KOAH'nın Sistemik Belirtileri ve Komorbiditeleri

20 Pages·2009·0.6 MB·Turkish

Eur Respir J 2009; 33: 1165-1185 DOI:
10.1183/09031936.00128008 Copyright@ERS
Journals Ltd 2009
DERLEME
KOAH’nın Sistemik Belirtileri ve Komorbiditeleri
P.J. Barnes* and B.R. Celli#
ÖZET: Giderek artan bulgular kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) hava akımı obstrüksiyo-
İLGİLİ KURUMLAR
nundan daha fazlasını içeren kompleks bir hastalık olduğunu göstermektedir. Hava akımı obstrüksi-
*National Heart and Lung Institute,
yonunun kardiyak fonksiyon ve gaz değişimi üzerinde sistemik sonuçları olan önemli etkileri vardır.
Imperial College, London, UK.
Ayrıca KOAH’nın inflamasyondan ve/veya onarım mekanizmalarındaki değişikliklerden kaynaklanması #Caritas St. Elizabeth's Medical Center,
nedeniyle, inflamatuvar mediyatörlerin dolaşıma “yayılması,” iskelet kasında zayıflama ve kaşeksi Tufts University School of Medicine,
gibi, hastalığın önemli sistemik belirtilerine neden olabilir. Sistemik inflamasyon ayrıca iskemik kalp Boston, MA, USA.
hastalığı, kalp yetmezliği, osteoporoz, normositik anemi, akciğer kanseri, depresyon ve diyabet gibi
İLETİŞİM ADRESİ
komorbid hastalıkları başlatabilir veya kötüleştirebilir. Komorbid hastalıklar KOAH’nın morbiditesini
P.J. Barnes
artırarak hastane yatışlarının, mortalitenin ve sağlık bakım maliyetlerinin artışına yol açar.
Airway Disease Section
Komorbiditeler KOAH’nın tedavisini zorlaştırır ve dikkatle değerlendirilmeleri gerekir. Komorbid National Heart and Lung Institute
hastalıklar için şu anda uygulanan statinler ve peroksizom proliferatörü ile aktive olan reseptör Dovehouse Street
agonistleri gibi tedaviler KOAH hastalarında beklenmeyen faydalar sağlayabilir. KOAH’ndaki inflama- London SW3 6LY, UK
syonun tedavi edilmesi aynı zamanda sistemik inflamasyonu ve onunla ilişkili komorbiditeleri de Fax: [phone]
E-mail: [email protected]
tedavi edebilir. Ancak, fosfodiesteraz 4 inhibitörleri gibi geniş spektrumlu yeni anti-inflamatuvar
tedavilerin önemli yan etkilerinin olması nedeniyle gelecekte inhale ilaçlar geliştirilmesi gerekli ola-
Geliş Tarihi:
bilir. Diğer bir yaklaşım ise, kortikosteroid direncinin, örneğin etkin antioksidanlar kullanarak geri 20 Ağustos 2008
döndürülmesidir. KOAH’nın komorbiditeleri ve bunların tedavileri hakkında daha fazla araştırmaya Revizyon Sonrası Kabul Tarihi:
ihtiyaç vardır. 05 Ocak 2009
ANAH TAR SÖZC ÜK LER: Kalp yetmezliği, depresyon, diyabet, iskemik kalp hastalığı, akciğer kan-
SUPPORT STATEMENT
seri, osteoporoz The present review is a summary of a
meeting on "Systemic Effects and
Comorbidities of COPD" held in Lisbon,
Portugal in June 2007. The meeting was
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) primer olarak hava yollarında inflamasyon ve sıklık- the sixth in the series "COPD: the
la parenkim yıkımı ile ilişkili yeniden modellenme ve amfizem gelişimi sonucu gelişen hava Important Questions" and was sponsored
by Astra Zeneca (Lund, Sweden). For fur-
akımı sınırlaması ile karakterizedir. Ancak çoğu hastada fonksiyonel kapasitenin bozulmasına,
ther details and a list of Chairs and partic-
dispnenin kötüleşmesine, sağlık ile ilişkili yaşam kalitesinin azalmasına ve mortalitenin artmasına ipants, see the Acknowledgments.
neden olan bazı sistemik belirtiler ile birliktedir. En iyi bilinen belirtiler eş zamanlı kardiyovasküler
STATEMENT OF INTEREST
bozukluğun olması, temel olarak iskelet kası kaybı ve disfonksiyonunu içeren malnütrisyon, osteopo-
Statements of interest for P.J. Barnes and
roz, anemi, gastroözofageal reflüde artış ile klinik depresyon ve anksiyeteyi içermektedir (Tablo 1).
the article itself can be found at
Daha önemlisi hava akımı sınırlamasının varlığı bir hastada zaman içinde akciğer kanseri gelişme ola- www.erj.ersjournals.com/misc/ statements.dtl
sılığını oldukça artırmaktadır. Ayrıca KOAH hastaları yaşlıdır ve sıklıkla tıbbi açıdan dikkat gerektiren
önemli komorbiditeler ile gelmektedirler.
Komorbiditelerin KOAH hastalarında, özellikle hava yolu obstrüksiyonu şiddetli hale geldiğinde hasta-
neye yatış ve mortalite riskini artırdığına dair şüphe yoktur [l]. Hatta komorbiditeler KOAH’nın sağlık-
bakım maliyetlerini anlamlı şekilde artırmaktadır [2]. Bu derleme, bu önemli alanda kaydedilen son
ilerlemeleri özetlemekte ve bunlardan sorumlu olası temel mekanizmalara yönelmekte olup, bu iliş-
kiler üzerinde derinlemesine çalışmaların yeni yapılmaya başlandığını kabul etmektedir.
KOAH ile bulguları ve komorbiditeleri arasında gözlenen ilişkilere dair iki farklı görüş vardır. Birçoğu
için bunlar KOAH’lı hastaların akciğerlerinde ortaya çıkan inflamatuvar ve onarım olaylarının sistemik
“yayılımının” bir sonucu olup, sürecin merkezinde hastalık yer almaktayken (Şekil. 1) diğerleri için
European Respiratory Journal
KOAH’nın akciğer belirtileri, “sistemik” inflamatuvar bir durum ile çoklu organ bozukluğunun ifade
Print ISSN 0903-1936
çeşitlerinden birisidir [3, 4]. Online ISSN 1399-3003
EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C‹LT 4 SAYI 2 33
P.J. BARNES VE ARK. KOAH’NIN SİSTEMİK BELİRTİLERİ VE KOMORBİDİTELERİ
fonksiyonel etkileri henüz belirlenmiş değildir ancak iskelet kası
TABLO 1 Kronik obstrüktif akciğer hastalığının sistemik güçsüzlüğü ile ilişkili olabileceğine dair kanıt mevcuttur. Hava
belirtileri ve komorbiditeleri yolu obstrüksiyonu olan veya olmayan yaşlanan bir toplumda
plazma IL-6 konsantrasyonları kuadriseps gücü ve egzersiz
İskelet kası zayıflığı
kapasitesi ile ölçülen kas gücünde azalma olması ile ilişkilidir
Kaşeksi: yağsız kitle kaybı
Akciğer kanseri (küçük hücreli, küçük hücreli dışı) [11]. Sıçanlarda IL-6 infüzyonu hem kalp yetmezliğini hem de
Pulmoner hipertansiyon iskelet kası güçsüzlüğünü indükler [12]. Bazı komorbid hasta-
İskemik kalp hastalığı: endotel disfonksiyonu lıklarda dolaşımdaki IL-6 konsantrasyonları yüksek olarak
Konjestif kalp yetmezliği bulunmaktadır.
Osteoporoz
Tümör nekrozis faktör-α
Normositik anemi
Diyabet KOAH hastalarında plazma tümör nekrozis faktör (TNF)-α ve
Metabolik sendrom çözünür reseptörü artmaktadır [13-15] ve TNF-α ayrıca kaşektik
Obstrüktif uyku apnesi KOAH hastalarının dolaşımdaki hücrelerinden salınmaktadır
Depresyon
[16]. Dolaşımdaki TNF-α’nın en azından kısmen hipoksemi ile
Her iki görüşün de haklılık payı vardır ancak farklı kavramsal ve ilişkili olduğu görülmektedir [14]. Sistemik TNF-α artışı KOAH
hastalarında kaşeksi, iskelet kası atrofisi ve güçsüzlüğün meka-
önemli terapötik sonuçları kastetmektedirler. İlkinde tedavinin
nizması olarak sorumlu tutulmuştur. Hayvanlarda TNF-α’nın
amaçları birinci derecede akciğer merkezli olup ikincisinde
kronik olarak uygulanması kaşeksi, anemi, lökositoz ile, nötro-
tedavinin merkezi sistemik inflamatuvar duruma kaydırılmalı-
fillerin kalp, karaciğer ve dalak gibi organları infiltre etmesine
dır. Gelecek on yılın KOAH ile hastalığın sistemik ifadeleri ara-
neden olmaktadır [17].
sındaki ilişkileri aydınlatmaya çalışan bir bilgi patlamasına
tanıklık edeceği, mekanizmalar hakkında objektif kanıtlar sağla- IL-1β
yacağı ve en sonunda KOAH hastalarının tedavisini iyileştirece- IL-1β da kaşeksi ile ilişkilendirilmiştir, ancak KOAH ile IL-1β gen
ği çok açıktır. Daha az olası olan bir diğer durum ise, sistemik polimorfizmi arasında bir ilişki olmasına rağmen, KOAH hasta-
inflamasyonun faydalı olabileceği, savunma ve onarım meka- larında plazma konsantrasyonlarında artış veya endojen anta-
nizmalarını güçlendirerek koruyucu bir rol oynayabileceğidir gonisti olan IL-1 reseptör antagonistinin konsantrasyonlarında
ancak bu olası görünmemektedir. Sistemik belirti ile komorbi- bir düşüş bulunmamıştır [15].
dite arasındaki ayrımı tanımlamak zordur ve bu derlemenin
Kemokinler
amaçları açısından yazarlar her ikisini beraber ele almaktadır.
CXCL8 (IL-8) ve diğer CXC kemokinler KOAH hastalarında nöt-
SİSTEMİK İNFLAMASYON
rofil ve monositlerin toplanmasında önemli rol oynamaktadır,
KOAH hastalarında, özellikle hastalık şiddetli olduğunda ve ancak KOAH hastalarında dolaşımdaki CXCL8 konsantrasyonla-
alevlenmeler sırasında, dolaşımdaki sitokin, kemokin ve akut rı da artmakta olup, bunlar kas güçsüzlüğü ile ilişkilidir [18].
faz proteinlerindeki artış veya dolaşımdaki hücrelerin anormal- Adipokinler
likleri ile ölçülen sistemik inflamasyona dair kanıtlar vardır
Leptin, enerji dengesinin düzenlenmesinde önemli rol oynayan
[5-7]. Sigara içiminin kendisi sistemik inflamasyona neden ola-
bir adipokindir (yağ hücrelerinden kaynaklanan sitokin) ve
bilir, örneğin toplam lökosit sayısının artması gibi, ancak KOAH
KOAH hastalarında plazma konsantrasyonları düşük olma eğili-
hastalarında sistemik inflamasyonun derecesi daha yüksektir.
mindedir ve normal diurnal varyasyon kaybolmaktadır [14, 15]
Daha önce tartışıldığı gibi bu sistemik inflamasyon belirteçleri-
ancak kaşeksideki rolü belirli değildir. Aksine, besin alımını artı-
nin akciğer periferindeki inflamasyonun bir yayılımı mı, paralel
ran büyüme hormunu salgılatıcı bir peptid olan grelinin dola-
anormallikler mi yoksa akciğer üzerinde daha sonra etki göste-
şımdaki konsantrasyonları kaşektik KOAH hastalarında yüksel-
ren bir komorbid hastalıkla mı ilişkili olduğu hala açık değildir.
mektedir [19].
Her durumda bu sistemik inflamasyonun bileşenleri KOAH’nın
Akut faz proteinleri
sistemik belirtilerinden sorumlu olabilir ve komorbid hastalıkla-
rı kötüleştirebilir. Bu nedenle, klinik sonuçlara ve tedaviye veri- CRP
len yanıtları ön görmeye yardımcı olabileceği ve tedavi için yeni CRP, KOAH hastalarının plazmasında, özellikle akut enfektif
hedefler belirleyebileceği düşüncesiyle sistemik inflamasyonun alevlenmeler sırasında artan bir akut faz proteinidir. Stabil
doğasını tanımlamaya büyük bir ilgi duyulmuştur. Sistemik inf- KOAH’da plazma konsantrasyonları şiddetli ve çok şiddetli has-
lamasyonun akciğer fonksiyonundaki ivmeli düşüş ile ilişkili talarda olmasa da [21] hafif-orta derecedeki hastalarda morta-
olduğu görülmekte olup alevlenmeler sırasında artmaktadır [8, 9]. lite ile ilişkilidir veya mortaliteye neden olmaktadır [20]. CRP
Sitokinler yüksekliği ayrıca sağlık durumu ve egzersiz kapasitesi ile ilişkili-
dir ve vücut kitle indeksinin (VKİ) önemli bir prediktörü olduğu
İnterlökin-6
görülmektedir [22]. Ancak çapraz-kesitsel çalışmalarda CRP’nin
İnterlökin (IL)-6 KOAH hastalarının sistemik dolaşımında özel-
birinci saniyedeki zorlu ekspiratvuar hacim (FEV ) ile ilişkili
1
likle alevlenmeler sırasında artmaktadır ve KOAH hastalarında
olmasına rağmen longitudinal çalışmalarda FEV ’deki progresif
1
bulunan C-reaktif protein (CRP) gibi akut faz proteinlerinin
düşüş ile ilişkisi yoktur [23]. CRP ayrıca viral veya bakteriyel
dolaşımda artmasına neden olabilir çünkü hastalık karaciğer-
nedenlerle ortaya çıkan KOAH alevlenmelerinde artmaktadır [9,
den akut faz proteinlerinin salınmasını indüklemektedir [10]. 24] ve bir alevlenmeden 2 hafta sonra CRP konsantrasyonunun
Akut faz proteinlerindeki artış dışında, dolaşımdaki IL-6’nın yüksek olması rekürren alevlenme olasılığını ön görmektedir [25].
34 C‹LT 4 SAYI 2 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL
P.J. BARNES VE ARK. KOAH’NIN SİSTEMİK BELİRTİLERİ VE KOMORBİDİTELERİ
Şe kil 1. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) sistemik etkileri ve komorbiditeleri. Periferik akciğer inflamasyonu interlökin (IL)-6, IL-1 ve tümör nekrozis faktör (TNF)-
gibi sitokinlerin sistemik dolaşıma “yayılmasına” neden olarak, C-reaktif protein (CRP) gibi akut-faz proteinlerinin artışına yol açabilir. Sistemik inflamasyon daha sonra iskelet
kası atrofisine ve kaşeksiye yol açabilir ve komorbid durumları başlatabilir veya kötüleştirebilir. Sistemik inflamasyon ayrıca akciğer kanserini hızlandırabilir. Alternatif bir görüş
ise sistemik inflamasyonun KOAH gibi bazı inflamatuvar hastalıklara neden olmasıdır
CRP yüksekliği ile kardiyovasküler riskin öngörülmesi arasında- mekanizmasının bir parçasıdır, ancak nötrofillerin, monositlerin
ki bağlantı, bunun KOAH ile kardiyovasküler hastalık insidan- ve yardımcı T-hücre (Th) Tip 17’nin aktivasyonunu içeren, pro-
sındaki artış arasında bir ilişki olabileceğini düşündürmüştür, inflamatuvar etkileri de vardır [34]. Yeni olarak SA-A’nın Toll-
ancak sigara içimi gibi belirlenmiş risk faktörleri bu ilişkiyi boza- benzeri reseptör (TLR) 2’nin aktivatörü olduğu ve inflamatuvar
bilir [26]. CRP’nin fonksiyonel rolü kesin değildir ve tartışmalı- transkripsiyon faktörü nükleer faktör (NF)- κB’nin aktivasyonu-
dır. CRP hasarlı dokuya bağlanmakta ve kompleman aktivasyo- na neden olduğu keşfedilmiştir [35].
nuna yol açarak endotel hasarına ve dokuda inflamasyona
Sürfaktan protein D
neden olmaktadır. Küçük moleküllü bir CRP1 inhibitörü olan
6-bis(fosfokolin)-heksan hayvan modellerinde CRP’nin etkileri- Sürfaktan protein (SP)-D, kollektin ailesinin bir glikoprotein
ni önlemektedir ve bu nedenle kardiyoprotektif olabilir [27]. üyesi olup temel olarak tip II pnömositlerden salgılanmaktadır
Ancak son zamanlarda farelerde insan CRP’in transgenik aşırı ve mikroorganizmalara karşı doğuştan var olan savunmada rol
ekspresyonunun ne pro-inflamatuvar ne de pro-aterojenik oynamaktadır. Serum SP-D konsantrasyonları KOAH hastaların-
olduğunun gösterilmesi ile CRP’nin rolü hakkında şüphe oluş- da artmaktadır ve CRP’ye göre hastalık şiddeti ve semptomlar
muştur [28]. Hatta CRP’nin Streptococcus pneumoniae’ya karşı ile daha fazla ilişkilidir [36]. SP-D kaynağının sadece periferik
doğuştan varolan savunmada önemli rol oynayabileceğini ileri akciğer dokusu olması nedeniyle, akciğer inflamasyonunun sis-
sürecek kadar kanıt mevcut olup, CRP’nin inhibe edilmesinin temik dolaşımda inflamatuvar değişikliklere yol açabileceğine
KOAH üzerinde zararlı etkileri olabilir çünkü bu organizma sık- dair iyi kanıt sağlamaktadır.
lıkla bu hastaların alt hava yollarında kolonize olmaktadır [29].
Dolaşımdaki hücreler
Fibrinojen
KOAH’lı hastaların dolaşımdaki lökositlerinde çeşitli anormallik-
Sık alevlenmeler yaşayan KOAH hastalarında plazma fibrinojen ler bildirilmiştir. Bu akciğerden kaynaklanan inflamatuvar medi-
konsantrasyonları artmaktadır [8, 30, 31]. Bir popülasyonda yatörlerin dolaşımdaki hücreler veya kemik iliği üzerindeki sis-
plazma fibrinojen yüksekliği, FEV1’in daha kötü olması ve KOAH temik etkilerini yansıtıyor olabilir veya dolaşan hücrelerdeki
nedeniyle hastaneye yatış riskinin artması ile ilişkilidir [32]. anormallikler sigara içimine yanıt olarak akciğerdeki inflamas-
Serum amiloid A yonun artmasında altta yatan mekanizmayı temsil ediyor olabi-
Serum amiloid (SA)-A, karaciğerdeki ve CRP’den farklı olarak, lir. Dolaşan lokösitlerdeki anormalliklerin akciğer dışındaki
ayrıca inflamasyonlu dokudaki dolaşan pro-inflamatuvar sito- organlar üzerinde de etkileri olabilir ve bu nedenle komorbidi-
kinlerden, salınan bir akut faz proteinidir. Plazmanın proteomik telere katkıları olabilir. Sistemik inflamatuvar sürecin en önem-
analizi akut KOAH alevlenmeleri sırasında SA-A’da artış olduğu- li parçası, lökositlerin ve trombositlerin dolaşıma salınmasına
nu belirlemiştir ve konsantrasyonları alevlenmelerin şiddeti ile neden olan kemik iliği aktivasyonudur. Büyük toplum tabanlı
koreledir [33]. SA-A Gram-negatif bakterilere bağlanmaktadır bir çalışmada kandaki lökosit sayısı sigara içiminden bağımsız
ve bakteri enfeksiyonlarına karşı doğuştan var olan savunma olarak toplam mortalitenin bir prediktörüdür [37, 38].
EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C‹LT 4 SAYI 2 35
P.J. BARNES VE ARK. KOAH’NIN SİSTEMİK BELİRTİLERİ VE KOMORBİDİTELERİ
Monositler Lenfositler
Dolaşımdaki monositler CXCL1 (büyüme ile ilişkili onkojen-α) ve Dolaşımdaki lenfositlerde meydana gelen değişiklikleri yorum-
kemokin (C-C motif) ligandı (CCL)-2 (monosit kemotaktik prote- lamak zordur çünkü dolaşımdaki lenfositlerin akciğerler içine
in-1) gibi kemotaktik faktörler tarafından akciğer içinde toplanır toplanmasını yansıtıyor olabilirler. Bazı çalışmalarda KOAH has-
ve burada hastalığı oluşturan makrofajlar haline gelirler [39]. talarının toplam T-hücre popülasyonunda bir değişiklik yoktur
Sigara içmeyenlerin veya sigara içen normal kişilerin monositle- ancak B-lenfositlerinde artış vardır [51, 52]. Ayrıca KOAH hasta-
rine kıyasla, KOAH hastalarının monositleri CXCL1 ve ilişkili larının periferik T-lenfositlerinde apopitoz artışı ile Fas, TNF-α ve
kemokin CXCL7’ye (nötrofil aktive edici protein 2) artmış kemo- transforme edici büyüme faktörü (TGF)-β ekspresyonunda artış
taktik yanıt, ancak CXCL8 ve CXCL5’e (78kD’lik epitelyal nötrofil vardır [53]. Daha yeni bir çalışma özellikle Fas eksprese eden
aktive edici peptid) normal yanıt göstermektedir. Ortak reseptör CD8+ hücrelerinde artış bildirmektedir, bu da CD8+
CXCR2’nin ekspresyonunda bir artış yoktur ve CXCR2 döngüsün-
T-hücrelerinin apopitozunda artış olabileceğini göstermektedir
deki artışın CXCL1’e artmış kemotaktik yanıtı açıkladığı görül-
[54]. Alt küme analizi, interferon (IFN)-γ eksprese eden CD4+
mektedir [40]. Bu anormallik dolaşımdaki monositlerde, normal
hücrelerinde hafif bir artış ve IL-4 eksprese eden hücrelerde
sigara içenlere göre KOAH hastalarının akciğerlerinde makrofaj-
azalma olduğunu göstermiş olup, bu da CD8+ hücresi alt
ların daha fazla birikmesinden sorumlu olabilecek bir içsel anor-
kümelerinde bir değişiklik olmaksızın periferik dolaşımda Th1
mallik olabileceğini düşündürmektedir [41]. Sigara içmeyenlerin
baskınlığını göstermektedir [55]. Sigara içen normal kişilerin
hücrelerine kıyasla KOAH hastalarının dolaşımındaki monositler
dolaşımında γδ T-hücreleri artmaktadır, KOAH hastalarında bu
lipopolisakkarit stimülasyonundan sonra spontan olarak daha
oluşmaz [56].
fazla matriks metalloproteinaz (MMP)-9 salgılar [42].
Doğal katil hücreler
Alveoler makrofajların temel fonksiyonu bakteriler dahil, inhale
edilen partiküllerin fagosite edilmesidir. KOAH hastalarının alve- KOAH’nda dolaşımdaki doğal katil hücrelerin sitotoksik ve fago-
oler makrofajlarında alt hava yollarında kolonize olan sitik fonksiyonunda azalma olduğu bildirilmiştir ancak bu göz-
Haemophilus influenzae ve S. Pneumoniae gibi bakterilerin lemin anlamı net değildir [57, 58].
fagositozunda düşüş görülmektedir, ve bu bakteriyel alevlenme- KOAH VE BOZULMUŞ FONKSİYONEL KAPASİTE
lerde ve immün inflamatuvar yanıtın oluşturulmasında rol alıyor
Fonksiyonel kapasite, fiziksel fonksiyonları yerine getirme yete-
olabilir. KOAH hastalarının monositleri sigara içen ve sigara
neği ile ilişkilidir. Temel olarak kalp yetmezlikli hastalarda araş-
içmeyen normal kişilerin hücrelerine benzer fagositik potansiye-
tırılan bu kavram aerobik (hücresel oksijen kullanımı) iş yapa-
le sahiptir ancak makrofaj haline dönüştüklerinde, alveoler
bilme yeteneği ile ilişkilendirilmiştir ve pratik olarak egzersiz
makrofajlarda gözlenendekine benzer fagositoz defekti göster-
kapasitesi şeklinde ölçülmektedir. Fonksiyonel kapasitenin
mektedirler [43]. İnert partiküllerin yakalanmasında bir bozuk-
değerlendirilmesi, formal kardiyopulmoner egzersiz testi ile ve
luk olmaması nedeniyle bu defekt, genel bir fagositoz defekti
altın standart olan pik oksijen alımı ölçülerek yapılmaktadır.
gibi görünmemektedir. Bu defektin sorumlusu çöpçü reseptör-
6-dakikalık yürüyüş mesafesi (6MWD) veya mekik yürüme testi
lerindeki bir defekt olamaz ancak bakterilerin yakalanması için
gibi basit alan testleri kısıtlı fizyolojik bilgi sağlamaktadır, ancak
gerekli olan fagositik mekanizmadaki intraselüler bir defekt ola-
prognostik güçleri ve klinikte uygulanabilirlikleri mükemmeldir.
bilir. Bu da akciğerlerde makrofajlara dönüşen monositlerde
Taşınabilir pedometrelerin ve hızlandırıcıya dayalı aktivite
bakterilere karşı doğal immünitenin bozulmasına neden olabi-
monitörlerinin yeni kullanıma girmesi, KOAH hastalarının ger-
lecek içsel bir defektin olduğunu düşündürmektedir.
çek aktivite seviyesi ve fonksiyonel kapasitesini belirlemeye
Nötrofiller
daha fazla yardımcı olabilir. Enteresan olarak, bir çalışmanın
KOAH hastalarında dolaşımdaki nötrofil sayısı artmamaktadır sonuçları 6MWD’nin 24-saatlik aktivite seviyesi ile oldukça iyi
ancak dolaşımdaki nötrofil sayısı ile FEV arasında ters bir kore-
1 korele olduğunu (r=0,76) ve sürekli aktivite seviyesinin gerçek
lasyon vardır [44]. Sigara içenlerde nötrofillerin döngüsü artmış
ölçümü için bir belirteç olarak kullanılabileceğini düşündür-
olabilir çünkü nötrofillerin pulmoner dolaşımda dolaştığı ve
mektedir [59]. Daha fazla çalışma yapılması, yeni aktivite ölçü-
daha sonra kemik iliğindeki artmış üretim nedeniyle periferde
cü araçların rolünü netleştirmeye yardımcı olacaktır.
değiştirildiği görülmektedir [45]. Tavşanlarda, IL-6 ve granülosit-
Egzersiz yapabilme kapasitesi, solunum sistemi ve kardiyovas-
makrofaj koloni-stimüle edici faktör (GM-CSF) kemik iliğindeki
küler pompanın oksijeni çalışan kaslara taşıyabilme yeteneğine
üretimi artırmanın yanında dolaşımdaki nötrofillerin üzerindeki
bağlıdır. Normal kişilerde ve KOAH hastalarında egzersize yanı-
L-selektini azaltarak pulmoner mikrodolaşımda seçici sekest-
rasyonu teşvik eder [46, 47]. Sigara içen ve içmeyen normal tın spesifik ayrıntıları bu makalenin konusu dışındadır ve oku-
kişilere kıyasla amfizemli hastalarda formil-metiyonil-lösil- yucu özellikle bu alana hitap eden derlemelere yönlendirilmek-
fenilalanine kemotaktik yanıtlar ve dolaşımdaki nötrofillerin tedir [60]. Klinik KOAH’lı hastalarda fonksiyonel bozukluğun
proteolitik aktivitesi artmaktadır ve bu da dolaşan hücrelerdeki çok önemli olduğu açıktır ve kısmen solunum fonksiyonundaki
bir anormalliği göstermektedir [48]. KOAH hastalarının nötrofil- bozukluğa atfedilebilmesine rağmen, artmakta olan kanıtlar eş
leri de uyarıcı ajanlara yanıt olarak reaktif oksijen türevlerinin zamanlı bulunan sistemik bileşenlerin rolü olduğunu destekle-
üretiminde artış göstermektedir [49]. Sigara içen normal kişile- mektedir. Bu faktörlerin tanınması, KOAH şiddetinin daha kap-
re kıyasla KOAH hastalarının dolaşımındaki nötrofillerde spon- samlı değerlendirilmesini sağlar. Pik oksijen alımındaki düşüş
tan apopitoz açısından bildirilmiş bir farklılık olmamasına rağ- ve düşük 6MWD ile ölçülen azalmış egzersiz kapasitesi, morta-
men, L-selektinde azalma ve Mac-1 (CDllb) ekspresyonunda liteyi FEV ’e göre daha iyi ön görmektedir [61, 62]. Egzersiz eği-
1
artış vardır [50]. timi ile yapılan pulmoner rehabilitasyonun egzersiz kapasitesi-
36 C‹LT 4 SAYI 2 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL
P.J. BARNES VE ARK. KOAH’NIN SİSTEMİK BELİRTİLERİ VE KOMORBİDİTELERİ
ni artırdığı gösterilmiştir ve böylece hastaların fonksiyonel dengeleyen dinamik bir süreçtir. Ancak çoğu akut ve kronik
kapasitesini değiştirmek mümkündür [63, 64]. Kontrolsüz bir hastalıkta kas proteinlerinin net yıkılımı nedeniyle kas kitlesi
çalışmanın ön sonuçları pulmoner rehabilitasyonun sağ kalımı kaybı ortak bir özelliktir. Çoğul travma ve sepsis gibi akut has-
artırabileceğini ileri sürmektedir ancak bunun klinik sonuçları talıklarda bu kayıp genellikle büyüktür ve hızla ortaya çıkar.
etkileyip etkilemeyeceğinin resmi olarak test edilmesi gerek- KOAH gibi kronik hastalıklarda kas kitlesi kaybı daha yavaş bir
mektedir. hızda olmaktadır. Yaşlanma sürecinde sarkopeni olarak isim-
lendirilen çok yavaş ancak yaygın bir kas kitlesi kaybı olabilir.
Pulmoner faktörler
Bazı çalışmalar KOAH hastalarında iskelet kasının fonksiyon ve
Akciğerin, fonksiyonel sınırlamaya katkıda bulunan fizyolojik
yapısının değiştiğini göstermiştir. İnsan çalışmalarından elde
faktörlerinin hepsi birbiri ile ilişkilidir ve her bir faktörün genel
edilen veriler, iskelet kası atrofisinin KOAH’nda belirgin ve IIA/
fonksiyonel kapasite üzerindeki bağımsız etkisini ayırmak çok
IIx tipi kas liflerine spesifik olduğunu açıkça göstermektedir
zordur. Klasik olarak, KOAH’nın FEV sınırlaması derecelendiri-
1 [72]. Hatta bu anormallikler solunum fonksiyonu, egzersiz into-
lerek tanımlanması, evrelendirilmesi ve izlenmesine rağmen
leransı, sağlık durumu, mortalite ve sağlık-bakım kaynaklarının
[65] artmakta olan kanıtlar statik ve dinamik hiperinflasyonun kullanımı ile ilişkilidir [73]. Kasların erimesinin beraberinde kas
gerçek obstrüksiyon derecesine göre fonksiyonel dispneyi belir- güçsüzlüğü olmaktadır, ve bu KOAH hastalarında hastalık şid-
lemede daha önemli olduğunu göstermektedir [66]. Benzer detinden bağımsız olarak egzersiz kapasitesinin önemli bir
şekilde, fonksiyonel dispne seviyesi hava akımı obstrüksiyonu- belirleyicisidir. Şiddetli KOAH’nda kaslardaki erimenin alevlen-
nun derecesine göre mortalitenin daha iyi bir prediktörüdür. me sonrası hastaneye yeniden yatış riskinde artış ve mekanik
KOAH hastalarında arteriyel oksijen ve karbon dioksit seviyesi ventilasyon desteği ihtiyacında artış gibi morbiditeler üzerinde
genel fonksiyonel bozukluğa önemli katkıda bulunmaktadır ve önemli etkileri vardır. Hatta kaslardaki erime, akciğer fonksiyo-
az miktarda araştırılmış olmasına rağmen, KOAH hastalarında nu, sigara içimi ve VKİ’nden bağımsız olarak KOAH’nda morta-
azalmış fonksiyonel kapasitenin hiperinflasyon ile intra-torasik litenin önemli bir belirleyicisi olarak tanımlanmıştır [74, 75].
basınçlardaki geniş dalgalanmalardan kaynaklanan kalp yükün-
Mekanizmalar
deki artışa sekonder kardiyak fonksiyon bozukluğu ile ilişkili
Periferik kas disfonksiyonu muhtemelen KOAH’nın en fazla
olması mümkündür.
üzerinde çalışılmış sistemik etkisi olmasına rağmen mekaniz-
Sistemik faktörler
maları hala tam anlaşılmamıştır ancak inaktivite önemli bir fak-
Uzun süre boyunca aktiviteyi ölçme ve kaydetme yeteneğinde tör olarak ortaya çıkmaktadır, çünkü diyafram ve addüktör poli-
olan cihazların geliştirilmesi, KOAH hastalarının ileri derecede sis gibi aktif olan kaslar, kuadriseps ve vastus lateralis gibi inak-
inaktif olduğunu göstermiştir [59]. Artık bazı şiddetli KOAH has- tif kasların aksine, genellikle güçsüz değildir [76]. Hatta deltoid
talarının beraberinde kas kitlesinde kayıp ve belirgin malnütris- ve diyafram, kuadrisepsin gösterdiği biyopsi özelliklerini göster-
yon geliştirdiği kabul edilmektedir [67]. İster sistemik inflamas- memektedir [77]. KOAH hastaları çok hareketsizdir ve alevlen-
yon veya kullanmama atrofisinin, ister her ikisinin ortak bir meler sırasında hareket daha da azalmakta [59], hastalar akut
sonucu olsun, kardiyopulmoner egzersiz testinde pik egzersiz alevlenme zamanlarında kuadriseps gücünü yitirmektedir [18].
oksijen alımında düşüklük ve azalmış 6MWD ile gösterilen İster inaktivite, ister inflamasyonun şiddetlenmesi veya her ikisi
egzersiz kapasitesinin, kötü klinik sonuç açısından önemli pre- nedeniyle olsun, alevlenme sırasında egzersiz kapasitesi anlam-
diktif faktörler olduğu bilinmektedir [68]. İlginç bir şekilde, akci- lı şekilde azalmakta ve ataklardan sonraki 1 yıla kadar normale
ğer fonksiyonunu kaybetme açısından küçük bir yeri olan şid- dönmemektedir [78].
detli KOAH hastalarında FEV1’deki düşüş zaman içinde yavaş- İskelet kası güçsüzlüğündeki sinyal iletim yolakları artık daha iyi
larken, 6MWD azalmaya devam etmektedir ve hastalık progres- anlaşılmıştır [79]. İskelet kasında protein yıkılımı lizozom yola-
yonunu değerlendirmeye gerçekten yardımcı olabilir [69]. ğı, kalsiyuma bağımlı proteazlar, kalpain ve 26S ubikuitin pro-
Anemi, osteoporoz ve kardiyovasküler bozukluk gibi diğer fak- teazom yolakları gibi bazı proteolitik sistemler yoluyla olmakta-
törler de fonksiyonel kapasitedeki düşüşe katkıda bulunmakta- dır. Kas kitlesi kaybı, substrat ve protein metabolizma kontro-
dır. BODE indeksi (VKİ, obstrüksiyon derecesi, dispne ve egzer- lündeki değişiklikler ile kas hücresinin rejenerasyonu, apopito-
siz kapasitesi) gibi çok boyutlu araçların kullanılması, KOAH’nın zu ve farklılaşmasını içeren karmaşık bir süreçtir. Protein yıkılı-
çok boyutlu doğasını ifade etme kapasitesini artırabilir [70]. mı protein sentezini aştığında, protein metabolizmasındaki
Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi anketleri gibi diğer araçlar, örne- bozukluk kas atrofisine neden olabilir. Ancak KOAH’nda bu
ğin St George's Solunum Anketi ve Kronik Solunum Anketi, dengenin hangi parçalarının bozuk olduğu ve bunun azalmış
hastalığın global bir tanımını sağlamaktadır ve KOAH’nın kar- protein sentezinin mi yoksa artmış protein yıkımının bir sonu-
maşık doğasını daha iyi göstermede çok faydalı olabilirler. cu mu olduğu açık değildir. Kaşektik KOAH hastalarında miyo-
fibriler protein yıkımının arttığı gösterilmiştir ancak maalesef
KOAH’NDA KAS DİSFONKSİYONU VE
protein sentezi ile ilgili hiçbir veri yoktur [80]. İleri derecede
MALNÜTRİSYON
düşük kilolu KOAH hastalarının iskelet kası hücrelerinde apopi-
İskelet kası güçsüzlüğü, KOAH’nın en temel sistemik etkilerin- toz artmıştır [81]. Ancak bu gözlem kas erimesi olan ve kilosu
den birisidir ve sıklıkla buna yağsız kitle kaybı (FFM) eşlik stabil olan KOAH hastalarında henüz doğrulanmamıştır [72]. İn
etmektedir [67]. Ancak kas güçsüzlüğü genel kaşeksiden önce vitro çalışmalar ve hayvan çalışmaları kas hücresinin farklılaş-
görülebilir [71]. Vücut ağırlığı normal olan bir erkekte, iskelet ması ve rejenerasyonundaki bozukluğun iskelet kası atrofisine
kası toplam vücut kitlesinin ~%40-50’sinden sorumludur. katkıda bulunabileceğini ileri sürmektedir ancak bu bulguların
İskelet kasındaki protein döngüsü, protein sentezi ile yıkımını KOAH ile ilgisi henüz belirlenmemiştir.
EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C‹LT 4 SAYI 2 37
P.J. BARNES VE ARK. KOAH’NIN SİSTEMİK BELİRTİLERİ VE KOMORBİDİTELERİ
Bazı çalışmalar sistemik inflamasyonun, kilo kaybının ve kas kit- laşmaktadır. Hava akımı kısıtlılığı olan hastalarda miyokart
lesindeki erimenin patogenezinde rol alan önemli bir faktör infarktüsü nedeniyle ölüm riskinin anlamlı şekilde daha yüksek
olduğunu ileri sürmektedir [67]. KOAH hastalarının iskelet olduğu ve bunun yaş, cinsiyet ve sigara içim öyküsünden
kasındaki NF-κB aktivasyonu, kas atrofisinin uyarılması için bağımsız olduğu gittikçe daha belirgin hale gelmiştir [91].
yeterli olabilir [82, 83]. Aksine, NF-κB’nin inhibe edilmesi birçok Yaklaşık 6,000 hastayı içeren ve bu hastaların 14 yıl boyunca
deneysel atrofi modelinde kas kitlesini onarmaktadır ve bu da izlemi yapılan Akciğer Sağlığı Çalışmasında [92] FEV , miyokart
1
süreç içinde NF-κB’nin önemli bir rolü olduğu manasına gel- infarktüsünden ölüm olasılığının bağımsız bir prediktörüydü.
mektedir. Yeni olarak fiziksel aktivitenin kendisinin sistemik inf- Sigara içim öyküsü de dahil edildiğinde sonuç hala bu şekildey-
lamasyon oluşturabileceği, KOAH hastalarının iskelet kasında di [92]. KOAH’ı hafif olan hastaların solunum yetmezliği yerine
düşük olan [85] transkripsiyon faktörü peroksizom çoğaltıcı ile kardiyovasküler nedenlerle ölüm şansı gerçekten daha yüksek-
aktive olan γ koaktivatör (PGC)-lα’nın fonksiyonundaki azalma- tir [93]. KOAH ve aterosklerotik vasküler hastalık gelişmesi ile
nın buna aracılık edebileceği [84] anlaşılmıştır. ilişkili risk faktörleri arasında belirgin bir çakışma vardır. Klinik
KOAH’nda inflamasyona ek olarak iskelet kası disfonksiyonu- olarak akciğer fonksiyon bozukluğu (FEV ) ile kardiyovasküler
1
nun gelişmesi ve progresyonu oksidatif stres artışı, reaktif oksi- morbidite ve mortalite arasında kuvvetli bir korelasyon vardır.
jen türevlerinin (ROT) üretiminin artışı ve/veya antioksidan Ancak KOAH hastalarında sigara içme durumundan bağımsız
kapasitesinin azalması ile ilişkilendirilmiştir. KOAH hastalarında olarak fatal miyokart infarktüsü riski yüksektir [94]. Büyük bir
dinlenme sırasında, sub-maksimal egzersiz sonrası ve hastalık popülasyon çalışması, şiddetli ve çok şiddetli KOAH hastaların-
alevlenmeleri sırasında plazmadaki peroksidasyon ürünlerinin da kardiyovasküler hastalık riskinin >2 kat daha yüksek, hiper-
artması nedeniyle KOAH hastalarının iskelet kasındaki oksidatif tansiyon prevalansının 1,6 kat daha yüksek ve hastaneye yatış
stres artabilir [86]. ROT kas proteolizini artırabilir, kasa spesifik riskinin daha yüksek olduğunu gösterdi [1]. En ilgi çekici bağ-
protein ekspresyonunu inhibe edebilir ve kas hücrelerinde apo- lantı ise KOAH ve aterosklerotik kardiyovasküler hastalıkta
pitozu artırabilir [87]. KOAH hastalarından alınan iskelet kası düşük dereceli sistemik inflamasyon varlığı olup, olasılıkla her
biyopsileri, oksidatif stresteki artışın bir kanıtı olarak protein iki patolojiyi de yürüten faktör bu olabilir. KOAH’ndaki sistemik
karbonilasyonunun arttığını göstermektedir [88]. Hatta KOAH
inflamasyon, bu hastalardaki iskemik kalp hastalığının ve ate-
hastalarının iskelet kasında indüklenebilir nitrik oksit sentaz
rosklerozun patogenezinden sorumlu tutulmuştur [67].
ekspresyonu ve nitrotirozin üretimi artmaktadır ve bu da iske-
Aterosklerotik plaklar KOAH hastalarının periferik akciğerlerin-
let kasının oksidatif strese ek olarak, yine protein yıkımına kat-
dekine benzer şekilde, düşük dereceli inflamasyon, makrofaj
kıda bulunabilen nitrozativ strese maruz kaldığını göstermekte-
sayısı ve IFN-γ salgılayan Th1 lenfosit sayısında artış göstermek-
dir [82]. KOAH hastalarının iskelet kasındaki antioksidan savun-
tedir [95, 96]. Bu ilişkilerin gücünün ve sorumlu mekanizmala-
malarda meydana gelen değişiklikler hakkında az şey bilinmek-
rın tümüyle aydınlatılmamış olmasına rağmen, mevcut bulgular
tedir ancak kasta antioksidanların arttığına dair kanıt mevcut
KOAH hastalarının eş zamanlı ateroskleroz açısından taranma-
olup olasılıkla oksidatif stresteki artışı yansıtmaktadır [89].
sı gerektiğini ve aynı derecede önemli olarak aterosklerotik
Tedavi kalp hastalığı açısından değerlendirilen hastaların eş zamanlı
Pulmoner rehabilitasyon KOAH hastalarında iskelet kası dis- hava akımı sınırlaması varlığı açısından da araştırılması gerekti-
fonksiyonunu düzeltmektedir ve egzersiz kapasitesindeki düzel- ğini göstermektedir.
me ile vastus lateralis kası biyopsilerinde mitokondrilerdeki
Kalp yetmezliği
oksidatif enzim içeriğindeki artış bunu desteklemektedir [90].
KOAH ve konjestif sol ventrikül yetmezliği arasındaki ilişki açı-
Ancak akciğer transplantasyonundan sonra bile fonksiyon asla
sından az çok kanıt mevcuttur. Ancak KOAH’nı ortak inflamatu-
normale dönmemektedir. Belki oksidatif stresin azaltılmasına
var bir zemini paylaşan bir hastalıklar grubu olarak sunan teo-
yardımcı olabilen veya periferik kas disfonksiyonundan sorum-
rinin merkezinde, KOAH hastalarındaki azalmış sol ventrikül
lu temel patofizyolojik mekanizmaları değiştirebilen ilaçların
geliştirilmesi, tüm kas fonksiyonunun eski haline getirilmesine fonksiyonunun gerçek prevalansı büyük oranda bilinmemekte-
ve klinik sonuçların iyileştirilmesine yardımcı olabilir. dir ve klinik olarak tam tanımlanmamıştır. Bir çalışma daha
önce tanı almamış KOAH hastalarında sol ventrikül yetmezliği
KARDİYOVASKÜLER HASTALIK
prevalansının ~%20 olduğunu göstermiştir [97]. Ancak semp-
Akciğerler ve kalp arasında mevcut olan anatomik ve fonksiyo-
tom ve belirtilerin çakışması KOAH’nda kalp yetmezliği tanısını
nel ilişki öyle kuvvetlidir ki organlardan birini etkileyen bir dis-
zorlaştırmaktadır. B-tipi natriüretik peptid veya N-terminal pro-
fonksiyonun diğerinde de bazı sonuçlarının olması mümkün-
hormon beyin natriüretik peptid (NT-proBNP) ölçümü KOAH
dür. Bu etkileşim KOAH hastalarında önemli olup iki ilişki tipi
hastalarında kalp yetmezliğini ayırt etmenin iyi bir yoludur [98]
şeklinde özetlenebilir. Birincisi, sigara içimi ve koroner arter
ve akut KOAH alevlenmelerini dekompanze kalp yetmezliğin-
hastalığı (KAH) veya konjestif kalp yetmezliği ve KOAH gibi
den ayırt etmede faydalı olabilir [99]. Plazmadaki yüksek
benzer riskleri paylaşan patolojiler ile ilişkilidir; ve ikincisi, intra-
NT-proBNP seviyesi KOAH hastalarında fiziksel aktivite düşük-
torasik mekanik yüklerin artmasından kaynaklanan sekonder
lüğü ile koreledir ve bu da sol ventrikül fonksiyon bozukluğu-
pulmoner hipertansiyon ve ventriküler disfonksiyon gibi primer
nun performans düşüklüğüne katkıda bulunabileceğini düşün-
akciğer hastalığının neden olduğu kalp disfonksiyonudur.
dürmektedir [100]. En azından amfizemli hastalarda kalp
KAH ve ateroskleroz boyutlarının azaldığı ve hiperinflasyonlu hastalarda gerçek
KOAH ve KAH’nın her ikisi de yaygın olup sigara dumanı maru- intra-torasik kan hacminin azaldığına dair bazı deliller vardır.
ziyeti, ileri yaş ve sedanter hayat gibi ortak risk faktörlerini pay- Akciğer hacim küçültme cerrahisinden sonra intra-torasik kan
38 C‹LT 4 SAYI 2 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL
P.J. BARNES VE ARK. KOAH’NIN SİSTEMİK BELİRTİLERİ VE KOMORBİDİTELERİ
hacmindeki artış ve sol ventrikül fonksiyonunda olduğu ileri Sistemik inflamasyonun KOAH’ndaki PAH’a katkısı henüz net
sürülen iyileşme, inflamasyon ile akciğer ve kalpte meydana değildir. Hafif KOAH hastalarında bile pulmoner damarlardaki
gelen paralel patolojik bozukluktan çok intra-torasik basınç inflamasyonda, periferik hava yolları parankiminde görülen
değişiklikleri ile ilişkili görünmektedir. aynı hücreler, yani makrofajlar, CD8+ T-lenfositler ve nötrofiller
yer almaktadır [104].
Pulmoner arteriyel hipertansiyon
Dinlenme sırasında kalp fonksiyonu
Klinik pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) hafif-orta evre-
deki hastalarda dinlenme sırasında çok sık görülmez ancak Daha hafif KOAH’lı hastaların büyük kısmında dinlenme sırasın-
da sağ kalp fonksiyonu normaldir. Hepsinde değil ama bazı
egzersiz sırasında gelişebilir. Ancak hava yolundaki bozukluk
hastalarda hastalık şiddeti arttıkça (daha fazla hava akımı sınır-
derecesi ile orantısız olan, primer pulmoner hipertansiyonlu
laması) sağ ventrikül disfonksiyonu gelişmektedir. LVRS açısın-
hasta gibi davranan şiddetli PAH’u olan bir hasta alt kümesi
dan değerlendirmenin bir parçası olarak sağ kalp kateterizasyo-
(%1-3) mevcuttur [101]. Akciğer hacim küçültme cerrahisi
nu uygulanan hastaların derlendiği yeni bir yayında, ortalama
(LVRS) veya akciğer transplantasyonu uygulanan çok şiddetli
pulmoner arter basıncının >25 mmHg (>3,33 kPa) olması şek-
KOAH hastalarının yaklaşık %50’sinde orta-şiddetli seviyede
linde tanımlanan hafif pulmoner hipertansiyon prevalansı
PAH vardır [102]. Son dönem KOAH ve pulmoner hipertansi-
~%50’dir [102]. FEV ile pulmoner arter basıncı arasında ılımlı
yon veya kor pulmonaleli bu hastalarda yapılan postmortem 1
ancak istatistiksel olarak anlamlı ilişki vardır. Tersineortalama
çalışmalar, pulmoner müsküler arterlerde intima genişlemesi
basıncın >35 mmHg (>4,65 kPa) olması şeklinde tanımlanan
yapan kas, fibrozis ve elastozis birikimi olduğunu göstermekte-
anlamlı pulmoner hipertansiyon prevalansı düşüktür ve hava
dir [101]. LVRS sırasında alınan akciğer dokusu örnekleri, hafif
akımı sınırlamasının derecesi ile ilişkili görünmemesi, KOAH’nın
KOAH ile kıyaslandığında intima genişlemesi ile media kalınlı- bir sonucu olmaksızın pulmoner hipertansiyon bulguları veren
ğında azalma göstermektedir. Hafif-orta dereceli KOAH’nda iyi bağımsız bir KOAH’lı hasta fenotipi olabileceğini düşündürmek-
diferansiye olmamış düz kas hücrelerinin proliferasyonu, elas- tedir. Hastaların mavi, siyanotik görünümde olduğu gerçek kor
tik ve kollajen liflerin birikimi nedeniyle intima tabakası geniş- pulmonale prevalansının azaldığı görülmektedir. Bunun kesin
lemekte, lümen ve arteriolar müskülarizasyon azalmaktadır. nedeni açık değildir ancak hipoksemik hastalara oksijen takvi-
Daha az şiddetli KOAH’nda hipoksik vazokonstrüksiyonun yesinin erken dönemde verilmesi ve böylece pulmoner vaskü-
ventilasyon-perfüzyon oranındaki dengeye katkısı daha büyük ler konstrüksiyonun ana nedeninin önlenmesi veya KOAH’lı
olma eğilimindedir ancak ileri evrelerde etkisi daha düşüktür. hastalara verilen daha iyi tedavilerin genel etkisi ile ilişkili ola-
Hücre büyümesini düzenleyen endotel kaynaklı vazoaktif medi- bilir.
yatörlerin ekspresyon ve salınımında değişikliklerin meydana Egzersiz sırasında kalp fonksiyonu
geldiği endotel disfonksiyonu, KOAH’nda yaygın bir özelliktir ve
Pulmoner dolaşımın ve kalbin egzersize verdiği yanıt daha kar-
hastalığın doğal seyri sırasında erken dönemde ortaya çıkabilir.
maşıktır. KOAH ilerledikçe egzersiz kapasitesi düşer ve daha
Bu disfonksiyon, başka faktörlerin neden olduğu vasküler yapı şiddetli KOAH’nda egzersizi kısıtlayan faktör solunum kısıtlılığı-
ve fonksiyondaki daha ileri değişikliklere temel teşkil etmekte- dır. Bu, hastaların düşük egzersiz seviyelerinde dispneik hale
dir. KOAH’ndaki PAH’un doğal seyrindeki ilk olayın, sigara geldiği ve egzersize devam edemedikleri manasına gelmektedir
dumanındaki ürünlerin neden olduğu endotel hasarının ardın- [66]. Ancak egzersiz sırasında ilave mekanizmalar da kardiyo-
dan endotelyal nitrik oksit sentaz ve prostasiklin sentaz eks- vasküler fonksiyonu etkileyebilir. Egzersiz sırasında artan venti-
presyonunun azalması ve endotel fonksiyonunun bozulması lasyon ihtiyacına direnç nedeniyle ve dinamik hiperinflasyonun
olduğuna dair yeni kanıtlar mevcuttur [103]. Hastalık ilerledi- bir sonucu olarak hastalarda nispeten yüksek intra-torasik
ğinde, devam eden hipoksemi ve inflamasyon daha fazla pul- basınçlar gelişir. Kardiyopulmoner egzersiz testlerinin uygulan-
moner vasküler yeniden modellenmeye neden olabilir ve siga- dığı şiddetli KOAH hastalarında yapılan bir çalışmada özefage-
ra içiminin ilk etkilerini yükseltir [104]. al balon ile ölçülen intratorasik basınçlardaki dalgalanmalar
soluk alma sırasındaki -16 cmH2O (-2,13 kPa) negatif basınç
PAH bulgularına rağmen KOAH’nda PAH tedavisi için sistemik
değerleri ile soluk verme sırasındaki 24 cmH O (3,19 kPa)
ve selektif vazodilatörlerin rutin olarak kullanımı önerilmemek- 2
değerleri arasında değişmiştir [105]. Egzersiz kapasitesi ve oksi-
tedir çünkü pulmoner arter basıncında (kalp debisinde artış
jen palsi ile en fazla ilişkili olan değişkenler soluk alma sırasın-
olsun veya olmasın) meydana getirilen hafif düşüşler gaz deği-
da intratorasik basınçta meydana gelen değişiklikler ve soluk
şiminde bozulmaya neden olmaktadır ve uzun süreli tedavi
alma sonundaki basınçtır. Bu bulgular en iyi şekilde, kalbin
sırasında klinik faydaya dair bir kanıt yoktur. Selektif vazodila-
egzersiz sırasında kardiyak çıkışı normalde artırması gerekirken
törlerin kullanımının sonuçlar üzerindeki uzun vadedeki etkisi
bunu yapamaması şeklinde açıklanabilir, çünkü kendisini saran
belirlenmemiştir. Hipoksemik KOAH hastalarındaki PAH için en
basınç fonksiyonunu bozmaktadır. Gerçekten sağ kalp kateteri-
etkili tedavinin uzun süreli oksijen tedavisi olduğu görülmekte- zasyonu, hem egzersiz sırasında hem de istemli hiperventilas-
dir, çünkü oksijen verilmesi PAH’un ilerlemesini yavaşlatmakta- yon ile hiperinflasyonu olan şiddetli KOAH hastalarının sol
dır. KOAH’ndaki pulmoner hipertansiyon tedavisi için hedefe ventrikül disfonksiyonunu gösterecek şekilde, yüksek pulmoner
yönelik yeni ajanların potansiyeline dikkatle yaklaşılmalıdır ve kapiller saplama basınçlarına neden olan yüksek negatif int-
çünkü bu ilaçlardan bazıları hipoksik pulmoner vazokonstrüksi- ratorasik basınçlar geliştirdiğini göstermektedir [106]. Bu çalış-
yonu inhibe edebilir ve gaz değişiminde daha fazla bozukluğu malar beraber ele alındığında, dinlenme halindeki hiperinflas-
uyarabilir. yonu zaten kısıtlayıcı bir problem olan KOAH hastalarında,
EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C‹LT 4 SAYI 2 39
P.J. BARNES VE ARK. KOAH’NIN SİSTEMİK BELİRTİLERİ VE KOMORBİDİTELERİ
egzersiz veya artmış solunum ihtiyacı ile ilişkili olan dinamik çalışmasına alınan hastaların yarısından fazlasında, dual-enerji
hiperinflasyonun kalp fonksiyonunu mekanik olarak kısıtladığı- radyografi absorptiometri (Dexa) ile yapılan ölçümlerde osteo-
nı göstermektedir. Gerçekten hiperinflasyonu en yüksek olan poroz veya osteopeni vardır [93]. Çapraz-kesitsel bir çalışmada
hastalar, hava akımı sınırlaması benzer ancak daha düşük hipe- Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı için Global İnisiyatif (GOLD)
rinflasyonu olan hastalara kıyasla, isowork kardiyopulmoner evre IV hastalarda osteoporoz prevalansı %75’ti ve düşük FFM
egzersiz testi sırasında oksijen palsinde düşüş (stroke hacminin ile kuvvetle koreleydi [122, 123]. İlginç şekilde prevalans erkek-
indirek bir ölçütü) bulgusu vermektedir. LVRS sonrası intratora- ler için yüksek ve kadınlar için daha da yüksektir. Travmatik
sik kan hacmi ve kalp fonksiyonunun düzeliyor olması gerçeği olan ve olmayan kırık insidansı her iki cinsiyet için benzerdir.
bu hipotezi desteklemektedir [107]. Osteoporoz ile fonksiyonel kısıtlılık arasındaki ilişki kesin değil-
Arteriyel sertleşme ve endotel fonksiyonu dir ancak kırıkların yaşlılarda korkutucu bir problem olmaya
devam etmesi nedeniyle bu ilişki olasılıkla önemlidir. KOAH
Vasküler hastalığın bir sonucu olan arteriyel sertleşme kardiyo-
hastaları arasında vertebral kompresyon kırıkları nispeten sıktır
vasküler olayların iyi bir prediktörüdür ve aortik nabız dalga yük-
ve sonuçta kifozun artması akciğer fonksiyonunu daha fazla
sekliği ölçülerek veya radyal arter tonometri ile noninvaziv şekil-
azaltabilir [124].
de değerlendirilebilir [108]. KOAH hastalarında, sigara içicisi
Mekanizmalar
olan ve sigara içmeyen normal kişilere kıyasla arteriyel katılık
artmakta olup hastalığın şiddeti veya dolaşımdaki CRP konsant- KOAH hastalarında osteoporoz açısından ileri yaş, hareket azlı-
rasyonları ile ilişkili değildir [109, 110]. KOAH hastalarında arte- ğı, sigara içimi, kötü beslenme, düşük VKİ, yüksek dozda inha-
riyel sertliğin artması hastaları sistemik hipertansiyona ve yük- le kortikosteroid kullanımı yanı sıra oral steroid kullanımı gibi
sek kardiyovasküler hastalık riskine yatkın kılabilir [111]. Arteriyel bazı risk faktörleri vardır. KOAH hastalarında düşük VKİ azalmış
sertleşme bağ dokusu veya inflamasyondaki anormallikler gibi FFM ile koreledir [125]. Ancak KOAH’nın kendisi osteoporoz
ortak patolojik mekanizmaları yansıtabilir veya KOAH ile ilişkili açısından bir risk faktörü olabilir ve bu da sistemik inflamasyon
sistemik inflamasyona bir yanıt olabilir. Arteriyel sertleşmeyi ile ilişkili olabilir. Torasik vertebralardaki kemik dansitesini
azaltan bir mekanizma endotelyal NO üretiminin bozulmasıdır. belirlemek için bilgisayarlı tomografi (BT) kullanıldığında, BT ile
Amfizemli KOAH hastalarında akım-aracılı vazodilatasyon ölçülen amfizem ve kemik dansitesi arasında anlamlı bir kore-
bozuktur ve bu olasılıkla sistemik inflamasyona yanıt olarak lasyon vardır ve bu da osteoporozun amfizem ile ilişkili olduğu
endotel fonksiyonundaki genel bir bozukluğu yansıtıyor olabilir görüşünü desteklemektedir [126]. Osteoporozun KOAH’ı olma-
[112]. Endotel fonksiyonundaki defekt, dolaşımdaki endotel yan hastalarda da yüksek ateroskleroz ve kalp hastalığı riski ile
hasarını onaran ve normal fonksiyonu devam ettiren endotelyal ilişkili olduğuna dair bazı kanıtlar vardır [109]. Osteoporoz ile
progenitör hücrelerdeki azalmayı yansıtıyor olabilir [113]. arter duvar sertliğindeki artış arasındaki ilişki ve de bu değiş-
NORMOSİTER ANEMİ kenler ile sistemik IL-6 seviyesi arasındaki ilişki, sistemik infla-
masyon derecesi ile ortak bir ilişkinin olduğunu göstermekte-
Yaygın öğretinin aksine yeni çalışmalar KOAH hastalarında,
dir. Gerçekten TNF-α, IL-lβ ve IL-6 gibi bazı inflamatuvar medi-
özellikle şiddetli hastalığı olanlarda anemi prevalansının yüksek
yatörler, kemik rezorpsiyonuna neden olan osteoklastların bir
olup %15-30 arasında değişirken, polisiteminin (eritrositoz)
uyaranı gibi etki göstermektedir [127]. Osteoklastlar TNF-α ile
nispeten nadir (%6) olduğunu göstermiştir [114-116].
sinerjik etki gösteren, TNF-benzeri başka bir sitokin olup TGF-β
Hemoglobin seviyesi fonksiyonel dispnede artma ve egzersiz
tarafından düzenlenen osteoprotogerin tarafından inhibe edi-
kapasitesinde azalma ile kuvvetle ve bağımsız bir şekilde ilişki-
len NF-κB reseptör aktivatörü (RANK) ve TNF-benzeri RANK
lidir ve bu nedenle fonksiyonel kapasite yanı sıra düşük yaşam
ligandı tarafından düzenlenmektedir [128].
kalitesine katkıda bulunan önemli bir faktördür [115, 117]. Bazı
Tedavi
çalışmalarda anemi mortalitenin bağımsız bir prediktörüdür
[118]. Anemi genellikle kronik inflamasyon hastalıklarının GOLD evre III ve IV olan tüm hastalara, özellikle FFM’si düşük
karakteristiği olarak normokrom normositer tiptedir ve bu has- olanlara ya Dexa ya da BT ile KMD ölçümü yapılmalıdır. İnhale
talarda konsantrasyonu artan eritropoietinin etkilerine karşı steroid alan KOAH’lı hastalar üzerinde yapılan çalışmaların
dirençten kaynaklanıyor gibi görünmektedir [119]. Anemi teda- sonuçları, plazma osteokalsin seviyesinde düşme olabilmesine
visinin fonksiyonel sonuç ölçütlerinde düzelmeye neden olup rağmen, 3 yıllık osteoporoz veya kırık insidansında artışa neden
olmayacağı henüz belirlenmemiştir. Son organ direnci olması olmadığını göstermektedir [93, 129]. Cinsiyeti ne olursa olsun
nedeniyle eritropoietin tedavisinin faydalı olması olası değildir kliniğe gelen KOAH hastaları mevcut kılavuzların önerisi doğrul-
ve kan transfüzyonunun gerekli olabileceğini göstermektedir. tusunda bifosfonat ile tedavi edilmelidir [130]. KOAH’lı hasta-
Anemik KOAH hastalarında yapılan küçük bir çalışmada kan larda alendronat ile yapılan bir çalışma, 1 yıllık tedavi sonrasın-
transfüzyonu egzersiz performansını artırdı [120]. Demirin da lomber omurgadaki KMD’sinde bir miktar düzelme olduğu-
doğru şekilde kullanılamaması nedeniyle demir takviyelerinin nu göstermiştir ancak kalçada düzelme olmamıştır [131].
zararlı olması olasıdır ve sistemik oksidatif stresi artırabilir. DEPRESYON
OSTEOPOROZ Fiziksel bozuklukları nedeniyle KOAH hastaları sıklıkla izoledir
Bazı çalışmalar KOAH hastalarında, hastalığın hafif evrelerinde ve birçok sosyal aktiviteye katılamaz. KOAH hastalarında anksi-
bile osteoporoz ve düşük kemik mineral dansitesi (KMD) pre- yete ve depresyonun çok sık görülmesi sürpriz değildir ve diğer
valansının çok yüksek olduğunu göstermiştir [121]. Büyük kronik hastalıklara göre daha yaygın gibi görünmektedir.
(6,000 hasta) TORCH (KOAH Sağlığında Bir Devrime Doğru) Anksiyete ve depresyon semptomları KOAH semptomları ile
40 C‹LT 4 SAYI 2 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL
P.J. BARNES VE ARK. KOAH’NIN SİSTEMİK BELİRTİLERİ VE KOMORBİDİTELERİ
karıştırılabilir ve klinik uygulamada bu tür psikiyatrik problem- KOAH hastalarında daha yaygındı [142]. Tütün dumanındaki
ler sıklıkla teşhis ve tedavi edilmez. Klinik açıdan önemli depre- karsinojenlerin muhtemelen hormon stimülasyonu ile metabo-
sif semptomların tüm hastaların %10-80’inde ortaya çıktığı tah- lize olması nedeniyle kadınlarda KOAH ve akciğer kanseri riski
min edilmektedir. Tersine, klinik olarak stabil ayaktan KOAH daha yüksek olabilir [143].
hastalarında majör depresyon prevalansı (tıbbi müdahale Mekanizmalar
gerektiren) %19-42 arasındadır [132, 133]. Metodolojideki
KOAH hastalarındaki yüksek akciğer kanseri prevalansı olasılık-
farklılıklar ve tarama anketlerinde depresyon tanısını koymak
la KOAH’nda inflamasyonun ve oksidatif stresin artması ile bağ-
için kestirim noktalarının değişken olması nedeniyle KOAH has-
lantılıdır (ŞEKİL 2) [144]. NF-κB aktivasyonu, inflamasyon ile
talarında depresyon tanısı için standart hale getirilmiş bir yak-
akciğer kanseri arasında bir bağlantı sağlayabilir [145]. Pro-
laşım yoktur. Ancak bazı basit araçlar klinisyenin depresyon açı-
inflamatuvar sitokinler de hücre büyümesini ve metastazı hız-
sından tarama yapmasına yardımcı olabilir ve şüphe varsa, has-
landıran tümör anjiogenezini teşvik edebilir. Birçok antioksidan
tanın uygun bir uzmana sevk edilmesinin önemli faydalı etkile-
ve detoksifiye edici geni düzenleyen transkripsiyon faktörü nük-
ri olabilir.
leer faktör eritroid 2 ile ilişkili faktör 2 (Nrf2) KOAH akciğerle-
Mekanizmalar rinde fonksiyonel olarak defektiftir [146] ve Nrf2’nin bazı detok-
KOAH hastalarında depresyondan sorumlu mekanizmalar bilin- sifiye edici enzimlerin ekspresyonunu düzenleyerek tütün
memektedir ve çok faktörlü olması olasıdır [134]. Depresyon dumanındaki belirli karsinojenlere karşı oluşturulan savunma-
KOAH gelişiminden önce ortaya çıkabilir ve ortak genetik fak- da önemli rol oynaması nedeniyle, KOAH hastalarının akciğer
törler bulunabilir ancak anksiyete ve depresyonu olan hastalar- kanserine duyarlığına katkıda bulunabilir [147]. KOAH hastala-
da sigara içimi daha sıktır. Sağlık durumundaki bozulma ile iliş- rında epitel proliferasyonunu teşvik eden epidermal büyüme
kili "reaktif" depresyon daha yaygındır. Yaşlanma, sigara içimi faktörü reseptörlerinin (EGFR) ekspresyonu artış göstermekte-
ve hipokseminin beyin fonksiyonu üzerindeki etkilerinin bunun dir [148].
başlamasında katkısı olması mümkündür. Sistemik inflamasyo- Tedavi
nun depresyona neden olabileceğine dair kanıtlar artmakta
KOAH’nda artmış akciğer kanseri riskinin akciğerlerdeki infla-
olup insan ve hayvan depresyon modellerinde IL-6’nın özellik-
masyonu yansıtması nedeniyle, anti-inflamatuvar tedavilerin
le önemli bir rol oynadığı görülmektedir [135].
veya antioksidanların akciğer kanseri riskini teorik olarak azalt-
Tedavi ması gerekir. İnhale kortikosteroidler KOAH hastalarında olası-
Nedeni ne olursa olsun tedavi edilmemiş depresyon hastane- lıkla inflamasyonu baskılamamaları nedeniyle akciğer kanseri
de yatış süresini uzatır, hastaneye başvuru sıklığını artırır, yaşam mortalitesini azaltmıyor gibi görünmektedir [93]. EGFR’de akti-
kalitesinin bozulmasına ve erken ölüme yol açar [133]. Ancak ve edici mutasyonlar taşıyan küçük hücreli dışı akciğer kanserli
KOAH hastalarında depresyon sıklıkla tedavisiz bırakılmaktadır. ve adenokarsinomlu hastalar, erlotinib veya gefitinib gibi EGFR
Bazı küçük klinik çalışmalarda KOAH’ndaki depresyonun teda- tirozin kinaz inhibitörü ile yapılan tedaviden fayda görebilir ve
visinde antidepresanların faydası olmamıştır ancak bu çalışma- bu tedaviler aşırı mukus salgısının tedavisinde de faydalı olabi-
ların tasarımı kötüdür ve gelecekte daha büyük uygun kontrol- lir [149].
lü çalışmaların yapılmasına ihtiyaç vardır. Bazı çalışmalar pul- DİYABET
moner rehabilitasyonun tek başına depresyon ve anksiyeteyi Büyük popülasyon çalışmaları KOAH hastaları arasında, hatta
düzelttiğini göstermiştir. Yeni bir çalışmada rehabilitasyon son- hafif hastalığı olanlarda bile, diyabet prevalansının arttığını
rası depresyon ve anksiyetedeki düzelme, dispnedeki iyileşme (rölatif risk 1, 5-1,8) göstermektedir [1, 150]. Bu ilişkinin
ile ilişkisizdi ve bu da eğer varsa, tedavide depresyonun kendi-
sinin, KOAH’nın daha iyi bilinen diğer bulguları için verilen
tedaviden bağımsız olarak hedeflenmesinin gerektiğini göster-
mektedir [136]. KOAH hastalarında pulmoner rehabilitasyona
eklenen psikoterapi depresyonu anlamlı şekilde azaltmaktadır
[137]. Depresif KOAH hastalarında bilişsel davranış terapileri de
yaşam kalitesini artırmaktadır [138]. Son olarak depresyonun
nedeni sistemik inflamasyon ise, o zaman akciğer inflamasyo-
nunun tedavi edilmesi veya sistemik anti-inflamatuvar tedaviler
uygulanmasının etkili olması gerekir ve bu ilaçlar büyük klinik
çalışmalarda kullanıldığında, depresyonun yapılan kontrollü
çalışmalarda ölçülmesi gerekir.
AKCİĞER KANSERİ
KOAH hastalarının akciğer fonksiyonu normal olan sigara içici-
lere kıyasla akciğer kanseri geliştirmesi 3-4 kat daha olasıdır
[139, 140] ve KOAH hastalarında, özellikle şiddetli hastalığı
olanlarda, akciğer kanseri yaygın bir ölüm nedenidir [93, 141].
Adenokarsinomlara göre, küçük hücreli ve skuamöz hücreli
kanser riski artmıştır. Sigaranın bırakılması akciğer kanseri riski- Şe kil 2. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) akciğer kanseri artışı.
ni azaltıyor gibi görünmemektedir [92]. İlginç bir şekilde, yakla- KOAH’nda inflamasyon ve artmış oksidatif stres akciğer kanserinin büyümesini ve
şık yarım milyon sigara içmeyen kişi üzerinde yapılan büyük metastazı artırabilir. Ayrıca epidermal büyüme faktörü reseptörlerinin (EGFR) ekspre-
prospektif bir çalışmada akciğer kanseri hiç sigara içmemiş syonundaki artış kanserin büyümesini hızlandırabilir. Küçük oklar: artış
EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C‹LT 4 SAYI 2 41
P.J. BARNES VE ARK. KOAH’NIN SİSTEMİK BELİRTİLERİ VE KOMORBİDİTELERİ
nedenleri henüz anlaşılmamıştır. Yüksek doz inhale kortikoste- matuvar mediyatörlerin akciğerden sistemik dolaşıma geçme-
roidler ile açıklanması olası değildir çünkü hafif hastalığı olup sinden kaynaklanıyor veya bu nedenle ortaya çıkıyorsa, ilişkili
steroid almayan hastalarda da diyabet riski yüksektir. İlginç bir sistemik hastalıkları önlemek için pulmoner inflamasyonun
şekilde, astımlı hastalarda diyabet riski yüksek değildir ve bu da baskılanmasını içermektedir. İkincisi ise sistemik hastalığı teda-
astıma kıyasla KOAH’nda farklı bir inflamasyon paterni ile bağ- vi etmek ve bu tedavinin KOAH’ndaki akciğer hastalığı bulgula-
lantı olduğunu ve sistemik inflamasyon ile ilişkili olabileceğini rını azaltıp azaltmadığının görülmesidir. Ancak KOAH tedavisi
gösteriyor olabilir. TNF-α ve IL-6 gibi pro-inflamatuvar sitokin- için bronkodilatörler dışında yeni tedavilerin keşfedilmesi zor-
ler, insülin reseptöründe sinyal oluşumunu bloke ederek insü- dur [158]. Şu anda ortaya çıkan diğer bir durum ise belirli
lin direncini uyarır ve tip 2 diyabet riskini artırır [151]. Plazmada komorbiditeler için verilen tedavilerin beklenmedik şekilde
yüksek CRP, TNF-α ve IL-6 konsantrasyonları ayrıca insülin KOAH’na da fayda gösterebileceği olup gerçekten gelecekteki
direnci ve kardiyovasküler hastalığı içeren metabolik sendrom- terapötik yaklaşımların temelini oluşturabilir [159, 160]. Şu
da da görülmektedir [152]. Metabolik sendrom da KOAH has- anda KOAH için kullanılan tedaviler ve önemli sonuçlar üzerin-
taları arasında daha yaygın gibi görünmekte olup, diyabet ve deki etkileri Tablo 2’de gösterilmektedir.
kardiyovasküler hastalık ile hava yolu obstrüksiyonunun bera-
Güncel KOAH tedavisi ile sistemik etkilerin tedavi
berliğini yansıtmaktadır [153].
edilmesi
OBSTRÜKTİF UYKU APNESİ
İnhalasyon tedavisi akciğerdeki inflamasyonu azaltabilir ve böy-
Epidemiyolojik çalışmalar obstrüktif uyku apnesi (OUA) olan lece akciğerlerden sistemik dolaşıma geçmeden kaynaklanan
hastaların ~%20’sinde ayrıca KOAH olduğunu ve KOAH’lı has- sistemik inflamasyonu azaltabilir. Alternatif olarak inhale ilaçlar
taların ~%10’unda hastalık şiddetinden bağımsız olarak OUA akciğerlerden veya yutma ardından gastrointestinal sistemden
olduğunu göstermiştir [154]. OUA’li hastalar ayrıca KOAH’nın emildikten sonra sistemik dolaşıma ulaşabilirler.
endotel disfonksiyonu, kalp yetmezliği, diyabet ve metabolik
İnhale kortikosteroidler
sendrom gibi bazı komorbiditelerini paylaşmaktadır [155].
Yüksek doz inhale kortikosteroidler (İKS) KOAH tedavisinde
OUA’li hastalarda lokal üst hava yolu inflamasyonu yanı sıra sis-
hem yalnız başına hem de uzun etkili β2-agonist (LABA) ile
temik inflamasyon ve oksidatif stres olduğuna dair yeni bulgu-
kombine olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. İKS, yüksek
lar mevcuttur [156, 157].
dozlarda bile KOAH akciğeri ve hava yollarında inflamasyonu
TEDAVİ İÇERİĞİ
baskılamakta yetersiz kalmaktadır ve bunun nedeni histon dea-
KOAH’nın komorbidite ve sistemik özelliklerinin çok yaygın setilaz 2 ekspresyonundaki azalma ile bağlantılı aktif bir direnç
olması nedeniyle KOAH için tedavi planı yaparken her ikisinin mekanizması olabilir [161]. Gözlemsel çalışmalar İKS’in KOAH
de göz önüne alınması önemlidir. Birinci yaklaşım eğer infla- hastalarında, kardiyovasküler mortalite dahil, tüm nedenlere
TABLO 2 Kronik obstrüktif akciğer hastalığının güncel tedavilerinin solunumsal ve sistemik etkileri
Tedavi Solunumsal etkileri Sistemik etkileri
Bronkodilatörler Hava akımı obstrüksiyonunu iyileştirir Yaşam kalitesini artırır
Statik ve dinamik hiperinflasyonu azaltır Anksiyete, tremor ve ağız kuruluğuna neden olabilir
Alevlenmeleri azaltır
Egzersiz dayanıklılığını artırır
Fonksiyonel dispneyi azaltır
İKS ve LABA Hava akımı obstrüksiyonunu iyileştirir Yaşam kalitesini artırır
Statik ve dinamik hiperinflasyonu azaltır İnflamatuvar belirteçleri (CRP and TNF-) düşürebilir
Hava yolu biyopsisindeki CD8+ lenfositleri azaltır Pnömoni riskini artırır
Alevlenmeleri azaltır
Egzersiz dayanıklılığını artırır
Fonksiyonel dispneyi azaltır
Akciğer hacim küçültme cerrahisi Hava akımı obstrüksiyonunu iyileştirir VKİ’ni artırır
Statik ve dinamik hiperinflasyonu azaltır Osteoporozu iyileştirir
Gaz değişimini iyileştirir Yaşam kalitesini artırır
Fonksiyonel dispneyi azaltır BODE skorlarını iyileştirir
Solunum kası fonksiyonunu iyileştirir Sağkalımı iyileştirebilir
Egzersiz dayanıklılığını artırır Cerrahi komplikasyonlar ve mortalite riski
Pulmoner rehabilitasyon Dinamik hiperinflasyonu geciktirir BODE skorlarını iyileştirir
Egzersiz dayanıklılığını artırır Sağkalımı iyileştirebilir
Fonksiyonel dispneyi azaltır
Oksijen tedavisi Pulmoner hipertansiyonun progresyonunu önler Sağkalımı iyileştirir
Egzersize dayanıklılığını artırır
Egzersiz dispnesini azaltır
İKS: inhale kortikosteroidler; LABA: uzun etkili β2-agonist; CRP: C-reaktif protein; TNF-α: tümör nekrozis faktör-α; VKİ: vücut kitle indeksi; BODE: vücut kitle indeksi, hava akımı obstrüksiyonu, dispne ve egzersiz kapasitesi.
42 C‹LT 4 SAYI 2 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL