Table Of ContentKliniktaschenbucher
G. Friese A. V61cker
Leitfaden
tur den klinischen
Assistenten
Vierte, neubearbeitete Auflage
Mit 28 Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York Tokyo
Professor Dr. med. Gemot Friese
Roseggerweg 2, 7121 Mundelsheim
Dr. med. Anneliese Vo1cker
Med. Klinik II, Krankenanstalten
7140 Ludwigsburg
Sonderausgabe fUr Hoechst AG
ISBN-13: 978-3-540-16152-3 e-ISBN-13: 978-3-642-95489-4
001: 10.1007/978-3-642-95489-4
3·540-10765-7 3. Auf!age Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
0-387-10765-7 3rd edition Springer-Verlag New York Heidelberg Berlin
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek.
Friese, Gemot:
Leitfaden fUr den klinischen Assistenten /
G. Friese; A. Valeker, -4., neubearb. Auf!. -
Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer, 1986.
(Kliniktaschenbticher)
NE: Valeker, Anneliese:
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mann benutzt werden diirften.
© by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1975, 1977, 1981, 1986
Gesamtherstellung: Appl, Wemding
2121/3140-543210
Vorwort zur vierten Auflage
Wenn der junge Arzt unmittelbar nach dem Examen als Assistent ei
ner Klinik oder Krankenhausabteilung tiitig wird, erwartet man von
ihm, daB er, besonders wiihrend des Aufnahme-und Nachtdienstes
oder beim Einsatz als Notarzt, iirztlich folgerichtig zu handeln in der
Lage ist. Das ist fUr ihn, v. a. bei akuten Erkrankungen, wo eine
schnelle Diagnose und sofortige Therapie erforderlich sind, anfangs
nicht leicht.
Aus diesem Grunde haben wir seit vielen lahren unseren jungeren
iirztlichen Mitarbeitern ein Skriptum in die Hand gegeben, das die
wichtigsten diagnostischen Daten sowie insbesondere therapeuti
sche Richtlinien fUr Erkrankungen, bei denen es rasch zu handeln
gilt, enthielt. Auswahl und Inhalt der in diesem Skriptum zusam
mengefaBten Abschnitte wurden dabei von den jungen Kollegen
weitgehend selbst bestimmt. Die gleiche Aufgabe solI das vorliegen
de Buchlein erfullen. Freilich gestattet der Rahmen eines Taschen
buches nur die Wiedergabe einer beschrankten Anzahl von Kapi
teln. Manches wurde bewuBt weggelassen, v. a. wenn dariiber
monographische Darstellungen oder Sammelwerke vorliegen; diese
wurden im Literaturverzeichnis aufgefUhrt. Auch pathophysiologi
sche Gedankengiinge, so unerliiBlich und wertvoll sie sind, wurden
hintangestellt. Bei der Auswahl therapeutischer Methoden wurden
mitunter diejenigen bevorzugt, mit denen die Autoren besondere Er
fahrungen gesammelt haben. Somit mag die Auswahl zuweilen sub
jektiv erscheinen. Das gilt auch fur die Zusammenstellung der
"wichtigsten Medikamente".
Seit Erscheinen der dritten Auflage hat sich die Medizin weiterent
wickelt. So wurde eine Uberarbeitung einiger Kapitel notwendig.
Dabei haben uns Kritik und Anregungen aus dem Leserkreis wie
derum sehr geholfen.
Ludwigsburg, im September 1985 G. Friese A. Vo1cker
v
Inhaltsverzeichnis
I. Behandlung von Notfillen. . . . . . . . . . . . . . . . .. 1
1 Akuter Kreislaufstillstand . . . . . . . . . . . . . . . .. 1
2 Anwendung des elektrischen Schrittmachers . . . . . .. 5
3 Kreislaufkollaps ...................... 7
4 Kreislaufschock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9
5 Frischer Myokardinfarkt . . . . . . . . . .. ...... 13
6 Hypertone Krise ...................... 19
7 Akutes LungenOdem . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 20
8 Chronische Herzinsufftzienz . . . . . . . . . . . . . . .. 22
9 Paroxysmale Tachykardien. . . . . . . . . . . . . . . .. 24
10 Extrasystolie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 29
11 Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 30
12 Akuter arterieller VerschluB . . . . . . . . . . . . . . .. 32
13 Beinvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 33
14 Akutes Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . .. 34
15 Ateminsufftzienz bei chronischem Cor pulmonale . . .. 35
16 Hlimoptoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 37
17 Akute gastrointestinale Blutung . . . . . . . . . . . . .. 38
18 Hlimorrhagische Diathesen ................ 43
19 Akute Pankreatitis ..................... 50
20 Coma diabeticum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 53
20.1 Das ketoazidotische Coma diabeticum . . . . . .. 53
20.2 Das hyperosmolare Coma diabeticum. . . . . . .. 56
20.3 Das laktazidotische Coma diabeticum. . . . . . .. 56
21 Hypoglyklimischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . .. 57
22 Coma hepaticum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 58
22.1 Endogenes Leberkoma . . . . . . . . . . . . . . .. 58
22.2 Exogenes Leberkoma . . . . . . . . . . . . . . . .. 61
VII
23 Akute primare Nebennierenrindeninsuffizienz . 62
24 Thyreotoxische Krise . . . 63
25 Hyperkalziimische Krise . . . . . . . . . 64
26 Akute Niereninsuffizienz. . . . . . . . . 65
27 Storungen des Wasser-, Elektrolyt-und
Saure-Basen-Haushalts . . . . . . . . . . 71
27.1 Bilanzstorungen von Wasserund Natrium 71
27.2 Storungen des Kaliumhaushalts . . . . . . 75
27.3 Storungen des Saure-Basen-Haushalts .. 77
27.4 Fliissigkeits-und Elektrolytzufuhr bei Bewu13tlosen 78
27.5 Postoperative Fliissigkeits-und Elektrolytzufuhr . 79
27.6 StOrungen des Elektrolyt-und Wasserhaushalts
beim alten Menschen . 80
27.7 Infusionslosungen ............ 80
28 Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
29 Sofortma13nahmen bei exogenen Vergiftungen 85
II. Antithrombotische Therapie 88
1 Fibrinolytika ........ 88
2 Antikoagulanzien . . . . . . 93
3 Thrombozytenaggregationshemmer . 96
4 Antithrombotische Prophylaxe und Therapie beim
chirurgisch Kranken . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
5 Antithrombotische Prophylaxe und Therapie wahrend
Schwangerschaft und Wochenbett. . . . . 98
III. Leitsiitze zur Therapie mit Herzglykosiden . 99
1 Wann ist die Anwendung eines Herzglykosids indiziert? 99
2 Die wichtigsten Herzglykoside . . . . . . . . 100
3 Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
4 Wann ist ein Herzglykosid kontraindiziert? . 103
5 Herzglykosidversager. 104
6 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . 104
IV. Einstellung eines Diabetes mellitus . 107
1 Einteilung des Diabetes mellitus. . 107
2 Kontrolluntersuchungen bei Diabetes mellitus 108
3 Behandlung des Diabetes mellitus . . . . . . . 109
VIII
3.1 Di~it . . . . . . . . . 109
3.2 Insulin. . . . . . . . 112
3.3 Orale Antidiabetika 113
3.4 Spezielle therapeutische Gesichtspunkte der
verschiedenen Diabetesformen . . . . . . . . 115
. .............
V. Das Wichtigste iiber das EKG 119
1 In welcher Reihenfolge geht man bei der Auswertung
eines EKG vor? . . . . . . . . . . . . 119
2 Das EKG des Herzmuskelinfarkts . . 125
3 Rhythmusstorungen bei Herzinfarkt . 132
4 EKG der Perikarditis . . . . . . . . . 134
5 EKG des akuten Cor pulmonale . . . 135
6 EKG bei Storungen des Kalium-und
Kalziumgleichgewichts . . . . . . . . . 136
7 Die wichtigsten Formen der Kammerleitungsstorung 138
8 Die einseitig vermehrte Belastung des Herzens . . 142
9 Die pathologischen Formiinderungen der P-Welle 143
10 Priiexzitationssyndrome .............. 145
VI. Beurteilung der Operabilitiit eines Patienten . 147
VII. Die wichtigsten Medikamente . 153
VIII. Normalwerte. . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
IX. Literatur . . . . 171
X. Sachverzeichnis 179
IX
I. Behandlung von Notfallen
1 Akuter Kreislaufstillstand
Ursachen
PlOtzliches Sistieren der Herztatigkeit entweder bei Asystolie infolge
StOrung der Automatie des Herzens oder bei Herzkammerflimmern
bzw. ahnlichen sehr raschen RhythmusstOrungen des Herzens.
Symptome
PlOtzliche Bewu13tlosigkeit, Atemstillstand, fehlende Pulse, weite
lichtstarre Pupillen, Hautblasse.
Allgemeine therapeutische Richtlinien [34, 37]
1) Patient auf eine harte Unterlage bringen. Beginn mit au13erer
Herzmassage und Mund-zu-Nase-Beatmung. Bei langerer Dauer ei
nes Kreislauf- und Atemstillstands sollte die Mund-zu-Nase-Beat
mung von einer Intubation mit Balgbeatmung oder maschineller Be
atmung (z. B. Bird-Respirator) abge16st werden, am besten durch
einen Anasthesisten.
Technik der auBeren Herzmassage: Urn eine wirksame auBere Herzmassage
durchfiihren zu k6nnen, muB der Patient auf eine harte, nichtfedernde Unter
lage gebracht werden. Dazu kann man den Patienten aus dem Bett heraus auf
den FuBboden legen. Gleiche Dienste leistet ein unter den Brustkorb gelegtes
Bettbrett, das beidseits dem Bettrahmen fest aufliegen muB. Der Arzt stellt
oder kniet sich neben den Patienten. Beide Arzthande werden kreuzweise auf
den unteren Teil des Brustbeins (oberhalb des Schwertfortsatzes) gelegt.
Dann wird der Brustkorb kurz und kraftig komprimiert. Die Massage ist aus
reichend, wenn das Brustbein 3-4cm an die Wirbelsaule gedriickt wird. Ra
dialis-oder Femoralispuls sollten tastbar und der systolische Blutdruck zwi
schen 80 und 100 mm Hg meBbar werden.
1
Zeichen erfolgreicher Herzmassage sind:
Wiederkehren der Hautrotung, Reagieren der vorher weiten und starren Pu
pillen, Auftreten spontaner Atembewegungen.
Technik der Mund-zu-N ase-Beatmung: Der Beatmer stellt oder kniet sich am
besten rechts neben den Patienten. Eine Hand (die rechte) wird unter das
Kinn gelegt und dliickt dieses nach kranial. Dadurch wird der Mund ge
schlossen, die Halswirbelsaule gestreckt und nach hinten gebeugt. Diese Hal
tung des Kopfes ist notwendig, urn die Luftwege freizuhalten. Die andere
Hand (die linke) wird auf die Stirn des Patienten gelegt. Der Atemspender at
met nun ein, legt den Mund uber die Nase des Patienten und blast die Luft in
die Atemwege ein. Der Beatmungserfolg ist an der Erweiterung des Thorax
zu erkennen. Dann gibt der Beatmer die Nase frei, und die Ausatmung voll
zieht sich spontan. Dieser Vorgang wird mit normaler Atemfrequenz wieder
holt. Ein uber die Nase des Patienten gelegtes Taschentuch (oder ein Mull
schleier) erleichtert die Tatigkeit des Beatmers.
Mobile Zahnprothesen sind vorher zu entfernen. Zum Freihalten der Atem
wege von Bronchialsekret und ggf. Mageninhalt ist ein Absaugegerat not
wendig. - 1st man allein beim Patienten, wechselt man zwischen Herzmassa
ge und Beatmung im Rhythmus 4: 1 oder 6: 1.
Mit auBerer Herzmassage und Beatmung kann man einen "Mini
malkreislauf' (30-40% der Norm) bis zu 1 h oder langer aufrechter
halten, ohne daB spater neurologische Ausfalle auftreten. Deshalb
nicht zu fruh aufgeben!
2) Ursache des Kreislaufstillstands klaren. Nach Einleitung von
Herzmassage und Beatmung ist der Kreislaufstillstand zunachst
behoben. Jetzt hat man Zeit zu klaren, ob dem Kreislaufstillstand ei
ne Asystolie oder ein Herzkammerflimmern zugrunde liegt. Deshalb
Aufzeichnung eines Elektrokardiogramms oder zumindest Betrach
ten des EKGs auf einem Kathodenstrahloszillographen. Wenn mog
lich, Benachrichtigung eines weiteren erfahrenen Kollegen.
3) Legen eines venosen Zugangs (Armvene, V. subclavia).
4) Weitere zielgerichtete Behandlung:
Asystolie
Wenn wahrend der Herzmassage die Herztatigkeit nicht spontan in
Gang kommt, Suprarenin 0,5-1,0 mg durch einen venosen Zugang
oder 1-2 mg in 10 ml physiologischer KochsalzlOsung intratracheal;
nur wenn das nicht moglich ist, 0,5-1,0 mg intrakardial. Besonders
bei gleichzeitig ungeniigender mechanischer Tatigkeit des Herzens
("weak action", "elektromechanische Entkoppelung") ist Suprare
nin dem fruher verwendeten Alupent iiberlegen.
2
Intrakardiale Injektion: Dazu wird eine 8-10 em lange Nadel Nr.1 im 4. ICR
links parasternal eingestochen, bis sich Blut aspirieren laBt. Oder man sticht
unterhalb des Schwertfortsatzes ein und fiihrt die Nadel nach kranial und
dorsal, bis man Blut aspiriert. Dann wird injiziert und rasch zuriickgezogen.
Wenn trotz dieser MaBnahme keine spontane Herztatigkeit wieder
kehrt, kann man den Versuch einer elektrischen Reizung des Her
zens machen. Diese ist jedoch nur sinnvolI, wenn die Kontraktilitat
des Herzmuskels erhalten ist.
Zur temporaren Stimulation des Herzmuskels ist die transvenose
EinfUhrung (Y. basilica, V.jugularis extema, V.subclavia) einer Ka
theterelektrode in den rechten Ventrikel die fUr den Patienten ange
nehmste und zuverlassigste Methode. AIle anderen dazu empfohle
nen MaBnahmen (Brustkorbelektroden, Perikardelektroden, Oso
phaguselektroden) sind fur den Patienten unangenehm und weniger
zuverlassig.
Kammerflimmem
Die sicherste Behandlung eines Herzkammerflimmems (Abb.1) ist
die transthorakale elektrische Defibrillation. Es werden dazu heute
nur noch Gleichstromdefibrillatoren verwendet. Die einstellbare
Strommenge solI, je nach Dicke der Brustwand, zwischen 150 und
400 W/ s liegen.
Die beiden Elektroden werden mit einer dunnen Schicht Elektrodenpaste be
strichen. Eine Elektrode wird auf die rechte vordere Brustkorbhiilfte in den
Winkel zwischen rechtem Sternalrand und rechter Klavikel gelegt, die zweite
Elektrode auf die linke Brustkorbhalfte in die Gegend der Herzspitze. Beide
Elektroden werden fest angedriickt. Nach Unterbrechung der auBeren Herz
massage und Beatmung und nachdem man sich vergewissert hat, daB keine
Hilfsperson Kontakt mit dem Patienten hat, wird der StromstoB ausgelost.
Das Passieren des Stroms ist an dem Zusammenzucken des Patienten zu er
kennen. Danach sollen auBere Herzmassage und Beatmung sofort fortgesetzt
werden. Das EKG zeigt den Erfolg der Defibrillation.
Wenn das Herzkammerflimmem beseitigt ist, sollte weiter massiert
und beatmet werden, bis eine hiimodynamisch ausreichende Herzta
tigkeit und Spontanatmung zUrUckgekehrt sind. Rezidiviert das
Kammerflimmem, Wiederholung der Defibrillation.
Bei hiiufigen Rezidiven ist die intravenose oder intrakardiale Injek
tion eines antifibrillatorisch wirkenden Pharmakons ratsam (z. B.
10-20ml einer 7,45%igen Kaliumchloridlosung oder Xylocain
2-5 ml der 20/0igen LOsung) [43,45].
3
