Kwaliteit en kwantiteit van leerkrachtmonitoring bij kinderen met ADHD

55 Pages·2011·0.26 MB·Dutch

FACULTEIT GENEESKUNDE EN
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2010 - 2011

Kwaliteit en kwantiteit van
leerkrachtmonitoring bij kinderen met ADHD

Femke DELBARE & Eline MOREAUX

Promotor: Dr. Antrop I.
Begeleidster: dr. Imeraj L.

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.
Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.
This page is not available because it contains personal information.
Ghent University, Library, 2021.
Dankwoord

Onze thesis kwam tot stand met behulp van een multidisciplinair team.
Vooreerst willen we onze promotor, Dr. Antrop I., bedanken voor de cruciale warmte en structuur die
ze ons, conform met het opvoedingsmodel, geboden heeft. Het was heel aangenaam om met haar
samen te werken.
Ook dr. Imeraj L. steunde ons door dik en dun, ze stond steeds klaar om te antwoorden op al onze
vragen en ons een hart onder de riem te steken. Tijdens het vele coderen werkten we nauw met haar
samen, dit verliep op een zeer fijne manier en eindigde zelfs met een rijsttaartje!
We willen beiden onze ouders, broers en zussen bedanken voor de steun, het medeleven bij het
coderen en bij het schrijven, het brengen van eten in zware thesisweken en de oppeppende
telefoontjes.
We willen graag Jeroen en Jeroen bedanken. Femke bedankt Jeroen François voor de mentale steun,
ontspanning en liefde. Eline bedankt Jeroen Vervaet en haar andere kotgenoten voor het organiseren
van de “24u van de thesis” en het samen thesissen op een huiselijke manier.
Ook willen we al onze vrienden bedanken voor de onvergetelijke vijf jaar geneeskunde die we beleefd
hebben. Zij stonden steeds klaar voor ons in moeilijke en olijke tijden.
Tot slot willen we ook elkaar bedanken. We begonnen samen aan dit avontuur terwijl we elkaar niet
zo goed kenden, maar het werd een schitterende samenwerking met lachbuien, paaseitjes en vele uren
naast elkaar thesissen. Alleen zou het niet hetzelfde geweest zijn…
Inhoud
I Abstract...............................................................................................................................1
II Inleiding..............................................................................................................................3
1 ADHD: Definitie en etiologie....................................................................................................3
2 ADHD Modellen........................................................................................................................5
2.1 Dual pathway model..........................................................................................................................5
A Motivationeel model..........................................................................................................................6
B Inhibitiemodel....................................................................................................................................8
C Dual pathway model..........................................................................................................................9
2.2 Cognitief energetisch model............................................................................................................10
3 Het belang van de leerkracht.................................................................................................11
3.1 Het belang van een goede leerkracht - leerling verhouding bij kinderen met ADHD.....................12
3.2 Het belang van externe sturing bij kinderen met ADHD.................................................................15
3.3 Het belang van training van leerkrachten........................................................................................16
4 Doelstellingen en relevantie van deze studie.........................................................................18
III Methode.........................................................................................................................21
1 Subjecten..................................................................................................................................21
2 Procedure.................................................................................................................................21
3 Meetinstrumenten...................................................................................................................22
3.1 Subjectieve gegevensverzameling: vragenlijsten............................................................................22
3.2 Objectieve gegevensverzameling....................................................................................................23
IV Analyses........................................................................................................................26
V Resultaten.........................................................................................................................27
1 Gedragsverschillen tussen kinderen met ADHD en controlekinderen...............................27
2 Leerkrachtmonitoring in functie van het gestelde gedrag...................................................30
3 Leerkrachtmonitoring: verschillen tussen kinderen met ADHD en controlekinderen....32
VI Discussie........................................................................................................................34
1 Gedragsverschillen tussen kinderen met ADHD en controlekinderen...............................34
2 Leerkrachtmonitoring in functie van het gestelde gedrag...................................................36
2.1 Verhoogde monitoring in functie van het gestelde gedrag..............................................................37
2.2 Kwaliteit van leerkrachtmonitoring in functie van het gestelde gedrag...........................................39
3 Leerkrachtmonitoring: verschillen tussen kinderen met ADHD en controlekinderen....41
3.1 Verhoogde leerkrachtmonitoring bij kinderen met ADHD............................................................42
3.2 Kwaliteit van leerkrachtmonitoring bij kinderen met ADHD..........................................................42
4 Conclusie..................................................................................................................................43
VII Referentielijst................................................................................................................45
I Abstract
INLEIDING. De etiologie van ADHD is multifactorieel: genetische en omgevingsfactoren spelen een
rol, en in de hersenen worden neuroanatomische en neurochemische afwijkingen gezien. Uit
literatuuronderzoek bleek dat kinderen met ADHD anders omgaan met leerkrachten dan kinderen
zonder ADHD. Vanuit verschillende psychologische modellen (het “Dual pathway model” van
Sonuga-Barke en het “Cognitief energetisch model” van Sanders) werd getracht het gedrag van
kinderen met ADHD te verklaren. Uit de literatuur bleek ook het belang van een goede leerkracht-
leerling relatie. Kinderen met ADHD hebben meer nood hebben aan externe sturing dan
controlekinderen. Leerkrachten kunnen door middel van training optimaler leren omgaan met kinderen
met ADHD.
HYPOTHESEN. We veronderstellen dat kinderen met ADHD meer impulsief, hyperactief en
onaandachtig gedrag vertonen. Een tweede hypothese is dat kinderen die verstoord gedrag vertonen
vaker onder enerzijds hogere monitoring en anderzijds onder negatieve monitoring staan. Een derde
hypothese is dat kinderen met ADHD onder verhoogde monitoring staan in vergelijking met
controlekinderen. Ook hier werd verwacht dat er een negatieve balans zou zijn in de
leerkrachtmonitoring.
METHODE. Eénendertig kinderen met ADHD en 31 controlekinderen, telkens uit dezelfde klas,
werden gematcht op leeftijd en geschat IQ. Alle kinderen werden 2 dagen gefilmd in natuurlijke
klassetting. Objectieve informatie werd behaald aan de hand van Observer. Met behulp van dit
programma werden de volgende variabelen in de filmfragmenten gecodeerd: luidruchtigheid,
rusteloosheid, taakgedrag, sociaal gedrag en monitoring. Een tweede objectieve informatiebron was de
actometer, een toestel die de activiteit van de kinderen meet. Subjectieve informatie werd behaald via
verschillende gevalideerde vragenlijsten. Er werd de leerkracht gevraagd de TRF, de SKAMP en de
VvGK in te vullen. De ouders van de kinderen vulden de CBCL in, alsook de VvGK.
1
RESULTATEN. Zowel objectief als subjectief wordt significant meer luidruchtigheid, rusteloosheid,
onaandachtigheid en (hyper)activiteit gezien bij kinderen met ADHD in vergelijking met
controlekinderen, conform met onze eerste hypothese. Wel dient opgemerkt te worden dat de normaal
ontwikkelende kinderen in ons onderzoek meer negatieve sociale interacties hadden met hun
klasgenootjes dan de kinderen met ADHD. In onze tweede onderzoeksvraag werd nagegaan of er een
verschil is in kwantiteit en kwaliteit van leerkrachtmonitoring naargelang het gedrag van het kind. Op
basis van de resultaten van de actometer en de vragenlijsten werd een significant positieve correlatie
gevonden tussen ongewenst gedrag en hoge leerkrachtmonitoring. Echter, in klasobservaties werd
gevonden dat er bij deze kinderen meer negatieve monitoring is. Bij het onderzoeken van de derde
hypothese werd gevonden dat kinderen met ADHD inderdaad onder verhoogde monitoring van de
leerkracht staan. Bij het bestuderen van de balans in kwaliteit van monitoring bij kinderen met ADHD
werd gezien dat leerkrachten kinderen met ADHD vaker negatief monitoren, maar ook vaker positief
en neutraal. Er moet opgemerkt worden dat er bij kinderen met ADHD een negatieve balans in
kwaliteit van monitoring is, terwijl dat bij hun normaal ontwikkelende peers niet het geval is.
2
II Inleiding
1 ADHD: Definitie en etiologie
De “Attention Deficit Hyperactivity Disorder” (ADHD) is een gedragsstoornis die wordt
gediagnosticeerd bij 3 tot 7% van de schoolgaande jeugd. De symptomen van ADHD kunnen we
onderverdelen in 2 clusters: aandachtsstoornissen enerzijds, hyperactiviteit en impulsiviteit
anderzijds. Zo zijn er 3 subtypes: het overwegend hyperactief/impulsieve type (ADHD-H), het
overwegend onoplettendheidstype (ADHD-I) en het gecombineerde type met symptomen van beide
clusters (ADHD-C). Het ADHD-I type wordt ook ADD (Attention Deficit Disorder) genoemd. Om te
voldoen aan de diagnose van ADHD volgens de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders’ (1) moeten er 6 van de 9 beschreven symptomen positief zijn in twee verschillende settings,
bv. thuis en op school. Deze symptomen moeten voor het zevende levensjaar aanwezig zijn,
gedurende minimum 6 maanden en er moeten aanwijzingen zijn van significante beperkingen in het
functioneren. De symptomen mogen niet uitsluitend voorkomen in het beloop van een pervasieve
ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en mogen niet toe te schrijven
zijn aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve
stoornis of een persoonlijkheidsstoornis).
Behalve problemen in de aandachts- en hyperactiviteitsclusters, hebben kinderen met ADHD ook vaak
problemen om sociale interacties aan te gaan. Deze problemen ondervinden ze in interactie met andere
kinderen, ouders en leerkrachten. Sommige wetenschappers argumenteren dat deze problemen zo
frequent zijn dat ze in de definitie van ADHD zouden moeten opgenomen worden(2).

Comorbide stoornissen komen voor bij vijftig tot tachtig procent van de kinderen met ADHD.
Bovendien kunnen ADHD-symptomen wijzen op veel verschillende stoornissen in de kindertijd. De
meest frequent geassocieerde problemen zijn gedragsstoornissen: de oppositioneel opstandige
gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD) en de antisociale gedragsstoornis (Conduct
Disorder, CD). Vijftig procent van de kinderen met ADHD hebben (één van) deze als comorbide
3
stoornis(3). Kinderen met CD zijn vaak agressief; ze vechten, liegen, stelen, of gaan zelfs
brandstichten en inbreken. Ze zijn het liefst alleen, als ze al optrekken in groepsverband vertonen ze
narcistisch gedrag. Kinderen met ODD vertonen gelijkaardige symptomen als kinderen met CD, maar
hun symptomen zijn milder van aard.
Niet enkel externaliserende gedragsproblemen komen voor bij kinderen met ADHD, er is eveneens
een overlap met internaliserende gedragsproblemen. Zo komen bij 25 % van de kinderen met ADHD
ook angststoornissen voor, en bij 20% stemmingsstoornissen (4).
Naast gedragsstoornissen komen ook leerstoornissen vaker voor. De Practice Parameters (5)
vermeldden 25-35% comorbiditeit op vlak van leer-en taalstoornissen. De comorbiditeit met
leesstoornissen werd nagegaan in het onderzoek van Tannock (6). In deze studie werd uitgegaan van
vrij strenge criteria en werd gevonden dat het percentage leesstoornissen bij kinderen met ADHD 15-
25% bedroeg. Du Paul en Stoner kwamen tot de bevinding dat 80% van de kinderen met ADHD op
school ondermaats presteert. Hierbij is het belangrijk te onderkennen dat slechts een deel van hen een
comorbide leerstoornis heeft. Bij de anderen is het ondermaats presteren een rechtstreeks gevolg van
hun ADHD symptomen. Een groot deel van de kinderen met ADHD heeft dus geen specifieke
leerstoornis, en een groot deel van de kinderen met een specifieke leerstoornis vertoont geen ADHD,
ADHD kan dus niet gelijkgesteld worden aan een leerstoornis (7).

De etiologie van ADHD is multifactorieel. Er is evidentie dat de primaire oorzaak ligt in genetische en
omgevingsfactoren, welke neurochemische en neuroanatomische hersenafwijkingen veroorzaken.

ADHD is overerfbaar, de kans op ADHD bij broers en zussen van een kind met ADHD is 3 tot 5 keer
hoger dan in de gewone populatie. Genetische factoren worden dan ook geacht een dominante rol te
spelen in de etiologie van ADHD. Er zijn verschillende genen aangetoond die een effect hebben op de
pathologie, maar er is nog geen enkel gen gevonden dat op zichzelf een majeure rol speelt (8).
In een review van alle moleculaire genetische studies in verband met ADHD die tussen 1991 en 2004
werden uitgevoerd, werd geconcludeerd dat er significante associaties zijn voor 4 genen: de dopamine
D4 en D5 receptoren en de dopamine en serotonine transporters (9). Ook is er een statistisch
significante evidentie voor associatie met DBH, HTR1B en SNAP-25 genen (10).

Zuiver genetische defecten zijn niet voldoende om ADHD te veroorzaken: er is een steeds groeiende
interesse in de potentiële interactie tussen genetische factoren en risicofactoren in de omgeving, zoals
blootstelling aan PCB’s in de kinderjaren (11), prenataal roken (12) en prenataal alcocholgebruik (13).
Belangrijk bij deze risicofactoren is dat enkel bekend is dat ze het risico op ADHD vergroten wanneer
ze in combinatie voorkomen met bepaalde gendefecten.

4
Deze genetische en omgevingsfactoren zijn de oorzaak van hersenafwijkingen, die zich op
neuroanatomische en neurochemische manier manifesteren.

Aan de hand van beeldvormingsonderzoek is duidelijk geworden dat bepaalde neuroanatomische
veranderingen geassocieerd zijn aan ADHD. Zo is gevonden dat kinderen met ADHD een algemeen
kleiner hersenvolume hebben, wat persisteert in de adolescentie (14). Daarnaast werden verschillende
specifiek aan ADHD gerelateerde regio’s kleiner bevonden (15). Ook is aangetoond dat er regionale
verdunning van de cortex is bij sommige patiënten, en dit in associatie met een DRD4 7-repeat allel en
met een betere klinische uitkomst (16). Deze verdunning verdwijnt grotendeels in de adolescentie.

Neurochemisch gezien wordt algemeen aanvaard dat er een defect is in het dopaminesysteem bij
kinderen met ADHD. Hiervoor zijn argumenten te vinden in verschillende studies. Ten eerste is dit
aangetoond aan de hand van de werking van methylfenidaat. Deze drug werkt in op dopaminerge
synapsen, als indirecte agonist. Zo doet dit medicament de symptomen van ADHD verminderen,
hetgeen suggereert dat de symptomen veroorzaakt worden door een fout in het dopaminesysteem.
Ten tweede wordt de relatie tussen ADHD en een defect in het dopaminesysteem aangetoond door
genetische studies die wijzen op een significante associatie tussen ADHD enerzijds en varianten van
dopamine transporters en dopamine receptor genen anderzijds.
Ten slotte wordt met fMRI studies duidelijk dat er een verschil is tussen kinderen met ADHD en
controlekinderen in activatie van hersenregio’s die gestuurd worden door dopamine. (8)
2 ADHD Modellen
Om de pathologie van ADHD te begrijpen werd niet enkel genetisch, omgevings- en neurologisch
onderzoek uitgevoerd, er werden ook verschillende modellen ontworpen die proberen de symptomen
van ADHD te verklaren. Uit volgende modellen is het belang van de leerkracht bij kinderen met
ADHD gebleken.
2.1 Dual pathway model
Het eerste model dat besproken wordt is dat van Sonuga-Barke (17). Hij voegde twee reeds bestaande
modellen samen om tot een logische verklaring van ADHD te komen. Belangrijk is op te merken dat
beide theorieën onafhankelijk van elkaar bestaan. Ze verschillen op veel vlakken van elkaar, maar een
5
gemeenschappelijk punt is dat beiden gebaseerd zijn op hersencircuits die gemedieerd worden door
dopamine. Dit past bij het gegeven dat een dysfunctie in het dopaminesysteem mede aan de basis ligt
van de symptomen van ADHD.

De twee samengevoegde modellen zijn enerzijds het motivationeel model, met als centrale kenmerk
aversie tegen uitstel; en anderzijds het inhibitiemodel, met als centrale kenmerk de stoornis in
executieve functies, door een deficiënte controle van inhibitie.
A Motivationeel model
In het motivationeel model is aversie tegen uitstel het centrale concept. Kinderen met ADHD willen of
kunnen hun nood aan beloning niet uitstellen, ze handelen vanuit een deviante motivationele attitude
(18). De oorzaak hiervan ligt enerzijds in een deficit in de motiveringscircuits in de hersenen,
waardoor kinderen met ADHD zichzelf moeilijk kunnen motiveren. Anderzijds speelt ook de context
een zeer belangrijke rol. Kinderen met ADHD kunnen zich veel beter motiveren tijdens taken die ze
leuk vinden, bijvoorbeeld een computerspel, dan tijdens taken die saai worden bevonden (19). Deze
kinderen vinden wachten zeer saai, waardoor hun intrinsieke motivatie tekort schiet om zich correct te
gedragen tijdens wachtsituaties. Binnen het motivationeel model zijn wachtsituaties zodanig
belangrijk dat er een specifieke theorie rond gevormd is: de Delay aversion theory (20). In het dual
pathway model wordt vooral aandacht geschonken aan dit onderdeel van het motivationeel model.

De aversie tegen uitstel uit zich in het feit dat kinderen met ADHD systematisch kiezen voor een
kleinere beloning die ze snel krijgen, in plaats van een grotere beloning waarop ze moeten wachten.
Zo proberen ze ten allen tijde wachtsituaties te vermijden. Wanneer dit echter niet mogelijk is, stellen
ze impulsieve gedragingen zoals friemelen en rond rennen. Dit doen ze ofwel in een poging om de
perceptie van de duur van de wachtsituatie te verkorten, ofwel met de bedoeling zichzelf te
bekrachtigen door middel van deze handelingen (21).

Onderzoekers zijn het eens dat er bij kinderen met ADHD een veranderde sensitiviteit is met
betrekking tot belonen, maar het is niet duidelijk of er hypo- of hypersensitiviteit is. Indien er een
hyposensitiviteit zou zijn, zou dit willen zeggen dat eenzelfde beloning door kinderen met ADHD als
kleiner ervaren wordt dan bij normaal ontwikkelende kinderen. Dit zou verklaren waarom deze
kinderen meer bekrachtiging nodig hebben om gemotiveerd te geraken. Argumenten voor een
hypersensitiviteit zijn te vinden in het feit dat sociale beloningen bij kinderen met ADHD meer effect
hebben dan bij normaal ontwikkelende kinderen (22).

6