Table Of ContentAmelungiSchumacher' Managed Care
Volker Amelung/Harald Schumacher
Managed Care
Neue Wege im Gesundheitsmanagement
GABLER
Dr. oec. Volker Erle Amelung habilitiert sich an der Hochschule für Wirtschaft
und Politik in Hamburg im Fachbereich Betriebswirtschaftslehre. Er ist Visiting
Professor an der Division of Health Policy and Management der Columbia
University in New York.
Prof. Dr. Harald Sehumaeher lehrt Volkswirtschaftslehre an der Hochschule
für Wirtschaft und Politik in Hamburg. Seine Forschungsschwerpunkte sind
Gesundheits- und Industrieökonomie.
Die Deutsche Bibliothek -CIP-Einheitsaufuahme
Amelung, Volker Eric:
Managed Care : neue Wege im Gesundheitsmanagement
/ Volker Eric AmelunglHarald Schumacher. -Wiesbaden : Gabler, 1999
ISBN 978-3-409-11500-1 ISBN 978-3-322-92058-4 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-322-92058-4
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Der Gabler Verlag ist ein Unternehmen der Bertelsmann Fachinformation GmbH.
CO Betriebswirtschaftlicher Verlag Dr. Tb. Gabler GmbH, Wiesbaden 1999
Lektorat: Ralf Wettlaufe r / Michael Gließner
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jedermann benutzt werden dürften.
ISBN 978-3-409-11500-1
Vorwort
Managed Care ist das dominante Thema im amerikanischen GesWldheitssystem und ge
winnt zunehmend auch an BedeutWlg in der europäischen Diskussion über die Gestal
tWlg von Gesundheitssystemen. Managed Care hat das amerikanische GesWldheitswesen
in den letzen zehn Jahren nachhaltig verändert. Der Marktanteil der traditionellen Kran
kenversichefWlgen ist von 1988 bis 1996 von über 70 Prozent auf Wlter 30 Prozent ge
fallen Wld mittlerweile sind fast drei Viertel aller über ihren Arbeitgeber versicherten
Amerikaner in einer der verschiedenen Formen von Managed Care-Organisationen ver
sichert. Experten gehen davon aus, daß bis zu 20% der Gesundheitsausgaben durch Ma
naged Care eingespart werden können.
In diesem Buch soll der Frage nachgegangen werden, was sich hinter dem Konzept Ma
naged Care verbirgt Wld welche Lehren aus den amerikanischen ErfahrWlgen von nWl
mehr fast zwanzig Jahren Managed Care für die GesWldheitssystemgestaltWlg gezogen
werden können. Dies ist aber kein Buch über das amerikanische Gesundheitswesen, son
dern über die dort eingesetzten Organisationsformen Wld Managementinstrumente. Die
sozio-ökonomischen, kulturellen Wld politischen Unterschiede machen eine Wlmittelbare
Übertragoog wenig sinnvoll. Daher konzentrieren wir uns auf solche Organisationsfor
men Wld Managementinstrumente, die sich auch in einem auf den Prinzipien des deut
schen Gesundheitswesens aufbauenden System implementieren lassen.
Ziel dieses Buches ist es, einen systematischen Überblick über die im Ralunen von Ma
naged Care eingesetzten Organisationsformen Wld Managementinstrumente zu geben.
Mit diesem Buch wollen wir die Diskussion anregen, neue Wege zu gehen, ohne die
GfWldprinzipien des deutschen Gesundheitssystems aufzugeben. Es ist aber Wlsere
Überzeugoog, daß seine LeistWlgsfähigkeit nur erhalten werden kann, wenn weitrei
chende Strukturreformen durchgeführt werden.
Die enorme Attraktivität des Konzepts von Managed Care liegt in der ErwartWlg, daß
durch den Einsatz geeigneter Organisationsformen Wld Managementprinzipien sowohl
die Kosten begrenzt werden können, als auch die Qualität der medizinischen LeistWlgs
erstellWlg erhöht werden kann. Managed Care ist weit mehr als eine reine Strategie zur
KostensenkWlg, sondern gleichermaßen geht es um eine SteigefWlg der Qualität durch
beispielsweise eine verstärkte EvidenzbasiefWlg der LeistWlgserstellWlg.
Dabei hat Managed Care eine eigene Begrifilichkeit entwickelt. Die Managed Care
Begriffe -die auch im deutschsprachigen Raum meist in der Originalsprache gebraucht
werden -erschließen sich oftmals nicht auf den ersten Blick. Vielfach geben reine Über
setzWlgen die Bedeutung der Ausdrücke nur eingeschränkt wieder. Begriffe wie "guide
lines", "utilization review" oder "health maintenance organization" müssen daher erläu
tert werden, um ihre BedeutWlg Wld ihren Sinnzusanunenhang mit anderen Begriffen
voll auszuschöpfen.
VI Vorwort
Dieses Buch richtet sich an ein sehr breites und heterogenes Zielpublikum. Einerseits
wollen wir Studierende der verschiedenartigsten Studiengänge zur Gesundheitsökono
mie und zum Gesundheitsmanagement ansprechen, andererseits richtet es sich gleicher
maßen an Praktiker aus den unterschiedlichsten Felder. Diese umfassen sowohl interes
sierte Ärzte, die sich im Gesundheitsmanagement weiterbilden wollen, als auch Vertreter
der Krankenkassen oder reforminteressierte Politiker. Aufgrund des breiten Adressan
tenkreises haben wir versucht, nicht auf spezifisches Hintergrundwissen ZUJÜckzugrei
fen. Dieses Buch soll sowohl für Ökonomen, Soziologen, Mediziner, als auch für Poli
tologen verständlich sein. Es ist unsere Überzeugung, daß die Herausforderungen in
unserem Gesundheitswesen nur gemeinsam gelöst werden können und "Blockbildung"
kontraproduktiv ist.
Wesentliches Struktunnerkmal dieses Buches ist es, daß die einzelnen Kapitel in sich
geschlossene Einheiten darstellen. Durch entsprechende Verweise (-+) wird auf die Zu
sammenhänge hingewiesen. Dabei war es unser Ziel, daß komplexe Themengebiet nicht
abschließend zu bearbeiten, sondern eine Einfiihrung zu geben.
Auch wenn es sich bewußt um ein knapp gehaltenes Buch handelt, hätte dies nicht ohne
die Unterstützung vieler Mitwirkender entstehen können. Für inhaltliche Anregungen
möchten wir uns bei Timm Volmer, Antje Steffen und insbesondere bei Larry D. Brown
von der Columbia University bedanken. Für die Durchsicht des Manuskriptes gilt unser
Dank darüber hinaus Christiane Melbeck und Anette Wichmann-Palicio. Der Techniker
Krankenkasse danken wir fiir die finanzielle Unterstützung im Rahmen der Schaltung
einer Anzeige. Für verbleibende Fehler sind wir selbstverständlich alleine verantwort
lich.
Hamburg im Juni 1999 Volker E. Amelung Harald Schumacher
Inhaltsverzeichnis
I. Grundideen von Managed Care 1
IL Managed Care-Organisationen und -Produkte 13
1. Vorbemerkungen 13
2. Versicherungsorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte 15
2.1 StafI-, group-, IPA-und network-HMOs 16
2.2 Point of service-Produkte 24
3. Anbieterorientierte Managed Care-Organisationen und -Produkte 25
3.1 Preferred Provider Organizations 26
3.2 Provider Sponsored Organizations 27
3.3 Networks 29
3.4 Integrated Delivery Systems 30
3.5 Physician Hospital Organizations 36
4. Institutionen im Managed Care-Umfeld 38
4.1 Management Service Organizations 39
4.2 Physician Practice Management Organizations 42
5. Exkurs: Managed Care-Organisationen in Deutschland 45
6. Fazit 51
VIII Inhaltsverzeichnis
m.
Managed Care-Instrumente 57
1. Vertragsgestaltung 57
1.1 Selektives Kontrahieren 57
1.2 Gestaltung der Versicherungsverträge 64
2. Vergütungssysteme 75
2.1 Grundlagen 75
2.2 Vergütungsformen für Ärzte 79
2.3 Vergütungsformen für stationäre Leistungen 88
2.4 Fazit 94
3. Qualitäts-und Kostensteuerung 98
3.1 Gatekeeping 98
3.2 Guidelines 106
3.3 Positivlisten 116
3.4 Disease Management 122
3.5 Case Management 131
3.6 Utilization Review und Management 139
3.7 Qualitätsmanagement 146
4. Evaluationsverfahren 158
4.1 Überblick 158
4.2 Ökonomische Evaluationsverfahren 159
4.3 Evidenzbasierte Medizin 168
4.4 Outcomes-Forschung 171
4.5 Health Technology Assessment 173
IV. Bewertung von Managed Care 177
Stichwortverzeichnis 189
I. Grundideen von Managed Care
Im Rahmen dieser Einleitung soU zuerst auf die Managed Care fördernden
Entwicklungstendenzen eingegangen werden, anschließend ein definitorisches Gerüst
entwickelt werden, um dann konkret auf die Instrumente und Organisationsformen und
die daraus resultierenden Konsequenzen einzugehen. Am Ende dieses Kapitels werden
in einem Exkurs die wesentlichen Strukturmerkmale des amerikanischen Gesund
heitswesens dargestellt, da dies zum Verständnis der Organisationsformen erforderlich
ist.
Managed Care fOrdernde Entwicklungstendenzen
Die Entwicklung von Managed Care ist maßgeblich von Veränderungen in den
Rahmenbedingungen der Gesundheitssysteme geprägt. Die zentralen Aspekte sollen hier
kurz skizziert werden:
• Ressourcenverknappung,
• Wettbewerb als wirtschaftspolitische Zielgröße,
• Veränderungen des Krankheitspanoramas,
• Veränderte Rolle der Medizin in der Gesellschaft und
• Neue Technologien.
Das Gesundheitswesen sieht sich, wie alle sozialen Sicherungssysteme, mit einer
zunehmenden Verknappung der Ressourcen konfrontiert. Unabhängig davon, ob das
System mehr marktwirtschaftlich, korporatistisch oder planwirtschaftlich organisiert ist,
öffnet sich zunehmend die Schere zwischen dem Finanzierbaren und dem medizinisch
Machbaren. Finanzknappkeit dominiert zunehmend die Entscheidungen in der Gesund
heitsversorgung, d.h. nicht nur das medizinisch Machbare ist ausschlaggebend, sondern
es wird nach Lösungen gesucht, die gleichermaßen ökonomische Ziele berücksichtigen.
Ein wichtiger Aspekt ist auch die seit Mitte der 70er Jahre in nahezu allen westlichen
Industrieländern artikulierte generelle Forderung nach mehr Wettbewerb in allen
Wirtschaftssektoren und somit auch im Gesundheitswesen (Brown, Amelung 1999). Von
den Reaganomics und Thatcheristen wurde Wettbewerb beispielsweise als
eigenständiges Ziel angesehen und nahezu unkritisch gefordert. So hat der oberste
amerikanische Gerichtshof bereits damals festgestellt, daß die Medizin kein vom
Wettbewerbsgesetz befreiter Berufsstand sei, sondern ein Gewerbe (Light 1997, S. 41).
Hiermit einher geht ein Wechsel von einer eher makropolitischen zu einer mehr
mikropolitischen Perspektive (Schumacher 1996), die das Hauptaugenmerk auf die
2 Grundideen von Managed Care
Effizienz der einzelnen Institution des Gesundheitswesens legt. Die dabei entstandenen
Institutionen und Instrumente sind sowohl für die USA als auch für Deutschland
teilweise keine Innovationen, sondern die Rückkehr und vor allem Weiterentwicklung
bekannter Formen, die nun aber unter anderen Rahmenbedingungen eingesetzt werden.
Viel diskutiert werden im Zusammenhang mit Managed Care auch die Veränderungen
im Versichertenkollektiv, d.h. Verschiebungen im Krankheitspanorama. Stichworte sind
hier die zunehmende Multimorbidität und die wachsende Bedeutung chronischer
Erkrankungen. In diesem Zusammenhang stehen nicht nur die Auswirkungen auf die
Gesamtkosten für die Gesundheitsversorgung im Vordergrund, sondern gleichermaßen
die veränderten Anforderungen an die Behandlung. Gerade chronisch Kranke sind in
einem fragmentierten Gesundheitssystem mit starker Dominanz der Akutversorgung
schlecht aufgehoben (Badura, Feuerstein 1994). Managed Care-Ansätze, die ihren Fokus
auf die Integration von Leistungsstufen legen, sind deutlich angemessener und können
der übergeordneten Zielvorstellung, sowohl qualitätsteigernd als auch kostensenkend zu
wirken, eher entsprechen.
Eine wesentliche Rolle spielt auch das Verhältnis der Gesellschaft zum System der
Gesundheitsversorgung. Die Leistungsersteller und insbesondere die Ärzteschaft sehen
sich einem zunehmenden Druck ausgesetzt den Kostenanstieg zu begrenzen und ihre
Leistungserstellung zu begründen. Das Klischee von Ärzten als "Halbgötter in Weiß"
bröckelt mehr und mehr ab. Überspitzt formuliert ist diese Entwicklung vergleichbar mit
dem Wandel von einem stark autoritätsorientierten Verkäufermarkt zu einem kunden
orientierten Käufermarkt, in dem die Konsumenten zunehmend souveräner, kritischer
und anspruchsvoller werden. Dies führt zwangsläufig zu erheblicher Verunsicherung bis
hin zu Abwehrhaltungen bei den Leistungserstellern, die ihre Rolle neu definieren
müssen.
Der letzte Aspekt betrifft die technologischen Veränderungen. Nahezu alle Managed
Care-Ansätze basieren auf einer Optimierung der Informationsprozesse (Ziegler 1998).
Umfassende Patienteninformationen an allen Stellen der integrierten Versorgung
"online" verfügbar zu haben, sind ein wesentliches Element des Konzeptes. Gefördert
wird dieser Anspruch dadurch, daß neue Technologien der Informationsverarbeitung und
-speicherung nicht nur deutlich günstiger geworden sind, sondern sie erlauben auch eine
ganz andere Art der Vernetzung. Selbst speicherintensive Röntgenbefunde können heute
ohne Qualitätsverluste gemeinsam genutzt werden. Auch auf den eingesetzten
Chipkarten können mittlerweile alle wesentlichen Informationen über einen Patienten
gespeichert werden, so daß weniger technologische als vielmehr Datenschutzfragen die
Grenzen aufzeigen.
Gnmdideen von Managed Care 3
Definitionen von Managed Care
Wie bei nahezu allen neuen Managementkonzepten gibt es auch bei Managed Care eine
Fülle von Definitionsansätzen. Die Abb. I stellt eine kleine Auswahl möhlicher Defini
tionen und BegrifIsabgrenzungen dar.
Ausgewählte Managed Care-Detinitionen in der amerikanischen Literatur:
"When one thinks about managed care, one should distinguish between the techniques of managed
care and the organizations that performs the various fimctions. Managed care can embody a wide
variety of techniques, .... These include various forms of fmancial incentives for providers, pro
motion of wellness, early identification of disease, patient education, self-care, and all aspects of
utilization management." (Fox 1996, S. 3)
,,Managed care is a system that integrates the efficient delivery of your medical care with payment
for the care. In other words, managed care includes both the fmancing and delivering of care."
(Cafferky 1997, S. 3t)
... und in der deutschen Managed Care-Literatur:
,,Der Begriff Managed Care bezieht sich auf eine Vielzahl struktureller und ablauforganisatori
scher Sachverhalte, durch die das Versorgungssystem und die Versorgungsstruktur ... verändert
wurde." (Seitz, König, von Stillfiied 1997, S. 5)
,,Der Begriff Managed Care umschreibt ein Versorgungsprinzip, das auf eine effiziente Allokation
von Mitteln und Ressourcen zielt, so daß jeder Patient die ,,richtige" Art und Menge an präventi
ven und kurativen medizinischen Leistungen erhält. Überflüssige und fragwürdige Leistungen
werden in diesem Prozeß ausgeschlossen. Managed Care wird in einer Vielzahl z.T. sehr unter
schiedlicher Organisationsformen angeboten." (Schwartz, Wismar 1998, S. 571)
,,Entsprechend bedeutet 'Managed Care' zum einen die Anwendung von Managementprinzipien
auf die medizinische Versorgung, besonders auf die ärztlichen und pflegerischen Tätigkeiten und
das Inanspruchnalune-Verhalten der Patienten, zum anderen meint es die Integration der Funktion
Versicherung und Versorgung." (K1lhn 1997, S. 7)
,,Managed Care ist ein Oberbegriff fiir eine Vielzahl von Versorgungssystemen, bei denen die
klassische Trennung zwischen Kostenträgern und Leistungsanbietern aufgelockert oder aufgeho
ben wird. Sinngemäß bedeutet Managed Care 'gesteuerte Versorgung', ...." (v.dSchulenburg et
a1. 1999, S. 106)
Abb. 1: Managed Care-Defmitionen
