Minimalinvasive Techniken in der Gefäß- und Herzchirurgie

254 Pages·1999·6.17 MB·German

by  R. Kolvenbach

Minimalinvasive Techniken in cler GefaB- uncl Herzchirurgie
Ralf Kolvenbach
Herausgeber
Minimalinvasive Techniken
in der GefaB-
und Herzchirurgie
Mit Beitragen von
L. Barbera . A. Diegeler
R. Kolvenbach . F. W. Mohr
P. Stierli
Anschrift des Herausgebers:
PD Dr. R. Kolvenbach
Chirurgische Klinik
Abteilung GefaBchirurgie
Augusta Krankenhaus
Amalienstr. 9
40472 Dusseldorf
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Minimalinvasive Techniken in der GefiiB- und Herzchirurgie /
Ralf Kolvenbach Hrsg. Mit Beitr. von L. Barbera ... - Darmstadt:
Steinkopff, 1999
lSBN-13: 978-3-642-93698-2 e-ISBN-13: 978-3-642-93697-5
DOl: 10.1007/978-3-642-93697-5
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschutzt. Die dadurch begrundeten Rechte, insbesondere
die der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und
Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderen We
gen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugswei
ser Verwertung, vorbehalten. Eine VervieWiltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses
Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urhe
berrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils
geltenden Fassung zulassig. Sie ist grundsatzlich vergutungspflichtig. Zuwiderhandlungen
unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.
© 1999 by Dr. Dietrich Steinkopff Verlag, GmbH & Co. KG, Darmstadt
Softcover reprint of the hardcover 1s t edition 1999
Verlagsredaktion: Sabine Ibkendanz -Herstellung: Heinz J. Schafer
Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in dies em
Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solehe
Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten
waren und daher von jedermann benutzt werden durften.
Satz: K + V Fotosatz, Beerfelden
Gedruckt auf saurefreiem Papier
Vorwort
Herz- und GefaBchirurgie befinden sich in einer Umbruchphase, wie sie in
den letzten 30 Jahren noch nicht beobachtet werden konnte. Diese Verande
rungen werden u.a. durch die zunehmende Anwendung minimalinvasiver
und endovaskularer Techniken hervorgerufen. Die Therapie arterioskleroti
scher Veranderungen mittels Kathetertechniken hat sich als Behandlungskon
zept neben der chirurgischen GefaBrekonstruktion durchsetzen konnen, ob
wohl die Langzeitergebnisse teilweise unbefriedigend und dem kardio- oder
gefaBchirurgischen Verfahren deutlich unterlegen sind.
Wahrend video-endoskopische Techniken seit Einfiihrung der laparoskopi
schen Cholezystektomie im allgemeinchirurgischen Bereich zu einem Routine
verfahren geworden sind, brauchten Herz- und GefaBchirurgen sich bisher mit
der "Knopflochchirurgie" nur in geringem MaBe auseinanderzusetzen. Es muB
sich jedoch die Frage stellen, ob neben den Kathetertechniken in Zukunft auch
video-endoskopische Operationsmethoden als weitere minimalinvasive Alter
native in dies en Bereichen angewandt werden konnen. Erste Ansatze hierzu be
stehen bereits seit langerem auf dem Gebiet der endoskopischen Perforansve
nen-Dissektion oder aber beispielsweise der thorakoskopischen Sympathekto
mie.
Das vorliegende Buch gibt einen Oberblick uber die Anwendungsmoglich
keiten minimalinvasiver video-endoskopischer Techniken im Bereich der arte
riellen und venosen GefaBchirurgie. Hinzu kommt eine ausfiihrliche Darstel
lung minimalinvasiver .t4ethoden in der Herzchirurgie, die eine Entwicklung
aufzeigen, vor der sich auch andere Disziplinen langfristig nicht verschlieBen
konnen. Dieses gilt umso mehr, als daB bewahrte Operationstechniken mit
sehr guten Langzeitergebnissen video-endoskopisch jetzt so durchgefuhrt wer
den konnen, daB das Operations trauma fur den Patienten verringert wird.
In einigen Bereichen sind die geschilderten Techniken sicherlich noch in
der Entwicklungsphase. Dies ist teilweise auf noch notwendige Verbesserun
gen beim verwendeten Instrumentarium als auch der eigentlichen Operati
onstechnik zuruckzufiihren. Der interessierte Leser aus der Herz- oder GefiifJ
chirurgie bekommt jedoch einen weitestgehend vollstandigen Uberblick uber
die Moglichkeiten der video-endoskopischen Chirurgie zum jetzigen Zeit
punkt.
Dusseldorf, Dezember 1998 Ralf Kolvenbach
Inhaltsverzeichnis
Einleitung 1
R. Kolvenbach
1.1 Geschichte der endoskopischen und laparoskopischen Chirurgie 2
R. Kolvenbach, E. Schwierz
1.1.1 Verwendung natiirlicher Lichtquellen 2
1.1.2 Entwicklung kiinstlicher Lichtquellen 2
1.1.3 Die Anfange der Laparoskopie 3
1.1.4 Entwicklung laparoskopischer Instrumente 4
1.1.5 Beginn der video-unterstiitzten Chirurgie 5
1.1.6 Derzeitiger Entwicklungsstand 5
1.2 LebensquaIitat aIs ein Zielkriterium minimaIinvasiver Eingriffe 7
R. Kolvenbach
2 Technische Voraussetzungen und Instrumente fUr
video-endoskopische Eingriffe im Bereich der aortoiliakalen
Gefa6e 10
R. Kolvenbach, B. Klimscha
2.1 Hilfstechniken 10
2.1.1 Optische Systeme 10
2.1.2 Lichtquellen 11
2.1.3 Insufflationsgerate 12
2.1.4 Trokare 13
2.1.5 Spiil-Saug-Gerate 13
2.1.6 Chirurgische Instrumente 14
2.1.7 Verfiigbare Clip- und Staplersysteme 14
2.2 Die gaslose Laparoskopie 16
R. Kolvenbach
2.2.1 Stellenwert der gaslosen Laparoskopie 16
2.2.2 Technik der gas los en Laparoskopie 19
VIII Inhaltsverzeichnis
3 Pathophysiologische Konsequenzen laparoskopischer Eingriffe 22
E. Schwierz, R. Kolvenbach
3.1 Hamodynamische Veranderungen 22
3.2 Auswirkungen auf Atemfunktion und CO -Haushalt 23
2
3.3 Immunologische Folgen des Pneumoperitoneums 24
4 GefaBchirurgischer Standard aortoiliakaler Rekonstruktionen 27
R. Kolvenbach
4.1 Methodenvielfalt aortoiliakaler Rekonstruktionen 27
4.1.1 Risikobewertung 27
4.1.2 Kontraindikationen 28
4.1.3 Anasthesie 28
4.1.4 Zugang zur Aorta 29
4.1.5 End-zu-Seit- versus End-zu-End-Anastomose 30
4.1.6 Material und GroBe der Prothesen 31
4.1.7 Anastomosierung der Prothesenschenkel 31
4.2 Stellenwert interventioneller Techniken bei der Behandlung
von Patienten mit aortoiliakalen VerschluBerkrankungen 33
4.2.1 Ballondilatation 33
4.2.2 Stenteinlage 35
4.2.3 Indikationen 36
4.3 Der retroperitoneale Zugang zur Aorta 39
4.3.1 Operationstechnik 40
4.3.2 Zugangswege 40
4.3.3 Folgen 42
5 Minimalinvasive Techniken zur Rekonstruktion aortoiliakaler
GefaBe 44
R. Kolvenbach, O. Deling
5.1 Das transperitoneale video-assistierte Verfahren zur aortoiliakalen
Rekonstruktion nach Anlage eines Pneumoperitoneums 44
5.1.1 Operationstechnik 45
5.2 Das retroperitoneale video-assistierte Verfahren mit einem
Pneumo-Retroperitoneum 47
5.3 Die gaslose transperitoneale laparoskopisch-assistierte
Bypassanlage 49
5.3.1 Operationstechnik nach Berens 51
5.3.2 Bewertung 54
Inhaltsverzeichnis IX
5.4 Die transperitoneale modifizierte laparoskopisch-assistierte
AFB-Anlage mit Hilfe des Pneumoperitoneums 54
5.4.1 Operationstechnik 55
5.4.2 Bewertung der kombinierten Operationstechnik 59
5.5 Die laparoskopisch-assistierte retroperitoneale gaslose
aortoiliakale Rekonstruktion 61
5.6 Der iliakofemorale Crossover-Bypass 65
5.6.1 Operationstechnik 66
5.6.2 Bewertung 67
5.7 Vollstandige aortoiliakale Rekonstruktionen unter Zuhilfenahme
des Pneumoperitoneums 67
1. Barbera, M. Kernen, A. Mumme
5.7.1 Operationstechnik 70
5.7.2 Ergebnisse 76
5.7.3 Bewertung 78
5.8 Laparoskopisch-assistierte Eingriffe zur Ausschaltung
infrarenaler Aneurysmen 79
R. Kolvenbach
5.8.1 Operationstechnik 79
5.8.2 Alternative Techniken 80
5.9 AbschlieBende Wertung 82
6 Die laparoskopische lumbale Sympathektomie 85
R. Kolvenbach
6.1 Entwicklung der Sympathektomie 85
6.1.1 Geschichte 85
6.l.2 Folgen 85
6.1.3 Indikationen 86
6.2 Konventionelle Operationstechnik 88
6.2.1 Operationsschritte 88
6.2.2 Komplikationen 89
6.3 Die laparoskopische Operationstechnik 91
6.3.1 Operationsschritte 91
6.3.2 Bewertung 92
6.4 Die thorakoskopische Sympathektomie 93
6.4.1 Vor- und Nachteile 94
6.4.2 Operationstechnik 96
6.4.3 Die Thorakoskopie mit COz-Insuftlation 98
X Inhaltsverzeichnis
7 Kombinierte Revaskularisationstechniken (Hybridverfahren)
in der Gefii6chirurgie und ihre Bedeutung 102
R. Kolvenbach
7.1 Fallbeispiel 102
7.2 Port-Access-Chirurgie zur Durchfiihrung aortoiliakaler
Rekonstruktionen 105
7.2.1 Das von Weber inaugurierte System 106
7.2.2 Der Aorto-Port von Stoney 107
8 Angioskopisch-unterslutzte Eingriffe 109
P. Stierli
8.1 Geschichte der Angioskopie 109
8.2 Instrumente 112
8.3 Eingriffe 113
8.3.1 Venose Thrombektomie 113
8.3.2 Klappenplastik bei venoser Insuffizienz 114
8.3.3 Thromboembolektomie und Endarterektomie 115
8.3.4 Bypass- und Anastomosen-Kontrolle wiihrend infrainguinaler
autologer Rekonstruktionen 117
8.4 Schiiden durch das Angioskop 132
8.5 Kosten-Nutzen-Analyse 133
9 Minimalinvasive Herzchirurgie 139
A. Diegeler, F. W. Mohr
9.1 Einleitung 139
9.1.1 1st minimalinvasive Herzchirurgie sinnvoll? 139
9.1.2 Sind minimalinvasive Techniken in der Herzchirurgie moglich? 140
9.1.3 1st die minimalinvasive Herzchirurgie gefahrlich? 141
9.2 Die Verringerung des chirurgischen Traumas durch Verkleinerung
des operativen Zugangs 142
9.2.1 Limitierter Zugang fUr Operationen an der Aortenklappe 143
9.2.2 Limitierter Zugang fUr Operationen an der Mitral-
oder Trikuspidalklappe 145
9.2.3 Limitierter Zugang fUr Operationen am Vorhofseptum 145
9.2.4 Limitierter Zugang fUr koronare Bypass-Operationen 146
9.3 Verringerung des operativen Traumas durch den Verzicht
auf die Herz-Lungenmaschine 147
Inhaltsverzeichnis XI
9.4 Aktuelle minimalinvasive Operationstechniken
in der Herzchirurgie 149
9.4.1 Die Operation an der Aortenklappe in minimalinvasiver Technik 149
9.4.2 Die Operation an der Mitralklappe in minimalinvasiver Technik 153
9.4.3 Minimalinvasive Chirurgie kongenitaler Herzfehler 164
9.4.4 Koronare Bypass-Operation in minimalinvasiver Technik 171
9.4.5 Minimalinvasive Praparation der Vena saphena magna 190
9.5 Perspektiven der minimalinvasiven Herzchirurgie 192
10 Video-assistierte Eingriffe im Bereich des venosen Systems 201
R. Kolvenbach, P. Werres
10.1 Die video-endoskopische Perforansvenen-Dissektion 201
10.1.1 Pathophysiologie und Anatomie 202
10.1.2 Topographie und Anatomie der Perforansvenen 205
10.1.3 Praoperative Diagnostik 206
10.1.4 Konventionelle chirurgische Techniken 208
10.1.5 Endoskopische Techniken 209
10.2 Die endoskopische subfasciale Perforansdissektion
mit COr Insufflation 212
10.3 Die endoskopische Perforansdissektion bei Patienten
mit postthrombotischem Syndrom 216
10.4 Standards der endoskopischen Perforansdissektion nach den
Richtlinien der Deutschen Gesellschaft flir Phlebologie 217
10.4.1 Indikationen rur ein endoskopisches Vorgehen 217
10.4.2 Instrumentarium 218
10.4.3 Komplikationen 220
10.5 Wertung der verschiedenen Techniken 221
10.5.1 Nachteile und Kosten 222
10.5.2 Gegenwartiger Forschungsstand 222
10.6 Die Insuffizienz des tiefen Venenklappensystems 224
10.6.1 Video-assistierte Eingriffe im Bereich des tiefen
Venenklappensystems 224
10.7 Die video-endoskopische subcutane Saphena-Entnahme
zur aortokoronaren oder peripheren Bypassanlage 229
R. Kolvenbach
10.7.1 Operationstechnik 230
10.7.2 Das Mini Harvest System zur Venenentnahme 237
Stichwortverzeichnis 241
Adressenverzeichnis
Dr. L. Barbera
Chirurgische Klinik der Ruhr-Universitat
St. Josef-Hospital 56
Gudrunstr. 56
44791 Bochurn
o.
Deling
Chirurgische Klinik
Abteilung Gefalkhirurgie
Augusta Krankenhaus
Arnalienstr. 9
40472 Dusseldorf
Dr. A. Diegeler
Herzzentrurn Leipzig
Russenstr. 19
04289 Leipzig
Prof. Dr. M. Kernen
Chirurgische Klinik der Ruhr-Universitat
Fachbereich GefaBchirurgie
St. Josef-Hospital
Gudrunstr. 56
44791 Bochurn
B. Klirnscha
Chirurgische Klinik
Abteilung GefaBchirurgie
Augusta Krankenhaus
Arnalienstr. 9
40472 Dusseldorf