Kultur og Psykiatri

320 Pages·2005·1.71 MB·Danish

Kultur og Psykiatri
En antropologi om transkulturel psykiatri på danske hospitaler
Ph.d. afhandling
af
Katrine Schepelern Johansen
Sct. Hans Hospital og Institut for Antropologi,
Det samfundsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
August 2005
Afhandlingen tilegnes Anna, Emil og Bjarne
Billedet på forsiden er malt af Birgitte Schepelern Johansen
Forord
Jeg vil gerne benytte dette forord til at sige tak til alle de mennesker, der har hjulpet
mig med at gennemføre mit projekt og skrive denne afhandling.
Projektet er finansieret af H:Ss forskningspulje med bevillingen 44/02S.
Tak til afdeling R, Sct. Hans Hospital, der har haft mig ansat gennem hele projektet, og
har tilladt mig at lave feltarbejde hos dem.
Tak til afsnit E15 og afdeling E, Bispebjerg Hospital og Justitsministeriet,
Retspsykiatrisk Klinik, hvor jeg også har lavet feltarbejde.
Tak til personalet disse tre steder for at have haft tid og lyst til at tale med mig, og lade
mig være med til så meget.
Jeg sender også en tak til patienter og observander disse steder, for at have givet lov til
at jeg kunne være med i situationer, der må have været vanskelige for Jer.
Jeg vil gerne takke Helle Charlotte Knudsen for at have taget initiativ til pilotprojektet
og skubbet på, så jeg fik udarbejdet et ph.d. projekt.
Overlæge Hans Raben for mange gode samtaler, ideer, kommentarer og
gennemlæsning af afhandlingen.
Overlæge Hans Henrik Ockelman for at have delt en stor del af sit arbejde med mig i et
halvt år.
Ledende overlæge Peter Kramp for nogle gode samtaler og gennemlæsning af
afhandlingen.
Tak til min vejleder lektor, ph.d. Vibeke Steffen for et godt vejledningsforløb og for at
udfordre min antropologiske kunnen.
Tak til min læsegruppe på IA: Sofie Danneskiold-Samsøe, Kåre Jansbøl, Peter Hansen
og Charlotte Jacobsen, for konstruktiv, god og ind imellem hård respons.
Charlotte fortjener en særlig tak for at have delt felt og interesse med mig.
Også en hilsen til resten af ph.d. gruppen på IA.
Tak til Birgitte Schepelern Johansen for faglig sparring, konsulentfunktion i krisetider,
gennemlæsning af afhandlingen og kærlig støtte.
Tak til mine forældre, Susann Schepelern og Hans Johansen, for praktisk hjælp, faglig
interesse, stor opbakning og gennemlæsning af afhandlingen.
Og sidst men ikke mindst tak til min mand Bjarne Damgaard Pedersen for på mange
måder at have hjulpet mig med at gennemføre dette forløb.
Anna og Emil sender jeg en kærlig tanke og et mentalt løfte om igen at blive en
nærværende mor.
2
KAPITEL 1. INDLEDNING...........................................................................................................................7
1.1. TEORETISK RAMME.................................................................................................................................9
1.2. FELTARBEJDE OG PATIENTER – EN KORT INTRODUKTION....................................................................11
1.3. MIN ADGANG OG FORHOLD TIL FELTET................................................................................................14
1.4. AFHANDLINGENS OPBYGNING..............................................................................................................15
KAPITEL 2. FELTEN...................................................................................................................................17
2.1. FELTARBEJDSSTEDERNE........................................................................................................................17
2.1.1. Retspsykiatrisk afdeling, Sct. Hans Hospital...............................................................................18
2.1.2. Bispebjerg Hospital, afsnit E15....................................................................................................22
2.1.3. Justitsministeriet, Retspsykiatrisk Klinik....................................................................................24
2.1.4. Sammenligninger med litteraturen...............................................................................................26
2.1.5. Psykiatrien.....................................................................................................................................30
2.2. METODER..............................................................................................................................................32
2.2.1. Metodologi....................................................................................................................................32
2.2.2. Adgang..........................................................................................................................................33
2.2.3. Position..........................................................................................................................................34
2.2.4. Specifikke metoder.......................................................................................................................36
2.2.5. Min hverdag under feltarbejdet....................................................................................................40
2.3. ETIK.......................................................................................................................................................41
2.4. DATA.....................................................................................................................................................44
KAPITEL 3. KULTUR..................................................................................................................................49
3.1. BRUD I KULTURBEGREBET OG ANTROPOLOGIEN..................................................................................50
3.1.1. Clifford Geertz og bruddet i 1950’erne og 1960’erne.................................................................50
3.1.2. Frederik Barth – om etniske grupper...........................................................................................53
3.1.3. Det postmoderne brud i 1980’erne...............................................................................................55
3.1.4. Praksis...........................................................................................................................................56
3.2. KULTURBEGREBET FØR OG EFTER........................................................................................................58
3.2.1. Det essentielle kulturbegreb.........................................................................................................59
3.2.2. Det relationelle kulturbegreb........................................................................................................60
3.2.3. Træk på tværs af skellet................................................................................................................61
3.3. BRUGEN AF BEGREBET KULTUR I AFHANDLINGEN...............................................................................63
3.3.1. Det socialkonstruktivistiske udgangspunkt og problemet med valg..........................................65
KAPITEL 4. FELTET TRANSKULTUREL PSYKIATRI......................................................................67
4.1. KULTURBUNDNE SYNDROMER..............................................................................................................69
4.2. KULTUR- OG PERSONLIGHEDSSKOLEN I ANTROPOLOGIEN...................................................................74
4.3. KULTUR I WHOS EPIDEMIOLOGISKE UNDERSØGELSER AF SKIZOFRENI..............................................78
4.4. KULTURS SKÆBNE I DSM-IV...............................................................................................................83
4.5. PSYKOSE OG MIGRANTER......................................................................................................................89
4.6. TRANSKULTUREL PSYKIATRI I DANMARK............................................................................................93
KAPITEL 5. KULTUR PÅ DE PSYKIATRISKE AFSNIT...................................................................101
5.1. EKSEMPLER PÅ KULTUR......................................................................................................................101
5.2. FORTOLKNINGER AF ADFÆRD I DEN PSYKIATRISKE PRAKSIS.............................................................104
5.2.1. Adskillelsen af sygdom og kultur..............................................................................................105
5.2.2. Forståelse af adfærd....................................................................................................................106
5.3 ANDRE TILGANGE TIL KULTUR.............................................................................................................109
5.4. PSYKIATRIKULTUR..............................................................................................................................115
5.5. HVOR MEGET ’ETNISK KULTUR’? – IKKE SÅ MEGET..........................................................................120
5.6. KONKLUSION.......................................................................................................................................123
KAPITEL 6. KATEGORISERING OG GRÆNSER FOR FORSTÅELSE........................................125
6.1. KATEGORIER PÅ PSYKIATRISKE AFDELINGER.....................................................................................128
6.2. PATIENTER MED ANDEN ETNISK BAGGRUND END DANSK..................................................................134
6. 2. 1. Grænser for forståelse – sproglige eksempler.........................................................................137
6.2.2. Den muslimske patient...............................................................................................................145
3
6.3. STRATEGIER I ARBEJDET MED PATIENTER MED ANDEN ETNISK BAGGRUND.....................................146
6. 4. KONKLUSION......................................................................................................................................153
KAPITEL 7. DIAGNOSTIK OG KULTUR.............................................................................................155
7.1. DIAGNOSER OG DIAGNOSTICERING....................................................................................................156
7.1.1. Den diagnostiske manual – ICD-10...........................................................................................156
7.1.2. Mentalobservationen..................................................................................................................158
7.1.3. Diagnosticering i praksis............................................................................................................162
7.2. KULTURENS BETYDNING FOR DIAGNOSTIK – ET FORKERT EKSEMPEL?.............................................165
7.3. UENIGHED OG USIKKERHED I PRAKSIS...............................................................................................169
7.3.1. Diskussion...................................................................................................................................175
7.4. KONKLUSION.......................................................................................................................................179
KAPITEL 8. KULTUR OG SYGDOM.....................................................................................................183
8.1. KULTUR OG DE VANSKELIGE PATIENTER............................................................................................183
8.1.1. Et par vanskelige patienter.........................................................................................................184
8.1.2. Relationen mellem kultur og sygdom........................................................................................187
8.1.3. Kultur som sidste mulige forklaring..........................................................................................193
8.2. SAMMENKÆDNINGER OG -BLANDINGER AF SYGDOM OG KULTUR.....................................................195
8.2.1. Forfølgelsesforestillinger og repressive regimer.......................................................................196
8.2.2. Kulturel splittelse, skizofreni og borderline..............................................................................198
8.2.3. Diskussion...................................................................................................................................201
8.3. KULTUR OG LIVET UDENFOR AFDELINGEN.........................................................................................203
8.4. KONKLUSION – AFSLUTTENDE SAMMENLIGNING..............................................................................207
KAPITEL 9. LÆGEMIDLER OG BEHANDLINGSPRAKSIS PÅ AFSNITTENE..........................209
9.1. SOCIAL TEKNOLOGI.............................................................................................................................211
9.2. BEHANDLING I PSYKIATRIEN..............................................................................................................212
9.3. MEDICINSK BEHANDLING I PSYKIATRIEN...........................................................................................217
9.4. DEN BIO-PSYKO-SOCIALE MODEL.......................................................................................................221
9.4.1. Trilafonmanden – en patientbeskrivelse i praksis.....................................................................224
9.5. BRUGERE AF MEDICIN I PSYKIATRIEN.................................................................................................227
9.6. KONKLUSION.......................................................................................................................................236
KAPITEL 10. PSYKIATRISK VIDEN OG VIDEN OM KULTUR.....................................................237
10.1. VIDEN OG ANTROPOLOGI.................................................................................................................237
10.2. EN ANTROPOLOGI OM – PSYKIATRISK – VIDEN................................................................................239
10.2.1. Introduktionen af den nye læge................................................................................................240
10.2.2. Viden, vidensmedier og udveksling af viden..........................................................................242
10.2.3. En psykiatrisk undersøgelse.....................................................................................................247
10.2.4. To videnstraditioner.................................................................................................................249
10.3. ADFÆRD OG MEDICIN: VIDEN OG INSTITUTIONEL PRAKSIS.............................................................253
10.4. KONKLUSION.....................................................................................................................................257
KAPITEL 11. KULTURELLE VURDERINGER...................................................................................259
11.1. DEN KULTURELLE FORMEL (IGEN)...................................................................................................261
11.2. KULTURELLE VURDERINGER I DANMARK........................................................................................263
11.3. KRITIK AF DEN KULTURELLE FORMEL..............................................................................................267
11.3.1. Rammen omkring vurderingen................................................................................................267
11.3.2. Objektiveret viden – kan man sætte kultur på formel?...........................................................268
11.3.3. ’Når rationelle mænd bliver syge’...........................................................................................273
11.3.4. Bureaukratisk kontrol...............................................................................................................277
11.3.5. Opsamling på kritik..................................................................................................................279
11.4. KONKLUSION.....................................................................................................................................279
KAPITEL 12. KONKLUSION...................................................................................................................281
12.1. DEN PSYKIATRISKE PRAKSIS.............................................................................................................281
12.2. KULTUREL OPMÆRKSOMHED...........................................................................................................284
12.3. KULTURELLE VURDERINGER I ET NYT PERSPEKTIV.........................................................................286
12.3.1. De specifikke kritikpunkter......................................................................................................286
4
12.3.2. Generel diskussion....................................................................................................................289
12.4. PSYKIATRI MELLEM MEDICIN OG SOCIALVIDENSKAB......................................................................291
12.5. ANDRE INSTITUTIONER I DET DANSKE SAMFUND.............................................................................294
13. APPENDIKS...........................................................................................................................................297
BILAG 1: DET SKIZOFRENE SPEKTRUM......................................................................................................297
BILAG 2: DIAGNOSTISKE KRITERIER FOR SKIZOFRENI..............................................................................298
BILAG 3: KIRMAYERS MODEL AF RELATIONEN KULTUR – PSYKISK SYGDOM..........................................300
BILAG 4: ENGELS ILLUSTRATION AF DEN BIO-PSYKO-SOCIALE MODEL....................................................301
14. RESUMÉ..................................................................................................................................................303
DANSK RESUMÉ..........................................................................................................................................303
ENGLISH RESUMÉ.......................................................................................................................................305
15. LITTERATURLISTE............................................................................................................................309
5
6
Kapitel 1. Indledning
Denne afhandling handler om patienter med anden etnisk baggrund end dansk i den
danske hospitalspsykiatri. Fokus ligger på personalets – både læger, plejepersonale og
andre personalegruppers – oplevelse, forståelse og håndtering af denne patientgruppe
og særligt af deres anderledes kulturelle baggrund. Hvad betyder kultur for
kategoriseringen og forståelsen af patienterne, for diagnosticeringsprocessen, for
behandlingen og plejen, for det daglige liv på afdelingerne og for planlægningen af det
videre forløb efter udskrivningen, er de centrale spørgsmål, som denne afhandling vil
besvare. Disse spørgsmål er undersøgt og besvaret inden for rammerne af det daglige
arbejde på de psykiatriske afdelinger i Danmark. Der er tale om en kritisk beskrivelse
og analyse af hverdagens praksisser med det specifikke formål at stille skarpt på de
områder, hvor kultur spiller en rolle.
I psykiatrien, som i mange andre offentlige institutioner i Danmark, er der de
seneste år kommet en stigende opmærksomhed på og interesse for mennesker med
anden etnisk baggrund end dansk. Dette falder i psykiatrien sammen med en øget
tilstedeværelse af patienter med denne baggrund. Denne tilstedeværelse har i
psykiatrien skabt en vis usikkerhed om, hvordan denne patientgruppe skulle takles (se
f.eks. Distriktspsykiatrien i Odense 1998; Gottlieb et al. 2000; Jacobsen & Johansen
2002c): Har man brug for mere viden eller andre ressourcer, og kan man anvende
samme tilgang som til danske patienter? Denne afhandling giver, ud fra et
antropologisk perspektiv, svar på disse og en række andre spørgsmål inden for det
psykiatriske arbejde med patienter med anden etnisk baggrund end dansk.
Projektet forskningsspørgsmål har været følgende: I hvilke situationer opfatter
personalet kultur som et relevant emne? Hvordan taler personalet om disse patienter?
Hvem bliver opfattet som værende med anden etnisk baggrund end dansk? Bliver disse
7
patienter på nogen måde behandlet anderledes? Opfatter personalet dem som
anderledes? Oplever personalet, at de mangler redskaber til at arbejde med denne
patientgruppe? Udforskningen af disse forskningsspørgsmål har været lokaliseret i en
interesse for den daglige praksis, som arbejdet med disse patienter finder sted i.
Afhandlingens primære konklusion er, at kultur er et relevant begreb at arbejde
med i psykiatrisk pleje og behandling af patienter med anden etnisk baggrund end
dansk. Men at det kræver en særlig opmærksomhed, da kultur indebærer en risiko for at
udskille denne patientgruppe som anderledes og ikke-passende til
behandlingstilbudene. Dette problem er særligt gældende, i det omfang personalet
tænker kultur, som noget kun den etniske patient har, som noget relativt homogen der
eksisterer uafhængig af kontekst. Denne kulturforståelse og den rolle, kultur får i den
konkrete praksis, er knyttet til sygdomsforståelse, behandlingspraksis og
videnstraditioner på de konkrete psykiatriske afsnit, og at det er derfor nødvendigt at
medtænke disse forhold, hvis kultur skal spille en konstruktiv rolle for personalet og
patienter. Afhandlingen viser dermed også, at mere konkrete anbefalinger skal være
baseret på disse mere kritiske beskrivelser og analyser.
Denne afhandling præsenterer ny viden på flere områder. Transkulturel psykiatri
er et relativt nyt og begrænset forskningsfelt i Danmark. Det er således første gang, der
er foretaget mere systematiske beskrivelser af, hvordan man forstår kultur i dansk
psykiatri, hvordan det kommer til udfoldelse i praksis og hvad det har af konsekvenser
for patienterne1. Tidligere udgivelser har primært været fra psykiatrisk, eller andre
medicinske faggruppers, side (f.eks. Alberdi et al. 2002) og har dermed ikke taget et
kulturteoretisk og antropologisk udgangspunkt.

1 Pilotprojektet til dette ph.d. projekt berørte dog nogle af disse områder (se Jacobsen &
Johansen 2002c).
8
Afhandlingen bidrager til et lille, men voksende felt af antropologiske
beskrivelser og analyser af dansk psykiatri (se f.eks. Dupont 2004; Larsen 2002), men
er den første, der har kultur og etniske minoriteter som sit område.
I Danmark er der forsket mere i klienter og patienter med anden etnisk baggrund
end dansk inden for social- og sundhedssektoren (se f.eks. Fischel 1993; Jahn 2001;
Jöncke 1995; Steen 1994). Denne afhandling placerer sig inden for dette felt med endnu
en beskrivelse af, hvordan disse mennesker behandles i dagens Danmark. Afhandlingen
demonstrerer, at der dels er tale om processer, der knytter sig til samfundet generelt,
dels mere specifikke institutionelle processer i psykiatrien, der har konkrete
konsekvenser for, hvordan disse mennesker håndteres.
Endelig bidrager afhandlingen, også i et internationalt perspektiv, med en
analyse af samspillet mellem et relationelt antropologisk kulturbegreb og specifikke
vurderinger af patienters kulturelle baggrund i psykiatrien. Der har været gjort
forskellige forsøg på at inddrage kultur mere systematisk i arbejdet med psykiatriske
patienter med en etnisk minoritetsbaggrund. Den kulturforståelse, der har ligget til
grund for dette arbejde, har ofte været en essentiel og ikke-kontekstuel kulturforståelse.
Anvendes i stedet det nyere antropologiske kulturbegreb, har det mærkbare
konsekvenser for udformningen af anbefalinger til personalets håndtering af denne
patientgruppe.
1.1. Teoretisk ramme
Overordnet set benytter jeg en eklektisk tilgang, hvor forskellige teorier anvendes og
sammenstilles. Der er således ikke lagt nogle fællesrammer ned over materialet. Dette
skyldes, at vægtningen i projektet og afhandlingen har været, at dette er et empirisk og
analytisk projekt, snarere end teoretisk. Jeg har ønsket at undersøge forskellige aspekter
9
af mit indsamlede materiale, hvilket har krævet forskellige analytiske værktøjer. Med et
andet formål har Kirsten Hastrup beskrevet denne tilgang med disse ord: ”Hermed kan
man slå fast, at ingen enkelt teori udtømmer mulighederne for fortolkning, fordi det
netop ikke handler om afspejling eller direkte referens, men om tilføjelse af ny
betydning” (2004a: 19).
Overordnet set placerer afhandlingen sig inden for en medicinsk antropologisk
tradition, hvor man anskuer det medicinske system som et kulturelt system, der kan
undersøges med antropologiske metoder og teorier (Kleinman 1988; Rhodes 1990).
Samtidig indeholder afhandlingen også en kritisk diskussion af den rolle, kultur har haft
i den medicinske antropologi (f.eks. Good 1994; Kleinman & Good 1985), og som
stadig spiller en vigtig rolle i studier af sygdom (Alarcón et al. 2005; Good 1994).
Jeg forholder mig analytisk til hverdagen på de psykiatriske sengeafsnit. I et
forsøg på at beskrive og forstå den logik, der styrer meget af det psykiatriske arbejde, er
jeg inspireret af begrebet ’praksis’, som det er beskrevet af den franske sociolog Pierre
Bourdieu (1990, se kapitel 3).
Endeligt fylder begrebet ’kultur’ meget i afhandlingen. Dette skyldes dels, at det
er et emisk begreb i feltet, og dels at jeg anvender det som et analytisk begreb: Den
betydningsproduktion, der sker i de sociale fællesskaber, som jeg har undersøgt, har jeg
valgt at kalde kultur. Jeg vil i kapitel 3 vende tilbage til kulturbegrebet.
Denne afhandling indeholder ikke en diskussion af, hvorvidt psykiske
sygdomme, særligt skizofreni, findes som i en ren ikke-kontingent form eller som
social kontekstbundet konstruktion. Det har på ingen måde været undersøgelsens
formål. For det personale, der har været mine primære informanter – og for flertallet af
patienterne – findes skizofreni som et biologisk faktum. Det er denne ”sociale og
10