metilfenidat'ın kötüye kullanımında idrar ve tükrükte belirlenmesi

61 Pages·2010·0.72 MB·Turkish

T.C.
(cid:1)STANBUL ÜN(cid:1)VERS(cid:1)TES(cid:1)
ADL(cid:1) TIP ENST(cid:1)TÜSÜ
FEN B(cid:1)L(cid:1)MLER(cid:1) ANAB(cid:1)L(cid:1)M DALI

Danı(cid:2)man: Prof.Dr.Salih CENG(cid:1)Z

MET(cid:1)LFEN(cid:1)DAT’IN KÖTÜYE
KULLANIMINDA (cid:1)DRAR VE TÜKRÜKTE
BEL(cid:1)RLENMES(cid:1)

YÜKSEK L(cid:1)SANS TEZ(cid:1)

Emine (cid:3)evik Saburlu
Biyokimyager

(cid:1)stanbul-2010
TE(cid:3)EKKÜR

Yüksek lisans tezimin gerçekle(cid:1)tirilmesinde ve hazırlanması süresince de(cid:2)erli katkı
ve yardımlarından dolayı danı(cid:1)man hocam sayın Prof.Dr.Salih CENG(cid:3)Z’e, ayrıca (cid:3).Ü.Adli
Tıp Enstitüsü Müdürü sayın Prof.Dr. (cid:3)mdat ELMAS’a, tezimin deney a(cid:1)amasında
benimle payla(cid:1)tıkları bilgilerinden dolayı Ara(cid:1).Gör.Zeynep TÜRKMEN ve Ara(cid:1).Gör.Selda
MERCAN’a, bu çalı(cid:1)mada bana sa(cid:2)ladıkları her türlü destek ve moral için çok de(cid:2)erli
arkada(cid:1)larım Fulya ÖZSOY, Nazlı DEM(cid:3)RTA(cid:4) ve Esra Damla AH(cid:3)’ye, bugünlere
gelmemde büyük katkısı olan saygıde(cid:2)er abim Osman OKYAY’a, benimle birlikte
geçirmesi gereken vaktinden çaldı(cid:2)ım biricik kızım Ecrin Zehra’ya, ayrıca bana her zaman
destek olup sabır ve sevgilerini hiç esirgemeyen e(cid:1)ime ve aileme, çok te(cid:1)ekkür ederim.

Emine (cid:4)EV(cid:3)K SABURLU

Bu tez çalı(cid:1)ması 2310 proje numarasıyla (cid:3)stanbul Üniversitesi Bilimsel Ara(cid:1)tırma
Projeleri Birimi tarafından desteklenmi(cid:1)tir.
(cid:1)Ç(cid:1)NDEK(cid:1)LER
Kısaltmalar
(cid:4)ekil Listesi
Tablo Listesi
I. G(cid:1)R(cid:1)(cid:3) ve AMAÇ 1
1.1. G(cid:3)R(cid:3)(cid:4) 1
1.2. GENEL B(cid:3)LG(cid:3) 2
1.2.1. Amfetamin 2
1.2.2. Dikkat Eksikli(cid:2)i Hiperaktivite Bozuklu(cid:2)u 3
1.2.2.1.Epidemiyoloji 4
1.2.2.2.Klinik Gidi(cid:1) 5
1.2.2.3. Etiyoloji 5
1.2.2.4. DEHB'de Tedavi Seçenekleri 5
A.DEHB ilaç tedavileri Tarihi 6
1.2.3. Metilfenidat 7
1.2.3.1. Metilfenidat Dozu 7
1.2.3.2. Farmakolojik Özellikleri 7
2.3.3. Metilfenidatın Etki Mekanizması 9
1.2.3.4. Farmakokinetik özellikleri 10
A. Emilim 10
B. Da(cid:2)ılım 10
C. Biyotransformasyon 10
D. Eliminasyon 10
1.2.3.5. Yan Etkiler 11
1.2.3.6. Kötüye Kullanım Riski 12
1. 2.4.Türkiye'de Durum 17
1.2.5. Metilfenidat Analizinde Kullanılan Yöntemler 18
1.2.5.1. Ekstraksiyon Yöntemleri 19
A. Katı-FazEkstraksiyon (KFE) 19
B. Sıvı-sıvı ekstraksiyon (SSE) 20
1.2.5.2. Analitik Yöntemler 20
A. (cid:3)nce Tabaka Kromatografisi 21
A.1. Yüksek performanslı (cid:3)nce Tabaka Kromatografisi 23
1.2.6. Metod Validasyonu 26
1.2.6.1. Seçicilik (selectivity) 27
1.2.6.2. Hassasiyet (sensitivity) 27
1.2.6.3. Do(cid:2)rusallık/ölçüm aralı(cid:2)ı (linearite/workingrange) 27
1.2.6.4. Sa(cid:2)lamlık (robustness/ruggedness) 27
1.2.6.5. Tanımlama limiti (limit of detection-LoD) 28
1.2.6.5.1. CC(cid:1) ve CC(cid:2) 29
1.2.6.6. Ölçüm Limiti (LOQ) 30
1.2.6.7. Do(cid:2)ruluk ( Accuracy) 30
1.2.6.8. Kesinlik (Precision) 30
1.2.6.9.Gerçeklik (trueness) 31
1.3. AMAÇ 32
II. MATERYAL ve METOD 33
2.1. Kimyasallar 33
2.2. Araç ve Gereçler 33
2.3. Standart Çözeltinin Hazırlanması 34
2.4. Yüksek Performanslı (cid:3)nce Tabaka Kromatografisi Ko(cid:1)ulları 35
2.5. Metod Validasyon Basamakları 36
Seçicilik (selectivity) 36
Do(cid:2)rusallık/ölçüm aralı(cid:2)ı (linearite/workingrange) 37
Tanımlama limiti (limit of detection-LoD) 37
Ölçüm Limiti (LOQ) 37
Do(cid:2)ruluk ( Accuracy) 37
Kesinlik (Precision) 37
Gerçeklik (trueness) 38
2.6. Ekstraksiyon 38
LC-MSMS Çalı(cid:1)ma Ko(cid:1)ulları 39
III. BULGULAR 40
IV. TARTI(cid:3)MA ve SONUÇ 47
V. ÖZET 49
VI. SUMMARY 50
VII. KAYNAKLAR 51
1

I. G(cid:1)R(cid:1)(cid:3) ve AMAÇ

1.1. G(cid:1)R(cid:1)(cid:3)

Adli Bilimlerde Kullanım kolaylı(cid:2)ı ve hızlı sonuç vermesinden dolayı uygulandı(cid:2)ından beri
immünassay yöntemlerine ilgi büyüktür. Fakat bu analizler mükemmel de(cid:2)ildir. E(cid:2)er sonuçlar
GC-MS, LC-MS-MS, gibi ikinci bir analiz yöntemiyle teyid edilmezse immünassay yöntemle
alınan yanlı(cid:1) pozitif sonuçlar ciddi tıbbi ve sosyal kaosa neden olabilirler.

Amfetamin ailesinin bir üyesi olan Metilfenidat, Novartis firması tarafından üretilen ritalin
adlı ilacın hammaddesidir. Afyon, kokain ve morfin ile birlikte cetvel II kategorisinde yer
alan, güçlü ba(cid:2)ımlılık yaratan, yoksunlu(cid:2)u psikoza ve intihara kadar sürükleyebilen yasal bir
ilaçtır. Ülkemizde, uyarıcı ilaçlardan kısa etkili metilfenidat (Ritalin) 10 mg'lık tablet ve uzun
etkili OROS metilfenidat (Concerta) kapsül (cid:1)eklinde bulunmakta ve kırmızı reçete ile
satılmaktadır. Dikkat eksikli(cid:2)i hiperaktivite bozuklu(cid:2)u (DEHB)’nin tedavisinde sık olarak
kullanılan metilfenidat, sempatomimetik ve psikostimülan etki gösteren bir ilaçtır. Özellikle
katekolaminlerin geri alımınını bloke etmekte ve bu santral etkisini norepinefrin üzerinden
daha çok dopamin aracılı(cid:2)ıyla yaptı(cid:2)ı benzer etki mekanizmasından dolayı sentetik kokain
olarak da adlandırılan Metilfenidat'ın sıvı olarak enjekte edildi(cid:2)inde madde ba(cid:2)ımlılarınca
çok sevilerek kullanıldı(cid:2)ı belirtilmektedir (Vastag 2001).
2
1. 2. GENEL B(cid:1)LG(cid:1)

1.2.1. Amfetamin
Amfetamin (alfa-feniletilamin) narkolepsi ve Dikkat eksikli(cid:2)i ve hiperaktivite bozuklu(cid:2)u
dahil çe(cid:1)itli bozuklukların tedavisinde, kilo kontrolünde, i(cid:1)tah azaltıcı olarak kullanılan
sentetik bir uyarıcıdır (stimülan). Özellikle DEHB tedavisinde ilaç olarak yaygın
kullanımları sebebiyle rahatlıkla elde edilebilir. Bu sebeple yasadı(cid:1)ı olarak en sık
kullanılan uyarıcı maddelerden biridir.Amfetaminler; ruhsal ya(cid:1)antıyı uyaran ilaçlar
arasında yer alır. Amfetaminlerin temel yapısını, feniletilamin çekirde(cid:2)i olu(cid:1)turur
((cid:4)ekil1).

(cid:3)ekil 1: Amfetamin (alfa-feniletilamin) yapısı

Kimyasal yapılarına göre, uyarıcı etkileri birbirinden farklı, de(cid:2)i(cid:1)ik amfetaminler vardır; en
çok tanınanları (cid:1)öyle sıralanabilir:

-Amfetamin (benzedrin)
-Amfetamin (Dexedrine)
-Metamfetamin (Desokxyn)
-Metilfenidat (Ritalin)
-Fenmezatin (Preludin)

Amfetaminler genellikle hızlandırıcı adıyla bilinen bir uyarıcı türüdür. Bu türün en çok
bilinen örnekleriyse, gerek keyif gerekse tedavi amacıyla kullanılan, metamfetamin ve
deksamfetamin’dir. Doktorlar tarafından en sık önerilen amfetamin türevi ise, benzer
davranı(cid:1)sal etkiler yaratan ancak kimyasal yapısı bir bakıma farklı olan metilfenidat’tır . Tüm
amfetamin türleri dopamin ve noradrenalin, kimi zaman da serotonin ve glutamat düzeylerini
arttırmak suretiyle beyni etkilemektedirler. Bu da bireyi daha dikkatli, çok daha zinde ve
enerjik kılarken, bir yandan da i(cid:1)tahını tıkamakta ve uyku gereksinimini azaltmaktadır.
3
1920 yılında ABD’de solunum yolları ve benzeri hastalık tedavisinde kullanılan efedrinden
daha etkili bir madde ara(cid:1)tırılırken amfetaminler rastlantı sonucu bulunmu(cid:1)tur. Önceleri a(cid:2)ız
ve burun yoluyla kullanıldı(cid:2)ında sadece solunum yollarını geni(cid:1)letti(cid:2)i sanılan bu maddenin
beyin ve merkezi sinir sistemi üzerindeki etkilerinin tanınması 1930 yılına kadar süren
çalı(cid:1)malar sonucu gerçekle(cid:1)mi(cid:1)tir.1940 yılından sonra de(cid:2)i(cid:1)ik hastalıkların tedavisi için
oldukça geni(cid:1) uygulama alanı bulan amfetaminlerin tedavi sınırları ba(cid:2)ımlılık yapmaları ve
yan etkileri sebebiyle gittikçe daraltılmı(cid:1) 1970’li yıllardan sonra da belirli bir-iki hastalı(cid:2)a
indirilmi(cid:1)tir.

Dünyada zayıflama amacıyla amfetamin ya da bu maddeyi içeren ilaçları kullananlarda
ba(cid:2)ımlılık yapması yan etkisi olması ve ruh hastalıklarının ortaya çıkması nedeniyle
uygulama alanlarından kaldırılmı(cid:1)tır. Bugün; amfetaminler ender olarak a(cid:1)a(cid:2)ıdaki durumlarda
kullanılmaktadır:

• Narkolepsi adı verilen, gün içinde özellikle tekdüze i(cid:1)lerin yapıldı(cid:2)ı sırada ortaya
çıkan önüne geçilmez derecede güçlü bir uyuklama durumu olan ve ender görülen bu
hastalı(cid:2)ın tedavisinde;
• Bazı sara(epilepsi) türlerinde yardımcı ilaç olarak;
•Bu ilaçlar ruhsal çöküntü durumların tedavisinde, yalnız ya da di(cid:2)er antidepresan
ilaçlarla birlikte
• Hiperaktif adı verilen, a(cid:1)ırı derecede hareketli olan çevreye uyumu güç ve okul
ba(cid:1)arısı dü(cid:1)ük olan, beyin zedelenmesi geçirmi(cid:1) çocukların tedavisinde kullanılmaktadır.

Kullanılan amfetaminlerin kaygı, tedirginlik, intihar e(cid:2)ilimleri ve eylemlerini arttırdı(cid:2)ı
görülerek bu tür uygulamalardan vazgeçilmi(cid:1)tir.

1.2.2.Dikkat Eksikli(cid:4)i Hiperaktivite Bozuklu(cid:4)u:
Dikkat Eksikli(cid:2)i Hiperaktivite Bozuklu(cid:2)u 20. yüzyılın ba(cid:1)ında tanımlanmı(cid:1) olan ilk çocuk
psikiyatrisi bozuklu(cid:2)udur (George Stil 1902). DEHB tedavisinde bugün de ilk seçenek olanak
stimülanların tedavideki etkinli(cid:2)ine ili(cid:1)kin ilk bilimsel yayınlar 1937'de ba(cid:1)lamı(cid:1) (Bradley ve
ark. 1937) ve 1960'lı yıllarda DEHB tedavisinde stimülanların rutin kullanımı düzenleyici
kurumlar tarafından onaylanmı(cid:1)tır (Doyle 2004).
4
Yakla(cid:1)ık olarak bir asır önce klinik tanımlanmasının yapılmasına ve yarım asırdır ba(cid:1)arıyla
tedavi edilmesine kar(cid:1)ın DEHB'nin tanısal geçerlili(cid:2)i çok uzun yıllar tartı(cid:1)malara konu
olmu(cid:1)tur (Biederman & Faraone 2005). Oysa DEHB sadece psikiyatride de(cid:2)il tüm tıp alanları
içerisinde tüm yönleriyle en iyi ara(cid:1)tırılmı(cid:1) olan hastalıklardandır. Son 40 yıldır ba(cid:1)ta Kuzey
Amerika ve Avrupa olmak üzere tüm dünyada, DEHB'nin epidemiyolojisi, etiyolojisi,
tedavisi ve klinik gidi(cid:1)i konusunda sayısız bilimsel ara(cid:1)tırma yapılmı(cid:1)tır.

1.2.2.1.Epidemiyoloji:
Tüm dünyada DEHB sıklı(cid:2)ı ile ilgili yapılmı(cid:1) olan en önemli çalı(cid:1)maların incelenmesiyle
gerçekle(cid:1)tirilen son derece kapsamlı bir ara(cid:1)tırmanın sonucunda DEHB'nin tüm dünyada
çocuk ve ergenlerin %5.29'unu etkileyen bir hastalık oldu(cid:2)u bildirilmi(cid:1)tir(Polanczyk ve ark.
2007).
Geçmi(cid:1) yıllarda ABD ve Kanada'ya oranla dünyanın di(cid:2)er bölgelerinde ve Avrupa'da daha
dü(cid:1)ük DEHB sıklı(cid:2)ı bulunmu(cid:1) olmasının ara(cid:1)tırmalarda farklı yöntemlerin ve tanı
kriterlerinin kullanılmasına ba(cid:2)lı oldu(cid:2)u ve tüm dünyada DEHB sıklı(cid:2)ının benzer bir da(cid:2)ılım
gösterdi(cid:2)i ortaya konmu(cid:1)tur (Faraone ve ark. 2003).

Epidemiolojik çalı(cid:1)malarda, okul ça(cid:2)ındaki çocukların %3-6'sının DEHB için tanı kriterlerini
kar(cid:1)ılamasına ra(cid:2)men, ABD'de psikostimülan kullanımının çok daha az oldu(cid:2)u
belirtilmektedir (Hoagwood ve ark. 2000). DEHB tanısı konanların yakla(cid:1)ık yarısının ilaç
kullandı(cid:2)ını gösteren çalı(cid:1)maların yanı sıra (Warner ve ark. 2004, Bussing ve ark. 2005), ilaç
kullanım oranını 1/8 olarak bildiren toplum örneklemli çalı(cid:1)malar bulunmaktadır (Jensen ve
ark. 1999a, Sawyer ve ark. 2002). Di(cid:2)er yandan, psikostimülan kullanan çocukların ABD'de
yarısının (Jensen ve ark. 1999a) ve bir ba(cid:1)ka çalı(cid:1)mada %57'sinin (Angold ve ark. 2000)
Avustralya'da %22.9'unun (Sawyer ve ark. 2002) DEHB için DSM (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders) kriterlerini tam olarak kar(cid:1)ılamadı(cid:2)ı bildirilmektedir. Gerçekten
do(cid:2)ru çocukların DEHB tanısıyla ilaç kullandı(cid:2)ı konusunda kanıtların yetersiz oldu(cid:2)u
belirtilmektedir (Marcovitch 2004).

Uygulamadaki bu özellikler tanısal kategorinin geçerlili(cid:2)i ile ilgili tartı(cid:1)ma yaratmaktadır.
DEHB için geçerli ve güvenilir tanısal testin olmaması, psikostimülan tedaviden
yararlanacaklarla ilgili bir tanısal DEHB e(cid:1)i(cid:2)inin eksikli(cid:2)i ve de(cid:2)erlendirme sürecindeki
öznellik bu konuda ele(cid:1)tirilen ba(cid:1)lıca konulardır (NIH 2000,Perring 1997).
5
1.2.2.2.Klinik Gidi(cid:2):
DEHB olan çocukların çok önemli bir bölümü ergenlik (%80) ve eri(cid:1)kinlik dönemlerinde
(%65) de DEHB tanısı almaya devam ederler (Barkley 1996, Weiss & Hechtman 1993).
Ayrıca çocuklu(cid:2)unda DEHB olanlar olmayanlara oranla çok daha yüksek oranda antisosyal
ki(cid:1)ilik bozuklu(cid:2)u ve alkol-madde kullanım bozuklukları gibi psikiyatrik; kapasitenin altında
okulba(cid:1)arısı gösterme veya okuldan atılma gibi akademik; sık kazaya u(cid:2)rama, kazalara neden
olma, sık bo(cid:1)anma, erken ya(cid:1)ta gebelik, dü(cid:1)ük i(cid:1) ba(cid:1)arısı veya i(cid:1)sizlik gibi sosyal risklere
maruz kalmaktadırlar (Barkley 2004).

1.2.2.3.Etiyoloji:
DEHB etiyolojisinde en önemli faktör kalıtımdır ve bugüne kadar yapılmı(cid:1) ailesel yüklülük,
ikiz ve evlat edinme çalı(cid:1)maları DEHB etiyolojisinde kalıtımın en önemli etken oldu(cid:2)unu
açıkça ortaya koymaktadır. Birbirinden ba(cid:2)ımsız 20 ikiz çalı(cid:1)masının sonuçları
de(cid:2)erlendirildi(cid:2)inde kalıtımın DEHB etiyolojisindeki rolünün % 76 oldu(cid:2)u ortaya konmu(cid:1)tur
(Faraone ve ark. 2005).

Son 20 yılda çok büyük ilerleme gösteren beyin görüntüleme çalı(cid:1)malarında çok çe(cid:1)itli
anatomik ve fonksiyonel bulgular elde edilmi(cid:1) ve DEHB ile en fazla ili(cid:1)kili beyin bölgelerinin
prefrontal korteks, kaudat çekirdekler ve anterior singulat girus oldu(cid:2)u gösterilmi(cid:1)tir (Bush ve
ark. 2005).

1.2.2.4.DEHB'de Tedavi Seçenekleri:
DEHB tedavisi tıpta en fazla ara(cid:1)tırılmı(cid:1) olan konulardan birisidir. Yapılan ara(cid:1)tırmalar
DEHB tedavisinde en etkin yöntemin kombine tedavi oldu(cid:2)unu ortaya koymaktadır. Kombine
tedavi olgunun klinik durumuna göre gerekli görülen tedavi yöntemlerinin birarada
uygulanmasıdır. DEHB genetik ve biyolojik temelleri çok belirgin olan bir hastalık
oldu(cid:2)undan ilaç tedavisi kombine tedavi uygulamaları içerisinde hemen her zaman yer
almaktadır. Esasen DEHB'de tedavi seçenekleri tek ba(cid:1)larına ele alındı(cid:2)ında ilaç tedavisinin
en etkin yöntem oldu(cid:2)u görülmektedir. Son 50 yılda DEHB tedavisi konusunda yapılmı(cid:1) olan
sayısız ara(cid:1)tırmanın sonucunda kesinle(cid:1)mi(cid:1) olan bu bilgiler MTA çalı(cid:1)masıyla tekrar
do(cid:2)rulanmı(cid:1)tır.

DEHB'de tedavi seçeneklerinin de(cid:2)erlendirildi(cid:2)i en önemli ara(cid:1)tırma olan MTA çalı(cid:1)masında
sadece ilaç tedavisi alan olgularla kombine tedavi alan grup (ilaç tedavisi + yo(cid:2)un davranı(cid:1)çı