Table Of ContentJochen A. Werner
Lymphknotenerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich
Onkologie und Differenzialdiagnostik
Springer
Berlin
Heidelberg
New York
Barcelona
Hongkong
London
Mailand
Paris
Singapur
Tokio
Jochen A.Werner
LYMPH K OTEN
Erkrankungen im
Kopf-Hals-Bere·ch
Onkologie und
Differenzialdiagnostik
Mit 301 Abbildungen und 42 Tabellen
t
Springer
Werner, Jochen A., Prof. Dr. med. ISBN 3-540-43032-6
Direktor der Klinik fUr Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Philipps-Universitat Marburg Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Werner, Jochen Alfred: Lymphknotenerkrankungen im
Deutschhausstr.3
Kopf-Hals-Bereich: Onkologie und Differentialdiagnostikl
D-35037 Marburg
Jochen A. Werner. - Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona;
Hongkong; London; Mailand; Paris; Tokio: Springer, 2002
ISBN 3-540-43032-6
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Gedruckt auf saurefreiem Papier
LERNEN 1ST WIE RUDERN GEGEN DEN STROM
HORT MAN DAMIT AUF, TREIBT MAN ZURUCK
LAO TZE (Chinesischer Philosoph)
FUR MEINEN SOHN SAM MAXIMILIAN
Vorwort
Dem lymphatischen System kommt eine Schlusselrolle und Koautoren vielmals. Weiterhin gilt mein Dank Frau
bei entzundlichen und tumorosen Erkrankungen im M. SchUler, Marburger Universitats-HNO-Klinik, fUr
Kopf-Hals-Bereich zu. Vor dies em Hintergrund erklart ihre Hilfe bei der Erstellung zahlreicher Abbildungen,
sich die Notwendigkeit fundierter Kenntnisse zur ge Herrn Reinhold Henkel fUr die Anfertigung der Zeich
nannten Thematik fUr alle mit den erwahnten Krank nungen zum operativen Verlauf der Neck dissection
heitsbildern konfrontierten medizinischen Fachdiszi und naturlich Herrn Dr. Christian Schmidt sowie Frau
plinen. Gabriele Schroder yom Springer-Verlag fUr ihre Geduld
Das Spektrum der Lymphknotenerkrankungen im und konstruktive Hilfestellung bis zum Erscheinen die
Kopf-Hals-Bereich ist besonders vielfaltig. Die Darstel ses Buches.
lung von Grundlagen zur Anatomie, Physiologie, Patho Mein ganz besonderer Dank gilt meiner Mitarbeite
physiologie, Pathologie, Diagnostik, Differenzialdiagno rin Frau Dr. Anja-A. Dunne fUr ihre unermudliche und
stik und Therapie zu Erkrankungen der zervikofazialen wirklich groBe Hilfe wahrend aller Phasen, die ein sol
Lymphbahnen und Lymphknoten, war das Ziel bei der ches Buchprojekt durchlauft.
Erstellung des vorliegenden Buches. Neben der Beruck AbschlieBend mochte ich an Sie, die Leserschaft die
sichtigung allgemeiner Aspekte wurde als Schwerpunkt ses Buches, mit der Bitte herantreten, Kritik und Anre
die lymphogene Metastasierung von Karzinomen der gungen zu auBern, urn die so vielschichtige Thematik zu
oberen Luft-und Speisewege thematisch aufgearbeitet. Lymphknotenerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich in
Die umfassende Abhandlung der zum Buchvorhaben ihrer gesamten Breite kontinuierlich aktualisieren zu
dargestellten Thematik machte die Einbeziehung ver konnen.
schiedener Fachdisziplinen erforderlich. Fur die sehr
gute Zusammenarbeit danke ich allen Koautorinnen Marburg, Fruhjahr 2002 Jochen A. Werner
Kapltell
Beitragsa utoren
Dunne,Anja-A., Dr. med. Neubauer, Andreas, Prof. Dr. med.
Klinik fUr Hals-, Nasen-und Ohrenheilkunde Klinik fUr Innere Medizin mit Schwerpunkt
Philipps-Universitat Marburg Hamatologie, Onkologie, Immunologie
Deutschhausstr. 3 Philipps-Universitat Marburg
D-35037 Marburg Baldinger Str.
D-35033 Marburg
Kaiser, u., PD Dr. med.
St. Bernward Krankenhaus Ramaswamy, R., Dr. med.
II. Medizinische Klinik Institut fur Pathologie
Treibestr. 9 Philipps-Universitat Marburg
D-31134 Hildesheim Baldinger Str.
D-35033 Marburg
Kiilkens, Christoph, Dr. med.
Klinik fur Hals-, Nasen-und Ohrenheilkunde Staar, Susanne, Dr. med.
Philipps-Universitat Marburg Klinik fUr Strahlentherapie
Deutschhausstr. 3 Universitat zu K6ln
D-35037 Marburg Karpener Str. 62
D-50937 K6ln
Lippert, Burkard M., PD Dr. med.
Klinik fUr Hals-, Nasen-und Ohrenheilkunde Werner, Jochen A., Prof. Dr. med.
Philipps-Universitat Marburg Klinik fUr Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Deutschhausstr. 3 Philipps-Universitat Marburg
D-35037 Marburg Deutschhausstr. 3
D-35037 Marburg
Moll, Roland, Prof. Dr. med.
Institut fUr Pathologie
Philipps-Universitat Marburg
Baldinger Str.
D-35033 Marburg
In haltsverzeichn is
Einfii hr ung ... , 2 Physiologie und Pathophysiologie ... 43
A.-A. Dunne, J.A. Werner
, Embryologie und Anatomie .. . 3 2.1 Vorbemerkung... 43
J.A. Werner Diffusion . 43
Osmose. . 44
1.1 Lymphbahnen .............. 3 2.2 Lymphbahnen . . . 44
1.1.1 Geschichtlicher Hintergrund . 3 2.2.1 Lymphpfiichtige Substanzen . 44
1.1.2 Embryologie . . . . . . . . . 7 2.2.2 Lymphbildung....... . 45
1.1.3 Morphologie. . . . . . . . . 8 2.2.3 Lymphtransport....... . 46
1.1.4 Verteilung und Ausrichtung 14 Intrinsische Mechanismen . . 46
Haut. ........... 14 Extrinsische Mechanismen . . 46
Nasenhaupthohlen und 2.2.4 Pathologische Veranderungen
Nasennebenh6hlen ... 16 der Lymphproduktion und des
Mundh6hle und Rachen. 17 Lymphfiusses. . . . . . . . . . 48
Kehlkopf und Trachea. . 20 2.3 Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Speicheldrusen. . . . . . 23 2.3.1 Funktion der Lymphknoten . . 49
1.1.5 Regeneration von Lymphbahnen. 24 2.3.2 Funktionsveranderungen tumor-
Einfiusse der Chirurgie . . . . . 24 drainierender Lymphknoten . 50
Einfiusse der Strahlentherapie . 27 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
1.2 Lymphknoten . . . . . 28
1.2.1 Embryologie........... 28
1.2.2 Morphologie........... 28 3 Pathologie der lymphknotenerkrankungen,
1.2.3 Topographie und Nomenklatur 5chwerpunkt: Iymphogene Metastasierung ... S3
der Lymphknoten des R. Moll, A. Ramaswamy
Kopf-Hals-Bereiches. . . . . . . 29
Geschichtlicher Hintergrund. . 29 3.1 Untersuchungsmethoden. 53
Topographie und Nomenklatur der 3.2 Plattenepithelkarzinome des
Lymphknoten des Kopf-Hals-Bereiches Kopf-Hals-Bereiches . . . . . . 55
(Shah 1981) ................ 33 3.2.1 Konventionelles Plattenepithel-
Topographie und Nomenklatur der karzinom. . . . . . . . . . . . 57
Lymphknoten des Kopf-Hals-Bereiches 3.2.2 Zytologische Diagnostik . . . . 62
(Robbins 1991) .............. 33 3.2.3 Varianten des Plattenepithel-
Topographie und Nomenklatur der karzinoms im Kopf-Hals-Bereich 63
Lymphknoten des Kopf-Hals-Bereiches Basaloides Plattenepithelkarzinom. 63
(Robbins 2000). . 36 Adenoides Plattenepithelkarzinom 63
1.3 Fasziensystem des Halses . 37 Undifferenziertes (lymphoepitheliales)
Literatur . . . . . . . . . . 38 Karzinom (Schmincke-Tumor). 64
Adenosquamoses Karzinom 65
Spindelzellkarzinom. . . . 65
3.2.4 Mikrometastasen von
Plattenepithelkarzinomen 66
3.2.5 Extrakapsulare Ausbreitung
von Lymphknotenmetastasen 68
MM-
Inhaltsyerzeichnis
3.2.6 Zystische Halslymphknoten 5.4 Computertomographie und
metastasen . . . . . . . . . . 69 Magnetresonanztomographie . 125
3.2.7 Veranderungen von Halslymph 5.4.1 Computertomographie.... 125
knotenmetastasen nach Bestrahlung 5.4.2 Magnetresonanztomographie. 126
und Chemotherapie . . . . . . 71 5.4.3 CT/MRT bei gutartigen zervikalen
3.3 Metastasen von Speicheldriisentumoren Raumforderungen . . . . . . 127
und Schilddriisenkarzinomen . . . . . . 71 5.4.4 CT/MRT bei Lymphknoten-
3.4 Seltenere zervikale Lymphknotenmetastasen 73 metastasen . . . . . . . . . . 131
3.5 Nichtneoplastische, reaktive Lymphknoten 5.5 Lymphszintigraphie . . . . . . . . . . 139
veranderungen . 76 5.5.1 Dynamische Lymphabfluss-
Literatur .................. . 77 szintigraphie . . . . . . . . . 139
5.5.2 Thallium-201-Szintigraphie. 140
5.5.3 Sentinel-Lymphonodektomie. 141
4 Das TNM-Klassifikationssystem fur Plattenepithel 5.5.4 Radioimmunszintigraphie. 141
karzinome im Kopf-Hals-Bereich ... 81 5.6 Positronenemissionstomographie. 143
I.A. Werner, A.-A. Dunne 5.7 Lymphographie............ 147
5.8 Lymphknotenbiopsie......... 148
4.1 Aligemeines ............... . 81 5.8.1 Lymphknotenexstirpation. 148
4.2 Organspezifische T-Klassifikation ... . 82 5.8.2 Praskalenische Lymphknotenbiopsie
4.3 N-Klassifikation von Kopf-Hals-Tumoren 83 (Daniels-Biopsie). 149
4.4 R-Faktor (Residualtumor) . . . . . . . 83 5.8.3 Mediastinoskopie. 149
4.5 Histopathologisches Grading . . . . . 83 Literatur . . . . . . . . . . 149
4.6 Klinische Relevanz und Praktikabilitat
des TNM-Systems . 84
Literatur ............... . 86 6 Prozess der Iymphogenen
Metastasierung ... 161
I·A.Werner
5 Untersuchungsmethoden ... 87
B.M. Lippert, C. Kiilkens 6.1 Mechanismen. 161
6.2 Experimentelle Modelle 165
5.1 Einleitung......... 87 Literatur . . . . . . . . 168
5.2 Inspektion und Palpation 89
5.2.1 Inspektion. 90
5.2.2 Palpation.... 90 7 Richtung und AusmaR der
5.3 B-Sonographie...... 91 Iymphogenen Metastasierung ... 171
5.3.1 Benigne Lymphadenitis. 95 I·A.Werner
5.3.2 Maligne Lymphome . . . 98
5.3.3 Lymphknotenmetastasen 98 7.1 Plattenepithelkarzinome des
Sonographische Kriterien . 98 oberen Aerodigestivtraktes . . . . . . . . . . . 173
Extrakapsulares Wachstum 103 7.1.1 Nasenhaupt- und Nasennebenhohlen 173
Lymphknotenmetastasen nicht- 7.1.2 Lippen und Mundhohle . 174
plattenepithelialer Herkunft. . 104 7.1.3 Epipharynx........... 174
Tumornachsorge . . . . . . . . . 105 7.1.4 Oropharynx........... 174
5.3.4 Sonographische Differenzial 7.1.5 Hypopharynx und zervikaler
diagnostik zervikaler Lymphknoten- Osophagusabschnitt . 175
schwellungen . . . . . . . . . 107 7.1.6 Larynx und Trachea . 175
Solide Tumoren. . . . . . . . 107 7.1.7 Haut.... 176
Zystische Raumforderungen 113 7.2 Malignes Melanom . . . . . 176
Speicheldrusentumoren . . . 117 7.3 Merkelzellkarzinom . . . . 177
5.3.5 Sonographisch kontrollierte 7.4 Speicheldriisenkarzinome. 177
Nadelpunktion . . . . . . . . 118 7.5 Schilddriisenkarzinome 179
5.3.6 Technische Weiterentwicklungen Literatur . . . . . . . . . . 180
der Sonographie . . . . . . . . . . 121
Farbkodierte Duplexsonographie. 121
Signalverstarker . . . . . . . . . . 123
Digitale sonographische Verfahren . 123
Inhaltsverzeichnis
8 Chirurgie von lymphknotenmetastasen 9.11 Klavikulafraktur und -pseudotumor,
im Kopf·Hals·Bereich ... 183 Narbenziige und Kontrakturen. · 224
9.12 Postoperative Oberwachung. · 225
J.A. Werner literatur ........... . · 225
8.1 Entwicklung und Klassifikation
10 Konzept der chirurgischen Behandlung
chirurgischer Eingriffe zur Therapie
des Lymphabflusses bei malignen Tumoren
zervikofazialer Lymphknotenmetastasen . 183
8.1.1 Geschichtlicher Hintergrund .. 183 des Kopf·Hals·Bereiches ... 229
8.1.2 Klassifikation der Neck dissection 186 J.A. Werner
Klassifikation der Neck dissection
nach Shah 1981. . . . . . . . . . . 186 10.1 Die Neck dissection im Behandlungskonzept
Klassifikation der American Academy maligner Kopf-Hals-Tumoren . . . . . .. . 229
of Otolaryngology - Head and Neck 10.1.1 Klinischer NO-Hals bei Platten
Surgery (1991) ............. 187 epithelkarzinomen der oberen
Klassifikation der American Academy Luft- und Speisewege. . . . . .. . 230
of Otolaryngology - Head and Neck 10.1.2 Kontralateraler NO-Hals (klinisch)
Surgery (2000) . . . . . . . . . . . 187 bei ipsilateralem W -Hals (klinisch)
8.2 Chirurgische Technik der Neck dissection . . 191 bei Plattenepithelkarzinomen der
8.2.1 Operationsvorbereitung, pra-und oberen Luft- und Speisewege . . .. 234
perioperative MaBnahmen . . . . 191 10.1.3 Nachgewiesene Halslymphknoten
Aspekte zur Frage der praoperativen metastasen (N+ -Hals) . . . . . . .. 235
Halslymphknotenbiopsie . . . . 192 Nl-und N2-Hals. . . . . . . . . .. 235
Diagnostik vor therapeutischem Fixierte Halslymphknotenmetastasen 235
Karotisverschluss. . . . . . . . 192 Neck dissection nach primarer
Zeitpunkt der Neck dissection Radio-(Chemo-)Therapie . . . 236
im Rahmen laserchirurgischer Intraarterielle Chemotherapie
Behandlungskonzepte . . .. . ... 192 fortgeschrittener Halslymph-
Einfiuss des Patientenalters knotenmetastasen . . . . . 237
auf die Indikationsstellung Rezidiv am Tracheostoma . 237
zur Neck dissection . 193 10.2 lymphoepitheliales Karzinom . 239
Infektionsprophylaxe. . . 196 10.3 Maligne Tumoren der Haut. . . 239
8.2.2 Operative Zugange. . . . 198 10.3.1 Malignes Melanom. 239
8.2.3 Radikale Neck dissection 201 10.3.2 Merkelzellkarzinom 240
8.2.4 Modifiziert radikale (funktionelle) 10.4 5peicheldriisenkarzinome . 241
Neck dissection. . . . . . 205 10.5 5childdriisenkarzinome 241
8.2.5 Selektive Neck dissection 207 literatur ......... . 242
literatur . . . . . . . . . . . . . . . 208
" Sentinel·lymphonodektomie ... 245
9 Komplikationen der Neck dissection ... 213 A.-A. Diinne, J.A. Werner
J.A.Werner
11.1 Technische Grundlagen . .......... . 246
9.1 Aligemeines ............. . · 213 11.1.1 Lymphographie mittels Farbstoff. 246
9.2 Priioperatives Aufkliirungsgespriich . · 214 11.1.2 Lymphographie mittels
9.3 Wundheilungsstorungen . 217 Radiopharmaka . . . . . . . . . . 246
9.4 BlutgefiiBsystem.. · 218 11.2 Originalverfahren der Sentinel-node-Biopsie . 247
9.5 Nervenliisionen ..... . · 219 11.3 Dynamische lymphszintigraphie
9.6 Vasovagaler Reflex. . . . 220 und Transkutanmessung. . . . . . . . . . . . 247
9.7 Chylusfistel und Chylothorax. 220 11.4 Intraoperative Tracer-Messung ....... . 249
9.7.1 Chylusfistel .... . 220 11.5 Ergebnisse der Sentinel-lymphonodektomie . 249
9.7.2 Chylothorax .... . 222 11.5.1 Mammakarzinom und andere
9.8 Endokranieller Druckanstieg . 222 Tumorentitaten. . . . . . . 249
9.9 Visusminderung und Erblindung. 223 11.5.2 Plattenepithelkarzinom im
9.10 Lymphodem . .......... . 223 Kopf-Hals-Bereich ..... 249
