Kandidatspeciale Psykosociale konsekvenser, som angst, depression, ændringer i livskvalitet og ...

92 Pages·2015·2.06 MB·Danish

by  Mads Pedersen

Kandidatspeciale

Psykosociale konsekvenser, som angst, depression,
ændringer i livskvalitet og påvirkninger af arbejdsevne,
af falsk positive svar ved mammografiscreening
– en systematisk litteraturgennemgang

af

Laila Bech Olesen
________________________________________________________________________________________________
Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed
Aarhus Universitet
nr. 272/2014
KANDIDATUDDANNELSEN I SYGEPLEJE

Navn: Laila Bech Olesen
Modul: Kandidatspeciale
Måned og år: Juni 2014
Vejleder: Annette de Thurah
Anslag: 114.107

Psykosociale konsekvenser, som angst, depression,
ændringer i livskvalitet og påvirkninger af arbejdsevne,
af falsk positive svar ved mammografiscreening
– en systematisk litteraturgennemgang

af

Laila Bech Olesen

Sektion for Sygepleje
Institut for Folkesundhed
Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
Aarhus Universitet
Høegh-Guldbergs Gade 6A
Bygning 1633
8000 Århus C
Copyright © Laila Bech Olesen og Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet
Elektronisk udgivelse på http://www.folkesundhed.au.dk/kandidatspecialer
ISSN 1602-1541. ISBN 978-87-93117-06-8

Dette kandidatspeciale har i 2014 udgjort grundlaget for tildeling af kandidatgraden i sygepleje (cand.cur.) ved Aarhus
Universitet
Resumé
Formålet med dette speciale er at indsamle, kritisk vurdere, evidensgraduere og sammenfatte viden
om psykosociale konsekvenser som angst, depression, ændringer i livskvalitet og påvirkning af
arbejdsevne hos kvinder der får et falsk positivt svar efter mammografiscreening.
Evidensgradueringsredskabet GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation) anvendes til at undersøge kvaliteten af evidensen i studier angående
psykosociale konsekvenser ved falsk positive svar efter mammografiscreening. Der inkluderes et
systematisk litteraturstudie og to observationelle studier omhandlende angst, depression og
livskvalitet. Påvirkning af arbejdsevne identificeres ikke i de inkluderede studier. Specialets fund er
inkonklusive og evidensen vurderes som meget lav i henhold til GRADE-metoden. Der foretages en
diskussion af det inkonklusive resultat, set i lyset af WHO’s principper for screening.
Der er i fremtidige studier behov for forskning omhandlende psykosociale konsekvenser af falsk
positive svar efter mammografiscreening.

Søgeord: brystkræft, screening, mammografi, psykosociale konsekvenser, falsk positiv, angst,
depression, livskvalitet, påvirkning af arbejdsevne
Abstract

Psychosocial consequences such as anxiety, depression, quality of life and work ability of a false
positive screening mammogram – a systematic review
The purpose of this thesis is to collect, critically appraise, assess and evaluate evidence concerning
psychosocial consequences such as anxiety, depression, quality of life and work ability of a false
positive screening mammogram. A systematic review is performed using GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation). The thesis includes a systematic
review and two observational studies concerning anxiety, depression and quality of life. None of the
studies deal with work ability. The results of the thesis are inconclusive and according to GRADE
the evidence is very low concerning psychosocial consequences of false positive mammograms. The
inconclusive results are discussed in the light of the WHO Principles of Screening.
Further studies are needed concerning psychosocial consequences of false positive screening
mammograms.

Keywords: breast cancer, mass screening, mammography, false positive, psychosocial
consequence, anxiety, depression, quality of life, work ability
Indholdsfortegnelse
1. INDLEDNING 3
2. BAGGRUND 5
2.1 BRYSTKRÆFT – FOREKOMST OG ÅRSAGER 5
2.2 SCREENING 6
2.3 MAMMOGRAFISCREENING 7
2.4 DIAGNOSTISKE TEST 7
2.5 PSYKOSOCIALE KONSEKVENSER 9
2.6 EVIDENS 12
2.7 ETISKE OG POLITISKE ASPEKTER AF MAMMOGRAFISCREENING 13
3. PROBLEMFORMULERING 15
4. METODE 15
4.1 GRADE (GRADING OF RECOMMENDATIONS ASSESSMENT, DEVELOPMENT AND EVALUATION) 15
4.2 UDFORMNING AF DET FOKUSEREDE SPØRGSMÅL 18
4.2.1 VALG AF POPULATION 19
4.2.2 VALG AF OUTCOME 20
4.2.3 FOKUSERET SPØRGSMÅL 21
4.3 LITTERATURSØGNING 21
4.4 UDVÆLGELSE AF EVIDENS 26
4.4.1 SEKUNDÆR LITTERATURSØGNING 27
4.4.2 PRIMÆR LITTERATURSØGNING 28
4.5 VURDERING AF EVIDENS 29
4.5.1 VURDERING AF SYSTEMATISKE OVERSIGTSARTIKLER 29
4.5.2 VURDERING AF PRIMÆRE STUDIER 29
4.5.3 TEORETISK GENNEMGANG AF BIAS OG CONFOUNDING 30
4.6 BODY OF EVIDENCE 31
4.7 GRADERING AF ESTIMATER 31
4.8 UDARBEJDELSE AF KONKLUSION 32
5. RESULTATER 32
5.1 EVIDENSTABELLER OVER INKLUDEREDE STUDIER 33
5.2 VURDERING AF EVIDENSEN I INKLUDEREDE STUDIER 36
5.2.1 BOND ET AL. (2013) 36
5.2.2 BRODERSEN & SIERSMA (2013) 37
5.2.3 HAFSLUND ET AL. (2012) 38
5.3 SAMMENFATNING AF RESULTATER 39
5.3.1 BOND ET AL. (2013) 39
5.3.2 BRODERSEN & SIERSMA (2013) 40
5.3.3 HAFSLUND ET AL. (2012) 40
5.4 VURDERING AF KVALITETEN AF EVIDENSEN 41
5.5 KONKLUSION PÅ DET FOKUSEREDE SPØRGSMÅL 43
6. DISKUSSION 45
6.1 RESULTATDISKUSSION 45
1
6.1.1 OUTCOMES – ANGST, DEPRESSION, ÆNDRINGER I LIVSKVALITET OG PÅVIRKNING AF ARBEJDSEVNE 45
6.1.2 POPULATIONEN – KVINDER SOM OPLEVER FALSK POSITIVE SVAR EFTER MAMMOGRAFISCREENING 46
6.1.3 INTERVENTIONEN - MAMMOGRAFISCREENING 48
6.1.4 ANVENDTE MÅLEINSTRUMENTER I INKLUDEREDE STUDIER 49
6.1.5 IMPLIKATIONER FOR PRAKSIS 50
6.1.6 EKSTERN VALIDITET 51
6.2 METODEDISKUSSION 52
6.2.1 UDFORMNING AF DET FOKUSEREDE SPØRGSMÅL 53
6.2.2 LITTERATURSØGNING 53
6.2.3 UDVÆLGELSE AF EVIDENS 54
6.2.4 VURDERING AF EVIDENS 55
6.2.5 SAMMENFATNING AF EVIDENS 56
6.2.6 GRADERING AF ESTIMATER 56
6.2.7 UDARBEJDELSE AF KONKLUSION PÅ DET FOKUSEREDE SPØRGSMÅL 56
6.3 KRITIK AF DEN VALGTE METODE 57
7. KONKLUSION 57
8. PERSPEKTIVERING 58
9. LITTERATURLISTE 60
10. BILAGSLISTE 66

2
1. Indledning
Dette speciale undersøger, hvorvidt der er evidens for at kvinder som får et falsk positivt
undersøgelsesresultat efter mammografiscreening (herefter benævnt falsk positivt svar) oplever
psykosociale konsekvenser, som angst, depression, ændringer i livskvalitet og påvirkning af
arbejdsevnen.
Falsk positive svar forstås som ”all mammograms that are accompanied by a recommendation for
further assessment (e.g. repeat examination, clinical examination, diagnostic mammogram,
ultrasound or breast biopsy) for women who are found ultimately not to have cancer” (1, s. 135).
Ovenstående problematik undersøges ved hjælp af en systematisk litteraturgennemgang, hvor
evidensen vurderes ved hjælp af gradueringsredskabet GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation) (2).

I Danmark har mammografiscreening siden 2009 været et nationalt tilbud til kvinder i alderen 50-
69 år (3). Forinden var der nationale variationer i tilbuddet om mammografiscreening, hvor der i
nogle af de daværende amter var indført tilbud om mammografiscreening, i andre amter ikke (4).
Der har nationalt og internationalt været diskussion om berettigelsen og effekten af
mammografiscreening (5-7).
Et litteraturstudie fra 2013 viser hvordan uhensigtsmæssige hændelser, som konsekvenser af falsk
positive svar, efter screeningsprogrammer er sparsomt beskrevet i eksempelvis randomiserede
studiera (8). Disse fund påpeges ligeledes af Gøtzsche (6).
Ifølge en Medicinsk Teknologivurdering udarbejdet af Sundhedsstyrelsen i 2004, er risikoen for
falsk positive og falsk negativeb undersøgelsesresultater de væsentligste ulemper ved
mammografiscreening (10).

Mammografiscreening er behæftet med fejl, eksempelvis falsk positive og falsk negative
undersøgelsesresultater, og denne usikkerhed omkring mammografiscreening har skabt debat.
Denne debat har affødt en undren omkring mammografiscreeningens konsekvenser, for hvordan
forholder det sig med gruppen af kvinder, der får et falsk positivt svar, hvor yderligere
undersøgelser er påkrævet inden mistanken om malignitet kan afkræftes? Hvilken konsekvens har
det at disse kvinder får et falsk positivt svar efter mammografiscreening, når det drejer sig om

a Randomisering: Deltagere i et studie fordeles efter et tilfældighedsprincip i forskellige behandlingsgrupper, for at
forebygge forekomst af fejlkilder i studiet (9).
b Falsk negativ er forekomst af sygdom, der ikke detekteres ved screening (Juul, s. 197).
3
psykosociale konsekvenser som angst, depression, ændringer i livskvalitet og påvirkning af
arbejdsevne?

Karliner et al. viser i et studie fra 2005, at kun halvdelen af kvinder med abnormal mammografi,
hvor mistanken om brystkræft sidenhen afkræftes, er klar over at have modtaget et falsk positivt
svar (11).
Inga Marie Lunde nævner i en kvalitativ undersøgelse fra 1997, den diskrepans der er mellem
deltagernes og sundhedsvæsenets hensigt med screeningsundersøgelsen. I Lundes studie var
incitamentet for deltagerne at få bekræftet fravær af sygdom, mens sundhedsvæsenets mål med
undersøgelsen var tidlig opsporing af kræftsygdom (12). Mange deltagere angav screeningen som
en sikkerhedsforanstaltning, hvilket ifølge Lunde kan være uhensigtsmæssigt.
Det er sandsynligt at deltagere i mammografiscreening ikke har viden om den indbyggede
usikkerhed i omkring undersøgelsen, og at de dermed ikke nødvendigvis reagerer på tidlige
symptomer på kræft mellem screeningerne, såkaldt interval cancerc (12).
En rapport fra 2004 udgivet af Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd nævner i relation til
screeningsprogrammer, hvordan ”der er brug for viden om både effekt, psykiske og sociale
konsekvenser samt om befolkningens indstilling til sådanne programmer” (13, s. 34).
Ovenstående viser vigtigheden af tydelig information til kvinder før, under og efter
mammografiscreeningsforløbet.

I en sygeplejefaglig kontekst er det relevant at udforske evidensbaseret viden, for at sammenfatte og
anskueliggøre denne viden. Deichmann Nielsen finder at anvendelsen af forskning blandt kliniske
sygeplejersker præges af at forskningslitteratur opfattes som svært tilgængelig og svært forståelig.
Endvidere opfattes det vanskeligt at vurdere kvaliteten af forskningslitteratur (14).
Det er således relevant på baggrund af en systematisk litteraturgennemgang at synliggøre tendenser
på tværs af studier og sammenfatte evidens (15).
Metoden kan undersøge problematikker, hvor evidens er uafklaret og dermed kan den systematiske
litteraturgennemgang fungere som beslutningsgrundlag i sundhedsproblematikker (16).
Fokus i dette speciale er at undersøge konsekvenser af falsk positive svar, som følge af den relativt
usikre test, som mammografiscreening er (17, 18), hvilket uddybes i det efterfølgende
baggrundsafsnit.

c Interval cancer: kræfttilfælde der frembyder symptomer mellem to screeninger (6).
4
Dermed beskæftiger dette speciale sig med følgende overordnede komponenter,
 screening og mammografiscreening
 anvendelse af diagnostiske tests
 psykosociale konsekvenser hos falsk positive tilfælde
 evidensgraduering

Der præsenteres desuden aspekter af brystkræftproblematikken og problematikken omkring
indførelse af mammografiscreening.

Formålet med dette speciale er ved hjælp af en systematisk litteraturgennemgang at indsamle,
kritisk vurdere, evidensgraduere og sammenfatte viden om psykosociale konsekvenser, som angst,
depression, ændringer i livskvalitet og påvirkning af arbejdsevne hos kvinder der oplever at få et
falsk positivt svar efter mammografiscreening.

2. Baggrund
I dette afsnit beskrives baggrunden for problemformuleringen i nærværende speciale. Der kan
anlægges forskellige perspektiver i forhold til formålet for specialet, disse udfoldes i dette afsnit.

2.1 Brystkræft – forekomst og årsager
Brystkræft er den hyppigst forekommende kræftsygdom blandt kvinder med en prævalensd på
58.257 og en incidense på 4.910, og brystkræft hos kvinder udgør 27,2% af alle kræfttilfælde (årlige
tal baseret på perioden 2008-2012). 5-års overlevelsen af brystkræft hos kvinder opgives til 83%
(CIf 95%: 83-84) (19).
Ifølge Sundhedsstyrelsen er forekomsten af brystkræft korreleret til alder, således forekommer 75%
af tilfælde med brystkræft efter 50-års-alderen, herunder 45% af tilfældene i aldersklassen 50-70 år.
(10).

d Prævalens er andelen af syge på et givet tidspunkt (9, s. 25).
e Incidens er nye sygdomstilfælde i en given periode (9, s. 27, 19).
f CI: confidence interval, sikkerhedsinterval som udtrykker usikkerheden på et estimat (skøn) (9, s. 21).
5
Risikofaktorer for brystkræft er blandt andet køn, alder, rygning og alkohol (10, 20). Geografi, arv
og miljø er også betydende faktorer i forhold til udvikling af brystkræft (21). Internationalt ses en
højere incidens i den vestlige verden, i særdeleshed i Skandinavien, hvorimod den laveste incidens
forekommer i Asien og Afrika (10).

2.2 Screening
I 1968 udgiver WHO (World Health Organization) Principles and practice of screening for disease
udarbejdet af Wilson og Jungner (22). Screening refereres til som early disease detection, altså
tidlig opsporing af sygdom.

Principperne for screening er følgende:

1. ”The condition sought should be an important health problem.
2. There should be an accepted treatment for patients with recognized disease.
3. Facilities for diagnosis and treatment should be available.
4. There should be a recognizable latent or early symptomatic stage.
5. There should be a suitable test or examination.
6. The test should be acceptable to the population.
7. The natural history of the condition, including development from latent to declared disease,
should be adequately understood.
8. There should be an agreed policy on whom to treat as patients.
9. The cost of case-finding (including diagnosis and treatment of patients diagnosed) should be
economically balanced in relation to possible expenditure on medical care as a whole.
10. Case-finding should be a continuing process and not a ”once and for all” project”
(22, s. 26).

Screening kan dermed karakteriseres som sekundær forebyggelseg (23).
Det er tydeligt at undersøgelsesmetoden og dennes karakter, er af betydning når screening indføres
som et tilbud til befolkningen.

g Der skelnes mellem primær forebyggelse, som for eksempel ”indsats for at mindske risiko for, at sygdom overhovedet
optræder”, sekundær forebyggelse, som for eksempel opsporing af sygdom i tidlige stadier og tertiær forebyggelse,
som for eksempel ”god behandling af sygdom for at hindre komplikationer og varige funktionstab” (23, s. 23).
6