Table Of ContentH. Evers G. Haegerstam
Lokalanasthesie
in def Zahnheilkunde
Ein Manual
Aus dem Englischen iibersetzt und bearbeitet von R. Singer,
mit einem Beitrag von G. Wilstermann
Mit 274, iiberwiegend farbigen Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1983
3
Dr. med. dent. Hans Evers
Berater Klinische Forschung
Abteilung Medizin, Astra Uikemedel AB
SOdertalje, Schweden
Dr. med. Glenn Haegerstam
Professor; Schmerz-Forschungsgruppe
Abteilung fur Endodontie der Zahnklinik
Karolinska Institute, Stockholm, Schweden
PO Dr. Dr. R. Singer
Klinikum der Universitat
Zentrum Zahn-, Mund- und Kie{erheilkunde
6900 Heidelberg .
Lennart Hakansson (Herausgeber), Lasse Bjork (Fotos), Poul
Buckhoj (Medizinischer Zeichner)
Englische Originalausgabe: © Schultz Medical Information, 1981
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Evers, Hans:
Lokalanasthesie in der Zahnheilkunde: e. Manual/H. Evers; G. Haegerstam.
Ubers. aus d. Engl. von R. Singer. - Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1983.
ISBN-13: 978-3-642-68776-1 e-ISBN-13: 978-3-642-68775-4
DOl: 10.1007/978-3-642-68775-4
NE: Haegerstam, Glenn
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1983
Softcover reprint of the hardcover 1s t edition 1983
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2119/3140-543210
4
Vorwort
Dieses Handbuch wendet sich an Stu kade, die uberwiegend routinemaBig zur
denten der Zahnmedizin und Zahnarzte. In Anwendung kommen. Probleme der statio
der Praxis ist die absolute Beherrschung naren zahnarztlichen Chirurgie oder an
der Techniken der Lokalanasthesie, die derer Fachgebiete liegen auBerhalb des
nicht so leicht erlembar sind, von grundle in dies em Buch behandelten Themenbe
gender Bedeutung. Das Buch ist das Ergeb reiches.
nis einer intensiven Zusammenarbeit zwi Auf die Pharmakologie der verschiedenen
schen Herausgeber, Autoren und dem me Lokalanasthetika und auf Arzneimittel zur
dizinischen Zeichner. Das Buch ist reich Pramedikation wurde hier nicht eingegan
bebildert. Die vielen Abbildungen und gen. Bei der Beschreibung der Wirkung
Skizzen begleiten und vervo11standigen das verschiedener Blockaden haben wir nur
vorgestellte anatomische Grundwissen und jene in Betracht gezogen, die durch die
die praktischen Hinweise bei der Technik standardisierte Losung eines Lokalanasthe
der Lokalanasthesie. tikums erreicht wurden - 2%iges Lidocain
Wir hotTen, mit Hilfe dieses Buches dem mit einem Suprareninzusatz von lO-12 X
Leser das Gebiet der Lokalanasthesie so lO-6 g/ml. Innerhalb seiner Moglichkeiten
darzustellen, daB er das notwendige theo so11 dieses Buch beschreiben, anregen und
retische, anatomische, physiologische, psy praktische Hinweise geben. Daruber hin
chologische und praktische Grundwissen aus enthalt es einige neue Gesichtspunkte
flir eine erfolgreiche ortliche Schmerzaus unter anderem ein wichtiges, a11zuoft ver
schaltung erhalt. nachlassigtes Kapitel uber die Lokalanas
In den ersten Kapiteln werden kurz der thesie in der Kinderzahnheilkunde. 1m Ver
Schmerzmechanismus und die Eigenschaf laufe der Zusammenarbeit mit den Exper
ten der herkommlichen Lokalanasthetika ten, die flir dieses Kapitel verantwortlich
beschrieben. Dies geschah mit dem Ziel, sind, kamen wir zu der Erkenntnis, daB die
dem Leser das Verstandnis daflir zu ver Lokalanasthesie noch erfolgreicher und
mitteln, warum die Lokalanasthesie oft er weniger geflirchtet ware als bisher, wenn
folgreich ist und manchmal eben nicht. Die alle Patienten so rucksichtsvoll und ein
daran anschlieBenden Kapitel befassen flihlsam behandelt wurden wie die jungen
sich mit den Techniken der Schmerzblok- Patienten.
5
Inhaltsverzeichnis
Der BegriffSchmerz (Go Haegerstam) 9 Klinische Voraussetzungen fur die
00
Lokalanasthesie 67
Nozizeptoren und Nervenbahnen 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 Eigenschaften der Lokalanasthe-
Reaktionen aufschadigende Ereig-
tika und ihre klinische Bedeutung 70
nisseo 11 0 0 0
0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Endogene Schmerzregulation 11
0 0 0 0 0 0 Anasthesie des Oberkiefers (Ho Evers) 77
Psychologische Aspekte des 0
Schmerzeso 12 Allgemeine Oberlegungen 78
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Schneideziihne und Eckziihne 79
Von der Mundhohle ausgehende 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anatomie im oberen Frontzahn-
Schmerzbahnen (Go Haegerstam) 15
bereich 80
0000000000000000000000000
Aufsteigende Nervenbahnen 16 Operative Gesichtspunkte 83
0000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Absteigende Nervenbahnen 18 Injektion 84
0000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nervus trigeminus 19 Umfang der Analgesie 86
000000000000000 000000000000
Innervation der Zahne 33 Zusatzliche Injektion in der Nahe
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Schmerzreizung des Zahnes 35 des Nervus nasopalatinus
0 0 0 0 0 0 0
Schmerzreizung des Periodontiumso 37 (No incisivus) 88
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Alternative Technik der Blockade
des Nervus nasopalatinus 89
Nervenleitung (Go Haegerstam) 38 0 0 0 0 0 0 0 0 00
0 0 0 0 0 0 0 Umfang der Analgesie 89
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anatomie des peripheren Nerven 38 Blockade des Nervus infraorbitalis 90
000 00
Physiologie des peripheren N erven 43 Um fang der Analgesie 92
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Priimolaren 93
Blockade der Nervenleitung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anatomie der Pramolarenregion 94
(Go Haegerstam) 47 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Operative Gesichtspunkte 96
000000000
Pharmakodynamische Aspekte 49 Injektion 97
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pharmakokinetische Aspekte der Zusatzliche Injektion am Gaumen 98
00
Lokalanasthetika 53 Um fang der Analgesie 99
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lokalanasthetika am Ort der
Molaren 101
Wirkung 57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000000000 Anatomie der Molarenregion 102
0 0 0 0 0 0
Operative Gesichtspunkte 104
Technik der regionalen Anasthesie 000000000
Bukkale Infiltrationsanasthesie 105
in der Zahnheilkunde (Ho Evers) 61 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 Tuberanasthesieo 106
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000
Vorbereitung des Patienten 62 Zusatzliche Blockade des Nervus
0 0 0 0 0 0 0 0
Oberflachenanasthesie vor der palatinus major 107
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Injektion 64 Umfang der Analgesie 108
0 0 0 0·0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000000000
6
Anasthesie des Unterkiefers (H. Evers) 111 Injektionstechnik am Oberkiefer " .... 174
Bukkale Infiltrationsanasthesie ..... 174
Allgemeine Betrachtungen ......... 112
Transpapillare Injektion .... 175
0 •• 0 •••
Schneideziihne und Eckziihne . 113 Injektion am Gaumen. 175
0 0 0 0 0 0 •• 0 ••••• 0 •••••
Anatomie der Unterkieferfront 114 Injektionstechnik am Unterkiefer ...... 176
.0.0
Operative Gesichtspunkte 117
0 0 0 0 0 0 0 0 0 Bukkale Infiltrationsanasthesie ..... 176
Injektion. 118
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 Blockade des Nervus mandibularis .. 176
Zusatzliche Blockade des Nervus
Risiko von Komplikationen . 178
lingualis 120 0 ••••••
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 • 0 •• Schrittweises Vorgehen ........ 179
0 0 ••
Priimolaren 123
0 0 0 0 0 • 0 0 • 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 Biologische Variationsbreite (H. Evers) 183
Operative Gesichtspunkte 128
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Blockade des Nervus mentalis. 129 Anatomische Abweichung im Alter
00 0 ••
Zusatzliche Blockade des Nervus oder bei Anomalien ................. 187
lingualis l31 Patienten mit fehlenden Molaren ... 187
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0
Patienten mit einer progenen
Molaren l35 Verzahnung .......... 187
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 •• 0 ••• 0 ••••••
Anatomische Gesichtspunkte 136 Anatomische Anomalien ...... 188
0 0 0 0 00 0 •••
Innervation des Unterkiefers l38 N ervenanastomosen ....... 190
00 0 0 0 •• 0 • • • • • •
Besondere Gesichtspunkte 140
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Operative Gesichtspunkte 142 Mi6erfolge bei der Anasthesie
0 •• 0 • 0 0 0 0
Blockade des Nervus mandibularis (H. Evers) ..... 191
0 •••••••••••• 0 ••• 0 ••
(direkte Methode) 143
00000. 0 0 • 0 0 0 0 0 • 0 Individuelle Unterschiede .. 191
Blockade des Nervus lingualis 148 0 ••••••
o. 0 0 0 • Intravasale Injektionen . 192
Blockade des Nervus buccalis 150 0 ••••••••••
0 ••••• Intramuskulare Injektionen 192
Blockade des Nervus mandibularis 0 0 ••• 0 ••
Individuelle Reaktionsweisen .. 192
(indirekte Methode) .............. 154 0 •••
Warum die Blockade des Nervus
Blockade des Nervus mandibularis
mandibularis nicht immer erfolg-
(Technik nach Gow-Gates) .. 158
0 ••••• reich ist ........ 193
0 ••••••••••••••••
Injektionen in entztindete Gebiete .. 194
Lokalaniisthesie bei Kindern und Komplikationen ........... 195
0 ••••••••
Jugendlichen (G. E. Persson,
Allgemeine Komplikationen ....... 195
A.-K. Janson-Bolin) .. . 161
0 •• 0 ••• 0 0 ••••• Behandlung von allgemeinen
Schmerz - Schmerzwahmehmung Komplikationen. 199
0 • 0 ••••• 0 0 •••••• 0
- Schmerzschwelle ............... 163 Ortliche Komplikationen .......... 203
Vorbereitende MaBnahmen bei der
Lokalanasthesie im Kindesalter . 164 Anhang: Das selbstaspirierende
0 ••
Uberlegungen vor Anwendung der Injektionssystem (Go Wilstermann) . 206
0 ••
Lokalanasthesie bei Kindem ... 167
0 •• Literatur ................... 208
Die Lokalanasthesie ist die 0 ••••••
Methode der Wahl 168 Sachverzeichnis ........... 210
0 0 0 •••••••••••• 0 • 0 ••••••
7
Der Begriff Schmerz
Der BegritT Schmerz wurde als ein unange In dies em Buch sollen die Methoden der
nehmes Gefiihl und eine emotionale Erfah Lokalanasthesie zur Vermeidung von
rung definiert, die mit einer tatsachlichen Schmerzen besprochen werden, die durch
oder moglichen Gewebsschadigung ver Verletzung des Mundschleimhautgewebes
bunden sind. entstehen.
9
Nozizeptoren und
Nervenbahnen
Die Impulse schadigender Ereignisse - ge
webszerstorende Reize - werden vom peri
pheren Gewebe zum zentralen N ervensy
stem (ZNS) tiber dtinne myelinisierte (Ao
Fasem) oder nichtmyelinisierte afferente
Fasem (C) geleitet. Das periphere Ende
der sensiblen Nerven ist durch die Fahig
keit charakterisiert, verschiedene Formen
von Energie in Nervenimpulse umzuset
zen. Man nennt diese Strukturen Rezepto
ren. Solche, die auf schadigende Reize ant
worten, werden Nozizeptoren genannt; sie
sind die Endigungen der Ao- oder C-Fa
sem. Andere Rezeptoren reagieren auf un
terschiedliche Energieformen, wie Z. B. auf
thermische und mechanische Reize, wobei
die Reizschwelle unterhalb einer mogli
chen Gewebsschadigung liegt. Diese Reize
werden dann so umgewandelt, daB man
"Hitze", "Kalte" oder "Druck" empfindet.
Bei gewebsschadigenden Reizen werden
die Nozizeptoren einiger Ao-Fasem akti
viert; es kommt zu einer stechend schmerz
haften Empfindung. Bei andauemder Sti
mulation nimmt die Reizantwort die
ser Rezeptomerveneinheit ab ("Gewoh
nung"). Die Ao-Fasem erfiillen eine
Schutzfunktion des Korpers. Nozizeptoren,
die mit C-Fasem verbunden sind, rufen ei
ne diffuse, anhaltende, schlecht zu lokali
sierende, unangenehme Empfindung her
vor. Es gibt hierbei keine Gewohnung. Es
bestehen 2 Moglichkeiten, urn diese MiB
empfindung zu beseitigen: Entweder muB
der Korper aus dem Wirkungsfeld des aus
lOsenden Reizes entfemt oder die Reizursa
che selbst abgestellt werden.
Die N ervenimpulse, die durch schadigende
Ereignisse ausgelost werden, wandem zum
to
Hinterhorn des Rfickenmarks (auBer im lamus und der Hirnrinde schadigende Er
Bereich des Versorgungsgebietes des N. tri eignisse zu signalisieren, von der Reak
geminus). Sie erreichen dann den Thala tionslage hOherer Ebenen des ZNS beein
mus fiber Nervenbahnen (vornehmlich fluBt werden. So konnen Z. B. von der
fiber den Tractus spinothalamicus) auf der Hirnrinde ausgehende Impulse Signale aus
kontralateralen Seite des Rfickenmarks und der Peripherie verstarken oder blockieren.
setzen sich in die Hirnrinde fort. Bei einer Panik konnen so1che Signale voll
standig abgeblockt werden - die Schleuse
ist geschlossen -, wahrend Angst die
Reaktionen auf scbadigende Schleuse weit ofTn et und eine sehr starke
Schmerzempfindung hervorruft. Dieser
Ereignisse
Vorgang wird auBerdem fiber efTerente Fa
Auf ihrem Weg in den Thalamus verzwei sern aus tiefer gelegenen Zellgruppen des
gen sich die Nervenfasern im Rfickenmark, ZNS, wie beispielsweise einer urn den
urn die Neurone in der Formatio reticula Aquadukt zwischen dem 3. und 4. Ventri
ris des Stammhirns zu aktivieren. Einzelne kel (periaquaduktale graue Substanz,
Nervenendigungen werden im Limbischen PAG) und einer anderen, die sich in der
System gefunden, von dem wahrscheinlich Wand des 3. Ventrikels befindet (periven
afTektive Reaktionen auf schadigende Rei trikulare graue Substanz, PVG), beein
ze ausgehen. Diese Reaktionen werden fluBt. Die Rezeptoren in der PAG und der
durch BewuBtseinsprozesse (kognitive Pro PVG werden durch opiumahnliche Sub
zesse), wie kulturelle MaBstabe, Angst und stanzen, wie beispielsweise Morphin, sti
vorausgegangene Erfahrungen beeinfluBt. muliert und bilden moglicherweise den
Das morphologische Substrat der kogniti Anfang des efTerenten Weges fur die Modi
yen Aktivitaten ist die GroBhirnrinde. Die fizierung oder Unterbrechung der Schmerz
Beeinflussung afTektiver Prozesse ist durch empfindung - wieder in dem Sinne, daB
N ervenbahnen moglich, die die Gehirnrin die Schleuse geschlossen werden kann.
de mit der Formatio reticularis verbinden. Dicke myelinisierte Nervenfasern beein
Die zum Thalamus fuhrenden N erven akti flussen auch von der Peri ph erie her die
vieren gleichzeitig auch den Hypothala Schleuse, die durch die Reizung von Re
mus. Er ist fur typische vegetative Reaktio zeptoren mit niedrigerer Reizschwelle, wie
nen auf Schmerz verantwortlich, wie Ande Z. B. Mechanorezeptoren der Haut, teilwei
rung der Herz- und Atemfrequenz, galva se oder ganz geschlossen werden kann.
nische Hautreflexe und Muskelkontraktio Diese Nervenfasern konnen auch kfinstlich
nen. stimuliert werden, indem man Elektroden
auf der Haut fiber einem bestimmten
Nerven anbringt. Diese Technik der trans
Endogene kutanen Nervenstimulation (TNS) ist ein
Bestandteil unseres Rfistzeuges in der
Schmenregulation
Schmerzbehandlung.
Nach der sog. Schleusentheorie ("gate con
trol") von Melzack und Wall kann die Fa
higkeit peripherer Nervenfasern, dem Tha-
11
Psychologische Aspekte des Angst ist andererseits ein sehr bedeutender
Faktor, der die Schmerzschwelle ganz er
Schmerzes
heblich herabsetzt.
Angst ist eine gestorte Empfindung, extrem
Es gibt viele Modelle der Psychologie des negativ und stark verbunden mit dem Un
Schmerzes. Eines davon beruht auf der gewissen (Unbekannten). Man fiihlt sich
Vorstellung, daB das schmerzverursachte "nervos" und weiB nicht warum. Wenn
Verhalten die einzige AuBerung des man einer unangenehmen Situation nicht
Schmerzes ist. In diesem Sinne bezieht sieh ausweiehen kann, wird die Angst zu einem
der Begriff "Schmerz" auf die rein subjek - den Schmerz - iiberlagemden Moment.
tive, sensible Erfahrung, die durch einen Das durch den zahnarztlichen Eingriff her
schadigenden Reiz hervorgerufen wird. vorgerufene Schmerzerlebnis kann durch
Schmerz wiederum verursacht Leiden, das eine bestehende Angst wiihrend der Be
eine affektive Antwort darstellt. handlung noch verstarkt werden.
Leiden bewirkt bestimmte Verhaltenswei Angst hat in diesem Zusammenhang so
sen. So sind Klagen, wechselnder Gesiehts wohl eine auBere als auch eine innere Ur
ausdruck, Abwehrhaltung etc. Ausdruck sache. Als erstere kann die Behandlungs
des bestehenden Schmerzes. Es sei an die einheit selbst angesehen werden, als letzte
ser Stelle festgehalten, daB wir bei der Be re der mit dem Eingriff verbundene
urteilung von QualiUit und QuantiUit des Schmerz.
Schmerzes, den eine andere Person erlei Deshalb ist es wiehtig, dem Patienten ein
det, nur deren jeweiliges Verhalten zugrun mal die Angst zu nehmen und andererseits
de legen konnen. Das Leiden beeinfluBt den Schmerz mit den Mitteln der Lokalan
das Schmerzverhalten. Da Depressionen asthesie zu beseitigen.
und Angst ebenfalls einen EinfluB auf das Der Patient muB die Erfahrung machen,
Leiden haben, gibt die Schmerzantwort daB ein schmerzhafter Eingriffsofort unter
(das Schmerzverhalten) nieht unbedingt brochen wird, wenn er z. B. die Hand hebt.
genau das AusmaB des schadigenden Rei Dies gibt ihm ein Gefiihl der Sicherheit,
zes wieder. welches seine Angst mildert. Oft ist die Ur
Depressives Verhalten finden wir iiberwie sache der Angst des Patienten nur das
gend bei Patienten mit chronischen Schmer Nichtinformiertsein dariiber, was mit ihm
zen, was im Zusammenhang mit der geschehen wird. Es ist wichtig, ihn dariiber
akut iatrogenen Schmerzsituation, mit der auiZukiaren, was er wahrend der Behand
wir uns auseinanderzusetzen haben, nieht lung zu erwarten hat. Diese Aufklarung
von wesentlicher Bedeutung ist. umfaBt folgende Informationen:
l. Behandlungsgrund
Schadigender Reiz 2. Behandlungsmethode
~ 3. Behandlungsdauer
Schmerz 4. Zu erwartende Schmerzsituation
~
Depression ..... Leiden Angst Wahrend der Behandlung ist es wichtig,
+-
den Patienten dariiber zu informieren,
~
Schmerzverhalten wann ein schmerzhaftes Ereignis beginnen
12
