Table Of ContentUni -Taschenbiicher 678
UTB
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Verlag Dokumentation Miinchen·
Peter Wunderlich
Kinderarztliche
Differential'diagnostik
Ein Leitfaden
fur die rationelle Diagnostik
am kranken Kinde
Mit 11 Abbildungen und 19 Tabellen
Dr. Dietrich Steinkopff Verlag. Darmstadt
Dr. sc. med. Peter Wunderlich, geboren 1935 in Rostock, studierte 1953
bis 1958 an der Medizinischen Fakultat der Universitat Greifswald und
der Medizinischen Akademie Dresden. Seit 1961 an der Kinderklinik der
Medizinischen Akademie Dresden tatig, seit 1967 aIs Oberarzt, 1969
Habilitation.
Stellvertretender Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Bronchopneumo
logie der GeselIschaft fiir Padiatrie der DDR.
Bisher mehr aIs 100 wissenschaftliche Veroffentlichungen, darunter viele
Gemeinschaftspublikationen, vorwiegend uber Kinder-Bronchopneumo
logie, Geschichte der Kinderheilkunde und EDV-Anwendungen in der
Medizin. Mitautor der Bucher "Chronische Bronchitis im Kindesalter"
(herausgegeben von L. Weingartner und H.-J. Dietzsch, Leipzig 1975)
und "Asthma bronchiale im Kindesalter" (zusammen mit W. ThaI und
W. Leupold, Leipzig 1977).
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Wunderlich, Peter
Kinderitrztliche Differentialdiagnostik: e. Leitf. fiir d. rationelle
Diagnostik am kranken Kinde. - Darmstadt: Steinkopff 1977.
(Uni~Taschenbucher; 678)
ISBN-13: 978-3-7985-0468-4 e-ISBN-13: 978-3-642-72327-8
001: 10.1007/978-3-642-72327-8
Lizenzausgabe des Verlages Theodor Steinkopff, Dresden
Alle Rechte vorbehalten
(insbesondere des Nachdrucks und der trbersetzung)
Kein Teil dieses Buches darfin irgendeiner Form (durch Fotokopie, Xero
graphie, Mikrofilm, unter Verwendung elektronischer Systeme oder anderer
Reproduktionsverfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages
Theodor Steinkopff, Dresden, reproduziert werden.
© Theodor Steinkopff, Dresden, 1977
Buchbinderei: Sigloch & Henzler, Stuttgart
Meinen Eltern
und
dem Andenken
meiner Schwester
gewidmet
Peter Wunderlich
v
Geleitwort
ImKindesalter sindDiagnostik und Differentialdiagnostik durch
mehrere Besonderheiten erschwert. Einmal kann una das kranke
Kind nur in den seltensten FiiJIen seine Beschwerden selbst mit
teilen. Fast immer sind wir auf anamnestische Angaben Drit
ter, d.h. der Eltern oder der Pfiegepersonen, angewiesen, und
es ist eine Erfahrungstatsache, daB diese Angaben haufig mehr
oder weniger stark von Angst und Sorge beeinfluBt sind. Zum
anderen handelt es sich beim kranken Kind um einen Patienten,
dessen Besonderheiten durch standige Entwickiungs- und
Wachstumsprozesse gepragt sind. Es treten deshalb oft Krank
heitserscheinungen und Organstorungen auf, die in der Patho
logie des Erwachsenen vollig unbekannt sind oder die im Ver
gleich zum Erwachsenen groBeren Variationsbreiten oder ande
ren Abweichungen unterliegen. AuBerdem erschwert die man
gelnde Mitarbeit oder sogar die Abwehr des Kindes bei der
Untersuchung den diagnostischen ProzeB. Aus diesem Grunde
sind Fehldiagnosen leider keine Seltenheit. Um hier eine kon
krete Hilfestellung zu geben, hat sich der Autor der schwierigen
Aufgabe unterzogen, einen kurzgefaBten Leitfaden der Diffe
rentialdiagnostik fiir Studenten und fiir Arzte, die selbst nicht
Facharzte fiir Kinderheilkunde sind, zu erarbeiten. Hinzu
kommt, daB jiingere Arzte oft Schwierigkeiten haben, Lehr
buchwissen, das nach Krankheitsgruppen geordnet ist, praxis
wirksam anzuwenden. Der Arzt in der Praxis ist standig mit
Symptomen konfrontiert, von denen ausgehend er das dia
gnostische Vorgehen entwickeln muB. Das Buch entspricht da
her dem dringenden Bediirfnis nach schneller Orientierung und
schlieBt eine Lticke im medizinischen Schrifttum.
Es wird dem Studenten zur Vertiefung des Vorlesungsstoffes
tiber den interdisziplinaren Komplex Leitsymptome und zur
Vorbereitung auf das Examen sowie jedem Arzt, der Kinder
im Rahmen der Grundbetreuung zu behandeln hat, von Nutzen
sein.
Ich wiinsche deshalb dem Buch eine weite Verbreitung.
Prof. Dr. se. med. Dietzseh
VII
Vorwort
Dieses Buch ist fUr Studenten bestimmt sowie fUr Arzte, die -
haufig oder gelegentlich - kranke Kinder zu behandeln haben,
ohne selbst Kinderarzt zu sein. Das trifft also vor ailem auf
Facharzte fUr Allgemeinmedizin aber auch auf Arzte anderer
Fachdi~ziplinen zu. VerabredungsgemiiB wendet sich diese Dif
ferentialdiagnostik nicht an Facharzte fUr Kinderheilkunde
oder Kollegen in dieser Facharztausbildung.
ErfahrungsgemaB bereitet es Studenten und jungen Arzten oft
groBere Schwierigkeiten, den Dbergang von den im Lehrbuch
und der Vorlesung systematisch abgehandelten Krankheits
bildern zu den Bedingungen der klinischen und poliklinischen
Praxis zu finden. Ein erhebliches Umdenken ist notig, wenn von
den Beschwerden, die vom Kind oder seinen Eltern genannt
werden, und den objektiv nachweisbaren Krankheitszeichen
auf die als Ursache in Frage kommenden Erkrankungen geschlos
sen werden solI.
Dieser - unter Umstanden schwierige und komplizierte - Weg
vom Symptom zur Krankheit ist Inhalt der Differentialdiagnostik
und Gegenstand dieses Buches. Er setzt systematische Kennt
nisse der Kinderkrankheiten voraus und baut auf ihnen auf.
Nach einem Wort von Franz Volhard (1872-1950) besteht die
Differentialdiagnostik vor allem darin, daB an aile moglichen
Diagnosen gedacht wird. Um dieses "Darandenken" zu erleich
tern, wurde in diesem Buche haufig von knappen Aufzahlungen
und Tabellen Gebrauch gemacht. Wichtige Gesichtspunkte sind
drucktechnisch entsprechend hervorgehoben worden.
Das Hauptgewicht der Darstellung wurde auf die in der arzt
lichen Praxis am haufigsten vorkommenden oder die differen
tialdiagnostisch bedeutungsvoilsten Krankheiten gelegt, sehr
seltene Erkrankungen und Syndrome wurden nicht beriicksich
tigt.
Moge dieses Buch sich zum W ohle unserer kranken Kinder als
niitzlich erweisen.
Dresden, im Friibjahr 1976
Der Verfasser
IX
Inhaltnerzeiehnis
1. Allgemeine" Qesichtspunkte zur Differentialdiagnose in
der Kinderheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1. Diagnostik und Differentialdiagnostik . . . . . . . . • . • . . . • 1
1.2. Symptomhii.u1igkeit ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3. Anamnese ....................................... 10
1.4. Allgemeine Untersuchungstechnik .................• 16
1.5. Physiognomie .........•.......................... 18
1.6. Besonderheiten verschiedener Altersgruppen . . . . . . . . . 21
1.6.1. Neugeborene ........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.6.2. Pubertiit ........................................ 26
2. Differentialdiagnose einzelner Symptome ••.••.•...•. 29
2.1. Fieber........................................... 29
2.2. Schmerz ..... ...... .... .... ......... .... . . ... .... 37
2.2.1. Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 39
2.2.2. Schmerzen im HNO·Bereich ....................... 42
2.2.2.1. Ohrenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
2.2.2.2. Nasenschmerzen .... . .... ............ ........ ..... 44
2.2.2.3. Halsschmerzen ................................... 44
2.2.3. Schmerzen im Bereich des Brustkorbes . . . . . . . . . . . . .. 45
2.2.4. Bauchschmerzen ................................. 47
2.3. Husten und/oder Atemnot ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.3.1. Rontgen-Diagnostik der LWl,ge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
2.4. Erbrechen •..........................•........... 69
2.5. Durchfall und Verstopfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
2.5.1. Durchfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 81
2.5.2. Verstopfung.... ......... . ... ..... .... .•.. ........ 86
2.6. Blii.sse........................................... 88
2.6.1. Anii.mie ......................................... 90
2.7. Exanthem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 96
2.8. Ikterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 106
2.9. Zyanose .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• 114
2.10. Schwellungen .............. ~ . . . . . . . . . . • . . . . . . . . .. 125
2.10.1. Schwellungen im Gesicht ................•...••••.. 127
2.10.2. Schwellungen am Hals ............. . . . . . . • . . . • • • .. 129
2.10.3. Lymphknotenschwellungen ...............•.....•.. 131
2.10.4. Schwellungen des Abdomens ..............•.....••. 135
2.10.4.1. Lebervergrollerung .............••...•..••.••...••• 138
XI
2.10.4.2. Milzvergrol3erung ................................. 138
2.10.5. Gelenkschwellungen ............................... 140
2.11. Bewul3tlosigkeit .••••••.......•••.•...........•... 143
2.12. Krii.mpfe .......................' . . . . . • . . • • . . . . . .. 154
2.13. Lalunungen . . . . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . . . . . . . • • . . • • . .. 166
2.14. Blutungen ..............•••••••••. . . . • . . • . . . . • . .. 172
2.14.1. Koagulopathien .....••.•..............•.......... 177
2.14.2. Thrombozytopenien und Thrombopathien •.••....... 178
2.14.3. Vasopathien .............•...........••.••..•.... 181
2.14.4. Organblutungen ohne Nachweis einer hii.morrhagischen
Diathese ........................•............... 182
2.15. Storungen der Gewichtszunalune ...••...•..•..•.... 186
2.15.1. "Obergewicht ........... , ......................... 191
2.15.2. Untergewicht .................................... 195
2.16. Wachstumsstorungen ............................. 199
2.16.1. Minderwuchs ..................................... 201
2.16.2. Hoherwuchs .................................... , 208
2.17. Sinnesstorungen ................•............... " 212
2.17.1. Horstorungen ......•....... '" .............•..... 212
2.17.2. Sehstiirungen ........ " ., ........................ 216
2.17.3. Riechstorungen ................................ " 219
2.17.4. Geschmackstorungen ........................•...• 220
Literatur .. . . . . . . . . . . . • . . . . . • . • . . . • . . . . . • • . . • . . . . . . • • . • . . •• 222
Register .. . . . . . . . . . • . . • . . . . • • . . • . . . . . • • • • . • • • • . • • . • • • • • • • .• 225
XII
1
Allgemeine Gesichtspunkte
zur
Ditlerentialdiagnose in der Kinderheilkunde
1.1. Diagnostik und Diflerentialdiagnostik
Die Hauptaufgabe unserer iirztlichen Tatigkeit ist die Sorge
um den gesunden und kranken Menschen. Wir erfiillen diese
Aufgabe am besten, wenn wir eine gesunde Lebensweise pro
pagieren und die Entstehung von Krankheiten verhiiten. Wenn
ein Kranker in unsere Behandlung kommt, erwartet er mog
lichst rasche und sichere Hilfe, d. h. Beseitigung oder wenigstens
Linderung seiner Beschwerden - auf welche Weise, interessiert
ihn kaum. Dem Patienten ist es auch gleichgiiltig, ob der Arzt
die Art der Erkrankung genau feststellen kann oder nicht.
Bei der Differenziertheit der heutigen Medizin und der Vielfalt
moglicher Behandlungsmethoden garantiert jedoch in der Regel
nur die Feststellung der richtigen Ursache der Beschwerden,
die genaue Erkenntnis der Art der jeweiligen Krankheit eine
erfolgreiche Therapie. Unsere gesamte Diagnostik ist nur das
Mittel, um eine mOglichst optimale Behandlung zu gewahrleisten.
Unter der Bezeichnung "Diagnose" (griech. diagignoskein =
durchschauen, griindlich erkennen, diagnosis = Unterscheidung)
verstehen wir zweierlei, einmal den V organg der Erkennung
einer Krankheit und zum anderen die Bezeichnung der Krank
heit selbst. Die - oft sehr schwierige - Abgrenzung verschiedener
ahnlicher Erkrankungen voneinander wird traditionsgemaB mit
dem sprachlich unschonen lateinisch-griechischen Doppelwort
"Differentialdiagnostik" (lat. differentia = Verschiedenheit,
Unterschied) bezeichnet, obwohl eigentlich der ProzeB der ge
nauen Diagnosestellung die Differentialdiagnostik bereits ein
schlieBt.
Die Diagnostik stellt in logischer Sicht eine Abstraktion dar.
In dem Bestreben, verallgemeinerungsfahige Schliisse zu ziehen,
miissen wir von den individuellen Besonderheiten jedes einzel
nen Krankheitsfalles absehen und viele Einzelfakten vernach
lassigen. So ist die endgiiltige Diagnose das Produkt einer ge-
1
danklichen Isolierung, Verdichtung und Idealisierung der tat
sachlichen Krankheitssituation unter bestimmten Gesichts
punkten. Gerade bei diesem logischen AuswahlprozeB konnen
verhangnisvolle Fehler gemacht werden.
Am Beginn des diagnostischen Prozesses stehen die anamnesti
schen Angaben des Patienten selbst (oder - in der Kinderheil
kunde - der Eltern und Pflegepersonen) und die Befunde des
Arztes bei der ersten direkten Krankenuntersuchung. Daraus
formt sich - aufgrund von Erfahrungswerten - der erste Ver
dacht auf eine bestimmte Erkrankung oder Krankheitsgruppe,
die vorlaufige oder Verdachtsdiagnose, die durch weitere un
gezielte und gezielte Untersuchungen prazisiert, bestatigt oder
ausgeschlossen werden muB.
Ausgangspunkt in der praktischen arztlichen Arbeit sind also
die oft vieldeutigen subjektiven und objektiven Krankheits
zeichen oder Symptome, deren analytische Klarung nicht selten
erhebliche Schwierigkeiten machen konnen und nicht die Krank
heiten selbst.
Die Zuordnung von Krankheiten und Symptomen zueinander
wird durch verschiedene Faktoren beeinfluBt:
a) Zeitfaktor: oft entwickelt sich erst allmahlich das Vollbild
einer Krankheit mit samtlichen Symptomen, oder im Verlauf
einer Erkrankung verschwinden einige Symptome und andere
kommenneu hinzu,
b) individueller Faktor: jeder Kranke als Individuum reagiert
anders und im Einzelfall durchaus nicht so, wie es die Regel
ist, er kann auf die gleiche Noxe iibermaBig stark, abgeschwacht
oder iiberhaupt nicht reagieren;
c) Untersucherfaktor: verschiedene Arzte bewerten die gleiche
Veriinderung unterschiedlich als noch normal oder schon krank
haft verandert, iibersehen evtl. auch bestimmte Befunde und
stellen (selten) infolge einer Selbsttauschung auch Symptome
fest, die tatsiichlich objektiv iiberhaupt nicht vorhanden sind;
d) Altersfaktor: in der Kinderheilkunde sind bei den Kranken
sehr groBe Unterschiede im Alter, der davon abhiingigen Organ
entwicklung und den Gewichtsklassen vorhanden, 'wobei die
Spielbreite von einem Friihgeborenen mit vielleicht nur eben
1000 g Geburtsgewicht bis zu einem adiposen Jugendlichen von
moglicherweise schon 100 kg reichen kann; ,
e) Grenzwertfaktor: bei den meisten biochemischen oder ande
ren apparativ erhobenen Befunden bestehen flieBende Grenzen
2
