KAS HASTALIKLARI Yrd.Doç.Dr. Abdullah ACAR D.Ü.TF Nöroloji ABD Normal İskelet Kası

14 Pages·2013·0.23 MB·Turkish

KAS HASTALIKLARI
Yrd.Doç.Dr. Abdullah ACAR
D.Ü.T.F. Nöroloji A.B.D
Normal İskelet Kası Morfolojisi

Bir iskelet kası konnektif doku (endomiziyum)ile ayrılmış çok sayıda kas lifinden oluşur ve
liflerin birbirine paralel seyrettiği demetler (fasiküller) şeklinde düzenlenir.

Her bir fasikül bir konektif doku kılfına (perimiziyum) sahiptir; kas ise biraraya gelmiş pek
çok fasikülden oluşur ve bir konnektif doku kılıfı (epimiziyum) ile sarılmıştır.
Tanım:

Müsküler distrofi

Alt motor nöronda yapısal anormallik olmaksızın, iskelet kaslarının progressif dejenerasyonu
ile karakterize, kaslarda güçsüzlük ve atrofiye sebep olan, genetik bir grup hastalıktır.

SINIFLANDIRMA-1:

Klinik belirtilerin dağılımına göre

Kas güçsüzlüğünün derecesine göre

Kalıtım modeline göre

SINIFLANDIRMA-2

A-Progresif Müsküler Distrofiler

Duchenne/Becker Müsküler distrofi

Miyotonik distrofi

Konjenital müsküler distrofi

Fasiyoskapulohumeral distrofi

Ekstremite tutulumlu’’Limb girdle’’ müsküler distrofi

Emery-Dreifuss müsküler distrofi
B-Myotonik Sendromlar:
Klor kanal hastalıkları
Sodyum kanal hastalıkları
Protein kinaz eksikliği
C-İnflamatuar Miyopatiler:
İdyopatik
Polimyozit
Dermatomyozit
İncluzyon body Myositis
İnfeksiyonlar
Sınıflama-2

D-Metabolik-Endokrin Myopatiler:

Glikojen depo hastalıkları

Lipid depo hastalıkları

Mitokondriyal myopatiler

Endokrin myopatiler

Periyodik paraliziler

Malign hipertermi

Myoglobinüri

SINIFLAMA-2

Konjenital Miyopatiler:

Centrol core

Myotubiler

Nemaline

Diğerleri.
EPİDEMİYOLOJİ:
Müsküler distrofi; kalıtım modeli farklı olan hastalıkların bir bütünü olduğundan genel
insidansı değişkenlik gösterir.
Çocukluk çağında en sık rastlanan formu; Duchenne/Becker distrofisi olup, yaklaşık 3500
erkek doğumda 1 görülür. 1/3 olgunun nedeni ise, yeni mutasyonlardır.
Erişkinlerde Miyotonik distrofi daha sıktır
PATOGENEZ:
KAS HASTALIĞI-KLİNİK MUAYENE

Kuvvetsizliğin, erimenin ya da hipertrofinin topografik dağılımı tanıya ve kas hastalığının
sınıflamasına yardımcı olur:

Örneğin:ekstremite kuşağı ya da skapuloperoneal distrofiler.
Öyküden belirli noktalar sağlanmalıdır-1

Egzersiz ile kas yorgunluğu ve istirahat ile düzelme var mı?

-Kas hastalığında spesifik değil ancak nöromüsküler geçişteki defekti ya da metabolik
myopatiyi düşündürebilir.

Öykü-2
İş yapabilmenin özellikle güçleştiği durumlar
 Proksimal kuvvetsizlik
-Merdiven çıkmada zorluk
-Elleri başının üstüne kaldırma
-Saç tarama
 Distal kuvvetsizlik
Yürürken parmakları sürükleme
Ellerin zayıf olması,örn. Kapı kolunu çevirememe,arabanın vitesini değiştirememe.

Öykü-3

Kuvvetsizliğin başlama hızı (akut, subakut, kronik)

İstirahatte kas ağrısının olup olmadığı

Egzersiz sırasında ya da sonrasında kas ağrısı ve krampları

Kas hastalığı ya da ilişkili bozuklukların aile öyküsünda bulunması

Gelişimsel öykü,örn. emekleme ve yürüme zamanı


Güçsüzlük

Özel dağılım

Fasiyoskapulohumeral distrofi; yüz, skapula ve humerus çevresi kaslar

Miyotonik distrofi; frontal, yüz, SCM ve distal (tibialis anterior)

Güçsüzlüğün gelişimi
 Kalıtımsal kas hastalıklarında yıllar içinde ve kronik seyir
 Edinsel kas hastalıklarından inflamatuvar miyopatilerde ise subakut;hasta birkaç hafta
veya ay içinde ciddi fonksiyon kaybına ulaşır.
Saatler içinde rabdomiyoliz, malign hipertermi
Epizodik periyodik paraliziler.
 Gün içinde değişkenlik Myastenia Gravis

Egsersiz intoleransı
Genellikle metabolik hastalıklarda
(gün içinde faaliyetlerde kısıtlılık)
Bitkinlik
Myasthenia gravis
 Atrofi
Kas hastalıklarında, periferik sinir hastalıklarına göre çok daha geç
 Hipertrofi
Gerçek hipertrofi, miyotoni gibi kasılmanın belirgin,gevşemenin ise zor olduğu
durumlarda
Psödohipertrofi
Hastalık nedeni ile kaybedilmemiş
kas liflerindeki hipertrofiye, bağ ve
yağ dokusundaki artış da eşlik eder
 En sık baldırda gastroknemius-soleus kas grubunda, bazen kuadriseps kası
 Çevre kasların atrofik durumda olması

Miyotoni
 Kasılabilmenin normal, gevşemenin güç olduğu durum
Kasın ilk hareketlerinde belirgindir, tekrarlandıkça rahatlama
Bazı hastalıklarda tek belirtidir; miyotonia konjenita
Miyotoni ve kas güçsüzlüğü : Miyotonik distrofi
Kontraktür
Aynı eklemin etrafındaki kasların kuvveti
birbirinden farklı olduğunda
 Zaman içinde eklemin bu pozisyonu sabitleşir
Emery- Dreifuss kas distrofisi

Diğer kasların zaafı
 Nefes darlığı, yutma güçlüğü, ses kısıklığı,
belirgin çift görme, oftalmoparezi
 Sistemik bulgular
 İdrar renginde koyulaşma = Rabdomiyoliz
 Bazı ilaçların kullanımı ve bazı toksinlerin de
miyopati yaratacağı bilinmeli
 Miyopati, epileptik nöbetler veya mental
retardasyon = mitokondriyal hastalıklar
Klinik Yaklaşım
(cid:0) Semptomların sorgulanması
(cid:0) Gelişim süreci
(cid:0) Başlangıç yaşı (konjenital, çocukluk, erişkin)
(cid:0) Başlangıç şekli, süresi, seyri (akut, kronik)
(cid:0) Aile öyküsü
(cid:0) Tetikleyici faktör
(cid:0) Egzersiz, ilaç, soğuğa maruz kalma
(cid:0) Eşlik eden sistemik bulgu
(cid:0) Kas güçsüzlüğü dağılımı
Proksimal, distal
Muayene

(cid:0) Kas gücü muayenesi

(cid:0) Miyotoni

(cid:0) İskemik önkol egsersiz testi

(cid:0) Duruş ve yürüyüş

(cid:0) Kas kitlesindeki değişiklikler

(cid:0) Diğer


Kas distrofili
Hastanın yerden ayağa kalkışı:

Gowers Belirtisi
Muayene:
Hipertrofinin bulunması, erime ve güçsüzlük dağılımı kaydedilmelidir.
Güçsüzlük (MRC) Medical Research Council ölçeğine göre derecelendirilmelidir:
5-Tam güçlülük
4-Normalin altında
3-Yerçekimine karşı koyar
2-Yerçekimi elimine edilirse hareket var
1-Ekleme ilişkin hiçbir hareketin olmaması ile birlikte kas seğirmesi
0-Hiçbir kas kontraksiyonu yok.
Muayene-2

Duyarlılık yönünden kaslar palpe edilir.

Kontraktür bulunması kaydedilir.

Myotoninin olup olmadığını saptamak için vurma.Refleks muayenesi, başlangıçta normal,
belirgin erime ve güçsüzlük ile azalabilir.


Genel muayene şarttır. Kas hastalığı altta yatan bir metabolik,endokrin, neoplastik ya da bağ
dokusu (konnektif doku) bozukluğunun yansıması olabilir, örn.

Addison hastalığında pigmentasyon artışı

Sistemik lupus eritematosusta malar kızarıklık

Alkolik karaciğer hastalığında hepatosplenomegali.

X-BAĞLANTILI DİSTROFİLER

Duchenne MD/Becker MD kadın taşıyıcılar tarafından X’e bağlı resessif olarak nakledilir ve
hastalık erkek çocuklarda görülür.

X kromozomunun kısa kolunun 21. bandının (Xp21) mutasyona uğraması DMD/BMD
fenotipini ortaya çıkarır.

Xp21 geninin ürettiği protein “Distrofin” dir.


DMD ve BMD arasındaki klinik ayrılık, farklı mutasyonların protein sentezine olan
etkilerinden kaynaklanır.

Tam veya tama yakın distrofin eksikliği DMD’ye sebep olur.

BMD’li hastalar anormal molekül ağırlığı olan distrofine sahiptirler.

Kız çocuklarda MD

Turner Sendromu (X0)

Taşıyıcı kadın + hasta erkek evliliği

Belirtileri olan taşıyıcılar

X-otozom translokasyon

Klinik Semptom ve Belirtiler
Müsküler Distrofilerin (MD) çoğunluğunda ilerleyici iskelet kası güçsüzlüğü görülmekle
birlikte; tutulum dağılımı ve ilerleme hızı her hastalık tipi için farklıdır. Prognoz da her tip
için değişir.
Kontraktür, skolyoz gibi ilerleyici iskelet değişiklikleri kas güçsüzlüğü ile ilişkilidir.
Ciddi olgularda; restriktif akciğer hastalığı ve solunum yetmezliğine sebep olabilen solunum
kasları güçsüzlüğü görülebilir.

DUCHENNE/BECKER MÜSKÜLER DİSTROFİ
DUCHENNE MÜSKÜLER DİSTROFİ

En sık görülen MD

En ağır seyirli formdur

Ölümle sonuçlanan genetik hastalıklardandır

Görülme sıklığı 100.000 canlı erkek doğumda 13-33 (1/3500)

DUCHENNE MÜSKÜLER DİSTROFİ

 * En erken patolojik değişiklikler intrauterin 20. haftada kas örneklerinde
gösterilebilmesine rağmen, hastalık erken çocukluk dönemine kadar dikkati çekmez.

* %90 hastada bulgular 5 yaşından önce başlar

* En erken semptom düşmeye eğilimli hantal yürüme ve pelvik güçsüzlüğe bağlı merdiven
çıkmada zorlanma dır.

DUCHENNE MÜSKÜLER DİSTROFİ
Yürüme gecikmiştir.

 Kas gücünde yavaş ve selektif azalma vardır.

 Aşil tendonunda gerginlik sonucu parmak uçlarında yürüme bulgusu ortaya çıkar

 Gower belirtisi pozitifdir.

Gowers Belirtisi

DUCHENNE MÜSKÜLER DİSTROFİ

Psödohipertrofi :Psödohipertrofik kas daha sert ve lastik gibidir ve histolojik olarak kas
fibrillerinin yerini yağ ve bağ dokusu alır.

Kalça ekstansörlerinin güçsüzlüğü zamanla lumbal lordoza sebep olur.

Hastalık ilerledikçe kolların proksimalinde güçsüzlük belirginleşir.

DUCHENNE MÜSKÜLER DİSTROFİ

Hastaların % 97’si 11,2 yaşından önce sandalyeye bağımlı hale gelir.

Ambulasyon kaybı ile birlikte sabit iskelet deformiteleri gelişir:

Ekinovarus

Skolyoz
DUCHENNE MÜSKÜLER DİSTROFİ

Sfinkter kontrolü genelde etkilenmez ve çiğneme-yutmada bozukluk yoktur.

İnterkostal kaslarda güçsüzlük sonucu, ilerleyici restriktif solunum bozukluğu görülür ve 10-20
yaş arası noktürnal hipoventilasyon ortaya çıkar, asiste ventilasyon gerekebilir.

EKG değişiklikleri erken dönemde saptanabilse de, ilerleyici kardiyomiyopati semptom ve
bulguları ancak 15 yaş civarında gelişir.

DUCHENNE MÜSKÜLER DİSTROFİ

Kas ve iskelet anormallikleri yanında ilerleyici olmayan entellektüel fonksiyon bozukluğu
görülür.

Diğer fiziksel engelli çocuklara göre daha fazla oranda duygulanım bozuklukları görülür.

Hastaların % 94’ü 20,3 yaşından önce ölür.

DMD Bulguları
Kas gücünde azalma
Hipotoni
Gower belirtisi müspet
Fasial güçsüzlük
Psödohipertrofi
DTR kaybı
Obesite veya zayıflık
Yürüme bozukluğu
Lordoz, skolyoz

İnceleme:

Kas Enzimi: Kreatin kinaz-özellikle erken evrelerde yüksektir.(Binlerce ünite)

EKG:% 80’inde ileti anormalliklerive ritm bozuklukları görülür.

EMG:Tanıyı destekler.

Kas biyopsisi:Distrofin saptanamaması tanıyı kuşku bırakmaksızın koydurur.
DMD Tanı Kriterleri - 1
Semptomların 5 yaş öncesi olması
Klinikte simetrik progressif kas güçsüzlüğü
Ektremite proksimal kasların önce tutulması
Alt ekstremitelerin önce etkilenmesi
Baldırda psödohipertrofi
Fasikülasyon ve duyu kaybı olmaması
13 yaş öncesi sandalyeye bağlanma
Serum CK aktivitesinde en az 10 kat artması
DMD Tanı Kriterleri - 2
Kas biopsisinde kas lifleri çapında değişiklik
Atrofik-hipertrofik
Nekrotik ve rejenerasyon lifleri
Bağ doku ve yağ doku artışı.
Nadir liflerin dışında distrofinin gösterilememesi
DNA analizinde distrofin geninde delesyon
X’ e bağlı resesif geçişle uyumlu aile hikayesi

BECKER MÜSKÜLER DİSTROFİ

Başlangıç daha geç,
Progresyon daha yavaş,
Klinik belirtileri daha hafif,
Komplikasyonlar daha az ve geç,
Yürüyebilirlik ve hayatta kalma süresi daha uzun,
Daha seyrek görülmesi ile DMD’den ayrılır.
16 yaşına kadar yürüme korunur.
Kardiyak tutulum daha ciddidir ( 16 yaş altı %15, 40 yaşında %75 klinik belirgin
kardiyomiyopati)
BECKER MÜSKÜLER DİSTROFİ


Görülme sıklığı 30.000 canlı erkek doğumda 1’dir.

Semptomlar ortalama 11,1 yaşta başlar.

Sandalyeye bağlanma ortalama 27,1 yaş.

Ölüm ortalaması 42,2 yaş.

Klinik bulgular BECKER MÜSKÜLER DİSTROFİ

Pelvik güçsüzlük

Ördekvari yürüyüş

Merdiven çıkmada güçsüzlük

Koşmada güçsüzlük

Pelvik güçsüzlük

Ördekvari yürüyüş

Merdiven çıkmada güçsüzlük

Koşmada güçsüzlük
İnceleme:BMD

EMG myopatik değişiklikleri gösterir.

Kas enzimleri normal olabilir ya da hafifçe yüksektir.

Kas biyopsisi artmış lif çapını gösterir, kas fasikülleri arasında lenfosit ve plazma
hücrelerinden oluşan hücresel bir yanıt bulunabilir.
DMD / BMD Komplikasyonları - 1
Ortopedik
Fleksiyon kontraktürleri
Skolyoz
Kardiyorespiratuar
Hipoventilasyon ve respiratuar yetmezlik
Kardiyomiyopati ve konjestif kalp yetmezliği
Psikososyal
Mental retardasyon
Evlilikle ilgili problemler
Depresyon
Ekonomik yük
Malign hipertermi

MİYOTONİK MÜSKÜLER DİSTROFİ
Büyük çocuklar ve erişkinlerde görülür.
İstemli kasılma durduktan hemen sonra kas gevşemesinde yetersizlik.
Fasial görünüş tipiktir:
Frontal kellik ptozis ile birlikte myopatik yüz
Çenenin sarkması ve çiğneme kaslarının erimesi ile temporal fossaların ve yanakların
oyuklaşması.
Boyun ve omuz kuşağı kasların erimesi.

Fasiyal güçsüzlük, miyotoni ve distal kaslarda daha belirgin güçsüzlük tabloya hakimdir.
İlerlemiş hastalıkta kalp tutulumu; iletim bozukluğu olarak ortaya çıkar
Düz kas tutulumu: Disfaji, konstipasyon, üriner semptomlar ve kolelithiazis.
Diğer organ tutulumu: Katarakt, endokrin bozukluklar ( diabet, testiküler atrofi, menstrüel
düzensizlik)

KONJENİTAL MÜSKÜLER DİSTROFİ

Doğumda kas güçsüzlüğü ve hipotoni vardır.

Farklı derecede eklem kontraktürleri, solunum ve yutma bozuklukları görülür.

İlerleyici olmayan bir seyir gösterir.

Mental retardasyon, konvülziyon, hidrosefali gözlenebilir.

FASİYOSKAPULOHUMERAL
MÜSKÜLER DİSTROFİ

Geç çocukluk ve adölesan döneminde başlar

Fasiyal ve skapulohumeral kas güçsüzlüğü vardır.

Pelvik tutuluma bağlı lordoz gelişebilir.

Genellikle kalp ve entellektüel tutulum yoktur.

Bazen retinal vaskülopati ve sensoriyonöral işitme kaybı gelişir.

’LIMB GIRDLE’’ DİSTROFİ

Hızlı, ilerleyici, otozomal resesif geçişli ve özellikle Kuzey Amerika da görülen klinik formları
Duchenne distrofiye eş ciddiyettedir.

Diğer vakalarda klinik bulgular daha hafiftir

Detaylı olarak sınıflandırılmamıştır.
DMD / BMD TEDAVİ

Destek Tedavisi

İlaç tedavisi

Genetik tedavi?
DESTEK TEDAVİSİ
 1. Fizik tedavi
Eklem kontraktürleri için günlük pasif germe egzersizleri
Gece ‘’splint’’leri
Hareket kaybı sonrası ‘’bracing’’
Solunum desteği
2. Cerrahi tedavi
Tendon gevşetme-ayırma
Skolyoz cerrahisi

İLAÇ TEDAVİSİ

Steroid tedavisi

Duchenne distrofisinde prednizon 0,75 mg/kg/gün dozunda kullanıldığında kas gücünde artma
sağlandığı bildirilmiştir.

>5 yaş hastalarda 18 aylık kullanım önerilir.

Deflazakort?: daha az incelenm daha az yan etki

GEN TEDAVİSİ

Halen destek ve mümkünse steroid tedavisi ile hastalığın ilerlemesi yavaşlatılmakta, ancak
potansiyel fayda için gen tedavi araştırmaları devam etmektedir.


Miyoblast transferi?

Somatik gen tedavisi?

ENFLAMATUAR MYOPATİ
Enflamatuar bir sürecin klinik ve laboratuar kanıtlarının bulunduğu kas bozukluklarıdır.