Table Of ContentKliniktaschenbücher
Mit freundlicher Empfehlung
HOECHSTAKTIENGESELLSCHAFT
Pharma Inland
Medizinische Abteilung
G. Friese A. Völcker
Leitfaden
für den klinischen
Assistenten
Dritte, neu bearbeitete Auflage
Mit 27 Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1981
Professor Dr. med. Gemot Friese
Dr. med. Anneliese Völcker
Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie
des Krankenhauses, 7140 Ludwigsburg
ISBN 978-3-540-10765-1 ISBN 978-3-662-00788-4 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-00788-4
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek.
Friese, Gemüt:
Leitfaden für den klinischen Assistenten /
G. Friese; A. Völcker. - 3., neubearh. Auf!.
- Beflin; Heidelberg; New York: Springer, 19S1
(Kliniktaschenbücher )
ISBN 978-3-540-10765-1
NE: Völcker, Anneliese:
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© by Springer-Verlag Berlin . Hcidelbcrg 1975, 1977, 1991
2121/3140-54321
Vorwort zur dritten Auflage
Wenn der junge Arzt unmittelbar nach dem Examen als Assistent
einer Klinik oder Krankenhausabteilung tätig wird, erwartet man von
ihm, daß er, besonders während des Aufnahme- und Nachtdienstes
oder beim Einsatz als Notarzt, ärztlich folgerichtig zu handeln in der
Lage ist. Das ist für ihn, vor allem bei akuten Erkrankungen, wo eine
schnelle Diagnose und sofortige Therapie erforderlich sind, anfangs
nicht leicht.
Aus diesem Grunde haben wir seit vielen Jahren unseren Assistenten
ein Skriptum in die Hand gegeben, das die wichtigsten diagnostischen
Daten sowie vor allem therapeutische Richtlinien für Erkrankungen,
bei denen es rasch zu handeln gilt, enthielt. Auswahl und Inhalt der
in diesem Skriptum zusammengefaßten Abschnitte wurden dabei von
den jungen Kollegen weitgehend selbst bestimmt. Die gleiche Auf
gabe soll das vorliegende Büchlein erfüllen. Freilich gestattet der
Rahmen eines Taschenbuches nur die Wiedergabe einer beschränk
ten Anzahl von Kapiteln. Manches wurde bewußt weggelassen, vor
allem, wenn darüber monographische Darstellungen oder Sammel
werke vorliegen. Sie wurden im Literaturverzeichnis aufgeführt.
Auch pathophysiologische Gedankengänge, so unerläßlich und wert
voll sie sind, wurden hintangestellt. Bei der Auswahl therapeutischer
Methoden wurden mitunter diejenigen bevorzugt, mit denen die Au
toren besondere Erfahrungen gesammelt haben. Somit mag die Aus
wahl zuweilen subjektiv erscheinen. Das gilt auch für die Zusammen
stellung der"w ichtigsten Medikamente".
Seit Erscheinen der zweiten Auflage hat sich die Medizin weiterent
wickelt. So wurde eine Überarbeitung der meisten Kapitel notwen
dig. Dabei haben uns Kritik und Anregungen aus dem Benutzerkreis
sehr geholfen.
Ludwigsburg, im Juni 1981 G. Friese A. Völcker
v
Inhaltsverzeichnis
I. Behandlung von Notfällen . . . . . . . . . . 1
1. Akuter Kreislaufstillstand . . . . . . . . . . 1
2. Anwendung des elektrischen Schrittmachers 5
3. Kreislaufkollaps . . . . 8
4. Kreislaufschock .... 9
5. Frischer Myokardinfarkt 13
6. Akutes Lungenödem 19
7. Chronische Herzinsuffizienz 22
8. Paroxysmale Tachykardien 23
9. Extrasystolie . . . . . . . . 28
10. Lungenembolie ...... 29
11. Akuter arterieller Verschluß 31
12. Beinvenenthrombose 32
13. Akutes Asthma bronchiale 33
14. Ateminsuffizienz bei chronischem Cor pulmonale 34
15. Haemoptoe .......... 36
16. Akute gastrointestinale Blutung 37
17. Haemorrhagische Diathesen 42
18. Akute Pankreatitis . . . . . . . 49
19. Coma diabeticum 52
19.1. Das ketoacidotische Coma diabeticum 52
19.2. Das hyperosmolare Coma diabeticum 55
19.3. Das lactacidotische Coma diabeticum 55
20. Hypoglykaemischer Schock . 56
21. Coma hepaticum . . . . . . . 57
21.1. Endogenes Leberkoma 57
21.2. Exogenes Leberkoma . 60
22. Akute primäre Nebennierenrindeninsuffizienz 61
VI
23. Thyreotoxische Krise 62
24. HypercaIcaemische Krise 63
25. Akute Niereninsuffizienz 64
26. Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und
Säurebasenhaushaltes ...... . . . . 70
26.1. Bilanzstörungen von Wasser und Natrium 70
26.2. Störungen des Kaliumhaushaltes 73
26.3. Störungen des Säurebasenhaushaltes 76
26.4. F1üssigkeits- und Elektrolytzufuhr bei
Bewußtlosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 77
26.5. Postoperative F1üssigkeits-und Elektrolytzufuhr 78
26.6. Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes
beim alten Menschen 79
26.7.Infusionslösungen ....... 79
27. Schlaganfall ............. 81
28. Sofortmaßnahmen bei exogenen Vergiftungen 84
11. Antithrombotische Therapie 87
1. Fibrinolytica . . . . . . . . 87
2. Antikoagulantien ..... 92
3. Thrombocytenaggregationshemmer 95
4. Antithrombotische Prophylaxe und Therapie beim
chirurgisch Kranken . . . . . . . . . . . . . . . . 96
5. Antithrombotische Prophylaxe und Therapie während
Schwangerschaft und Wochenbett . . . . . . . . . . .. 97
111. Leitsätze zur Therapie mit Herzglykosiden 99
1. Wann ist die Anwendung eines Herzglykosids
indiziert? . . . . . . . . . . . 99
2. Die wichtigsten Herzglykoside . . . . . . . 100
3. Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
4. Wann ist ein Herzglykosid kontraindiziert? 103
5. Herzglykosidversager 104
6. Nebenwirkungen 105
IV. Einstellung eines Diabetes mellitus 108
1. Diät 110
2. Insulin .............. . 112
VII
3. Orale Antidiabetica ............ . 114
4. Spezielle therapeutische Gesichtspunkte der
verschiedenen Diabetesformen ...... . 116
V. Das Wichtigste über das Elektrokardiogramm . . . . . . 121
1. In welcher Reihenfolge geht man bei der Auswertung
eines Elektrokardiogramms vor? 121
2. Das EKG des Herzmuskelinfarktes . 127
3. Rhythmusstörungen beim Herzinfarkt 134
4. EKG der Perikarditis ........ 136
5. EKG des akuten Cor pulmonale . . . 137
6. EKG bei Störungen des Kalium- und
Calciumgleichgewichtes . . . . . . . . . . . . . .. 138
7. Die wichtigsten Formen der Kammerleitungsstörung 140
8. Die einseitig vermehrte Belastung des Herzens 144
9. Die pathologischen Formänderungen der P-Welle 146
10. Präexcitationssyndrome . . . . . . . . . . . 147
VI. Beurteilung der Operabilität eines Patienten 149
VB. Die wichtigsten Medikamente 155
VIß. Normalwerte . . . . . . . . . 167
IX. Literatur . . 172
X. Sachverzeichnis .000
VIII
I. Behandlung von Notfällen
1. Akuter Kreislaufstillstand
Ursachen
Plötzliches Sistieren der Herztätigkeit entweder bei Asystolie infolge
Störung der Automatie des Herzens oder bei Herzkammerflimmern
bzw. ähnlichen sehr raschen Rhythmusstörungen des Herzens.
Symptome
Plötzliche Bewußtlosigkeit, Atemstillstand, fehlende Pulse, weite
lichtstarre Pupillen, Hautblässe.
Allgemeine therapeutische Richtlinien [34, 37]
1. Patient auf eine harte Unterlage bringen. Beginn mit äußerer
Herzmassage und Mund-zu-Nase-Beatmung. Bei längerer Dauer ei
nes Kreislauf- und Atemstillstands sollte die Mund-zu-Nase-Beat
mung von einer Intubation mit Balgbeatmung oder maschineller Be
atmung (z. B. Bird-Respirator) abgelöst werden, am besten durch
einen Anaesthesisten.
Technik der äußeren Herzmassage: Um eine wirksame äußere Herzmassage
durchführen zu können, muß der Patient auf eine harte, nicht-federnde Un
terlage gebracht werden. Dazu kann man den Patienten aus dem Bett heraus
auf den Fußboden legen. Gleiche Dienste leistet ein unter den Brustkorb
gelegtes Bettbrett, das beidseits dem Bettrahmen fest aufliegen muß. Der
Arzt stellt oder kniet sich neben den Patienten. Beide Arzthände werden
kreuzweise auf den unteren Teil des Brustbeins (oberhalb des Schwertfortsat
zes) gelegt. Dann wird der Brustkorb kurz und kräftig komprimiert. Die
1
Massage ist ausreichend, wenn der Brustkorb der Wirbelsäule um 3--4 cm
genähert wird. Radialis- oder Femoralispuls sollten tastbar und der systoli
sche Blutdruck zwischen 80 und 100 mm Hg meßbar werden.
Zeichen erfolgreicher Herzmassage sind:
Wiederkehren der Hautrötung, Reagieren der vorher weiten und starren Pu
pillen, Auftreten spontaner Atembewegungen.
Technik der Mund-zu-Nase-Beatmung: Der Beatmer stellt oder kniet sich am
besten rechts neben den Patienten. Eine Hand (die rechte) wird unter das
Kinn gelegt und drückt dieses nach cranial. Dadurch wird der Mund geschlos
sen, die Halswirbelsäule gestreckt und nach hinten gebeugt. Diese Haltung
des Kopfes ist notwendig, um die Luftwege freizuhalten. Die andere Hand
(die linke) wird auf die Stirn des Patienten gelegt. Der Atemspender atmet
nun ein, legt den Mund über die Nase des Patienten und bläst die Luft in die
Atemwege ein. Der Beatmungserfolg ist an der Erweiterung des Patienten
thorax zu erkennen. Dann gibt der Beatmer die Nase frei und die Ausatmung
vollzieht sich spontan. Dieser Vorgang wird mit normaler Atemfrequenz wie
derholt. Ein über die Nase des Patienten gelegtes Taschentuch (oder ein
Mullschleier) erleichtert die Tätigkeit des Beatmers.
Mit äußerer Herzmassage und Beatmung kann man einen "Minimal
Kreislauf" (30-40% der Norm) bis zu einer Stunde oder länger auf
recht erhalten, ohne daß später neurologische Ausfälle auftreten.
Deshalb nicht zu früh aufgeben!
2. Ursache des Kreislaufstillstands klären. Nach Einleitung von
Herzmassage und Beatmung ist der Kreislaufstillstand zunächst be
hoben. Jetzt hat man Zeit zu klären, ob dem Kreislaufstillstand eine
Asystolie oder ein Herzkammerflimmern zugrunde liegen. Deshalb
Aufzeichnung eines Elektrokardiogramms oder zumindest Betrach
ten des Elektrokardiogramms auf einem Kathodenstrahloscillogra
phen. Wenn möglich, Benachrichtigung eines weiteren erfahrenen
Kollegen.
3. Legen eines venösen Zugangs (Armvene, Vena subclavia).
4. Weitere zielgerichtete Behandlung:
Asystolie
Wenn während der Herzmassage die Herztätigkeit nicht von selbst in
Gang kommt, 1-2 malige intrakardiale Injektion von 0,5 mg (1
Amp.) Alupent.
Dazu wird eine 8-10 cm lange Nadel Nr. 1 im 4. Intercostalraum links para
sternal eingestochen, bis sich Blut aspirieren läßt. Oder man sticht unterhalb
2
des Schwertfortsatzes ein und führt die Nadel nach cranial und dorsal, bis man
Blut aspiriert. Dann wird injiziert und rasch zurückgezogen.
Wenn trotz dieser Maßnahme keine spontane Herztätigkeit wieder
kehrt, kann man den Versuch einer elektrischen Reizung des Her
zens machen. Diese ist jedoch nur sinnvoll, wenn die Kontraktilität
des Herzmuskels erhalten ist.
Zur Stimulation des Herzmuskels ist das Anbringen zweier Plattenelektroden
an der Thoraxaußenwand (etwa an den Ableitungspunkten VI und V5) meist
ungeeignet, weil dadurch schmerzhafte Zuckungen der Brustkorbmuskulatur
ausgelöst werden, die beabsichtigte Erregung des Herzens aber nicht in jedem
Fall gelingt. Als Notfallmaßnahme eignet sich dagegen das Einbringen einer
Perikardelektrode [20). Mit einem kurzen Trokar wird im 4. ICR links para
sternal die Thoraxwand einschließlich der Fascia endothoracica durchstochen.
Nach Entfernung des Mandrins wird eine Perikardelektrode eingelegt. Die
Gegenelektrode wird an anderer Stelle des Brustkorbs subcutan eingesto
chen. So läßt sich die elektrische Stimulation des Herzens ohne für den Pa
tienten schmerzhafte Muskelzuckungen durchführen. Diese Maßnahme ist
jedoch nicht zeitlich unbegrenzt anwendbar. Sie sollte von der transvenösen
Einführung einer Katheterelektrode in den rechten Ventrikel abgelöst wer
den. Dazu stehen Einmalelektroden zur Verfügung, die bei günstigen Venen
verhältnissen sogar durch eine Punktionsnadel ohne Venae sectio eingeführt
werden können.
Kammerflimmem
Die sicherste Behandlung eines Herzkammerflimmerns (Abb. 1) ist
die transthorakale elektrische Defibrillation. Es werden dazu heute
nur noch Gleichstromdefibrillatoren verwendet. Die einstellbare
Strommenge soll, je nach Dicke der Brustwand, zwischen 150 und
400 Watt/sec liegen.
Die beiden Elektroden werden mit einer dünnen Schicht Elektrodenpaste
bestrichen. Eine Elektrode wird auf die rechte vordere Brustkorbhälfte in den
Winkel zwischen rechtem Sternalrand und rechter Clavikel gelegt, die zweite
Elektrode auf die linke Brustkorbhälfte in die Gegend der Herzspitze. Beide
Elektroden werden fest angedrückt. Nach Unterbrechung der äußeren Herz
massage und Beatmung und, nachdem man sich vergewissert hat, daß keine
Hilfsperson Kontakt mit dem Patienten hat, wird der Stromstoß ausgelöst.
Das Passieren des Stroms ist an dem Zusammenzucken des Patienten zu
erkennen. Danach sollen äußere Herzmassage und Beatmung sofort fortge
setzt werden. Das Elektrokardiogramm zeigt den Erfolg der Defibrillation.
Wenn das Herzkammerflimmem beseitigt ist, sollte weiter massiert
und beatmet werden, bis eine haemodynamisch ausreichende Herz-
3
