Table Of ContentKotnpendiutn der
koronaren Herzkrankheit
Ergänzt mit Antworten auf Fragen
zu den einzelnen Themen
Zusammengestellt und bearbeitet von F. Sesto
Geleitwort von U. K Lindner
Mit 18 Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo
Dr. Fred Sesto
Hauptstraße 26
D-6719 Carlsberg 2
ISBN-13: 978-3-540-50372-9 e-ISBN-13: 978-3-642-74143-2
DOI: 10.1007/978-3-642-74143-2
Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung,
des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem
oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser
Verwertung vorbehalten. Die Vergütungsdansprüche des § 54, Abs. 2 UrhG werden durch die ,Verwertungs
gesellschaft Wort', München, wahrgenommen.
© by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1988
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Buch berechtigt
auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen..,
und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedennann benutzt werden
dürften.
Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine
Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen AnwendeT im Einzelfall anband
anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.
Satz und Druck: Zechner, Speyer; Einband: J. Schäffer, Grünstadt
2119/3140-543210 - Gedruckt auf säurefreiem Papier
Geleitwort
Die Stellung der Diagnose .. koronare Herzkrankheit" sollte
möglichst frühzeitig in der Praxis erfolgen. Die sichtbaren
und populären Erfolge der Kardiologie weisen auf die Ent
schlüsselung metabolischer Vorgänge und biophysikalischer
Zusammenhänge hin. Der Arzt vor Ort ist aufgefordert, rasch,
richtig und prospektiv, nicht nur hinsichtlich der zukünftigen
Lebenslänge, sondern auch der zu erhaltenden Lebensqualität
Entscheidungen zu treffen. Das Verständnis der KHK - Ein
blick in pathologische Funktion und Morphologie, Kenntnis
der Bedeutung gegenregulatorischer Maßnahmen auf der
Ebene umschriebener Stenosen, kardialer Hämodynamik
oder zirkulatorisch (Funktionen der Kammerfüllung und
-perfusion bzw. der sich der Herzarbeit entgegensetzender
Widerstände) - scheint durch eine Flut kompetenter Aufsätze,
Studienergebnisse und orientierender Artikel gesichert zu
sein. Hinzu kommen aktuelle Kongreßnachrichten und infor
mierende .. Bulletins". Das Datenmaterial wird aus den Labo
ratorien kardialer Katheterdiagnostik in das Sprechzimmer
des Hausarztes transferiert. Hier stellen sich die Anforderun
gen an
1) die zu sichernde Diagnose gegenüber den Verdachtssym
ptomen,
2) die Entlastung oder zumindest Stabilisierung des Krank
heitsbildes (Reduzierung der Angina-pectoris-Valenz und
Verhinderung einer .. stummen" Progredienz) durch ,geziel
tes therapeutisches Handeln und
3) einen differenzierten therapeutischen Einsatz hinsichtlich
der mit der KHK verknüpften Risikobilder, wie beglei
tende Herzinsuffizienz, Hypertonie, Arrhythmien und
Stoffwechselstörungen.
V
Die bekannten "Sesto-Kompendien" über Arrhythmien und
die koronare Herzkrankheit haben ihren Wert für den Haus
arzt durch ihre Beliebtheit und eine entsprechend große
Nachfrage bewiesen. Sie stellen jenen Brückenschlag zwi
schen Klinik und Praxis dar, der durch das Studium fach
kompetenter Literatur allein nicht vollzogen werden kann.
Das Zusammenspiel von Lernen und Rekapitulieren des Er
lernten erhöht faktisch den "Wirkungsgrad" der Erinnerung
und ermöglicht die praktikable Anwendung aktueller Er
kenntnisse. Sesto· verdeutlicht die diagnostisch-methodischen
Schwierigkeiten beim Zugang zur KHK; gerade die Beschrei
bung der "stummen Myokardischämie", die sich nur in gerin
ger Sensitivität ergometrisch oder langzeitelektrokardiogra
phisch beweisen läßt, wird zum kritischen Mittelpunkt.
Die "modeme" kardiologische Terminologie der "fixierten"
und "dynamischen" Koronarsklerose, der "inneren" und "äu
ßeren" Herzarbeit oder des "kritischen" Stenosegrades ver
bessern das Verständnis der differentialtherapeutischen Pro
blemstellung. Nitrate, Kalziumantagonisten und ß-Blocker
werden kritisch beleuchtet, ihre Kombination im Sinn patho
physiologischer Wechselwirkung beschrieben. Analyse und
Didaktik machen dieses Kompendium nicht nur zu einem
Studienerlebnis, sondern auch zu einem nützlichen Hand
buch, das dem engagierten Arzt in den problematischen Fäl
len des kardiologischen Alltags zur Seite steht.
Brigachtal, im Oktober 1988 Udo K. Lindner
VI
Inhaltsverzeichnis
Pathologie der Koronararterien 1
Koronarsklerose . . . . . . . . 1
Ätiologie der Koronarsklerose 3
Infarktauslöser . . . . . . . . . 5
Folgen der Koronarinsuffizienz 7
Fragen und Antworten zur Pathologie der Koronar-
arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1. Ist die Thrombose Ursache oder Folge eines Koro-
narverschlusses? .................... 10
2. Welche Rolle spielen Topik und Morphologie ver
kalkter Gefäßabschnitte für die Hämodynamik von
Stenosen? ........................ 11
3. Ist die Koronarsklerose ein unabwendbarer progres
siver Prozeß, oder kann es auch zu Regressionen
kommen? ........................ 13
4. Wie kann man eine Regression des koronarskleroti
schen Prozesses erklären? '" . . . . . . . . . . .. 14
Pathophysiologie der koronaren Herzkrankheit (KHK) 15
Begriffsbestimmungen 15
VII
Fragen und Antworten zur Pathophysiologie . 21
1. Was versteht man unter innerer und äußerer Herz-
arbeit? .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 22
2. Was versteht man unter den Begriffen Preload and
Afterload ? .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3. Was ist unter einer antiödematösen Wirkung der
systolischen Kontraktion zu verstehen? ..... 24
4. Gibt es bevorzugte Stellen an den Koronargefäßen,
die von Stenosen befallen werden? . . . . . . . . .. 25
5. Welche Bedeutung fällt der vasalen und welche der
myokardialen Komponente des Koronarwiderstands
bei koronarer Herzkrankheit zu? .. . . . . . . . .. 26
6. Bei welchem kritischen Stenosegrad manifestieren
sich die ersten Symptome einer Koronarinsuffi-
zienz? .......................... 28
7. Ist für das Ausmaß der Koronardurchblutung einer
stenosierten Koronararterie der Stenosegrad oder die
Länge der Stenose ausschlaggebend? ........ 29
8. Ist die Symptomatik der koronaren Herzkrankheit an
eine bestimmte Reihenfolge gebunden? ....... 30
9. Welche Befunde sind für die Bezeichnung einer aku-
ten gegenüber einer chronischen Koronarinsuffizienz
ausschlaggebend? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 31
10. Wie kann das Circulus-vitiosus-Geschehen bei der
Angina pectoris durchbrochen werden? ....... 32
11. Welche zentralen und peripheren hämodynamischen
Größen müssen beeinflußt werden, um den voraus
gehend aufgeführten Forderungen (Frage-Antwort
10) gerecht zu werden? .............. 33
12. Was versteht man unter einer fixierten Koronar-
stenose ? ....................... 34
13. Was ist unter einer dynamischen (funktionellen)
Koronarsklerose zu verstehen? .......... 35
14. Besteht ein Unterschied zwischen fixierter und funk
tioneller Koronarstenose hinsichtlich der Auslösung
eines Angina-pectoris-Anfalls? ............ 36
15. Wie kann man hinsichtlich der Pathophysiologie der
Koronarsklerose eine Vasokonstriktion innerhalb
eines stenosierten Gefäßabschnitts erklären? .... 37
VIII
16. Sind die auslösenden Faktoren von Koronarspasmen
inzwischen bekannt? . . . . . . . . . . . . . . . . .. 38
17. Sind auch Patienten mit einer Eingefäßerkrankung
vom koronaren Tod bedroht? . . . . . . . . . . . .. 39
18. Welcher Unterschied besteht zwischen Anastomosen
und Kollateralen im Koronarsystem ? ........ 40
Diagnostik und Therapie 43
Vorbemerkungen 43
Diagnostik der koronaren Herzkrankheit 44
Fragen und Antworten zur Diagnostik . . . . . . . . . .. 51
1. Ist eine effektive Frühdiagnostik der koronaren
Herzkrankheit in der alltäglichen Praxis möglich? 52
2. Welche Bedeutung hat die Anamnese in der Diagno-
stik der koronaren Herzerkrankung? . . . . . . . .. 53
3. Wie kann der im Myokard entstandene Angina
schmerz mit seinen typischen Ausstrahlungen erklärt
werden? ......................... 54
4. Wie zuverlässig ist der Belastungstest für die Dia
gnose einer koronaren Herzerkrankung? . . . . . .. 55
5. Welches sind die Kontraindikationen für den Bela
stungstest bei Verdacht auf eine koronare Herzer-
krankung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 56
6. Welche Aussagekraft haben echokardiographische
Untersuchungen bei koronarer Herzkrankheit und
Myokardinfarkt? ..................... 57
7. Wie ist die vasospastische Angina von der stabilen
Angina abzugrenzen? ................. 58
8. Welche konkreten Hinweise können in der Praxis als
Anhaltspunkte zur Differentialdiagnose zwischen 4er
vasospastischen Angina, Belastungsangina und dem
akuten Myokardinfarkt verwendet werden? . . . .. 59
9. Welche Gesichtspunkte stehen aus pathophysio
logischer und klinischer Sicht im Vordergrund der
instabilen Angina pectoris? .............. 60
IX
10. Wie häufig tritt eine Herzinsuffizienz als Folge einer
Koronarinsuffizienz auf? ............... 61
11. Ist der präkordiale Schmerz bei der koronaren Herz
krankheit der empfindlichste und damit der erste In-
dikator einer manifesten Koronarinsuffizienz? 62
12. Was ist unter einer "Pseudoangina pectoris" zu
verstehen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
13. Von welchen Faktoren hängt die Prognose der koro-
naren Herzkrankheit ab? ............... 65
Therapie . . . . . . . . . . . . . .. 67
Allgemeine Vorbemerkungen ............... 67
Literatur ........................... 77
x
Pathologie der Koronararterien
](oronarsklerose
Die Bezeichnung "Koronararteriensklerose" gibt wörtlich übersetzt
nur die Tastqualität einer Verhärtung der Koronararterien wieder.
Der Begriff ist eine grobe Vereinfachung der außerordentlich man
nigfaltigen Morphologie. Hinsichtlich der Form unterscheidet man
kurz- und langstreckige Stenosen, rein exzentrische, überwiegend ex
zentrische, konzentrische sowie glatt begrenzte und unregelmäßig
konfigurierte Einengungen des Gefäßlumens. In ihrer Tastqualität
können die Ablagerungen (Plaques) sowohl hart sein als auch weiche
Beete aufweisen. Die Erklärung für diese unterschiedlichen Befunde
liefern die histologischen Untersuchungen.
Als mögliche erste Frühveränderungen werden von einigen Auto
ren Lipideinlagerungen in der Intima angenommen, die gegebenen
falls rückbildungsfähig sind. Andere Forscher halten das zell freie In
timaödem (Intimaschwellung) für die Frühform der Kornorarsklerose
und darüber hinaus für einen möglichen Auslöser des plötzlichen
Herztodes bei jungen Menschen. Angloamerikanische Autoren ver
muten wiederum in der feinen Parietalthrombose nach Endothelscha
den die mögliche Vorstufe der Koronarsklerose.
Bei exzentrisch gelagerten Stenosen enthalten die Einlagerungen
eine Deckplatte aus Lipoproteiden, fein verteilte Fettrnassen und
Cholesterinkristalle in einer proteinreichen Matrix (Abb. 1). Solche
Herde nennt man wegen ihrer weichen breiigen Beschaffenheit Athe
rome. Dieser amorphe Atherombrei kann im Lauf der Zeit kalzifizie
ren. Man spricht dann von einer Kalzinose.
Konzentrisch feste röhrenförmige Stenosen weisen eine Anreiche
rung von kollagenen Fasern in der Intima auf und führen daher zu
einer Fibrosierung der Gefäßwand (Abb. 2).
1
