Table Of ContentMorbus Crohn - Colitis ulcerosa
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Santa Clara
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Tokio
Guido Adler
Morbus Crohn -
Colitis ulcerosa
2., uberarbeitete und erweiterte Auflage
Unter Mitarbeit von
K. Beckh . B.O. Bohm . H.-J. Brambs
A. von Herbay . M. Starlinger
Mit 126 zum Teil farbigen Abbildungen und 117 Tabellen
, Springer
Proi. Dr. Guido Adler
Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitat Ulm
Robert-Koch-Str. 8, 89081 Ulm
Mitarbeiter:
PD Dr. K. Heckh Dr. A. von Herbay
Medizinische Klinik und Pathologisches Institut
Poliklinik, Universitat Ulm Universitat Heidelberg
Rohert-Koch-Str. 8, 89081 Uim 1m Neuenheimer Feld 220
69120 Heidelberg
Prof. Dr. B.D. Bohm
Medizinische Klinik und Prof. Dr. M. Starlinger
Poliklinik, Universitat Ulm Chirurgische Universitatsklinik
Robert-Koch-Str. 8, 89081 Ulm Universitat Tiibingen
Prof. Dr. H.-J. Brambs Hoppe-Seyler-StraBe 3
72076 Tiibingen
Radiologische Klinik und
Poliklinik, Universitat Ulm
Steinhovelstr. 9, 89075 Ulm
I. korrigierter Nachdruck 1997
2. Auftage
ISBN· I 3: 978·3-642-64661-4 c-ISBN-13: 978-3-642-61023-3
001: 10.1007/978-3-642-61023-3
l. Auflage
!Sll~-! 3: 97~-H.42-{)466 !·4
Die IRutsche Bibiiothek-CIP-Einheitsaufnahme
Morbus Crohn, Colitis ulcerosa: mit 111 TabelleniGuido
Adler unter Mitarb. von K. BKkh ... -2. iiberarb. und erw.
Aufl .. l. korrigierter Nachdr. - Berlin; Heidelberg; New York;
Barcelona; Budaptst; Hong Kong; London; Mailand; Paris;
Santa Clara; Singapur; Tokio: Springu, 1997
ISBN-!J: 97~-3-64,-{)4661-1
NE: Adler. Guido
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lungen unterliegen den Strafbestimmungen des UrheberrKhtsgesetus.
e
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1993, ]996
Sof(ro"~r ~rin( of (he hardcov<r 1st .dilion 1996
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Vorwort zur 2. Auflage
Seit Erscheinen der 1. Auflage von "Morbus Crohn/Colitis ulcerosa"
im Jahre 1993 hat es in vielen Bereichen der chronisch-entziindli
chen Darmerkrankungen entscheidende Entwicklungen gegeben. In
der Diagnostik haben der Ultraschall, die Endosonographie und die
Kernspintomographie eine zunehmende Bedeutung erlangt. Das
therapeutische Spektrum wurde durch zahlreiche klinische Studien
erweitert. Die 5-Aminosalizylsaure hat einen wachsenden Stellenwert
in der Behandlung des Morbus Crohn; Cyclosporin ist ein wertvolles
Medikament in der Akutbehandlung des schweren Schubes der
Colitis ulcerosa; schlieBlich wurde die Wirksamkeit von Budesonid
in der Behandlung des Morbus Crohn nachgewiesen. Wichtige Ar
beiten zur Funktion des darmassoziierten Immunsystems haben ent
scheidend zum besseren Verstandnis der Pathogenese beigetragen.
Zahlreiche Modelle an genetisch manipulierten Tieren erm6glichen
die weitergehende Charakterisierung genetischer Veranderungen
und der Einfliisse exogener Faktoren auf die Krankheitsentstehung.
Diese Fortschritte auf dem Gebiet der Diagnostik, Therapie und
Pathogenese der chronisch-entziindlichen Darmerkrankungen ha
ben eine Neuauflage erforderlich gemacht. Das primare Ziel des
Buches bleibt es aber weiterhin, zu einem besseren Verstandnis der
klinischen Symptomatik, zu einer zeitgerechten Diagnosestellung
und zu einem begriindeten Therapiekonzept beizutragen. Deshalb
wurden die Kapitel iiber die Differentialdiagnose, die extraintesti
nalen Manifestationen und die intestinalen Komplikationen erwei
tert. Der Erfolg und die groBe Akzeptanz der ersten Auflage wird
sich durch die intensive Uberarbeitung auf diese Neuauflage
iibertragen lassen und damit zum Vorteil der Patienten das Wissen
urn die chronisch-entziindlichen Darmerkrankungen vertiefen.
Fiir ihre Mitarbeit an der 2. Auflage danke ich Prof. B6hm, Prof.
Brambs, Priv.-Doz. Dr. Beckh, Prof. Starlinger und Dr. von Herbay.
Ein besonderer Dank gilt Frau M. Kloschies fUr ihren engagierten
Einsatz in der Fertigstellung des Manuskripts, und Dr. Ch. von
Tirpitz und Herrn G. Flamig fUr die kritische Durchsicht der
Druckfahnen und die Erstellung des Stichwortverzeichnisses.
VIm, im Mai 1996 Guido Adler
Inhaltsverzeichnis
Teil I Klinik
Der lange Weg zur Diagnose 3
2 Klinik des Morbus Crohn ..................... 7
2.1 Symptome und Lokalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.2 Bestimmung der Krankheitsaktivitat . . . . . . . . . . . . . . 11
2.3 Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.4 Psychosoziale Faktoren .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3 Klinik der Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 23
3.1 Klinische Symptome ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 23
3.2 Befallsmuster und Schweregrad ................. 24
3.3 Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 27
3.4 Psychosoziale Faktoren ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 31
4 Fertilitat und Schwangerschaft bei
chronisch-entziindlichen Darmerkrankungen ....... 32
4.1 Einflu6 der entziindlichen Darmerkrankungen
und ihrer Therapie auf die Fertilitat . . . . . . . . . . . . .. 32
4.2 Einflu6 der Erkrankung und der Therapie
auf den Verlauf der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . .. 33
4.3 Einflu6 der Schwangerschaft auf die Aktivitat
der chronisch-entziindlichen Darmerkrankungen .... 35
4.4 Stillen bei chronisch-entziindlichen
Darmerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 36
5 Differentialdiagnose der entziindlichen
Darmerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 38
5.1 Differentialdiagnose zwischen Morbus Crohn
und Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 38
5.2 Infektiose Enterokolitis ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 41
5.3 Antibiotika-assoziierte Kolitis .................. 47
VIII Inhaltsverzeichnis
5.4 Medikamenteninduzierte Enterokolitis 48
5.5 Strahlenenteritis ........................... . 49
5.6 Ischamische Kolitis ......................... . 49
5.7 Lymphozytare Kolitis ........................ . 50
5.8 Kollagene Kolitis ........................... . 51
5.9 Diversionskolitis ........................... . 52
5.10 Morbus Beh~et ............................ . 53
5.11 Eosinophile Enterokolitis ..................... . 53
5.12 Divertikulitis .............................. . 54
5.13 Solitares Ulkus des Rektum ................... . 54
5.14 Systemische Vaskulitiden ..................... . 55
5.15 Endometriose ............................. . 55
5.16 Sarkoidose ............................... . 55
6 Extraintestinale Manifestationen
und Begleiterkrankungen
entziindlicher Darmerkrankungen 57
6.1 Kutane Manifestationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.2 Arthropathien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6.3 Entziindliche Augenveranderungen . . . . . . . . . . . . . . . 69
6.4 Erkrankungen der Leber und der Gallenwege . . . . . . . 71
6.5 Vaskulitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.6 Storungen der Hamostase
und thromboembolische Komplikationen . . . . . . . . .. 77
6.7 Hamatologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . .. 79
6.8 Amyloidose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 80
6.9 Bronchopulmonale Manifestationen . . . . . . . . . . . . .. 80
6.10 Storungen des Knochenstoffwechsels ............. 81
6.11 Pankreatitis ............................... 82
6.12 Renale Manifestationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.13 Neurologische Manifestationen ................. 84
7 Folgeerkrankungen des Morbus Crohn
und der Colitis ulcerosa ...................... 85
7.1 Chologene DiarrhO und Cholelithiasis ............ 85
7.2 Hyperoxalurie und Nephrolithiasis. . . . . . . . . . . . . . . 86
7.3 Malnutrition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
8 Intestinale Komplikationen .................... 90
8.1 Toxisches Megakolon ........................ 90
8.2 Perforation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 92
8.3 Fisteln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 93
8.4 Abszesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
8.5 Perianale Komplikationen ..................... 96
8.6 Obstruktion: Strikturen, Stenosen ............... ·98
Inhaltsverzeichnis IX
9 Maligne Tumoren als Komplikation
der chronisch-entziindlichen Darmerkrankungen
(A. von Herbay) ............................ 100
9.1 Colitis ulcerosa-assoziierte Karzinome 100
9.2 Morbus Crohn-assoziierte Karzinome ............ 104
9.3 Prakanzer6se Epitheldysplasien
als individuelle Risikomarker . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 105
9.4 Karzinomfriiherkennung bei Colitis ulcerosa
und Morbus Crohn: Vo rgehen in der Praxis . . . . . . .. 107
9.5 Assoziierte maligne intestinale Lymphome . . . . . . . .. 109
9.6 Assoziierte neuroendokrine Darmtumoren . . . . . . . .. 110
9.7 Assoziierte extraintestinale Malignome . . . . . . . . . . .. III
9.8 Atiologische Faktoren ........................ 113
9.9 Molekulare Tumorgenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 114
9.10 Maligne Tumoren bei Colitis ulcerosa
und Morbus Crohn: Komplikation oder Koinzidenz? .. 115
leil II Diagnostik
10 Labordiagnostik 119
11 Mikrobiologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 123
12 Sonographie (K. Beckh) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 125
12.1 Praktische Durchfiihrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 125
12.2 Sonographie in der Primardiagnostik . . . . . . . . . . . .. 126
12.3 Verlaufsbeobachtung......................... 129
12.4 Endosonographie des Anorektums . . . . . . . . . . . . . .. 131
l3 Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. l34
l3.1 Indikation................................. l34
l3.2 Osophago-Gastro-Duodenoskopie ............... l35
l3.3 Koloskopie bei Morbus Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . .. 137
l3.4 Koloskopie bei Colitis ulcerosa ................. 139
l3.5 Probleme der Koloskopie: Darmreinigung
und Sedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 142
14 R6ntgendiagnostik
chronisch-entziindlicher Darmerkrankungen
(H.-I. Brambs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 144
14.1 Konventionelle R6ntgenuntersuchungen . . . . . . . . . .. 144
14.2 R6ntgenbefunde bei Morbus Crohn ........ . . . . .. 148
14.3 R6ntgenbefunde bei Colitis ulcerosa ............. 150
14.4 Computertomographie ....................... 154
14.5 Magnetresonanztomographie................... 156
X Inhaltsverzeichnis
14.6 Differentialdiagnose
entziindlicher Darmerkrankungen. . . . . . . . . . . . . . .. 159
14.7 Begleiterscheinungen
bei entziindlichen Darmerkrankungen. . . . . . . . . . . .. 160
14.8 Zusammenfassung........................... 161
15 Pathologie
der chronisch -entziindlichen Darmerkrankungen
(A. von Herbay) ............................ 163
15.1 Makroskopische Befunde bei Morbus Crohn . . . . . . .. 163
15.2 Histologische Befunde bei Morbus Crohn . . . . . . . . .. 168
15.3 Makroskopische Befunde bei Colitis ulcerosa ... . . .. 174
15.4 Histologische Befunde bei Colitis ulcerosa ......... 179
15.5 Bioptische Differentialdiagnostik: Moglichkeiten
und Grenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 183
15.6 Intestinale Komplikationen bei Morbus Crohn
und Colitis ulcerosa ......................... 184
Teil III Therapie
16 Medikamente und ihre Wirkungsweisen . . . . . . . . . .. 189
16.1 Medikamentose Beeinflussung
der Entziindungskaskade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 189
16.2 Glukokortikoide............................ 191
16.3 Sulfasalazin und Aminosalizylate . . . . . . . . . . . . . . .. 198
16.4 Nicht-steroidale Immunsuppressiva ... . . . . . . . . . .. 205
16.5 Metronidazol............................... 208
16.6 Potentielle Medikamente und Substanzen
zur symptomatischen Therapie ................. 208
16.7 Thromboembolieprophylaxe und -therapie . . . . . . . .. 213
17 Medikamentose Therapie des Morbus Crohn 215
17.1 Therapie des aktiven Morbus Crohn
mit Glukokortikoiden ........................ 215
17.2 Sulfasalazin und Aminosalizylate
in der Therapie des aktiven Morbus Crohn ........ 215
17.3 Azathioprin und 6-Mercaptopurn ............... 219
17.4 Cyclosporin ............................... 224
17.5 Metronidazol und andere Antibiotika . . . . . . . . . . . .. 226
17.6 Parenterale und enterale Ernahrung . . . . . . . . . . . . .. 228
17.7 Verschiedene Therapieansatze . . . . . . . . . . . . . . . . .. 233
17.8 Remissionserhaltung und Rezidivprophylaxe ....... 234
17.9 Therapieempfehlungen bei Morbus Crohn ......... 237
Inhaltsverzeichnis XI
18 Medikamentose Therapie der Colitis ulcerosa . . . . . .. 242
18.1 Therapie der akuten Colitis ulcerosa
mit Glukokortikoiden ........................ 242
18.2 Sulfasalazin zur Behandlung
der akuten Colitis ulcerosa .................... 244
18.3 Aminosalizylate zur Behandlung
der akuten Colitis ulcerosa .................... 245
18.4 Enterale und parenterale Ernahrung . . . . . . . . . . . . .. 250
18.5 Nichtsteroidale Immunsuppressiva zur Behandlung
der akuten Colitis ulcerosa .................... 251
18.6 Antibiotika................................ 251
18.7 Cyclosporin ............................... 252
18.8 Neue Therapieansatze ................... . . . .. 252
18.9 Therapie zur Remissionserhaltung
der Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 255
18.10 Therapieempfehlungen ....................... 256
19 Arzt -Patienten-Verhiiltnis
(Psychotherapeutische Verfahren
- Selbsthilfegruppen) ........................ 260
20 Chirurgische Therapie des Morbus Crohn
(M. Starlinger) ............................. 263
20.1 Allgemeine Uberlegungen zur Operationsindikation .. 266
20.2 Prognostische Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 267
20.3 Spezielle Operationsindikationen . . . . . . . . . . . . . . .. 270
20.4 Perioperative Therapie ....................... 283
20.5 Spezielle chirurgische Techniken ................ 285
20.6 Postoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . .. 288
21 Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa
(M. Starlinger) ............................. 294
21.1 Absolute Operationsindikationen . . . . . . . . . . . . . . .. 295
21.2 Relative Operationsindikationen ................ 297
21.3 Ileoanaler Pouch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 298
21.4 Proktokolektomie und endstandiges Ileostoma . . . . .. 304
21.5 Kock-Pouch (kontinentes Ileostoma) ............. 305
21.6 Ileorektostomie (nach Kolektomie) . . . . . . . . . . . . . .. 308
Teil IV Epidemiologie, Atiologie, Pathogenese
22 Epidemiologie
der chronisch-entzundlichen Darmerkrankungen. . . .. 311
22.1 Inzidenz und Pravalenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 312
22.2 Alter und Geschlecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 313
