Lipidterapi som antidot vid förgiftning?

60 Pages·2015·6.64 MB·Swedish

»Ta ansvar Gott samarbete i Kronoberg Machoattityd hos
för fetma- ortopeder stor
kring utskrivningsklara
opererade« patientsäkerhetsrisk
DEBATT AKTUELLT KOMMENTAR
Läkartidningen.se
nr 40/2015
0
6
7
1
–
1
0
7
1
2
1
1
l
o
v
5
1
0
2
r
e
b
o
t
k
o
6
–
r
e
b
m
e
t
p
e
s
0
3
0
4
r
n

4
0 ÖVERSIKT
9
1
d
a
d Lipidterapi
n
u
r
g
–
d
n
u
b som antidot
r
ö
f
r
a
k
ä
l
es vid förgiftning?
g
i
r
e
v
s
r
ö
f
n Stor genomgång visar inget stöd för teorin
a
g
r
o
Nytt läkemedel förbättrar
bbeehhaannddlliinnggssmmööjjlliigghheetteerrnnaa vviidd IIPPFF..
NNUU MMEEDD PPRRIISS OOCCHH SSUUBBVVEENNTTIIOONN!!
OFEV® rekommenderas i ATS/ERS/JRS/ALAT guidelines för behandling av IPF (uppdatering 2015)1
NNuu fifi nnnnss eetttt nnyytttt llääkkeemmeeddeell fföörr bbeehhaannddlliinngg aavv ppaattiieenntteerr mmeedd iiddiiooppaattiisskk lluunnggfifi bbrrooss.. OOFFEEVV®®® ((nniinntteeddaanniibb)) bbrroommssaarr
ssjjuukkddoommssuuttvveecckklliinnggeenn hhooss eetttt bbrreetttt ssppeekkttrruumm aavv IIPPFF--ppaattiieenntteerr oocchh mmiinnsskkaarr ddeenn rreellaattiivvaa fföörrssäämmrriinnggeenn aavv lluunngg--
ffuunnkkttiioonneenn ((FFVVCC)) mmeedd 5500%%.. AAbbssoolluutt fföörrssäämmrriinngg ((FFVVCC,, %% aavv fföörrvväännttaatt)) fföörr ppllaacceebbooggrruupppp 66,,11%%;; bbeehhaannddlliinnggss--
ggrruupppp 22,,99%%..22––44
Vill du veta mer, kontakta oss!
RReeffeerreennsseerr:: 11.. RRaagghhuu GG,, RRoocchhwweerrgg BB,, ZZhhaanngg YY,, eett aall.. AAmm JJ RReessppiirr CCrriitt CCaarree MMeedd 22001155;;119922((22))::ee33––ee1199.. 22.. wwwwww..ffaassss..ssee.. 33.. RRiicchheellddii LL,, dduu BBooiiss RRMM,,
RRaagghhuu GG,, eett aall;; ffoorr tthhee IINNPPUULLSSIISS TTrriiaall IInnvveessttiiggaattoorrss.. NN EEnnggll JJ MMeedd.. 22001144;;338800((2222))::22007711––8822.. 44.. CCoottttiinn VV,, TTaanniigguucchhii HH,, RRiicchheellddii LL,, eett aall.. EEffffeecctt ooff bbaasseelliinnee
eemmpphhyysseemmaa oonn rreedduuccttiioonn iinn FFVVCC ddeecclliinnee wwiitthh nniinntteeddaanniibb iinn tthhee IINNPPUULLSSIISSTTMM ttrriiaallss.. AAbbssttrraacctt pprreesseenntteerraatt ppåå 1188tthh IInntteerrnnaattiioonnaall CCoollllooqquuiiuumm oonn LLuunngg aanndd
AAiirrwwaayy FFiibbrroossiiss 22001144,, 2200––2244 sseepptteemmbbeerr 22001144,, QQuueebbeecc,, KKaannaaddaa..
FFöörrsskkrriivvnniinnggssiinnffoorrmmaattiioonn:: OOFFEEVV®® ((nniinntteeddaanniibb)),, RRxx,, FF.. PPrrootteeiinnkkiinnaasshhäämmmmaarree.. IInnddiikkaattiioonn:: FFöörr bbeehhaannddlliinngg aavv iiddiiooppaattiisskk lluunnggfifi bbrrooss ((IIPPFF)) hhooss vvuuxxnnaa.. SSttyyrrkkoorr
oocchh fföörrppaacckknniinnggaarr:: MMjjuukk kkaappsseell,, 110000 oocchh 115500 mmgg.. 110000 mmgg xx 6600 ssaammtt 115500 mmgg xx 6600.. VVaarrnniinnggaarr oocchh FFöörrssiikkttiigghheett:: ÖÖvveerrkkäännsslliigghheett mmoott jjoorrddnnöötttteerr oocchh ssoojjaa..
LLeevveerrffuunnkkttiioonneenn bbeehhöövveerr fföölljjaass.. FFöörr sseennaassttee pprriissuuppppggiifftt ssaammtt öövvrriigg iinnffoorrmmaattiioonn:: ssee wwwwww..ffaassss..ssee.. DDaattuumm fföörr öövveerrssyynn aavv pprroodduukkttrreessuumméénn:: 0011//22001155..
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
NYHET!
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm, IPF
Tel: [phone], Fax: [phone], -15
www.boehringer-ingelheim.se -2
1
■ innehåll nr 40 september–oktober 2015
reflexion
Vi ses väl på
n)
e
ur
Medicinska sk
e
b
gt
riksstämman? afti
kr
vist (
q
»I en tid när vi i sjukvården ult
H
g
obönhörligen går mot en allt din
n
hög re grad av subspecialise- a Lu
n
ring är jag övertygad om att vi ele
H
alla har att vinna på att stan- n:
o
na till och lyfta blicken …« strati
u
Ill
Jag hoppas att vi ses på Medicinska I Region Kronoberg ligger utskrivningsklara patienter
riksstämman den 3–4 december.
inte kvar på sjukhusen i samma utsträckning som i övriga
Riksstämman har en lång historia.
I över 70 år har landets läkare samlats landet. Gott samarbete är en förklaring.
nyheterSidan 1710
en gång om året för att utbyta kunska-
per och erfarenheter. Formerna har
varierat över tid. Kanske kan man
säga att stämman hade sin storhetstid reflexion 1716 Åtgärdspaket ska få ned sjuktalen
för 20–30 år sedan, då den samlade 1703 Vi ses väl på Medicinska riks-
uppemot 30€000 besökare och en gi- stämman? Ylva Böttiger Ove Andersson, DLF: »Olyckligt med
gantisk utställning, där hugade kolle- skärpta krav på läkarintyg«
gor kunde jaga pennor, »post-it«-lap- signerat
par och godis. Alla Läkaresällskapets 1707 SSttaattssbbuuddggeetteenn ppååvveerrkkaarr pprrooffffsseenn klinik och vetenskap
sektioner hade både årsmöten och ve- Heidi Stensmyren kommentar
tenskapliga program. Det var där man 1718 Glukosstörning trots normalt
träffade kurskamraterna från studie- lt debatt HbA eller fasteplasmaglukos
1c
tiden och umgicks under lättsamma 1708 Antidepressiva läke- Viveca Gyberg
former på kvällarna. medel – livräddande eller
Som läkarbarn har jag inte en ode- livsfarliga? Göran Isacsson 1720 Machoortoped = patientrisk
lat positiv minnesbild från den tiden. Richard Wallensten, Pelle Gustafson
Det första snövädret och vinterhal- 1709 Apropå!
kan brukade alltid slå till den sista Den värdebaserade vårdens nya rön
veckan i november och det blev till en födelse, levnad och u ndergång 1721 Samband mellan flera typer av
nästan kuslig regel att någon av för- Den sista »pseudo innovationen«? våld och psykisk ohälsa Helena Blom
äldrarna hamnade i diket med bilen Per Anders Flordal
på vägen dit. Hög infektionsfrekvens hos barn möjlig
nyheter riskfaktor för senare celiaki Karl Mårild
I dag har riksstämman en annan 1710 Klar patient sällan kvar på sjukhus
form. Basen utgörs inte längre av de i Kronoberg 1722 Bråckkirurgi med myggnät ett väl
specialitetsspecifika frågorna, utan fungerande alternativ Jenny Löfgren
av de som är gemensamma för oss alla 1714 Global användning av antibiotika
i vår läkarroll. I en tid när vi i sjukvår- ökar kraftigt Tyroxinbrist under tidig graviditet
den obönhörligen går mot en allt hög- kopplad till ADHD hos barnet
re grad av subspecialisering är jag Färre nya allmänläkare 2014 Felicia Lindberg
övertygad om att vi alla har att vinna
på att stanna till och lyfta blicken ett 1715 Läkare om Försäkringskassan artiklar
ögonblick. Att mötas och diskutera Svårighet få kontakt väcker stor 1723 Översikt Inget stöd för att lipid -
vad det innebär att vara läkare i dag, i irritation terapi är en effektiv antidot vid akut
en global värld med ständigt nya ut-
maningar, men också nya möjligheter.
Medlemmar i Svenska Läkaresäll- Lipidterapi har under senare år använts allt
skapet har fritt inträde i år, så glöm
mer som behandling av olika symtom i sam-
inte att registrera medlemskap i god
tid före den 15 november. band med perorala förgiftningar. Men det före-
ligger inte några kliniska studier eller djur-
experimentella data som entydigt visar positiv
Ylva Böttiger
medicinsk redaktör effekt vid akut förgiftning.
[email protected] Sidan 1723 Foto: Fotolia/IBL
läkartidningen nr 40 2015 volym 112 1703
■ innehåll nr 40 september–oktober 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: [phone]
Fax: [phone]
Webb: Läkartidningen.se
E-post: [email protected]
[email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare
artiklar Partiellt
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
täckt duodenalstent
Medicinsk huvudredaktör
(Hanarostent) som
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
användes hos samt-
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
liga patienter i stu-
Karin Bergqvist 08-790 34 91
dien som presente-
Medicinska andreredaktörer
ras på sidan 1733.
Anna Brynolf, Michael Wilczek
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
förgiftning. En systematisk litteratur- 1740 Landstingsråd (S) i Stockholm: Nu Marknads- och annonsdirektör
översikt och analys av 114 fallbeskriv- är det dags att lösa sommarsituationen i Ulf Jansson 08-790 35 47
ningar Matilda Forsberg, Sune Forsberg, vården Medicinska redaktörer
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
Jonas Höjer Jens Sjöström
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
1728 Originalstudie HbA räcker inte vid Läsarkommentarer Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
1c
screening för störd glukosmetabolism Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Även glukos belastning behövs, visar »Överför budgetansvaret
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
svensk prospektiv epidemiologisk studie för det mesta av vidareut- Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Margareta Hellgren, Bledar Daka, Charlotte A bildning av läkare till Sekretariat
Larsson Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Socialstyrelsen och staten
Administration/ekonomi
1733 Originalstudie Goda resultat av stent- så att Sverige blir jämlikt!« Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
behandling vid perforerat ulcus duodeni Produktion
Maria Bergström, Jorge Arroyo Vázques, Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Gina Nsouli, Per-Ola Park
Korrektur: Lennart Werner
kultur
Redaktion
läkemedelsfrågan 1743 Poeten Brodsky passerade genom
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
1736 Kan tadalafil ge förbättrad kraft den sovjetiska psykiatrins skärseld Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
och cirkulation i benen? Lars Sjöstrand Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Karl-Oskar Lindberg, Sofia Nordenmalm,
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Jaran Eriksen, Eva Wikström Jonsson 1745 Recension: Klokt om tiden före det Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
oundvikliga Jakob Ratz Endler Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
debatt och brev Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
1746 Noterat: Härmljud – vårt första
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
språk? Matz Larsson Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
Dikter från kliniken: Efteråt
08-790 34 94
Bengt Ljungström
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
1747 lediga tjänster 08-790 33 41
nc Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
gery, I 1749 platsannonser HEvåak aLanr Hssoolmn é(snä (lsjaärleja) r0e8) -0789-07 9305 3056 28
sur Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
ndo 1757 meddelanden Prenumerationsavdelningen
E
n Hélène Engström 08-790 33 41
o
hic 1758 information från [email protected]
on: Et läkarförbundet LHäaknasr tDidahnlignrgeenn ( Fvödr)lag AB
ati
Illustr n Tipsa Läkartidningen TI1S6SS5-kN2o-:7 n05t01ro28l3 l(-ew7re2ab0db5 uu (ppppaplplaapggaea:r) s4u2t g6å0v0a )e x
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
1738 »Ta ansvar för fetmaopererade« redaktionen! Mejla till:
[email protected]
Riktlinjer saknas och uppföljningen
Tala om ifall du vill vara anonym!
måste förbättras radikalt
Ingrid Eckerman, Lars Jerdén, Staffan Olsson
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbe-
1739 Replik från SOReg: Bättre uppföljning dömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga organ för
av obesitasopererade behövs
experter. Granskningen av manuskript sker enligt sveriges läkarförbund
Ingmar Näslund, Johan Ottosson internationella rekommendationer (www.icmje.org). grundad 1904
1704 läkartidningen nr 40 2015 volym 112
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-
familjär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterol-
emi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se 0
3
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte -16
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. -CA
R
D
-1
1
1
4
5
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 1
3
-0
0
0
0
M
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. ars 2
0
1
4
t den första selektiva
hjärtfrekvenssänkaren
I NGÅR I
HÖGKOSTNADS-
SKYDDET
med begränsning*
SHIFT-studien visade hos patienter med hjärt-
frekvens ≥ 75 slag per minut (n = 4150)
n minskning av det primära sammansatta effektmåttet (kardio-
vaskulär död och sjukhusinläggning med 24 % (p <0,0001)
n minskning av alla dödsfall 17% (p = 0,0109)
n minskning av kardiovaskulär död 17% (p = 0,0166).
n Förbättrad livskvalitet
Sänk hög hjärtfrekvens vid kronisk hjärtsvikt
* Procoralan® är indicerat och ingår i läkemedelsförmånerna vid kronisk
hjärtsvikt NYHA klass II-IV med systolisk dysfunktion hos patienter med
sinusrytm och vars hjärtfrekvens är ≥ 75 slag per minut, i kombination
med standardterapi, inklusive behandling med betablockerare eller när
behandling med betablockerare är kontraindicerad eller inte tolereras.1
Procoralan® (ivabradin) R ATC-kod: C01EB17. titrering övervägs skall hjärtfrekvensen övervakas ofta, exempelvis genom upprepade syndrom. ÖVERDOSERING*. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER*: P rocoralan är ett
x
Farmakoterapeutisk grupp: Hjärta och kretslopp, övriga medel vid hjärtsjukdomar. mätningar av hjärtfrekvens, EKG eller ambulatorisk 24­timmarsmonitorering. Speciella rent hjärtfrekvenssänkande läkemedel, som verkar selektivt och specifikt hämmande
SAMMANSÄTTNING*: Procoralan 5 mg och 7,5 mg: filmdragerad tablett med skåra varningar: Hjärtarytmier: Ivabradin rekommenderas inte hos patienter med förmaks­ på hjärtats pacemakerkanal, If, som kontrollerar spontan dias tolisk depolarisering i
på båda sidorna. Innehåller laktos som hjälpämne. INDIKATIONER*: Behandling av flimmer och andra hjärtarytmier som påverkar sinusknutans funktion. Det är tillrådligt sinusknutan och reglerar hjärtfrekvensen. Procoralan sänker hjärtfrekvensen efter
kranskärlssjukdom: Symptomatisk behandling av kronisk stabil angina pectoris: att regelbundet kontrollera patienter som behandlas med ivabradin med avseende på dosering. UTSEENDE OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK*: F örpackning med 56 film­
Symtomatisk behandling av kronisk stabil angina pectoris hos vuxna med koronar­ förekomsten av förmaksflimmer. Risken att utveckla förmaksflimmer är ökad hos pa­ dragerade tabletter.
kärlssjukdom och normal sinusrytm samt hjärtfrekvens > 70 bpm. Procoralan är in­ tienter som behandlas med ivabradin. Om patienten utvecklar förmaksflimmer under Senaste översyn av SPC: mars 2015
dicerat för.: – vuxna med intolerans eller kontraindikation mot betablockerare eller – i behandlingen skall nytta­riskbalansen vid fortsatt ivabradinbehandling övervägas noga.
kombination med betablockerare för patienter som ej uppnår adekvat kontroll med en Kontrollera dessutom noga patienter med med kronisk hjärtsvikt och intraventrikulära Förpackningar, förmån och priser
optimal dos betablockerare. Behandling av kronisk hjärtsvikt: Ivabradin är indicerat vid ledningsdefekter: Ivabradin rekomm enderas inte hos patienter med AV­block grad II: Filmdragerad tablett 5 mg 56 tablett(er) blister 703,5:­ (AUP). 112 tablett(er) blister
kronisk hjärtsvikt NYHA klass II­IV med systolisk dysfunktion hos p atienter med sinus­ Låg hjärtfrekvens: Ivabradinb ehandling ska inte startas hos patienter med hjärtfrekvens 1360:­ (AUP).
rytm och vars hjärtfrekvens är ≥ 75 slag per minut, i kombination med standardterapi, under 70 slag/minut före behandling. Om vilopulsen, under behandling, vid upprepade
inklusive behandling med betablockerare eller när be handling med betablockerare mätningar sjunker till under 50 slag per minut eller om patienten får bradykardirelat­ Filmdragerad tablett 7,5 mg 56 tablett(er) blister 703,5:­ (AUP). 112 tablett(er) blister
är kontraindicerad eller inte tolereras. DOSERING OCH ADMINISTRERING*: Symp- erade symptom, måste dosen reduceras eller behandlingen avbrytas om hjärtfrekvens 1360:­ (AUP).
tomatisk behandling av kronisk stabil angina pectoris: Startdosen av ivabradin ska inte under 50 slag/minut eller bradykardisymtom kvarstår; Samtidig användning av ivabra­ *För komplett information, se den kompletta produktresumén www.fass.se.
överstiga 5 mg 2 gånger dagligen hos patienter <75 år (2,5 mg hos patienter > 75 din och hjärtfrekvens reducerande kalciumblockerare såsom verapamil eller diltiazem
www.servier.com
år). Efter 3­4 veckors behandling, om patienten fortfarande är symptomatisk och om är kontrai ndicerat; Ivabradin bör användas med försiktighet hos hjärtsviktspatienter
den initiala dosen har tolererats väl och om vilopulsen är över >60 slag per minut, kan med NYHA funktions klass IV; Användning av ivabradin rekommenderas inte direkt efter
dosen ökas till nästa högre dos. Underhållsdosen ska inte överstiga 7,5 mg 2 gånger nyligen uppk ommet slaganfall; Synförmåga: Använd med försiktighet hos patienter
dagligen. Om inga förbättringar av anginas ymptomen har uppnåtts efter 3 månader med retinitis pigmentosa. Försiktighetsregler: Hypotension: använd med försiktighet; t Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer
ska behandling avslutas. Behandling av kronisk hjärtsvikt: Startdosen av ivabradin är Förmaksflimmer – hjärtarytmier: icke akuta elektrokonverteringar bör övervägas 24 att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation.
5 mg 2 gånger dagligen hos patienter < 75 år (2,5 mg hos patienter > 75 år). Efter 2 timmar efter den sista dosen av ivabradin; Användning hos patienter med medfött Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt
veckor kan dosen ökas till 7,5 mg 2 gånger dagligen (5 mg hos patienter > 75 år) om långt QT­syndrom eller som behandlas med QT­förlängande läkemedel: Användn ing av biverkning till Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala,
hjärtfrekvensen är konstant > 60 slag/minut eller sänkas till 2,5 mg 2 gånger dagligen ivabradin bör undvikas; Hyper tensiva patienter som behöver modifiering av blodtrycks­ www.lakemedelsverket.se
om hjärtfrekvensen konstant är < 50 slag/minut eller vid bradykardisymtom. För båda behandling: När modifieringar av behandling görs hos patienter med kronisk hjärtsvikt
indikationerna gäller att om hjärtfrekvensen går ner under 60 slag/min eller vid brad­ som behandlas med ivabradin bör blodtrycket kontrolleras; Hjälpämnen: Innehåller
ykardisymtom måste dosen nertitreras (eller sättas ut om det kvarstår trots reduktion laktos. INTERAKTIONER*: Kontraindicerat: Samtidig användning av p otenta CYP3A4­
av dosen). KONTRA INDIKATIONER*: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller hämmare; verapamil och diltiazem. Samtidig a nvändning ej rekommenderad: QT­för­
något hjälpämne; vilopuls under 70 slag per minut före behandling; kardiogen chock, längande läkemedel, Måttliga CYP3A4­hämmare, grapefruktjuice Samtidig användning
akut hjärtinfarkt, allvarlig hypotension (< 90/50 mmHg); allvarligt nedsatt leverfunk­ med försiktighet: Kaliumsänkande diuretika (tiaziddiuretika och loopd iuretika), andra
tion; sick sinus syndrome; SA­block; instabil eller akut hjärtsvikt; pacemakerberoende måttliga CYP3A4­hämmare, CYP3A4­inducerare. FERTILITET, GRAVIDITET OCH
(hjärtfrekvens upprätthålls uteslutande av pacemakern); in stabil angina, AV­block grad AMNING*: kontraindicerat: MASKINER*: Möjlig förekomst av ljusfenomen bör tas
III, kombi nation med starka Cytokrom P450 3A4­hämmare såsom azolantimykotika i beaktande. BIVERKNINGAR*: Mycket vanliga: Ljusfenomen i synfältet (fosfener).
(keto konazol, itrakonazol), makrolida antibiotika (klaritrom ycin, erytro mycin per os, Vanliga: huvudvärk, dimsyn, yrsel, brady kardi, AV­block grad I (förlängt PQ­intervall på
josamycin, telitromycin); HIV­proteas­hämmare (nelfinavir, ritonavir) och nefazodon (se EKG), ventrikulär extra­systole, okontrollerat blodtryck, förmaksflimmer. Mindre vanliga:
Interaktioner); kombination med verapamil och diltiazem; Graviditet, amning och kvin­ Eosinofili, hyperurikemi, synkope, dubbel seende, försämrad syn, yrsel, hjärtklappn­
nor i fertil ålder som inte använder en säker preventivmetod (se Graviditet och Amning). ing, supraventrikulära extrasystolier, hypotension, dyspné, illamående, förstoppning,
VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHET*: Vid kronisk stabil angina pectoris, ivabradin är diarré, buksmärtor, angioödem, hudutslag, muskelkramper, asteni, trötthet, förhöjt
indicerat endast för symptomatisk behandling eftersom för delar på kardiovaskulära kreatinin i blodet, förlängt QT­intervall i EKG. Sällsynta: Nässelutslag, klåda, hudrod­
effektparamterar inte har visats hos dessa patienter. Före behandlingsstart eller då nad, sjukdoms­känsla. Mycket sällsynta: AV­block grad II, AV­block grad III, sjuka sinus Tablett på Tablett till
morgonen kvällen
Servier Sverige AB, Box 725,
169 27 Solna Tel: [phone]) SPC 2) www.tlv.se M-PRO-15-PROC-041 PF 2015 July
■ signerat
Statsbudgeten
påverkar proffsen
Förra veckan lade regeringen fram sin »Förslaget innebär
första egna budget, som visar hur de­
inte bara färre
ras politik ska genomföras. För sjuk­
vårdens del är det inte självklart att läkare i hälso-
det blir som regeringen vill – det är ju och sjukvården.«
landstingen som styr över det mesta. Det är
ox
heller ingen regering med självbevarelse­ b
ur
drift som ifrågasätter det landstingskom­ olo
munala självstyret. Regeringen kan där­ o: Ci
emot ändra spelreglerna genom lagstift­ ot
F
ning och ekonomiska stimulanser. Så vad
»bidde det« för vården? terna till välfärden. De anser att regeringen
Att regeringen tillför en så kallad profes­ i stället lägger vikten vid rättvisa genom
sionsmiljard för att stimulera bättre och ef­ skattehöjningarna, som ändå inte omförde­
fektivare användning av yrkesutövarnas las eller ökar välfärden. »Politiken blir då
kompetens, bland annat genom bättre ad­ inget annat än symbolpolitik som allvarligt
ministrativa stöd, är förstås glädjande. Det skadar samhällsekonomin och sänker den
här är en av de viktigaste reformerna i totala välfärden«, summerar debattörerna.
statsbudgeten: att låta proffsen få vara Påståenden som stödjer nödvändigheten av
proffs, som även statsministern själv att det tillsätts en bred parlamentarisk
proklamerade i regeringsförklaringen. kommitté med uppdrag att lösa den hotan­
Likaså tilldelas landstingen en miljard de finansieringskrisen i välfärden.
kronor extra år 2016. Anledningen är att
stärka vården långsiktigt mot bakgrund av I budgeten aviseras också en höjning av
exempelvis demografi och kompetensför­ löneskatten för personer över 65 år till 6,15
sörjning. Men är det tillräckligt? Vården är procent. Förutom höjd skatt för löntagaren
i stort behov av tillskott, så dessa är natur­ innebär det höjda arbetsgivaravgifter som
ligtvis välkomna. För att lösa vårdens pro­ gör det mindre attraktivt att anställa senio­
blem krävs dock mer och ett annat sätt att ra läkare.
styra. I exempelvis Stockholm tycks devi­ Om det genomförs drabbas patienterna,
sen vara »aldrig så dålig ekonomi att vi inte som får sämre tillgång till erfarna läkare.
kan ta in en konsult till«. Några miljoner Förslaget innebär inte bara färre läkare i
från staten lär inte ändra på det här synsät­ hälso­ och sjukvården. Det innebär också
tet. att den stora erfarenhet och kompetens
dessa läkare har inte kan överföras till de
Det finns en del bra förslag i budgeten, som yngre läkarna.
exempelvis satsningar på unga personers Mycket positivt är däremot att ytterliga­
psykiska hälsa och kvinnors hälsa, men re 65 miljoner kronor skjuts till år 2016 för
även mindre tabellposter som avgiftsfri att korta köerna och ta fram kunskapsprov
mammografi, gratis preventivmedel för för bland annat utländska vårdutbildning­
unga kvinnor och fri avgift inom primär­ ar. Det är något som Läkarförbundet drivit
vården för dem som fyllt 85 år. hårt: att snabbare få in våra utländska kol­
Underskottet i de offentliga finanserna legor på arbetsmarknaden. Att regeringen
uppgick förra året till 75 miljarder kronor. underlättar inträdet på arbetsmarknaden
Det är orsaken till att det sker flera skatte­ för vissa kolleger men gör det svårare för
höjningar, enligt regeringen. Om budget­ andra att fortsätta sitt arbetsliv gör pusslet
förslagen genomförs får Sverige nästa år om fler i arbete svårt att få ihop.
världens högsta marginalskatt på 60 pro­
cent. Den avtrappning av jobbskatteavdra­ Bland regeringens vallöften som skjuts på
get som också planeras gör att en del lönta­ framtiden hör planerna på en ny stopplag Heidi Stensmyren
gare endast får behålla 40 procent av sin som hindrar försäljning och privatisering ordförande, Läkarförbundet
nästa löneökning, vilket naturligtvis om­ av universitets­ eller regionsjukhus. Likaså [email protected]
fattar många yrkesverksamma läkare. Sy­ har kravet att göra de nationella riktlinjer­
nar vi korten är det proffsen som framöver na obligatoriska utgått, vilket varit ett krav Varje vecka skriver representanter
ska betala mera. från Läkarförbundet. Nationella riktlinjer för Sveriges läkarförbund.
På SvD:s debattsida skrev Sacos Robert är ett utmärkt verktyg, men det måste
Boije och Thomas Ljunglöf i förra veckan självfallet gå att göra avsteg utifrån profes­
om bristande vetenskapligt stöd för att höjd sionella bedömningar i de enskilda fallen,
statlig inkomstskatt skulle öka skatteintäk­ och då är lagstiftning fel instrument. n
läkartidningen nr 40 2015 volym 112 1707
■ lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Antidepressiva läkemedel
– livräddande eller livsfarliga?
Såväl logik som empiri ger rapporterades emellertid 2003 »poten-
tiellt suicidalt beteende« dubbelt så ofta
starkt stöd för att behand-
i paroxetingruppen som i placebogrup-
ling av depression med pen. Läkemedelsmyndigheterna i Eu-
ropa och USA vidtog direkt åtgärder.
antidepressiva läkemedel Först varnades för paroxetin till patien-
ter under 18 år, sedan för alla SSRI och
är suicidförebyggande,
slutligen för alla antidepressiva prepa-
anser Göran Isacsson. rat till alla åldersgrupper, allt eftersom
liknande biverkningar återfanns i allt
fler prövningar.
Läkemedelsmyndigheter varnar Huruvida dessa »potentiella« biverk-
för att antidepressiva läkemedel ningar avspeglade att antidepressiva
paradoxalt kan öka suicidrisken läkemedel verkligen ökade suicidrisken
hos deprimerade. Mångåriga er- hos deprimerade borde ha kunnat avgö-
farenheter och välgjorda observatio- box ras i observationella studier. Det är nu
ur
nella studier ger däremot stöd för det o emellertid 12 år sedan myndigheternas
ol
logiska sambandet att suicidrisken o: C varningar offentliggjordes (och snart
minskar vid behandling av depression, ot 30 år sedan SSRI introducerades), och
F
den främsta riskfaktorn för suicid. Antidepressiva läkemedel – livräddande systematiska studier av den kliniska
I en studie publicerad i BMJ [1] (som snarare än livsfarliga? Göran Isacsson verkligheten har ännu inte kunnat på-
jag kommenterat i ett brev till redak- kräver klargörande av myndigheterna. visa empiriska fakta som motiverar
tionen [2]) skriver författarna: »Rates varningarna.
of suicide and self harm are greatly in- mycket. Resultatet kan dock lika gärna Varningarna ledde dock till en period
creased in people with depression and tolkas som att de olika preparaten av återhållsam förskrivning av antide-
reduction of these risks is a major minskar suicidrisken lika mycket. pressiva läkemedel till barn och unga, i
consideration when treating such Sverige åtföljt av 5 år av ökande antal
patients. Paradoxically, although anti- Ett viktigt fynd som inte diskuteras av suicid bland unga [5]. Det är angeläget
depressants have been shown to be ef- författarna till artikeln i BMJ tyder på att myndigheterna klargör att såväl lo-
fective in reducing the symptoms of att den senare tolkningen är den rätta. gik som empiri ger starkt stöd för att be-
depression there is concern that rates Man fann nämligen att den absoluta handling av depression med antidepres-
of suicide and self harm may actually suicidrisken var 43 respektive 9 själv- siva läkemedel är suicidförebyggande.
be increased by treatment, particularly mord per 100 000 bland män respektive
in younger people.« kvinnor som behandlats med antide- n Potentiella bindningar eller jävsförhållan-
pressiva, vilket är cirka 2,5 gånger hög- den: Inga uppgivna.
För att belysa detta identifierade för- re än i den brittiska befolkningen i öv-
fattarna i en primärvårdsdatabas i rigt. Det är en anmärkningsvärt liten REFERENSER
Storbritannien 238 476 patienter överrisk. Suicidrisken bland deprime-  1. Coupland C, Hill T, Morriss R, et al. Antidepres-
med depression som fått recept rade uppskattas vanligen vara 10–20 sant use and risk of suicide and attempted suici-
de or self harm in people aged 20 to 64: cohort
på ett antidepressivt läkemedel. gånger förhöjd. Implikationen är att be- study using a primary care database. BMJ.
Efter 5 års uppföljning hade 198 handlingen kan ha reducerat suicidris- 2015;350:h517.
av dessa begått suicid. Man ken med cirka 75 procent, och därmed  2. Isacsson G. Re: Antidepressant use and risk
of suicide and attempted suicide or self harm
fann inga övertygande skillna- kan ha räddat livet på kanske ett tusen-
in people aged 20 to 64: cohort study using a
der mellan olika antidepressiva tal av de behandlade patienterna. primary care database. BMJ. 2015;350(eLet-
preparats association till sui- Efter introduktionen av moderna ter):h517.
cid, vilket är identiskt med re- antidepressiva läkemedel i Sverige år  3. Isacsson G, Holmgren P, Ahlner J. Selective
serotonin reuptake inhibitor antidepressants
sultatet av en studie av 14 857 1990 minskade det årliga antalet själv- and the risk of suicide: a controlled forensic
självmord i Sverige [3]. mord med 25 procent på mindre än ett database study of 14 857 suicides. Acta Psychi-
Författarna lämnar lä- decennium [4]. Det finns klara belägg atr Scand. 2005;111(4):286-90.
Foto:  4. Isacsson G. Suicide prevention – a medical
Colourbox saren med intrycket att re- för att detta är uttryck för ett orsaks- breakthrough? Acta Psychiatr Scand. 2000;
sultatet innebär att olika antidepres- samband [5, 6]. Minskningen i antal 102(2):113-7.
siva läkemedel ökar suicidrisken lika självmord tyder på att psykiatrin gjort  5. Isacsson G, Ahlner J. Antidepressants and the
risk of suicide in young persons – prescription
ett betydande genombrott i kampen för
trends and toxicological analyses. Acta Psychi-
GÖRAN ISACSSON bättre folkhälsa, både vad gäller be- atr Scand. 2014;129(4):296-302.
docent, överläkare, Karolinska handling av depression och prevention  6. Isacsson G, Holmgren A, Osby U, et al. Decrease
institutet; Psykiatri Sydväst, av suicid. in suicide among the individuals treated with
antidepressants: a controlled study of antide-
Stockholms läns landsting I en klinisk prövning av SSRI-prepa- pressants in suicide, Sweden 1995–2005. Acta
[email protected] ratet paroxetin till deprimerade barn Psychiatr Scand. 2009;120(1):37-44.
1708 läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ lt debatt
apropå! Den värdebaserade vårdens födelse, levnad och undergång
Den sista »pseudoinnovationen«?
Med jämna mellanrum nadstiden är 3–5 år. Vid tiden öde till mötes. Konceptet är ekonomisk ersättning styras
kommer nya skolor för hans artikel kunde man se dåligt definierat och bristfäl­ av rapporterat utfall. Det sak­
för sjukvårdens för­ hur »lean« var på uppgång. ligt förstått även bland dem nas belägg för att ekonomiska
bättringsarbete, nu senast Med inspiration från som arbetar med det [2], och incitament kan förbättra vår­
värdebaserad vård. Be­ Kieran Walshe gjorde jag i det saknas evidens för att dens effek tivitet. Pengar ris­
greppsapparaten kan skilja, september 2015 en sökning i värdebaserad vård skapar pa­ kerar undanträngning av an­
men innehållet är ofta till Läkartidningens arkiv. Man tientvärde [3]. nan typ av motivation som är
största delen gemensamt. kan se samma förlopp i Sveri­ Kieran Walshe menar att bättre för vården. Resurser
Kieran Walshe, professor i ge [Figur 1]. I slutet av 1990­ bristen på utveckling av sjuk­ går till administration och
health policy and manage­ talet var det TQM som skulle vården åtminstone delvis kan kontroll i stället för till för­
ment vid Manchester Busi­ förändra sjukvården, avlöst orsakas av de regelbundna by­ bättring. Om pengar knyts till
ness School, använde 2009 av QUL (utmärkelsen Svensk tena av förändringskoncept. rapporterat utfall riskerar
begreppet »pseudoinnova­ kvalitet). I början av 2000­ta­ Låt värdebaserad vård bli det man att mätresultat korrum­
tion« för fenomenet att ny let kom »balanserad verk­ sista. Medan värdebaserad peras och förlorar värde för
terminologi ska ge intryck av samhetsstyrning« – dock inte vård lyfter fram nyttan av vård­ och kunskapsutveck­
innovation [1]. med samma genomslagskraft konkurrens är det i stället mer ling. Mål och normer som inte
Utvecklingen av pseudo­ (åtminstone inte i Läkartid­ samverkan som behövs. belönas ekonomiskt blir un­
innovationer drivs av att ningen), vilket kanske berod­ Överge ambitionen att låta danträngda [3].
metodutvecklare, konsulter de på att det då också fanns
och konferensarrangörer vill en del konkurrerande skolor I pseudoinnovationernas ge­
»Mål och normer
ha något nytt att erbjuda. (Värdekompassen, Ständiga mensamma kärna finns en
Sjukvårdens ledningar lockas förbättringar, Six sigma, som inte belönas del strategier som är använd­
av utfästelser om nya effek­ Logistik). Riktigt stort ge­ ekonomiskt blir bara. Låt oss uthålligt och
tiva lösningar, medan den nomslag fick sedan »lean läraktigt använda dem, utan
undanträngda.«
verkliga konsekvensen blir healthcare«, som nu succes­ krav på nya namn.
att arbetet med att etablera sivt slocknar.
en ny begreppsapparat får Nu är det »värde­ Per Anders Flordal
Metoder för utveckling av vården
förbättringsarbetet att stan­ baserad vård« som specialist och
na upp. Walshe förordar ett är den stigande Antal artiklar docent i kirurgi
skeptiskt förhållningssätt stjärnan. Metoden 14 TQM [email protected]
och krav på evidens innan uppfyller kriterier­ QUL
12
nya metoder introduceras. na för en pseudoinn­ Balanserat styrkort REFERENSER
ovation och får för­ 10 Lean  1. Wthael dsehvee Klo. pPmseeundto ainndn ospvraetiaodn o: f
Kieran Walshe visar hur för­ väntas gå samma
8 Värdebaserad vård healthcare quality improvement
ändringsmetoder även i den method ologies. Int J Qual Health
medicinska litteraturen har 6 Care. 2009;21(3):153­9.
 3. Fredriksson JJ, Ebbevi D, Savage
sin födelse, levnad och under­ Figur 1. Antal artiklar 4 C. Pseudo­understanding: an
gång. Han redovisar detta för i Läkartidningen som analysis of the dilution of value in
2
»Total quality management« nämner olika metoder healthcare. BMJ Qual Saf. 2015;
(TQM), »Clinical governance« för utveckling av sjuk- 0 24(7):451­7.
och en rad andra metoder, vården under en tjugo- 19951997199920012003200520072009201120132015  4. F– lionrgdeanl »PqAu. iVckä rfdixe«b faösre rvaådrd veånrd.
och konstaterar att överlev­ årsperiod (1995–2015). Läkartidningen. 2015;112:DM3W.
Dialog med radiolog
Prakti kertjänst Röntgen erbjuder radiologisk service med hög kvalitet och
snabba svar. Vi är sedan länge ett av Sveriges ledande privata röntgenföre-
tag. Vår strävan är att ständigt utveckla vårt kunnande och våra tjänster.
Läs mer på www.ptjrontgen.se. Välkommen att (fortsätt a) remitt era ti ll oss!
läkartidningen nr 40 2015 volym 112 1709
■ nyheter utskrivningsklara patienter
Region Kronoberg var först ut bland landstingen/regionerna att använda vårdplaneringsmodulen LINK i Cosmic.
1710 läkartidningen nr 40 2015 volym 112