Krankenhaus-Controlling und monetäre Anreize für leitende Ärzte: Eine Agency-theoretische Analyse

456 Pages·2000·55 MB·German

by  Christian Ernst (auth.)

Gabler Edition Wissenschaft
Christian Ernst
Krankenhaus-
Controlling und
monetäre Anreize
für leitende Ärzte
Eine Agency-theoretische Analyse
Ernst
Krankenhaus-Controlling und monetäre Anreize für leitende Ärzte
GABLER EDITION WISSENSCHAFT
Schriften zur quantitativen
Betriebswirtschaftslehre
Herausgegeben von
Professor Dr. Kurt Bohr,
Universität Regensburg,
Professor Dr. Wolfgang Bühler,
Universität Mannheim,
Professor Dr. Werner Dinkelbach,
Universität Saarbrücken,
Professor Dr. Günter Franke,
Universität Konstanz,
Professor Dr. Peter Hammann,
Universität Bochum,
Professor Dr. Klaus-Peter Kistner,
Universität Sielefeld (schriftführend),
Professor Dr. Helmut laux,
Universität Frankfurt (Main),
Professor Dr. Otto Rosenberg,
Universität GH Paderborn,
Professor Dr. Bernd Rudolph,
Universität München
ln der Schriftenreihe werden hervorragende Forschungsergebnisse
aus der gesamten Betriebswirtschaftslehre veröffentlicht. Die einzel
nen Beiträge sollen quantitativ ausgerichtet sein. Hierbei wird von
einer weiten Interpretation des Begriffes ausgegangen. Es werden
sowohl Arbeiten mit mathematischem Hintergrund und mathemati
schen Anwendungen als auch empirisch orientierte Beiträge aufge
nommen. Ebenso werden Arbeiten veröffentlicht, bei denen die
betriebswirtschaftliche Interpretation formaler Ergebnisse im Vor
dergrund stehen.
Christion Ernst
Krankenhaus-Controlling
und monetäre Anreize
für leitende Ärzte
Eine Agency-theoretische Analyse
Mit einem Geleitwort von
Prof. Dr. Ralf Ewert
Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH
Die Deutsche Bibliothek -CIP-Einheitsaufnahme
Ernst, Christian:
Krankenhaus-Controlling und monetäre Anreize für leitende Ärzte : eine Agency-theoretische
Analyse/C hristion Ernst. Mit einem Geleitw. von Ralf Ewert.
!Gabler Edition Wissenschaft : Schriften zur quantitativen Betriebswirtschaftslehre)
Zugl.: Frankfurt !Main}, Univ., Diss., 1999
ISBN 978-3-8244-7087-7 ISBN 978-3-663-08665-9 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-663-08665-9
Alle Rechte vorbehalten
©Springer Fachmedien Wiesbaden 2000
Ursprünglich erschienen bei Betriebswirtschaftlicher Verlag Dr. Th. Gabler GmbH, Wiesbaden, und
Deutscher Universitäts-Verlag GmbH, Wiesbaden, 2000
Lektorat: Brigitte Siegel / Sobine Schöller
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede
Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist
ohne Zustimmung des Verlage_~ unzulässig und strafbar. Das gilt insbeson
dere für Vervielfältigungen, Ubersetzungen, Mikroverfilmungen und die
Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
http:/ /www.gabler.de
http:/ /www.duv.de
Höchste inhaltliche und Iechnische Qualität unserer Produkte ist unser Ziel. Bei der Produktion und
Verbreitung unserer Bücher wollen wir die Umwelt schonen. Dieses Buch ist deshalb auf säure
freiem und chlorfrei gebleichtem Papier gedruckt. Die Einschweißfolie besteht aus Polyäthylen
und damit aus organischen Grundstoffen, die weder bei der Herstellung noch bei der Verbren
nung Schadstoffe freisetzen.
Die Wiedergabe von Gebrouchsnomen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem
Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche No
men im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären
und daher von jedermann benutzt werden dürften.
ISBN 978-3-8244-7087-7
V
Geleitwort
Die im Gesundheitswesen verbrauchten Ressourcen stellen einen bedeutenden Anteil am
Bruttosozialprodukt dar, und die damit zusammenhängenden Kosten haben sich im Laufe der
Zeit für alle spürbar erhöht. Reformen in diesem Bereich beschäftigen Politik und Öffentlich
keit daher seit vielen Jahren, ohne daß der Eindruck entstanden wäre, durchgreifende und ak
zeptable Verbesserungen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit des Gesundheitswesens geschaf
fen zu haben. Diese Aussage ist gültig, obwohl seit einiger Zeit Systeme (bspw. Budgetierung)
implementiert werden, die in Unternehmen "regulärer" Wirtschaftszweige üblicherweise als
die Instrumente zur erfolgreichen Kostensenkung propagiert und eingesetzt werden.
Ausgangspunkt der vorliegenden Arbeit ist die These, daß der offenbar fehlende Erfolg die
ser Instrumente im Gesundheitswesen an ganz besonderen Struktureigenschaften dieses Be
reichs liegen könnte, die andernorts nicht in dieser Intensität und Form auftreten. An vorder
ster Stelle wären hier dies besonderen institutionellen Rahmenbedingungen der Gesundheits
versorgung und höchst ungleich verteilte Informationen zwischen den Akteuren in diesem Sy
stem zu nennen. Vor allem in der angelsächsischen Literatur wird argumentiert, daß es gerade
diese extreme Informationsasymmetrie gekoppelt mit hohem Versicherungsschutz der Nach
frager und dem "Ressourcenanordnungsrecht" der gut informierten Ärzte ist, die das Gesund
heitswesen gegenüber anderen Wirtschaftszweigen auszeichnet. Es besteht somit die Gefahr,
daß "traditionelle" Ansätze zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit ins Leere laufen, wenn sie
nicht speziell aufProblerne des Gesundheitswesens ausgerichtet sind. Dies gilt um so mehr als
sich die Organisationsformen der Gesundheitsversorgung im internationalen Vergleich erheb
lich unterscheiden und sich somit in anderen Ländern erzielte Forschungsergebnisse nicht oh
ne weiteres auf dies hiesigen Verhältnisse übertragen lassen.
In diesem Zusammenhang behandelt Herr Dr. Christian Ernst einen bedeutenden Teil des
Gesundheitssystems, nämlich das Krankenhaus. Anknüpfend an der Beobachtung, daß Wirt
schaftlichkeitsreserven am erfolgversprechendsten ausgenutzt werden können, wenn es die für
den Ressourcenverbrauch verantwortlichen Entscheidungsträger im Eigeninteresse vorteilhaft
finden, effizient zu wirtschaften, widmet er sich Anreizsystemen für Chefärzte und Implika
tionen ftir ein spezifisches Krankenhaus-Controlling. Aufgrund der o. g. Bedeutung der
asymmetrischen Informationsverteilung für die zu untersuchenden Fragestellungen, baut die
Arbeit ausschließlich auf informationsökonomischen Methoden auf, wobei vornehmlich neue
reAnsätzeder Principal-Agent-Theorie verwendet werden. Den besonderen institutionellen
Gegebenheiten des Gesundheitswesens wird durch die explizite Analyse des Privatliquidati
onsrechtes für leitende Ärzte Rechnung getragen, da diese Möglichkeit der zusätzlichen Ein
kommenserzielungvon erheblicher Bedeutung ftir das wirtschaftliche Verhalten dieser Haupt-
VI
akteure im Krankenhaus sein dürfte. Die Arbeit bleibt dabei jedoch nicht im einzelwirtschaft
lichen Bereich stehen, sondern enthält über weite Teile Ausfiihrungen über Interdependenzen
zwischen den optimalen (einzelwirtschaftlichen) Politiken von Krankenhausträgem und Ärz
ten sowie den Zusammenhängen fiir das gesamte, hierarchisch strukturierte Krankenhauswe
sen in Deutschland.
Aus Basis der Modellanalyse gelangt Herr Dr. Ernst dabei zu Ergebnissen, die interessante
und z. T. provokative Anknüpfungspunkte ftir weitere Diskussionen zu so heiklen Bereichen
wie "Vorteilhaftigkeit der Eimäumung des Privatliquidationsrechtes durch K.rankenhausträ
ger" oder "Risikoselektion und -Verlagerung in K.rankenhaushierarchien" liefern. Hervorzu
heben ist auch, daß konkrete Vorschläge unterbreitet werden, wie sich Anreizsysteme ftir lei
tende Ärzte verbessern lassen, um die im Gesundheitswesen stets gegebene Gefahr uner
wünschter Begleiterscheinungen verstärkter wirtschaftlicher Anreize zu rednzieren. Verdeut
licht wird dies arn Beispiel des Einsatzes von "Relative Performance Evaluation" fiir leitende
Ärzte, welche den Anreiz zur Risikoverlagerung abmildert. Weiterhin eröffuen die Ergebnisse
zur Budgetierung unter Berücksichtigung von Lerneffekten neue Zugänge zu speziellen Con
trolling-Problemen im Krankenhausbereich und bisher schwer interpretierbaren empirischen
Ergebnissen aus den USA.
Modelltheoretischen Arbeiten der Agency-Theorie wird oft der Vorwurf gemacht, sie seien
zu abstrakt und hätten bestenfalls indirekt etwas mit dem untersuchten realen Zusammenhang
zu tun. Der von Herrn Dr. Ernst vorgelegten Arbeit kann man diesen Vorwurf in gar keiner
Weise machen. Selten habe ich eine Agency-Arbeit gesehen, wo sich der Verfasser derart aus
fiihrlich, umfangreich und gar akribisch bemüht hat, die Bezüge zum realen Gegenstandsbe
reich immer wieder deutlich zu machen. Man merkt deutlich, daß der Verfasser nicht nur ein
ausgezeichneter Ökonom ist, sondern auch vom Gesundheitswesen profunde Kenntnisse hat,
so daß die Modellanalyse wirklich auf die institutionellen Besonderheiten dieses Bereiches
zugeschnitten werden kann. Dies ist im vorliegenden Zusammenhang auch essentiell, wenn
die Resultate von den im Gesundheitswesen akzeptiert und ggf. implementiert werden sollen.
Die vorliegende Arbeit ist jedenfalls so geschrieben, daß wenigstens die Chance besteht, daß
auch solche Adressaten, die primär keine Ökonomen sind, die Resultate interpretieren können.
Sie stellt eine ftir mich vorbildliche Anwendung von Methoden der neueren ökonomischen
Theorie auf eine hochaktuelle und brisante Problemstellung dar. Die Analyse liefert ftir beide
Bereiche neuartige Ergebnisse und gibt wichtige Impulse fiir die aktuelle Diskussion um Re
formen im Gesundheitswesen und die Ausgestaltung eines spezifischen Krankenhaus
Controlling.
Prof. Dr. Ralf Ewert
VII
Vorwort
Die Veröffentlichung einer Dissertationsschrift ist dem Einlaufen in den Hafen nach einem
anstrengenden Segeltörn vergleichbar. Diese Phase erfordert nochmals Zeit und Aufmerksam
keit, jedoch ist der wesentliche Teil der Aufgabe bewältigt. Positiv an diesem Abschnitt des
nochmaligen Durchlesens, des Einfügens kleiner Änderungen und der optischen Aufbereitung
ist aber, daß man sich an diejenigen Personen erinnert, die wesentlich zum Gelingen der Ar
beit beigetragen haben.
Mein Dank gilt zunächst meinem akademischen Lehrer, Herrn Prof. Dr. Ralf Ewer!. Wäh
rend meines Studiums an der Universität Tübingen lenkte er meine Aufmerksamkeit auf die
mir bis dorthin gänzlich unbekannte Welt der Informationsökonomie. Der Ansatz, bei beob
achteten ökonomischen Phänomenen zunächst nach den relevanten Informations-und Anreiz
strukturen zu fragen, hat weite Passagen dieser Arbeit geprägt. Während meiner Tätigkeit als
wissenschaftlicher Mitarbeiter an seinem Lehrstuhl an den Universitäten Tübingen und Frank
furt hatte stets eine offenes Ohr für meine (akademischen und nicht akademischen) Anliegen.
Insbesondere danke ich ihm für seine Geduld und Unterstützung in der eher hektischen Ab
schlußphase der Arbeit.
Bei Herrn Prof. Dr. Helmut Laux bedanke ich mich für die Übernahme des Zweitgutachtens
und die Empfehlung für die Aufnahme in diese Reihe. Herrn Prof. Dr. Klaus-Peter Kistner
danke ich dafür, daß er dieser Empfehlung gefolgt ist.
Ganz besonders stehe ich in der Schuld meiner großartigen Kollegen am Lehrstuhl für
Controlling an der Universität Frankfurt, Ulrike Stefani, Gerald Schenk, Jörg Beiße! und Vol
ker Laux. Ihre Anregungen, Bereitschaft zur Diskussion und Hilfe gingen weit über das hin
aus, was man von Arbeitskollegen üblicherweise erwarten kann. Gerald Schenk war insbe
sondere in der Schlußphase bereit, alles stehen und liegen zu lassen, um sein Urteil über gera
de verfaßte oder in letzter Minute geänderte Passagen abzugeben. Ulrike Stefani danke ich für
die kritische Durchsicht des Werkes und das zielsichere Aufspüren von Fehlern ("the usual
disclaimer applies") sowie ihre Fähigkeit, mich aus den Phasen tiefer Selbstzweifel zu befrei
en, die ein solches Projekt wohl stets begleiten.
Viel zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen hat auch meine Familie. Meinem Vater
Guenther Ernst gilt mein Dank für zahlreiche Diskussionen, die mir wesentlich Einblicke in
die grundsätzlichen Zusammenhänge meines Untersuchungsgegenstandes aus medizinischer
Sicht ermöglicht haben. Obwohl zwischen der Selbstauffassung eines Mediziners von seinem
Beruf und der betriebswirtschaftliehen Sichtweise desselben starke Unterschiede bestehen,
war die Diskussion stets durch gegenseitige Toleranz und Sachlichkeit geprägt. Viele wert-
VIII
volle Anregungen erfuhr ich auch durch die Tätigkeit meiner Mutter, Sybille Ernst, als Mit
glied des Kreistages und Krankenhausausschusses.
Bei meinen Freunden, Winfried Adam, Ralph Bauknecht und Jochen Sommer möchte ich
mich dafiir bedanken, daß es ihnen stets gelang, in mir fiir etwas Abstand zu dem gerade rele
vanten Problern in der Dissertation zu sorgen.
Christian Ernst
IX
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis ......................................................................................................... Xlll
Symbolverzeichnis ........... : ..................................................................................................... XV
Abbildungsverzeichnis ......................................................................................................... XIX
Tabellenverzeichnis .............................................................................................................. , XXI
0. Einführung in die Thematik. ............................................................................................... 1
0.1 Problemstellung und Zielsetzung ..................................................................................... 1
0.2 Aufbau und Gang der Untersuchung ................................................................................ 8
1. Die Rahmenbedingungen der untersuchten Agency-Beziehung .................................... 11
1.1 Die Agency-Beziehung zwischen Träger und Chefarzt... ............................................... 11
1.1.1 Reform der Krankenbausfinanzierung und Konsequenzen fiir den Träger ............ 12
1.1.2 Entstehung des Interessenkonfliktes aus Sicht der Ärzte ........................................ 16
1.1.3 Zur Begründung der untersuchten Agency-Beziehung ........................................... 18
1.1.4 Zur Abgrenzung von positiver und normativer Agency-Theorie ............................ 23
1.1.5 Chefarztverhalten und interne Budgetierung ........................................................... 26
1.2 Anreizsysteme fiir Chefarzte in der Praxis ..................................................................... 29
2. Steuerung des Verhaltens leitender Ärzte durch Anreizsysteme ................................... 33
2.1 Vergehensweise des Kapitels····················································-~--································· 33
2.2 Zur theoretischen Einordnung der verwendeten Modellstruktur .................................... 33
2.3 Ein Agency-Modell zur Steuerung des Chefarztverhaltens ............................................ 38
2.3.1 Die Modellannahmen bezüglich des Chefarztes ..................................................... 38
2.3.2 Die Modellannahmen bezüglich des Trägers .......................................................... 50
2.3.3 Lösungen des Agency-Modells ............................................................................... 54
2.3.3.1 Diefirstbest Lösung ........................................................................................ 54
2.3.3.2 Die second best Lösung .................................................................................... 56
2.4 Kriterien zur Erteilung der Privatliquidation .................................................................. 60
2.4.1 Intention des Abschnitts .......................................................................................... 60
2.4.2 Begriffsbestimmung "Verbot der Privatliquidation". .............................................. 63
2.4.3 Rolle der Privatliquidation in einem System der ''Kostenerstattung" ..................... 67