Métodos de ajuste de riesgo en Salud para el cálculo de primas por capitación

12 Pages·2011·0.4 MB·Spanish

METODOS DE AJUSTE DE
RIESGOS EN SALUD PARA EL
CALCULO DE PRIMAS POR
CAPITACIÓN
RAMON ABEL CASTAÑO MD, PhD
NOVIEMBRE 24 DE 2011
DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS
COSTO USUARIO AÑO
CURVA DE CONCENTRACIÓN
DEL GASTO MÉDICO
1
0,9

o
t
s 0,8
a
g

l 0,7
e
d

a 0,6
d
a
l
u 0,5
m
u
0,4
c
a

n 0,3
ó
i
c
r 0,2
o
p
o
0,1
r
P
0
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
Proporción acumulada de afiliados
CUAL DE ESTAS IPS DE PUERTA DE
ENTRADA ES MAS EFICIENTE?

L
A
E
$144.000 $126.000 $120.000 $100.000
R

Y

O
D
A
R $120.000
E
P
S
E

O
Ñ
A
-
O
I
R
A
U
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U
-
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T
S
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C
POSIBLES EXPLICACIONES
• Menor eficiencia:
– No contacto precoz
– Atención reactiva: barreras de acceso
– Poco control a variabilidad de la conducta médica
– Baja racionalidad del médico en la utilización
• Mayor morbilidad:
– Mayor proporción de adultos
– Pacientes con enfermedades crónicas
– Condiciones más severas de entrada
SE JUSTIFICAN LAS DIFERENCIAS?
No es justificable
• Menor eficiencia:
– No contacto precoz
– Atención reactiva: barreras de acceso
– Poco control a variabilidad de la conducta médica
– Baja racionalidad del médico en la utilización
• Mayor morbilidad:
– Mayor proporción de adultos
– Pacientes con enfermedades crónicas
– Condiciones más severas de entrada
Sí es justificable
CÓMO SEPARAR
LOS DOS TIPOS DE CAUSAS?
• Justificables:
– Ajustando por edad y sexo
• Explica menos del 1% de la varianza
• No elimina el efecto de la morbilidad
– Evaluando los outliers
• Solo explica un 10 a 20% del gasto
• Queda el resto de la morbilidad sin explicar
• No justificable:
– Una vez explicado lo justificable, el resto es
ineficiencia
– Pero si lo justificable no está bien explicado?
CUAL DE ESTAS IPS DE PUERTA DE
ENTRADA ES MAS EFICIENTE?
Ineficiencia? Eficiencia?
Mayor Menor
morbilidad? morbilidad?

L
A
E
$144.000 $126.000 $120.000 $100.000
R

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C
SI SE TUVIERA UN SCORE DE RIESGO
POR IPS, SERÍA DIFERENTE…
Score de Score de Score de Score de
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
1,5 0,9 1,1 0,6
L
A
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R

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R $120.000
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U
S
U
-
O
T
S
O
$144.000 $126.000 $120.000 $100.000
C
COMO NO TENEMOS
UN SCORE DE RIESGO POR IPS…
Esta IPS siempre estará premiada,
Esta IPS siempre estará castigada.
aunque gaste más de lo que
Se verá forzada a restringir
debería
excesivamente el gasto
L
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$144.000 $126.000 $120.000 $100.000
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