Kalp transplantasyonu

14 Pages·2015·0.42 MB·Turkish

Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2015;43(1):95-108 doi: 10.5543/tkda.2015.27628 95
Kalp transplantasyonu: Ameliyat öncesi değerlendirme,
ameliyat sürecinde bakım ve sonrasında izleme
Heart transplantation: preoperative evaluation,
perioperative management, postoperative follow-up
Dr. Tahir Yağdı, Dr. Sanem Nalbantgil,# Dr. Mustafa Özbaran
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir;
#Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İzmir
Özet– Kalp transplantasyonu son dönem kalp yetersizliği Summary– Heart transplantation has, over the years, be-
bulunan hastaların tedavisinde altın seçenek olmuştur. Uy- come the best treatment choice for patients with end-stage
gun verici organı sayısındaki kısıtlılığa bağlı olarak trans- heart failure. The increase in longer waiting times among pa-
plantasyon listesinde uzun süre bekleyen hasta sayısında tients awaiting transplantation is due to scarcity of suitable
artış olmuştur. Alıcı ve verici seçimi, ameliyat sürecindeki donor organs. Major improvements in recipient and donor
bakım ve immunsüpresif tedavi ile fırsatçı enfeksiyonların selection, perioperative management and postoperative fol-
önlenmesi gibi konulardaki büyük ilerlemeler kalp trans- low-up such as immunosuppressive treatment and preven-
plantasyonu sonuçlarında anlamlı iyileşmeler sağlamıştır. tion of opportunistic infections have considerably enhanced
Derlememizde bu karmaşık hastaların bakımlarına ve iyi the outcome of heart transplantation. This review will focus
sonuçlar elde etmek için önerilen değişikliklere dikkat çe- on the managements of these complex patients, as well as
kilecektir.
Kalp yetersizliği nedenlerinin cerrahi olarak ne çıkmaktadır.[1]
Kısaltmalar:
düzeltilebileceği hastalarda koroner arter Benzer şekilde kalp
ADE Anjiyotensin dönüştürücü enzim
baypas cerrahisi veya kapak cerrahisi gibi geleneksel transplantasyonu
CMV Sitomegalo virüs
yöntemler uygulanabilmektedir. Cerrahi revaskülari- fonksiyonel kapa- EBV Epstein Barr virüsü
zasyona uygun olmayan iskemik kardiyomiyopatili site ve yaşam kali- LVEF Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
VO max En yüksek oksijen tüketimi
hastalarda transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyo- tesi üzerine olumlu 2
nu, dilate kardiyomiyopatili hastalarda kardiyomi- etkiye sahiptir.[2] Son yayımlanan Avrupa Kardiyoloji
yoplasti veya sol ventrikül küçültme operasyonları Derneği ve Amerikan Kalp Birliği kılavuzlarında da
uygulanmıştır. Bu yöntemlerle sağlanan sağ kalım kalp transplantasyonu son dönem kalp yetersizliği
oranı yüz güldürücü olmamış ve ilk günlerde yaşanan tedavisinde kabul edilmiş bir tedavi yöntemi olarak
heyecan yerini hayal kırıklığına bırakmıştır. Mevcut tanımlanmaktadır.[3,4]
gelişmeler neredeyse 50 yıl önce gündeme gelen kalp
Kalp transplantasyonunun yapılabilirliğini belir-
transplantasyonunun günümüzde son dönem kalp ye-
leyen ve sınırlarını çizen en önemli kriter ise uygun
tersizliği olan hastalarda halen en seçkin tedavi yön-
verici bulunmasıdır. Bu konuda istenilen şartların
temi olarak kabul edilmesine yol açmıştır.
oluşturulamamış olması nedeniyle bütün dünyada
Son dönem kalp yetersizliği olan hastalarda tıbbi kalp transplantasyonu sayılarında bir artış değil, tam
tedavi ile elde edilen bir yıllık sağ kalım %50 civa- tersine azalma söz konusudur. Uygun bir kalp bekler-
rında iken kalp transplantasyonu sonrasında bir yıllık ken ölen hastalara daha etkin ve uzun süreli destek
sağ kalım %85’in, beş yıllık sağ kalım %70’in üstü- tedavisi uygulanabilmesi amacıyla yapılan çalışma-
Geliş tarihi: 13.03.2014 Kabul tarihi: 11.07.2014
Yazışma adresi: Dr. Tahir Yağdı. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, 35100 İzmir.
Tel: +90 232 - 390 40 51 e-posta: [email protected]
© 2015 Türk Kardiyoloji Derneği
96 Türk Kardiyol Dern Arş
lar meyvelerini vermiş ve özellikle son 10 yılda me- larda mekanik destek sistemleri yaşam sonuna kadar
kanik dolaşım destek sistemlerinin bu tür hastaların kullanılabilmektedir.
hem yaşam süresini uzattığı hem de kaliteli bir hayat
sunduğu kanıtlanmıştır. Mekanik destek sistemleri Hasta seçim kriterleri
kullanımındaki baş döndürücü ilerlemeler kalp trans-
plantasyonu pratiğini de temelden etkilemiş ve bu iki Verici sayısı ve kalp transplantasyonuna ihtiyaç
uygulama birbirine bağımlı hale gelmiştir. Mekanik duyulan hasta sayısı arasındaki büyük fark nedeniy-
destek uygulamaları ile son dönem kalp yetersizliğine le hasta seçiminin doğru yapılması çok önemlidir. İyi
sahip hastaların sadece yaşama tutunmaları sağlan- hasta seçimi transplantasyon işleminin ve ameliyat
mamış, kalp yetersizliği nedeniyle diğer organ ha- sonrası takip dönemi sonuçlarının başarılı olmasına
sarlarının gelişmesi ya da ilerlemesi önlenerek kalp katkı verecektir. Bu nedenle kalp transplantasyonu
transplantasyonun sonrasındaki mortalite ve morbi- için hasta seçim kriterleri ve endikasyonlar oluştu-
ditenin azaltılması da mümkün olmaya başlamıştır. rulmuştur.[5] Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun
Kalp transplantasyonu sayesinde de kalp destek ciha- (LVEF) %25’in altında ve kılavuzlara en uygun tıbbi
zı uygulamalarının uzun süreli kullanımlarında çıka- tedaviye rağmen NYHA fonksiyonel kapasite III veya
bilecek olan komplikasyonların önlenmesi ve hastala- IV olması, geleneksel veya alternatif cerrahi teknikle-
rın yaşam sürelerinin uzatılması sağlanabilmektedir. rin yapılamıyor ya da daha önceden uygulanmış olma-
Kalp transplantasyonunun kontrendike olduğu hasta- sı, inatçı semptomlu ventrikül aritmileri, intravenöz
Tablo 1. Kalp transplantasyonu endikasyonları
1. Sistolik kalp yetersizliği (EF <%25) ve kılavuzlara uygun tıbbi tedaviye rağmen kalp yetersizliği semptomları varlığı
(NYHA fonksiyonel kapasite III veya IV)
2. Maksimum oksijen tüketiminin (VO max) <12-14 mL/kg/dk, pCWP >25 mmHg, plazma norepinefrin düzeyi
2
>600 pg/mL, kılavuzlara uygun tıbbi tedaviye rağmen serum Na+ düzeyi <130 mEq/dL, N-terminal proBNP düzeyi
>5000 pg/mL
3. Alternatif cerrahi tekniklerin uygulanamıyor veya önceden uygulanmış olması
a. Koroner arter baypas cerrahisi, perkutan koroner girişim, transmiyokardiyal revaskülarizasyon
b. Ağır aort/mitral kapak yetersizliği için kapak replasmanı/tamiri
c. Uygun ventriküler remodeling prosedürleri (anevrizmektomi)
4. Transplantasyon sonrası gelişen ağır allogreft vaskülopati
5. Hipertrofik kardiyomiyopati (aşağıdaki girişimlere rağmen NYHA IV semptom)
a. Septal artere alkol injeksiyonu
b. Miyotomi ve miyektomi
c. Mitral kapak replasmanı
d. Pacemaker takılması
6. Geri dönüşümsüz pulmoner hipertansiyonun eşlik etmediği, palyatif veya düzeltici cerrahiye uygun olmayan ya da
yarar görmeyen kompleks intrakardiyak anomaliler ile birlikte kalp yetersizliği semptomları varlığı (NYHA fonksiyonel
kapasite III veya IV)
7. Kılavuzlara uygun tıbbi tedaviye dirençli, elektrofizyolojik çalışmaya uygun olmayan, ablasyon tedavisi yapılamayan,
otomatik internal kardioverter defibrilatör gerektiren semptomatik ventriküler aritmi
8. Metastaz yapmamış kardiyak tümör
9. Konjestif kalp yetersizliği nedeniyle tekrarlayan hospitalizasyon
10. Yeterli organ perfüzyonu için intravenöz inotropiklere bağımlı olma
11. Ventrikül destek cihazlarına bağımlı olma
12. Mekanik ventilatöre bağımlı olma
Kalp transplantasyonu 97
inotropik/mekanik dolaşım desteğin kesilememesi,
Tablo 2. Alıcıya yönelik hazırlıklar
akut kalp yetersizliği nedeniyle tekrarlayan hastane-
ye yatırılma bu endikasyonların başlıcalarıdır (Tablo 1. Laboratuvar testleri
1). En yüksek oksijen tüketiminin (VO max) 14 ml/
a. ABO kan grubu
2
kg/dk’nın altında olması hastanın transplantasyona
b. Tam kan sayımı, kan biyokimyası, koagülasyon
yönlendirilmesi için yeterli bir kriter olmakla bir-
testleri
likte, yapılan çalışmalar 10-12 ml/kg/dk’nın yüksek
c. Tiroit fonksiyon testleri
riskli olguların belirlenmesinde daha doğru bir eşik
d. Kreatinin klirens testi
değeri olduğunu göstermiştir.[6] Kalp transplantasyo-
e. Serolojik testler
nu için yönlendirilen hastaların VO max değerlerine
2
göre karşılaştırıldığı bir çalışmada, VO max >14 ml/ i. Hepatit B, C
2
kg olan olgularda bir yıllık olaysız yaşam oranı %87 ii. Human immundeficiency virus (HIV)
iken, VO max 10.1 -14 ml/kg olan olgularda bu oran iii. Cytomegalovirus (CMV)
2
%77, VO max ≤10 ml/kg olanlarda ise %65 olmuş- iv. Epstein-Barr virüs (EBV)
2
tur.[7] VO max değerinin beklenenin %50’sinden az v. Toxoplazma
2
olması, beta bloker tedavisi altında 12 mg/kg/dk’nın
vi. Herpes simplex virüs (HSV)
altında olması, beta bloker intoleransı olan hastalarda
2. Enfeksiyon taraması
14 mg/kg/dk’nın altında olması transplantasyondan
i. Burun, boğaz ve perineal sürüntü, orta idrar
fayda görme olasılığını artıran bulgulardır.[8]
kültürü
Kalp transplantasyonu için hasta seçimi işleminin
3. Elektrokardiyografi
tamamlanması için gerekli inceleme ve konsültasyon-
4. Ekokardiyografi
lar tamamlanır (Tablo 2). Sonuçlar değerlendirilerek
5. Koroner anjiyografi
hastanın kalp transplantasyonu için uygun olup olma-
6. Sağ ve sol kalp kateterizasyonu
dığı kararı verilir. Değerlendirme yapılırken özellikle
7. Viyabilite testi (Thallium-201, PET gibi)
hastanın kılavuzlara uygun tıbbi tedavi alıp almadı-
8. Maksimal oksijen tüketimi (VO max) testi
ğına, bu tedaviye rağmen ne kadar sıklıkla hastaneye 2
yatırılma ihtiyacı olduğuna bakılıp risk derecesi belir- 9. Göğüs grafisi, solunum fonksiyon testleri, arteriyel
lenmeye çalışılır. En uygun tıbbi tedavi altında olma- kan gazları
sına karşın bir yıllık yaşam beklentisi %60’ın altında 10. PPD (Tüberkülin) testi
olan hastalar kalp transplantasyonu için öncelikle de- 11. Periferik vasküler ve karotis Doppler incelemesi
ğerlendirilmelidirler. Listeye alınma açısından değer-
12. Gaitada gizli kan aranması
lendirilen hastaların koroner arter cerrahisi, perkütan
13. Prostat spesifik antijen (50 yaş üstü erkeklerde)
koroner revaskülarizasyonu, kalp kapak hastalıklarına
14. Mamografi ve smear testi (40 yaş üstü kadınlarda)
yönelik tamir veya perkütan girişimler, elektrofizyo-
15. Panel reaktif antikor testi
lojik çalışma, aritmi cerrahisi, kardiyak resenkroni-
16. Konsültasyonlar
zasyon tedavisi, anevrizmektomi gibi girişimlerden
i. Psikiyatri
fayda görüp görmeyeceği, eğer fayda görecek iseler
öncelikle bu işlemlerin uygulanması gerektiği unutul- ii. Diş Hekimliği
mamalıdır. Bu hastaların ve ailelerinin, sınırlı sayıda iii. Göğüs Hastalıkları
hastaya uygulanabilen, bir hastanın seçilmesinin di- iv. Kadın Hastalıkları ve Doğum
ğer hastanın şansını kullanamaması anlamına gelen
kalp transplantasyonu işleminin gerektirdiği uzun Hasta seçim kriterleri birlikte değerlendirilmelidir.
süreli takip ve tedavi yöntemlerine uyum gösterebi- Örneğin tek başına LVEF’sinin düşük olması veya
lecek bilinçte ve durumda olup olmadıkları objektif NYHA fonksiyonel sınıfının yüksek olması transplan-
bir şekilde ve çok disiplinli yaklaşım ile değerlendi- tasyon kararının verilmesi için yeterli değildir. Hasta-
rilmelidir. Hastanın kalp transplantasyonundan fayda nın kalp yetersizliği açısından içinde bulunduğu risk
görmesini veya yaşam süresinin uzamasını engelleye- sınıfını belirlemek için bazı risk skorlama sistemleri
cek yandaş hastalık veya anomalilerin varlığı da mut- önerilmiştir. Bu skorlamalar hastaların transplantas-
laka hasta seçim kriterleri içinde değerlendirilmelidir. yon programına alınması sırasında kullanılabilirler.
98 Türk Kardiyol Dern Arş
Aaronson ve ark. tarafından önerilen “Heart Failure normal basınca alışkın verici sağ ventrikülünün ani-
Survival Score” skorlamasında; iskemik kardiyomi- den karşısına çıkan yüksek dirençli pulmoner yatak
yopati varlığı, intraventriküler ileti gecikmesi (QRS karşısında zorlanması sonucu akut sağ kalp yetersiz-
>120 ms), LVEF, istirahat kalp hızı, ortalama arter liğine neden olur.[11,12] Aktif kötücül hastalık varlığı
kan basıncı, VO max ve serum sodyum konsant- veya öyküsü olanlar transplantasyon sonrası dönemde
2
rasyonu değerleri kullanılmıştır. Skorlama sonucuna immünsüpresif tedavi nedeniyle çok yüksek oranda
göre hastalar yüksek, orta ve düşük risk kategorilerine kötücül hastalık gelişmesi riskine sahiptir. HIV enfek-
ayrılmıştır.[9] Levy ve ark. tarafından da “The Seatt- siyonu mutlak kontrendikasyon olarak kabul edilmiş
le Heart Failure Model” adını verdikleri yaş, LVEF, olsa da antiretroviral tedavideki ilerlemeler sonucu
NYHA sınıfı, sistolik kan basıncı, kiloya göre uyar- bazı hastaların transplantasyon şansı olabilmiştir.[13]
lanmış diüretik dozu, lenfosit sayısı, hemoglobin dü- Son dönem böbrek veya karaciğer bozukluğu mevcut
zeyi, serum sodyum düzeyi, total kolesterol düzeyi, olan hastalarda söz konusu organın transplantasyonu
ürik asit düzeyi, cinsiyet, iskemik kardiyomiyopati da kalp transplantasyonu ile birlikte yapılabilir. Kalp
varlığı, QRS >120 ms, ICD/kardiyak resenkronizas- transplantasyonu için mutlak kontrendikasyonlar ara-
yon tedavisi, beta bloker, anjiyotensin dönüştürücü sında yer alan son dönem primer akciğer hastalığı
enzim (ADE) inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri varlığında kalp-akciğer transplantasyonu bir seçenek
(ARB), potasyum tutucu diüretik, statin ve allopurinol olabilir. Diğer kesin kontrendikasyonlar Tablo 3’te
kullanımı durumuna göre bir skorlama önerilmiştir. yer almaktadır. Kısmen geri dönüşümlü pulmoner
[10] Önerilen risk skorlama sistemleri transplantasyon hipertansiyon (intravenöz vazodilatör ajanlar sonra-
adayı seçiminde kullanılabilecek başvuru kaynakları- sında pulmoner damar direncinin 3-5 Wood Ünitesi
dır. Ancak aday seçiminde hiçbir skorlama sistemi tek olması), sıklıkla nörohümoral vazokonstrüksiyona
bağlı olup pulmoner vasküler yatakta kalsifikasyon
başına bir kriter olarak kullanılmamalıdır. Her merkez
ya da intima/mediya hiperplazisi gibi yapısal deği-
güncel kılavuzlar ve risk skorlamalarını birlikte de-
şiklikler yoktur. Bu hastalar sıklıkla prostaglandin
ğerlendirerek kendi hasta popülasyonu açısından en
E1, prostasiklin nitroprusside, fosfodiesteraz tip 3 in-
uygun kriterleri belirlemelidir.
hibitörleri, dobutamine, milrinon ve nitrik oksit gibi
ajanlardan fayda görürler.[14,15] Son yıllarda sol vent-
Hasta dışlama kriterleri
rikül destek cihazı implantasyonu uygulanan hastala-
Hastanın yukarıda belirtilen kriterlere sahip ol- rın girişim sonrasında pulmoner damar dirençlerinin
masına rağmen inceleme ve değerlendirmeler sonucu düştüğü gösterilmiştir.[16] Merkezimizde yapılan bir
elde edilen bazı veriler transplantasyon için seçilme- çalışmada pulsatil ve nonpulsatil akıma sahip olan sol
sine engel olabilir. Geri dönüşümsüz yüksek pulmo- ventrikül destek cihazlarının, yerleştirilme sonrasında
ner hipertansiyon ameliyat sonrası erken dönemde pulmoner arter basıncını düşürdükleri gösterilmiştir.
Tablo 3. Kalp transplantasyonu kesin kontrendikasyonları
1. Geri dönüşümsüz pulmoner hipertansiyon
a. Pulmoner vasküler rezistans >6 Wood Ünitesi
b. Transpulmoner gradiyent >15 mmHg
2. Geri dönüşümsüz renal veya hepatik disfonksiyon (sadece kalp transplantasyonu düşünülüyorsa)
3. Geri dönüşümsüz ileri primer akciğer hastalığı (FEV1<1L veya FEV1/FVC <%40)
4. Yaşam beklentisi iki yılın altında olan kalp dışı hastalık
5. Multisistem tutulumu olan aktif sistemik lupus eritamotozis, sarkoidoz veya amiloidoz
6. Sık fırsatçı enfeksiyon görülen HIV
7. Malignite
a. Deri kanseri hariç aktif malignite
b. Yeni (<5 yıl) geçirilmiş malign lenfoma, sarkom yada solid organ malignitesi
c. Malign melanom öyküsü
Kalp transplantasyonu 99
[17] Sol ventrikül destek cihazı yerleştirilmesi uygulan- kardiyomiyopati’dir. Muhtemelen koroner arter has-
mayan yıllarda bu tür hastalar liste dışında kalmakta talığının transplantasyon dışı girişimsel ve cerrahi
ya da sonuçları pek de iyi olmayan kalp akciğer nakli tedavi tekniklerindeki ilerlemelere bağlı olarak kardi-
açısından değerlendirilmekte iken bugün kalp trans- yomiyopatili hasta oranında bir artış olmuştur. Hasta
plantasyonuna uygun hale gelebilmektedirler. Bu ne- seçim kriterlerindeki değişiklikler sonrasında son yıl-
denle artık geri dönüşümsüz pulmoner hipertansiyon larda daha riskli hastalar transplantasyon adayı olarak
tanımının geçerliliği tartışılmaktadır. İleri yaş (>72), seçilmeye başlamıştır. Diyabet, hipertansiyon, geçiril-
karaciğer fonksiyon bozukluğu, son organ hasarı (re- miş kalp cerrahisi öyküsü gibi faktörler yanında hasta-
ların üçte birinden fazlasının transplantasyona köprü-
tinopati, nefropati, nöropati) olan diyabet, ileri obe-
leme amacıyla yerleştirilen ventrikül destek cihazına
zite veya kaşeksi, pulmoner emboli öyküsü, periferik
sahip olması da giderek artan riskin göstergeleridir.
vasküler veya serebrovasküler hastalık ile psikosos-
Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin 2012 yılında yayım-
yal destek eksikliği kalp transplantasyonunun rölatif
ladığı kılavuzda kalp transplantasyonuna uygun olan
kontrendikasyonlarından bazılarıdır (Tablo 4). Madde
ve tıbbi ve kısa süreli cihaz destek tedavisine rağmen
bağımlılığı gibi kalp nakline engel teşkil edecek bazı
iki ayı aşkın süredir ileri semptomları olan son dö-
durumlar zamanla düzelebilmekte ve hastalar ilgili bi-
nem kalp yetersizliğindeki hastalarda semptomları ve
rimlerin onayıyla listeye dahil edilebilmektedir.
sık hastaneye yatışı azaltarak transplantasyona kadar
Yıllar içinde transplantasyon için hasta seçimi yaşama olasılığını artırmak amacıyla ventrikül destek
kriterlerinde önemli değişiklikler olmuştur. Kalp cihazı yerleştirilmesi Sınıf 1 düzeyinde tavsiye edil-
transplantasyonu uygulanan hastalardaki en yay- mektedir.[3] Kılavuzda ventrikül destek cihazı ihtiyacı
gın etiyolojik faktörler koroner arter hastalığı ve kriterleri olarak LVEF <%25, max VO <12 ml/kg/
2
Tablo 4. Kalp transplantasyonu rölatif kontrendikasyonları
1) Yaş >72
2) Kısmen geri dönüşümlü pulmoner hipertansiyon:
a) İntravenöz vazodilatör ajanlar sonrasında pulmoner vasküler rezistansın 3-5 Wood Ünitesi olması
3) Aktif enfeksiyon (mekanik dolaşım desteği alan hastalardaki cihaza bağlı enfeksiyonlar hariç)
4) Renal disfonksiyon (kreatinin >2.5 mg/dL, veya kreatinin klirensi <25)
5) Hepatik disfonksiyon (bilirubin >2.5 mg/dL, serum transaminazları >normalin 3 katı, INR >1.5)
6) Pulmoner disfonksiyon (FEV1<40)
7) Pulmoner emboli öyküsü (6-8 hafta içinde)
8) Semptomlu ileri periferik veya serebrovasküler hastalık (Ankle brachial index <0.7)
a) Cerrahi veya perkutan girişime uygun olmayan lezyonlar
b) Abdominal aort anevrizması >6 cm
9) İleri obezite (vücut kitle indeksi >35) veya kaşeksi (vücut kitle indeksi <18)
10) Son organ hasarı (retinopati, nefropati, nöropati) olan ileri diyabet
11) İleri osteoporoz
12) Aktif peptik ülser veya divertikülit öyküsü
13) Heparine bağlı trombositopeni öyküsü (100 gün içinde)
14) Malignite öyküsü
a) Eski (>10 yıl) geçirilmiş malign lenfoma
b) Eski (>10 yıl) geçirilmiş sarkom ya da solid organ malignitesi
15) Uyum sağlama riskinin bulunması
a) Madde (alkol, sigara, ilaç) bağımlılığı öyküsü
b) Psikososyal instabilite (depresyon)
c) Psikososyal destek eksikliği
100 Türk Kardiyol Dern Arş
dk, son bir yılda tetikleyici bir neden olmaksızın kalp çocuk), Göğüs Hastalıkları (erişkin ve çocuk), Enfek-
yetersizliği nedeni ile üçten fazla hastaneye yatırıl- siyon hastalıkları, Patoloji ve Göğüs Cerrahisi gibi
ma ihtiyacı, intravenöz inotropik ihtiyacı, ventrikül Anabilim Dallarının katılımıyla gerçekleşen Torasik
dolum basınçlarının yeterli olmasına rağmen (PCWP Organ (Kalp-Akciğer) Nakil Konseyinde görüşülür.
≥20 mmHg, sistolik arter kan basıncı ≤80-90 mmHg Bir hasta listeye alındıktan sonra, hastanın durumu-
veya CI ≤2 L/dk/m2) ilerleyici uç-organ hasarı (böb- na da bağlı olmak üzere, belli aralıklarla poliklinik
rek ve/veya karaciğer fonksiyon bozukluğu) ve sağ kontrolüne devam edilir. Takip sırasında hastada kli-
ventrikül fonksiyonlarında kötüleşme gösterilmekte- nik ilerleme olursa hastaneye yatışı yapılır, tetikleyici
dir. Amerikan Kalp Birliği’nin 2013 yılı kılavuzunda bir unsur varsa düzeltilir. Eğer hastaneye yatış ihtiyacı
kalp transplantasyonuna köprüleme olarak mekanik sıklaştıysa, inotrop ilacın kesilememesi ve hemodina-
dolaşım desteği kullanımı sınıf IIA olarak tavsiye mik bozukluk gibi durumlar ortaya çıkmışsa, hasta-
edilmektedir.[4] Kalp transplantasyonu adaylarının de- nın klinik durumuna göre sınıflaması güncellenir ve
mografik ve klinik durumlarının değişmesi yanında acil kalp nakli listesine alınması için Sağlık Bakanlığı
verici bulunmasındaki zorluklar önümüzdeki süreçte Ulusal Organ Nakli Koordinasyon sistemine bildirim-
transplantasyon ameliyatına giren hastalardaki destek de bulunulur.
cihazı kullanma oranını daha da artıracak gibi görül-
Hastane yatışlarında en sık görülen semptom ne-
mektedir. Benzer olarak Ege Üniversitesi’ne ait ül-
fes darlığıdır. Akut dekompansasyon sonucu gelişen
kemizdeki en büyük kalp transplantasyonu serisinde
akciğer ödeminin yol açtığı bu tablo bazen sadece di-
mekanik dolaşım desteği ile transplantasyona köprü-
üretikle atlatılabilirken, bazen inotropik ilaç ihtiyacı
leme oranı %20’yi geçmiştir.[18] Bu merkezde ilk kalp
doğabilir; hatta hızlı bir klinik ilerleme ile hasta lis-
transplantasyonu 1998 yılında yapılmış, ventrikül
tede en öncelikli hale gelebilir. Bu nedenle çok yakın
destek cihazı uygulamaları ise 2007 yılında başlamış-
takip gerekmektedir. Takipte günlük ihtiyaçların tıbbi
tır.[19,20] Ventrikül destek cihazı takılan hastalara trans-
tedaviye rağmen yerine getirilip getirilmediği, semp-
plantasyona uygulanma oranı nerdeyse %60’a yaklaş-
tomların devamı ve daha objektif testler olan ekokar-
mıştır.[21] Son yıllarda yapılan kalp transplantasyonu
diyografi, 6 dakika yürüme testi ve max VO belirlen-
ameliyatlarında köprüleme yapılan hasta oranı da her 2
mesi tedavinin doğru planlanması için önemlidir.
geçen yıl artmakta ve dünya genelindeki tabloya uy-
gun olarak %40’a yaklaşmaktadır.[22] Verici kısıtlılığı nedeniyle intraaortik balon pom-
pasının kazandırdığı birkaç gün çoğu kez hayat kur-
Ameliyat öncesi hazırlık tarıcı olsa da yine de yetersiz kalmaktadır. Ventrikül
destek sistemlerinin rolü özellikle burada başlamak-
Bugün için son dönem kalp yetersizliğindeki has-
tadır. Eğer bir hastada, inotropik ilaç desteği ve int-
taların çoğunun mekanik dolaşım desteği veya trans-
raaortik balon pompası desteği altında, hemodinamik
plantasyon dışında başka bir cerrahi seçeneği yoktur.
stabilizasyon ancak sağlanıyorsa; bu hastanın tahmini
Bu hastaların klinik tabloları oldukça değişik gidiş
sağ kalımı günlerle, bazen saatlerle tanımlanabilir.
göstermekte ve prognozlarının belirlenmesi güç ol-
Yapılan çalışmalarda ventrikül destek cihazı yerleşti-
maktadır. Bazı hastaların durumu kılavuzlara uygun
rilmesi öncesindeki klinik durumun ameliyat sonrası
tıbbi tedaviye rağmen kötüleşmekte ve kalp fonksi-
mortalite ve morbiditeyi etkilediği tespit edilmiştir.
yonları ileri derecede bozulan bu hastalarda çoklu-
Mekanik dolaşım desteği uygulanan hastaların ame-
organ yetersizliğinden korunmak amacıyla sık has-
liyat öncesi ve sonrası verilerinden bir yol haritası
taneye yatırılma, intravenöz inotropik destek veya
çizmek amacıyla 2005 yılında INTERMACS data
intraaortik balon pompası gibi kısa süreli mekanik
sistemi oluşturulmuştur. Erken verilerden hastaların
destek cihazlarının yerleştirilmesi gerekebilmektedir.
ameliyat öncesi klinik durumları için Amerika Birle-
Böylece kalp transplantasyonuna kadar geçen sürede
şik Devletleri’nde “National Heart, Lung and Blood
hastaların semptom yönünden rahatlamaları sağlana-
Institute” (NHLBI), “the Centers for Medicare and
bilmektedir.
Medicaid Services” (CMS), “the Food and Drug Ad-
Hastalar nakil adaylığı için gerekli tüm inceleme- ministration” (FDA) ve klinikçiler tarafından yeni bir
leri tamamlandıktan sonra, Kalp ve Damar Cerrahisi, sınıflama sistemi geliştirilmiştir[23] (Tablo 5). INTER-
Kardiyoloji (erişkin ve çocuk), Psikiyatri (erişkin ve MACS sınıflaması kullanılarak yapılan çalışmalarda
Kalp transplantasyonu 101
Tablo 5. INTERMACS sınıflaması
Düzey Klinik durum NYHA sınıf Optimal mekanik destek zamanı
Düzey 1 Şok - preşok IV Saatler içinde
Düzey 2 Genel durumda hızlı bozulma IV Günler-hafta
Düzey 3 İnotropik destek altında stabil hasta IV Haftalar
Düzey 4 İstirahatte semptomatik hasta Ambulatuvar IV Haftalar-birkaç ay
Düzey 5 Egzersiz intoleransı Ambulatuvar IV Haftalar-aylar
Düzey 6 Sınırlı egzersiz IIIB Aylar
Düzey 7 İlerlemiş sınıf III semptom III
sınıf 1 ve 2’deki hastaların mortalite ve morbiditesi leri ve zorlukları olduğunu da hesaba katarak henüz
oldukça yüksek bulunmuştur. Bizim verilerimiz de bu endikasyonun netleşmediği durumlarda erken destek
bulguları desteklemektedir; şu an için kabul ettiğimiz cihazı yerleştirilmesinden kaçınmak gereklidir. Ancak
yaklaşım, mümkünse INTERMACS sınıf 3 aşama- ülkemizde doğru zamanlama çoğu kez mümkün ola-
sından daha kötü hale gelmeden hastalara ventrikül mamaktadır. Bunun en önemli nedenlerinden biri kalp
destek sistemi yerleştirmek şeklindedir. Bu aşama- yetersizlikli hastaların “başka bir seçenek olduğu akla
lardan daha iyi durumda olan hastalarda ise ventrikül getirilmeden”, her iki ventrikülün birden yetersizliği
destek sistemi yerleştirme kararı için az önce sözünü ve çoklu organ yetersizliği gelişip herhangi bir teda-
ettiğimiz metabolik test veya altı dakika yürüme testi viden fayda göremeyecek duruma gelene dek tıbbi te-
önemli bilgiler vermektedir. davi ile takip edilmeleridir. Özellikle kardiyologların
ventrikül destek cihazları ve kalp transplantasyonu
Bir hasta özellikle böbrek, karaciğer gibi diğer or-
gibi oldukça başarılı sonuçlar veren tedavileri akılda
gan fonksiyonları açısından ne kadar kötü koşullarda
tutup hastaları ne zaman yönlendireceklerini iyi bil-
ameliyata alınırsa sonuçlarda buna paralel olarak o
meleri hayati öneme sahiptir. Buradaki en kritik nokta
derece kötü seyretmektedir. Transplantasyon bekle-
hastanın sağ ventrikül fonksiyonlarının ve diğer organ
yen hastalara ventrikül destek sistemlerinin takılması
sistemlerinin korunmasıdır. Bu iki eşik aşılmadan ya-
gündeme geldiğinde, düşkün durumdaki hastanın bu
pılacak tedaviler oldukça yüz güldürücü olacaktır.
ağır cerrahi yükü kaldırıp kaldıramayacağı, cerrahi
ekibin yeterli deneyime sahip olup olmadığı, çok di-
Kalp vericisi seçimi ve bakımı
siplinli yaklaşım prensibini uygulamaya yetkin geniş
bir ekibin bulunup bulunmadığı, hastane kaynakları- Kalp transplantasyonu bekleme listesindeki hasta
nın bu uzun süreli yatış ve bakım gerektiren işlemi sayısı ile verici sayısı arasındaki büyük uçurum ne-
karşılayıp karşılayamayacağı, hasta ve hasta yakınla- deni ile bekleme listesindeki yıllık mortalite yaklaşık
rının mutlak uyum gerektiren bu sıkıntılı sürece ha- %20 düzeyindedir.[24] Acil çağrıdaki hastalarda bu
zır olup olmadıkları, destek cihazı ile birlikte taburcu oran neredeyse yarı yarıyadır. İleri verici yaşı, kar-
edildikten sonra sosyal yaşamla bütünleşmenin ta- diyak risk faktörlerinin bulunması, yüksek inotropik
mamlanıp tamamlanamayacağı ve kar-zarar dengesi destek ihtiyacı, vericiye ait diğer hastalıklar ve trans-
gibi sorular gündeme gelmektedir. Yukarıdaki sorula- plantasyon ekiplerinin sıra dışı verici organı kullan-
ra verilen yanıtların ancak tamamının olumlu olduğu mama eğilimleri transplantasyon sayısını kısıtlayan
durumda mekanik dolaşım desteği uygulaması faydalı başlıca faktörlerdir.
olur. Aksi takdirde sonuç yüz güldürücü olmayacaktır.
Kalp transplantasyonunda kullanılan verici orga-
Şartların uygun olduğu durumlarda desteğe ihtiyacı
nı sayısını ve kalitesini artırmak için öncelikle uygun
kanıtlanmış olan hastaların gecikmeden ameliyat edil-
vericinin seçilmesi, tıbbi bakımın hassasiyetle sürdü-
mesi ile hem ameliyat süreci sonuçları başarılı olacak
rülmesi ve kalbin uygun teknikle çıkarılması gerekir.
hem de hasta transplantasyon zamanına kadar konfor-
lu bir yaşam sürebilecektir. Ancak bu pahalı işlemlerin Beyin ölümü tespiti sonrasında vericinin ailesin-
ve sonrasındaki takip süreçlerinin kendine özgü risk- den kalp hastalığı ile ilgili öykü alınmaya çalışılıp,
102 Türk Kardiyol Dern Arş
sonrasında kan grubu, tele, elektrokardiyografi, eko- Kalp transplantasyonunda verici ve alıcı eşleştir-
kardiyografi, serolojik testler, arter kan gazı incele- mesi kan grubu ve boy-kilo ilişkisine göre yapılır. Ge-
meleri tamamlanarak kalbin kullanıma uygun olup nel durumu daha kötü olan, acil transplantasyon bek-
olmadığı belirlenmeye çalışılır. Yapılabiliyorsa 45 leyen ya da alıcı listesinde daha uzun süredir bekleyen
yaşın üstündeki hastalarda koroner anjiyografi kalbin hastalara öncelik verilmelidir.
değerlendirilmesinde kullanılabilir.
Kalp transplantasyonunda
Uygun bir kalp vericisinin tercihen 45 yaş altında
ameliyat sürecinde bakım
olması, bilinen koroner arter hastalığı, yapısal veya
fonksiyonel kalp hastalığı, diyabet, yaygın enfeksiyon Bir verici kalbi transplantasyon için kabul edil-
tablosu, uzun süreli hipotansif veya hipoksik periyod, diğinde, bir ekip kalbin çıkarılması için o merkeze
yüksek doz inotropik ilaç ihtiyacı (özellikle adrena- giderken, bir başka ekip klinikte alıcının hazırlığıyla
lin), anormal ekokardiyografik bulgular, kardiyotok- ilgilenir. Verici kalbinin ameliyat sırasında muayene-
sik ilaç kullanımı veya entoksikasyon öyküsü gibi sinde bir sorun saptanmadığı takdirde, alıcının ameli-
olumsuz faktörlerinin bulunmaması gerekmektedir. yatı başlatılır.
Beyin ölümü sonrasında oluşan nörohümoral, hor- Kalp transplantasyonunun cerrahi tekniğinde uzun
monal ve hemodinamik nedenlere bağlı olarak bir yıllar içinde sadece bir iki ufak değişiklik yapılmış
süre sonra özellikle kardiyovasküler sistem fonksi- olsa da tekniklerde önemli farklar yoktur. Lower ve
yonlarında büyük dalgalanmalar ve miyokart fonksi- Shumway’in tanımladıkları iki atriyumlu teknikde
yonu bozukluğu görülebilir. Hemodinamik kriterler daha sonra bazı ufak değişiklikler yapılmıştır.[26]
ve inotropik ihtiyacı değerlendirilerek hızla karar ve-
Bugün için kalp transplantasyonunda bikaval ve
rilmelidir. Vericideki aşırı hacim yüklenmesi, elektro-
biatriyal transplantasyon teknikleri en sık uygulanan
lit ve asid-baz dengesizliği, yüksek doz inotropik ilaç
tekniklerdir.
kullanımı, hipoksi, pulmoner göllenme, atelektazi,
Ameliyat sonrası erken dönemde yeni kalbin he-
aspirasyon, hipotermi ve anemi gibi sorunlar düzeltil-
modinamik performansının birden fazla belirleyicisi
meye çalışılarak kalbin çıkarılması, organın taşınma-
vardır. Transplante edilen kalp vericide iken beyin
sı ve transplantasyonu sırasındaki miyokart koruma
ölümüne bağlı olarak gelişen otonomik fırtına, artmış
tekniklerinin iyi uygulanmasıyla dört-altı saatlik bir
katekolamin deşarjı ve hemodinamik dengesizlik ne-
iskemik sürede kalp transplantasyonu işlemi tamam-
deniyle stres altına girmiştir. Verici kalbi kardiyekto-
lanmalıdır. Kalbin vericide durdurulduğu andan alı-
mi ve soğuk taşıma sırasındaki yetersiz miyokart ko-
cıda tekrar çalıştırıldığı ana dek geçen süreyi içeren
runması ve süresi uzayabilen anoksik iskemik süre bu
kardiyak iskemi süresi, kliniğimiz için ortalama üç
stresi biraz daha artıracaktır. Alıcının ameliyatındaki
saat civarındadır. Bu süre uzaklıkla orantılı olarak art-
sıcak iskemik süre, olası teknik sıkıntılar ve sonrasın-
maktadır. Kardiyak iskemi süresi arttıkça transplan-
daki reperfüzyon hasarı kalp performansını olumsuz
tasyon sonrası inotropik ilaç ihtiyacı ve greft yetmez-
etkileyen diğer faktörlerdir. Bütün bunların üstüne si-
liği riski arttığından bu süreyi dört-altı saatin üzerine
nir donanımını sağlayan sempatik ve parasempatik lif-
taşıyacak olan mesafeler, çok nadir durumlar dışında
ler kesintiye uğradığı için denerve verici kalbinin ant-
tercih edilmemektedir. Soğuk taşıma esnasında kalbin
rene olmamış sağ ventrikülü özellikle uzun süren bir
sürekli perfüzyonu özellikle uzun iskemik sürenin söz
iskemi dönemi sonrasında alıcıdaki yüksek pulmoner
konusu olduğu durumlarda fayda sağlayabilir.[25]
dirence uyum sağlayamaz ise ameliyat sonrası verim
Miyokart korunmasında temel amaç hızlı kalp yetersiz kalabilir. Alıcının uzun süre transplantasyon
durması oluşturmak için soğuk kardiyoplejik so- listesinde beklemesi, karaciğer, akciğer ve böbrek
lüsyon verilmesi ve hipoterminin sağlanmasıdır. Bu başta olmak üzere diğer organların ameliyat öncesi
solüsyonlar sayesinde iskemi sürecinde hücresel ve düşük debiden olumsuz etkilenmesi, transplantasyona
dokusal komponentlerin canlılığı devam edebilmek- köprüleme için mekanik dolaşım desteği altında olan
te, kanla birlikte oksijenin tekrar allogrefte ulaştığı hastalarda antikoagülasyon ve antiagregasyona bağlı
implantasyon sonrası reperfüzyon dönemindeki hasar olarak kanama ve koagülasyon parametrelerinin bo-
azaltılabilmektedir. zulması ve sonucu ameliyat sürecindeki artmış kana-
Kalp transplantasyonu 103
ma riski gibi bazı faktörler de göz önüne alındığında, kullanılabilir. Kalp hızının artırılması için geçici atriyal
sıradan bir transplantasyon işleminde pek çok olası veya atriyoventriküler pace uygulanabilir. İki haftalık
tehlikenin hastayı ve ekibi tehdit ettiği açıkça görül- pace uygulamasına rağmen ritim düzelmesi sağlana-
mektedir. mıyorsa kalıcı pacemaker kullanımı düşünülmelidir.
Ameliyat sonrası bakımdaki pek çok kriter stan- Pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül yetersizliği,
dart kalp cerrahisindeki ile aynıdır. Ameliyat sonra- geniş sağ atriyumun konfigürasyonundaki distorsi-
sında hastalar yoğun bakımda tercihen izole bir bö- yon, endomiyokart biyopsisi sırasında oluşan kapak
lümde takip edilirler. Yoğun bakım ve serviste hasta ya da korda hasarı ameliyat sonrası triküspit kapak
bakımıyla ilgilenen kişilerin asepsi-antisepsiye çok yetersizliğinin önemli nedenleridir.[28]
önem vermeleri gerekmektedir. Hastalar mümkün
Kalp transplantasyonu vericiden, alıcıdan ve cer-
olduğunca erken ekstübe edilmeli, oral beslenme ve
rahi süreçten kaynaklanan nedenlerle normalden fazla
ardından hareketlilik başlatılmalıdır.
bir mortalite ve morbidite riskine sahip olsa da erken
Ameliyat sonrası erken dönemde görülen greft dönem veya hastane mortalitesi %15’in altındadır.
yetersizliği en önemli mortalite nedenidir. Özellikle Pek çok hasta yeni takılan kalbin yüksek verimi-
ameliyat öncesi dönemdeki pulmoner hipertansiyon ne bağlı olarak hızlı bir iyileşme süreci yaşar. Kalp
ve yüksek pulmoner damar direnci ile verici kalbinin transplantasyonu sonrasındaki rutin olarak kullanılan
yetersiz korunmasına bağlı miyokart fonksiyonu bo- immünsüpresif ilaçların metabolik yan etkileri, ret/
zukluğu sağ ventrikül yetersizliği açısından büyük bir enfeksiyon dengesi ve kardiyak allogreft damar bo-
risk faktörüdür. Bu nedenle ameliyat öncesi dönemde zukluğu ve kötücül hastalık gibi sorunlar bu hasta-
pulmoner damar direnci 4 Wood ünitesinin üstünde ların yaşam kalite ve sürelerinin belirlenmesinde en
olan veya transpulmoner basınç farkı 15 mmHg’dan önemli faktörlerdir.
fazla olan hastalarda pulmoner vazodilatörlerle ya-
pılan ölçümlerde bu direnç yüksekliğinin geri dö-
İmmünsüpresyon ve ret
nüşümsüz olduğu tespit edilmişse transplantasyon
yapılmamalıdır. Verici kalbindeki farkedilmemiş ko- İmmünsüpresif tedavi erken ret riskini azaltıp to-
roner arter hastalığı, sağ ventrikülün subendokardiyal leransın gelişmesini tetikleyen yüksek doz başlangıç
iskemisi, bozulmuş sol-sağ ventrikül sistolik etkileşi- (indüksiyon) tedavisi ile başlar. İndüksiyon tedavi-
mi, kardiyopulmoner baypasa bağlı artmış sistemik sinde üç veya dört ilaç birlikte uygulanır. Transplante
enflamatuvar cevap, fazla kan ve kan ürünü transfüz- edilen kalbin uzun dönemde ret edilmesini engelle-
yonu, heparin-protamin reaksiyonu da sağ ventrikül yecek olan idame tedavisinde iki veya üç immünsüp-
fonksiyonlarını olumsuz etkiler. Bu durumda parente- resif ajan kullanılır. Çoklu immünsüpresif tedavide
ral vazodilatör ajanlar, nitrik oksit, prostaglandin E1 amaç minimal doz ile optimum etkinliğe ulaşmaktır.
veya levosimendan gibi ajanlar kullanılabilir.[27] Tıbbi İdame immünsüpresif tedaviye rağmen gelişen akut
tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda intraaortik ba- ret ataklarının tedavisinde yüksek doz immünsüpre-
lon pompası, vücut dışı membran oksijenasyonu gibi sif ilaçlarla ret tedavisi uygulanır. İlk aylarda immün-
destek cihazları kullanılabilir. süpresif ajanların dozları yüksek tutulurken, giderek
azaltılır. İlerleyen süreçte ret öyküsüne göre kortikos-
Ameliyat sonrası dönemde parasempatik ve sem-
teroidler kesilebilir.
patik sinir donanımının kaybolması kalbin egzersize
yanıt olarak taşikardi oluşturmasını engeller. Erken Merkezimizde kalp transplantasyonu sonrasında
dönemde yeterli kalp debisine ulaşmak için kalp hı- immünsüpresyon uygulaması, başlatma, idame ve
zının en az 100/dk olması gereklidir. Bu amaçla kalp ret tedavisi olmak üzere başlıca üç ana kategoride
debisini artırırken pulmoner damar direncini düşüren oluşturulmuştur. Ameliyat sonrası erken dönem he-
isoproterenol ideal bir ajandır. Sinoatriyal fonksiyon modinamik olarak hastanın dengesinin sağlandığı ret
bozukluğu uzamış kalp iskemisi süresine, cerrahi tek- açısından yüksek riskli bir süreçtir. Bu dönemde kal-
niğe, ret olayına veya ileri verici yaşına bağlı olarak sinörin inhibitörlerinin özellikle hemodinamisi den-
görülebilir. Sinüs bradikardisi özellikle biatriyal anos- geli olmayan hastalarda böbrek fonksiyonları üzerine
tomoz uygulanan hastalarda daha sık görülmektedir. olan olumsuz etkilerinden korunmak için kısa süreli
Erken dönemde teofilin kalp hızını artırmak amacıyla başlatma tedavisi kullanmaktayız. Bu amaçla sıklık-
104 Türk Kardiyol Dern Arş
la poliklonal antikor Rabbit Antithymocyte Globulin
Tablo 6. Güncel immünsüpresif tedavi uygulamamız
veya daha az yan etkiye sahip olan interlökin-2 resep-
tör blokerlerini tercih etmekteyiz. İdame tedavisinde 1. İndüksiyon tedavisi
kalsinörin inhibitörü (siklosporin veya takrolimus),
I. İnterlökin-2 reseptör blokerleri
antiproliferatif ajan (mikofenolat mofetil) ve korti-
i. Basiliksimab veya
kosteroidden oluşan üçlü immünsüpresif tedavi uy-
II. Poliklonal antikorlar
gulamaktayız. Kalsinörin inhibitörlerine tahammül-
i. Rabbit antithymocyte globulin (Timoglobulin/
süzlüğün söz konusu olduğu durumlarda interlökin-2
RATG)
işlevlerini engelleyen ilaçlar olan sirolimus ve özel-
2. İdame tedavisi
likle everolimus kullanımı düşünülmektedir.
I. İnterlökin-2 yapımını engelleyen ilaçlar
İmmünsüpresif tedaviye nakil işleminin hemen
(Kalsinörin inhibitörleri)
öncesinde başlanmaktadır. Ameliyat öncesinde 250-
i. Siklosporin A veya
500 mg (veya 5-10 mg/kg) metilprednizolon intrave-
ii. Takrolimus (FK 506)
nöz olarak uygulanmaktadır. Baypas çıkışında aynı
II. İnterlökin-2 işlevlerini engelleyen ilaçlar
doz intravenöz olarak verilir. İlk 24 saatte 8 saat ara
ile 125 mg intravenöz olarak verilir. Daha sonra oral (Kalsinörin inhibitörlerinin kullanılamadığı
yoldan 1 mg/kg doz ile prednisone başlanır ve doz gi- durumlarda)
derek azaltılarak devam edilir. Mikofenolat mofetile i. Rapamisin (Sirolimus) veya
ameliyattan hemen önce başlanır. Kalsinörin inhibi- ii. SDZ RAD (Everolimus)
törlerini ise tedaviye ameliyat sonrası erken dönemde III. Antiproliferatif ajanlar
eklemekteyiz. İlk üç ay immünsüpresif ajanların doz-
i. Mikofenolat mofetil
larını yüksek tutmakta, daha sonra immünsüpresyo-
IV. Nonspesifik anti enflamatuvar ilaçlar
nun yoğunluğunu azaltmaktayız.
i. Glukokortikoidler
Bizim de güncel uygulamamızda sıklıkla tercih et-
tiğimiz immünsüpresif ajanlar Tablo 6’da verilmiştir. la özellikle son zamanlarda “signal-averaged elect-
İmmünsüpresif ajanların yan etkileri Tablo 7’de yer rocardiography”, manyetik rezonans görüntüleme,
almaktadır. radyonüklit ventrikülografi ve çeşitli immünolojik
belirteçler kullanılmış ancak hiçbiri biyopsinin yeri-
Kalp transplantasyonu sonrasında yoğun immün-
ni tutmamıştır.[30] Sitoimmünolojik monitörizasyon
süpresif tedavi nedeniyle akut ret sıklığı belirgin ola-
basit, girişimsel olmayan ve kolay uygulanabilen bir
rak azalmış olup, hiperakut ret ile çok nadir olarak
metoddur. Ancak bu incelemenin de duyarlılığı ve öz-
karşılaşılmaktadır.[9]
güllüğü düşüktür.
Akut ret olayı tanısında altın standart olarak kabul
Akut ret çoğunlukla klinik bulgu vermez. Fizik
edilen teknik endomiyokart biyopsisidir. Biyopsiler
bakıda taşikardi, perikart frotmanı duyulması, elekt-
ISHLT kriterlerine göre değerlendirilir.[29] Rutin peri-
rokardiyografide QRS kompleksinin voltaj kaybı
yodik endomiyokart biyopsisi yapılarak ret atakları-
veya supraventriküler aritminin saptanması, ekokar-
nın erken tanınması ve tedavi edilmesiyle tekrarlayan
diyografide perikart sıvısı ve duvar hareket kusuru
ret olaylarının toplu etkisinin azaltılması mümkün
saptanması ret atağını akla getirmelidir. Yüksek dere-
olur. Endomiyokart biyopsisi ret takibinde son dere-
celi ataklarda hasta akut dekompanse kalp yetersizliği
ce güvenilir olmasına rağmen girişimsel ve deneyim
yakınma ve bulguları ile kliniğe başvurabilir. Dolayı-
gerektiren bir incelemedir. Biyopsi sonrasında sağ
sı ile ret olayının klinik bulgu vermesi halinde tedavi
ventrikül delinmesi, triküspit kapak hasarı, ventrikü-
zorlaşmakta ve komplikasyon oranı artmaktadır. Bu-
ler ve supraventriküler aritmi, geçici kalp bloğu, en-
rada asıl amaç uygun aralıklarla yapılan biyopsilerle
feksiyon, kateter ponksiyon yerinde hematom, arteri-
klinik bulgu vermeden reddin tespit edilmesidir. Gi-
ovenöz fistül, ağrı ve tromboz gibi komplikasyonlar
rişimsel olmayan incelemelerde patolojik bulguların
görülebilmektedir.
saptanması halinde biyopsi sıklıklarının artırılması
Ret tanısında kansız bir incelemenin kullanılma- gerekebilir. İmmünsüpresif tedavi rejiminin değişti-
sına yönelik çalışmalar devam etmektedir. Bu amaç- rildiği durumlarda da biyopsi ile kontrol edilmesinin