Manual de Ajuste de Conduta 2017-online.indd

198 Pages·2017·1.53 MB·Portuguese

Manual
de Ajuste
de Conduta
Capa e Projeto Gráfico:
Julio Leiria e Bianca Andrade
Diagramação:
Leonardo Rocha e Julio Leiria
Edição e Revisão:
Frederico V. de Souza Pena / Gabriel Carvalho / Alice Selles
Coordenação de Produção:
Selles Comunicação
Manual de Ajuste de Condutas 2017
8ª edição – 2017
Rua Casa do Ator, 1.117 - Cj. 21 - Vila Olimpia
São Paulo - SP - CEP: 04546-004
Tel: [phone] - Fax: [phone]
www.cbo.com.br
Palavra do Presidente
Prezado colega,
Transparência. Ética. Respeito.
O Manual de Ajuste de Condutas é mais do que uma publicação: é a tangibilização fruto de um
trabalho intenso de vários colegas que, em um exemplo de grande doação, participaram de
uma série de reuniões que culminaram na formatação desse manual.
Quando a Oftalmologia brasileira se propõe a colocar em planilhas, claramente, todos os
insumos utilizados em suas cirurgias, dá um primeiro passo importante na busca por um
relacionamento honesto entre a classe e as operadoras de planos de saúde.
A publicação que você tem em mãos é uma prova de que é possível, por meio do diálogo, se
estabelecer boas bases de negociação entre nós, médicos oftalmologistas, e as operadoras de
planos de saúde, que representam fontes de pagamento muito importantes para aqueles que
atuam em serviços privados no Brasil.
A cada ano, as planilhas são reavaliadas, novos procedimentos são incorporados e, principalmente,
tudo é revalidado.
Tenha este manual por perto, para suas consultas diárias, e leve-o consigo quando precisar discutir
algum ponto de seu escopo com alguma operadora de planos de saúde. Mais do que isso, lembre-se
que a Comissão de Saúde Suplementar e SUS (CSS.S) está à sua disposição.
Homero Gusmão de Almeida
Presidente do CBO
3 www.cbo.com.br
o
Introdução
ã
ç
u
d
o
r
t
n
I
A
Oftalmologia foi a primeira especialidade alguma sinistralidade que venha a ocorrer. Segundo
médica a elaborar um manual que apre- o censo do Conselho Federal de Medicina, a enorme
senta um balizamento de condutas médi- maioria dos médicos tem vínculo com as operadoras
cas, baseando-se em evidências científicas de planos de saúde, maior contratante de prestação
para a prestação de serviços na sua área de atuação. de serviços médicos em nosso país.
Este fato, por si só, é louvável. Demonstra o amadure-
cimento de antigas aspirações. O sistema de convênios surgiu no Brasil com o advento
da indústria automobilística. Muitas mudanças ocorre-
Com a finalidade de tornar clara a atuação dos of- ram desde a implantação do modelo americano creden-
talmologistas, em novembro de 2003, foi realizada, ciando prestadores de serviços médicos. Inicialmente,
pela primeira vez, uma condensação incluindo as houve o “canto da sereia“ para atrair os médicos para
principais vertentes que regem o nosso mercado de a novidade, prometendo encher seus consultórios de
trabalho: Leis, Resoluções, Pareceres, Protocolos clientes, pagando honorários razoáveis.
e Planilhas de custo de todas as cirurgias da nossa
especialidade. O Manual contempla também valores Este modelo passou pelo período de hiper inflação,
referenciais de taxas, materiais e medicamentos com quando as empresas de planos de saúde recebiam
a finalidade de preservar a qualidade e a segurança em dia dos seus beneficiários, aplicavam esses recur-
dos procedimentos. sos na ciranda financeira, obtendo juros e correções
diárias, que eram usadas para pagar aos seus médicos
Este trabalho foi acolhido e reconhecido em diversas credenciados dois meses após, sem nenhuma corre-
esferas voltadas para a prestação de serviços médi- ção. Era a época do overnight. Foi o período do ga-
cos. Entidades médicas, operadoras de planos de saú- nho especulativo, que só beneficiou os contratantes.
de e órgãos regulamentadores do governo enaltece-
ram a publicação. Com o Plano Real, fim da ciranda financeira, inflação bai-
xa, porém presente, ocorreu a fase do congelamento dos
Nos anos seguintes novas inovações foram acrescen- honorários por vários anos. Os aluguéis aumentavam e
tadas. A quinta e, até então, última edição do Manu- os impostos também, assim como os salários dos funcio-
al de Ajuste foi publicada em 2007. Após cinco anos nários, os encargos sociais, os gastos com condomínio,
sem atualização era necessário rever os dados visto luz, telefone... E os honorários permaneciam congelados!
que, a Medicina e, em especial a Oftalmologia, apre- Sete anos de penúria.
senta constante evolução. Novas tecnologias para
tratar antigas doenças, como a catarata, e recentes Recentemente, a atuação de algumas entidades mé-
descobertas para enfrentar novas enfermidades, dicas, ressaltando a atuação do Conselho Regional
como a DMRI, demonstram claramente a necessidade de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (CREMERJ),
deste constante aprimoramento. que sempre se notabilizou pela defesa da melhor
remuneração dos médicos e sua independência das
É preciso salientar a importância das operadoras de distorções impostas pelos contratantes, mudou o pa-
planos de saúde, que dão condições a uma grande norama, que durante vários anos foi desigual, preju-
parcela da população de ter acesso à medicina pri- dicando visivelmente os contratados.
vada. Uma vantagem do sistema é o orçamento pré
estabelecido, quando o beneficiário paga uma deter- A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criada
minada prestação mensal ficando coberto no caso de em 2000 vem regulamentando a relação que envolve ope-
4
o
ã
ç
u
d
o
r
t
n
I
radoras de planos de saúde, médicos e beneficiários, com em 2003. Tinha por objetivo resgatar a remuneração
seus interesses próprios e algumas vezes irreconciliáveis. digna e ética dos médicos. Ensejou avanços com a
inclusão de novos procedimentos, tendo os seus
Algumas reivindicações dos médicos, que eram conside- códigos e nomenclaturas servido como base para
radas utópicas, foram implantadas pela ANS. Podemos o Rol de cobertura obrigatória da ANS. Sua forma
citar a TISS (Troca de Informações em Saúde Suplemen- de construção, considerando na hierarquização o
tar), a guia universal, quando antes cada plano de saúde tempo como principal fator de valoração dos pro-
tinha a sua guia, com graus variados de dificuldades. O cedimentos, injustiçou os oftalmologistas, já que a
fato das atuais guias terem o valor de uma fatura, com utilização de tecnologia diminuiu em muito o tem-
os procedimentos previamente autorizados, facilita a co- po despendido tanto para as nossas consultas como
brança nos casos de inadimplência do plano de saúde. para os exames e as cirurgias. Desta forma os nossos
A TISS acabou de vez com as antigas cartas remessas, procedimentos foram depreciados.
que não tinham nenhum valor jurídico e eram quitadas,
quando bem entendesse o convênio, sem multa, juros ou Com a CBHPM, ocorreu a bipartição dos procedimen-
correção. tos em Unidade de
Prestes a completar 17 anos de Trabalho Médico
A TUSS (Termino- (UTM) – que leva em
existência a Cooperativa Estadual
logia Unificada da consideração o tem-
Saúde Suplementar) de Serviços Administrativos em po gasto, a habilida-
também foi um avan- de e a responsabili-
Oftalmologia (COOESO) e a
ço, adotando uma dade do médico e a
terminologia clínica Unidade de Custo
Federação FeCOOESO com 11
comum, acabando Operacional (UCO) -
com as múltiplas ta- anos, mostraram o acerto de suas que avalia o custo dos
belas, codificando os equipamentos e seus
implantações, equilibrando a relação
procedimentos mé- desdobramentos. Em
dicos, facilitando o entre as empresas contratantes e os última análise, a UCO
intercâmbio eletrô- é quem possibilita
médicos contratados.
nico de dados. A ter- a concretização do
minologia utilizada procedimento, ao re-
como base para construção dos procedimentos médicos munerar o investimento realizado e suas despesas de-
da TUSS foi a CBHPM, gerenciada pela AMB. Em breve, a correntes, como depreciação, manutenção, mobiliário,
TUSS será implantada no Sistema Único de Saúde (SUS). imóvel, aluguéis, impostos e taxas, folha de pagamen-
to, encargos sociais, etc.
As regras de contratualização e os reajustes anuais
têm avançado. Os antigos termos de adesão e as nego- A implantação incompleta da CBHPM, com as opera-
ciações individuais eram nitidamente prejudiciais aos doras de planos de saúde se negando a pagar a UCO,
médicos, razões de tanto aviltamento. avilta os honorários médicos e compromete a oferta
de melhores recursos na preservação da saúde, afe-
A Classificação Brasileira Hierarquizada de Pro- tando médicos e pacientes. Cabe aos médicos luta-
cedimentos Médicos (CBHPM) foi criada pelas En- rem pela implantação da CBHPM plena com a UCO,
tidades Médicas e Sociedades de Especialidades, como forma de recompor nossas perdas.
5 www.cbo.com.br
o
A grande evolução da Oftalmologia está intimamente A incansável atuação da diretoria da FeCOOESO fez ã
ç
ligada à alta tecnologia, com os modernos aparelhos a CASSI-BB, caixa de assistência do maior banco do
u
de facoemulsificação, vitreófagos, raios laser com va- hemisfério sul, reconhecer que as cirurgias oftalmo- d
o
riadas aplicações, ultrassons, topógrafos, microscó- lógicas de porte superior a 4 deveriam ser remune- r
t
pios com diversas finalidades, biometros, retinógrafos, radas em dobro, como é praticada pelas principais n
I
aberrômetros, tomógrafos de coerência óptica, campi- operadoras.
metros visuais...
Depois de infindáveis negociações com diversas opera-
É notório que a alta tecnologia envolve custos elevados e doras, assembleias próprias e participação em outras de
obsolescência precoce pela própria evolução no que diz diversas entidades médicas, presença constante em reu-
respeito ao setor. Os diversos impostos cobrados enca- niões do CFM, de outros conselhos regionais, AMB, CRE-
recem sobremaneira a aquisição da aparelhagem e, por MERJ, ANS, singulares das UNIMEDs..., a Oftalmologia é
conseguinte, a prestação do serviço. reconhecida hoje como uma das mais atuantes socieda-
des médicas de especialidades.
O Conselho Federal de Medicina (CFM) e suas regio-
nais foram criados em 1957 com a função de regula- Louvável a equipe funcional da FeCOOESO, capitaneada
mentar, fiscalizar e punir as infrações ao seu Código pelo incansável João Fernandes, sempre prontos a auxi-
de Ética. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia, liar, orientar e defender os que procuram ajuda. A presta-
fundado em 1941, representa a especialidade, tendo ção de serviços se traduz por negociações permanentes
a incumbência, dentre outras, de estabelecer nor- e neste mister estamos bem representados.
mas a serem observadas por todos que praticam a
especialidade. A FeCOOESO, no âmbito nacional, e A participação persistente de abnegados colegas, pre-
suas regionais são o braço sindical da Oftalmologia, ocupados, unicamente, com os objetivos coletivos,
na defesa dos interesses dos oftalmologistas em seu comprometendo suas atividades profissionais, seus
mercado de trabalho. vínculos familiares, suas horas de lazer, é louvável.
Certamente, foi este o baluarte das conquistas alcan-
Prestes a completar 17 anos de existência a Coopera- çadas. A união fez a força.
tiva Estadual de Serviços Administrativos em Of-
talmologia (COOESO) e a Federação FeCOOESO com Nesta conjuntura, o Manual de Ajuste de Condutas foi
11anos, mostraram o acerto de suas implantações, um marco no estabelecimento de normas claras de como
equilibrando a relação entre as empresas contratantes deve ser feita a prestação de serviços oftalmológicos. Sua
e os médicos contratados. atualização era inadiável!
Os objetivos iniciais de estabelecer diálogo permanente, Tudo isto foi feito com um grande objetivo: deixar cla-
assegurando melhoria continuada, disciplinando o rela- ro a excelência da Oftalmologia Brasileira visando a
cionamento, coibindo irregularidades, foram alcançados saúde ocular da nossa população. Nossa especialidade
e tornaram transparente a relação. Através de contínuas está de parabéns.
negociações, várias conquistas foram alcançadas.
Finalizando, é preciso deixar claro que a luta por melhor
A atuação firme do CREMERJ fez com que a Petrobras, remuneração é infindável.
uma das maiores empresas do mundo, alavancasse
consideravelmente os honorários médicos, quebran- NELSON LOUZADA
do o monopsônio implantado pelo grupo UNIDAS. Presidente da FeCOOESO
6
Consultas: 10
trabeculectomia 31
e
c - Facectomia ECP automatizada com ou sem
i
d
n - Motivos 11 LIO + vitrectomia anterior 32
Í
- Definindo Consulta Oftalmológica 13 - Implante secundário + fixação de LIO 32
- Parecer sobre consulta oftalmológica 13 - Implante secundário + vitrectomia anterior +
fixação de LIO 32
- Retinoplexia com introflexão escleral 33
Cirurgias: 14
- Vitrectomia via pars plana 33
- Vitrectomia via pars plana + retinoplexia 33
- Parâmetros em cirurgias oftalmológicas 15 - Vitrectomia via pars plana + endolaser 34
- Sobre cirurgias oftalmológicas 15 - Vitrectomia via pars plana + implante de óleo
- Fornecimento de material hospitalar 22 de silicone 34
- Pacotes dissociados de honorários médicos 23 - Vitrectomia via pars plana + remoção de óleo
- Referenciamento exclusivo de oftalmologistas 24 de silicone 34
- Desburocratização dos serviços 24 - Vitrectomia via pars plana + retinoplexia +
- Comitê do Centro Cirúrgico Oftalmológico da endolaser 35
FeCOOESO 24 - Vitrectomia via pars plana + retinoplexia +
- Tabelas de Referência 26 endolaser + óleo de silicone 35
- Planilhas de cirurgias 26 - Vitrectomia via pars plana + retinoplexia +
- Exérese de tumor pálpebral 27 endolaser + óleo de silicone + faco + LIO 36
- Pterígio sob anestesia tópica / local 27 - Exérese de Calázio 36
- Pterígio sob bloqueio peribulbar 27 - Tratamento Ocular Quimioterápico com
- Plástica de conjuntiva cirurgia complementar antiangiogênico 36
a cirurgia de remoção de pterígeo 27 - Implante intravítreo de polímero famacológico
- Estrabismo sob bloqueio peribulbar 28 de liberação controlada 37
- Estrabismo sob anestesia geral 28 - Pantofotocoagulação à laser da retinopatia da
- Antiglaucomatosa (trabeculectomia) 28 prematuridade 37
- Transplante de córnea 29 - Termoterapia transpupilar à laser 37
- Transplante de córnea + Vitrectomia anterior - Implante de Anel Intraestromal - Técnica
com fixação ou reposição de LIO 29 Manual 38
- Transplante de córnea + Facectomia - Implante de Anel Intraestromal - Técnica
por facoemulsificação + LIO 29 Assist. de Femtossegundo 38
- Transplante de córnea + Facectomia ECP - PRK tradicional esfero/cilíndrico 39
automatizada com ou sem LIO 30 - PTK – Ceratectomia fototerapêutica 39
- Facectomia por facoemulsificação com implante - Lasik tradicional esfero/cilíndrico 39
de lente intraocular 30 - PRK personalizado esfero/cilíndrico +
- Facectomia por facoemulsificação + LIO + wavefront 40
trabeculectomia 30 - Lasik personalizado esfero/cilíndrico +
- Facectomia por facoemulsificação + LIO + wavefront 40
vitrectomia anterior 31 - Lasik com Femtosegundo 40
- Facectomia extracapsular automatizada - Biópsia de conjuntiva 41
com ou sem implante de LIO 31 - Biópsia orbitária / Drenagem de abcesso de órbita 41
- Facectomia extracapsular automatizada + LIO + - Cirurgia de glândula lacrimal – Suspensão /
7 www.cbo.com.br
biópsia 41 - Classificação Brasileira Hierarquizada de
e
- Dacriocistorrinostomia por endoscopia 42 Procedimentos Médicos em Oftalmologia 69 c
i
d
- Dermatocalaze (por pálpebra) 42 n
- Enoftalmo 42 Í
Resoluções, Portarias
- Enxerto de cartilagem auricular 43
e Pareceres 71
- Enxerto cutâneo 43
- Enxerto de fáscia lata 43
- Enxerto de fáscia temporalis / dermogorduroso Leis 72
/ membrana amniótica / esclera 44 - LEI nº 10.192 de 14 de Fevereiro de 2001 72
- Enxerto de mucosa oral 44 - LEI nº 12.842 de 10 de Julho de 2013 74
- Enxerto de periósteo pré-tibial 44 - LEI nº 13.003, de 24 Junho de 2014 76
- Enxerto de palato duro 45
- Epilação (por pálpebra) 45 Portarias 77
- Exérese de pterígio 45 - Portaria n.º 44/GM Em 10 de janeiro de 2001 -
- Exérese de tumor orbitário com abordagem Day Clinic 77
crânio-facial 46
- Fissura pálpebral (por pálpebra) 46 Resoluções 93
- Fratura de órbita com enxerto / sem enxerto 46 - CFM nº 1.614/01 – Auditoria 93
- Implante secundário de órbita 47 - CFM nº 1.634/02 – Especialidades médicas 94
- Infiltração subconjuntival 47 - CONVÊNIO AMB/CFM 95
- Microcirurgia para tumor orbitário 47 - CFM nº 1.642/02 – Relacionamento Operadoras
- Prolapso de gordura orbitária 48 / Médicos 99
- Ptose pálpebral com suspensão 48 - CFM nº 1.673/03 – CBHPM 100
- Reconstrução de pontos lacrimais 48 - CFM nº 1.762/05 – Anel Intraestromal 101
- Reconstrução de supercílio (por pálpebra) 49 - CFM Nº 1.802/06 – Ato anestésico 102
- Ressecção de tumor de pálpebra (por pálpebra) 49 - CFM Nº 1.804/06 - Implantes 104
- Sondagem de vias lacrimais / adulto 49 - CFM nº 1.819/07 - CID 112
- Sondagem de vias lacrimais / criança 50 - CFM nº 1.821/07 – Prontuário eletrônico 113
- Sutura de conjuntiva 50 - CFM nº 1.836/08 - Planos de financiamento ou
- Sutura de pálpebral (por pálpebra) 50 consórcios para procedimentos médicos 118
- Transplante de limbo 51 - CFM nº 1.843/08 - Lente de câmara anterior
- Transposição 51 com suporte iriano 120
- Triquíase (por pálpebra) 51 - CFM nº 1.886/08 - Funcionamento de
- Tumor conjuntival 52 consultórios médicos e dos complexos
cirúrgicos para procedimentos com internação
de curta permanência 121
Exames 53 - CFM nº 1.956/10 - Prescrição de materiais
implantáveis, órteses e próteses 127
- Protocolos para exames complementares - CFM nº. 2.069/2014 - Padroniza a identificação
em oftalmologia 54 dos médicos 128
- Protocolos para exames pré-operatórios 59 - CFM nº 2.073/2014 - Critérios para
- Tabela de custos dos exames oftalmológicos funcionamento mínimo das Clínicas 129
em reais e procedimentos oftalmológicos 60
8
Resoluções ANVISA 130 - Lentes Intraoculares Nacionais (CBO/SBO) 188
e
c - Resolução n° 2605 130 - Mapeamento de Retina (CBO/SBO) 189
i
d
- Paquimetria Ultrassônica no Glaucoma
n
Í Resoluções ANS 132 (CBO/SBO) 189
- Resolução Normativa 40/03 132 - Recomendações da Sociedade Brasileira
- Resolução Normativa 25/03 133 de Retina e Vítreo (SBRV) 190
- Resolução Normativa 124/06 135 - Transplante Autólogo de Conjuntiva na Cirurgia
- Resolução Normativa 259/11 152 de Pterígio (CBO/SBO) 191
- Resolução Normativa 52/13 157 - Retinografia Fluorescente e Retinografia Simples 191
- Resolução Normativa 363/14 160 - Uso de Lasers de Femtossegundo para Cirurgia
- Resolução Normativa 364/14 163 de Córnea (FeCOOESO) 192
- Resolução Normativa 365/14 165 - Uso de Substâncias Viscoelásticas nas Cirurgias
- Resolução Normativa 405/14 168 de Catarata (CBO/SBO) 191
- Vitrectomia via Pars Plana e Implante de Óleo
Pareceres 178 de Silicone Intravítreo (CBO/SBO) 193
- Aberrometria 178 - Fornecimento de Lente de Contato e de Lente
- Atuação de Auxiliares em Oftalmologia Intraocular – Ato Médico, não sujeito a ICMS 193
(CBO/SBO) 178 - Resolução CFM nº 1.956 de 2010 – Prescrição
- Auxiliares em Cirurgia de Catarata (CBO/SBO) 179 de Materiais Implantáveis 195
- Biomicroscopia Ultrassônica (UBM), Terapia - Conselho Federal de Medicina sobre o uso de
Fotodinâmica (PDT) e Degeneração Macular Técnica Cirúrgica de Crosslink de Colágeno para
Relacionada à IDADE (DMRI) (SBO/CBO) 179 Tratamento de Ceratocone 196
- Cirurgia Combinada de Catarata e Glaucoma
(CBO/SBO) 180
- Cirurgia Refrativa (CFM) 182
- Estabelecimento de “médias” para requisição
de exames oftalmológicos 183
- Exames de Motilidade Ocular - Ortóptica
(CBO/SBO) 184
- Fornecimento e Utilização de Lentes
Intraoculares 184
- Fotocoagulações a laser na Retinopatia Diabética
(CBO/SBO) 185
- Implante Intraestromal - Anel de Ferrara (CFM) 185
- Lente de Contato (CFM) 187
9 www.cbo.com.br
Consultas
Manual
de Ajuste
de Conduta
10