Table Of ContentПРАКТИЧЕСКОЕ
РУКОВОДСТВО
ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ
Под общей редакцией
проф. В.Ф.Коколииой и проф. А.Г.Румяпцева
ТОМ IV
УДК 616-053.2
ББК 54.11/55.6
Г 33
Гематология/онкология детского возраста
(под ред. А.Г. Румянцева и Е.В. Самочатовой)
- М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2004, 792 с.
ISBN 5-901654-87-0
Настоящее руконодство подготовлено ведущими специалистами в области детс
ком гематологин/онкологин - сотрудниками ГУ НИИ детской гематологии Минздра-1
на РФ. кафедры i сматологии/онкологии и иммунопатологии ФУВ и кафедры детской
шпанатомии Российского государственного мсдицииского университета, сотрудни
ками Российской детской клинической больницы Минздрава РФ и Московского об
ластного онколог ического диспансера.
Руконодство предназначено для практической работы педиатров, детских гемато-
jioiuh и онкологов, для клинической подготовки студентов, интернов и ординаторов
медицинских вузов. В нем представлены актуальные воиросы диагностики, клиники
и лечения наиболее часто встречающихся заболеваний крови и онкологических забо
леваний у детей, даны современные подходы к терапии, основанной на принципах
доказательной медицины.
Рецензенты:
Б.В. Афанасьев, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой гематологии и трансплан
тации ФУВ С.-Петербурекой Государственной медицинской академии.
Л.Г. Ковалева, докт. мед. наук, профессор, руководитель научно-поликлинического
отдела ГУ «Гематологический научный центр» РАМН.
Р.Р.Шиляев, докт. мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, ректор и
за» кафедрой педиатрии Ивановской государственной медицинской академии.
Рекомендовано учебно-методической комиссией Минздрава РФ
в качестве учебного пособия для системы постдипломного образования
© Коколина В.Ф., Румянцев А.Г., 2004
© Румянцев А.Г., Самочатова Е.В., 2004
© Оформление: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2004
5
Авторский коллектив
|#|м|1оломее8а Светлана Рафаэлевна,
мнд мед. наук, доцент кафедры клинической гематологии/онкологии и иммуно-
мкшлогии ФУВ РГМУ, отделение детской и подростковой онкологии НИИ ДГ и
Иш нот кого областного онкологического диспансера (МООД).
Ияндимирская Елена Борисовна,
днншр мод- наук, профессор, засл. деятель науки РФ, отдел молекулярной
шмйшлогии НИИДГ, кафедра лабораторной клинической диагностики ФУВ РГМУ.
1)|игорянц Лилия Яковлевна,
мид. мед. наук, доцент кафедры клинической гематологии/онкологии и
иммунопатологии ФУВ РГМУ, отдел управления НИР НИИДГ.
Добренькое Константин Викторович,
мн/|. мед. наук, старший научный сотрудник, отделение детской и подростковой
онкологии МООД и НИИДГ.
Донюш Елена Кронидовна,
мнд. мед. наук, ассистент кафедры педиатрии Московского факультета РГМУ,
шде/юние гематологии Измайловской детской клинической больницы г. Москвы.
Желудкова Ольга Григорьевна,
дикюр мед. наук, профессор, отдел нейроонкологии НИИДГ, кафедра клиничес-
кой шматологии/онкологии и иммунопатологии ФУВ РГМУ.
Коновалов Дмитрий Михайлович,
ипмд. мед. наук, ассистент кафедры патологической анатомии РГМУ.
Майорова Ольга Андреевна,
доктор мед. наук, профессор, ГУ "Банк стволовых клеток" Департамента здраво
охранения г. Москвы, лаборатория клинической трансфузиологии с банком
| толовых клеток НИИ ДГ.
Млсчан Алексей Алесандрович,
доктор мед. наук, профессор, отдел клинической гематологии и трансплантации
костного мозга ГУ НИИДГ, кафедра клинической гематологии/онкологии и
иммунопатологии ФУВ РГМУ, зам. директора по науке ГУ НИИДГ.
Морщакова Елена Федоровна,
доктор мед. наук, профессор, засл. врач РФ, директор Рязанского филиала
НИИДГ.
Мякова Наталья Валерьевна,
доктор мед. наук, отделение онкогематологии ГУ НИИДГ.
Новичкова Галина Анатольевна,
канд. мед. наук, зам. директора (V НИИ ДГ, ассистент кафедры клинической
и'матологии/онкологии и иммунологии ФУВ РГМУ.
Пашанов Евгений Даниилович,
доктор мед. наук, отдел клинической иммунологии и аллергологии ГУ НИИ ДГ.
Румянцев Александр Григорьевич,
доктор мед. наук, профессор, член-корр. РАМН, директор ГУ НИИ ДГ, зав. кафед
рой клинической гематологии/онкологии и иммунопатологии ФУВ РГМУ.
6 ГЕМАТОЛОГИЯ/ОНКОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Самочатова Елена Владимировна,
доктор мед. наук, профессор, засл. врач РФ, отдел онкогематологии ГУ НИИ ДГ,
кафедра клинической гематологии/онкологии и иммунопатологии ФУВ РГМУ, зам.
директора по клинике ГУ НИИДГ.
Сметанина Наталья Сергеевна,
доктор мед. наук, отделение патологии эритрона ГУ НИИ ДГ, поликлиническое
отделение РДКБ Минздрава РФ.
Талалаев Александр Гаврилович,
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой патологической анатомии РГМУ и
лаборатории патологии/цитологии ГУ НИИ ДГ.
Тарасова Ирина Станиславовна,
канд. мед. наук, ассистент кафедры клинической гематологии/онкологии и
иммунопатологии, Ученый секретарь ГУ НИИ ДГ.
Тертычный Александр Сергеевич,
доктор мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии РГМУ.
Тимаков Андрей Михайлович,
доктор мед. наук, профессор кафедры клинической гематологии/онкологии и
иммунопатологии ФУВ РГМУ, отделение неотложной гематологии НИИДГ.
Чернов Вениамин Михайлович,
доктор мед. наук, профессор, зам. директора ГУ НИИ ДГ по науке, кафедра
клинической гематологии/онкологии и иммунопатологии ФУВ РГМУ.
Финогенова Наталья Анатольевна,
доктор мед. наук, профессор, засл. врач РФ, отделение диспансерного наблюде
ния и реабилитации гематологических больных ГУ НИИ ДГ, кафедра клинической
гематологии/онкологии и иммунопатологии ФУВ РГМУ.
Шнейдер Мария Марковна,
канд. мед. наук, отделение детской гематологии ГУ НИИ ДГ.
Якунина Людмила Никитична,
доктор мед. наук, профессор, засл. врач РФ, отделение геморрагических заболе
ваний с центром гемофилии ГУ НИИ ДГ.
Содержание 7
Содержание
ПРЕДИСЛОВИЕ...............................................................................9
>11ИДЕМИОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ КРОВИ И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
1Д1ЮЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. И. С. Тарасова.
II М. Черное, А.Г. Румянцев...............................................................10
ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
И ПОДРОСТКАМ С ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ
II ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ. А.Г.Румяпцев, В.М. Чернов............................................30
ОСНОВЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ЕГО РЕГУЛЯЦИИ. Е.Б. Владимирская....43
ЧМБРИОНАЛЬНЫЙ ГЕМОПОЭЗ. А. Г. Румянцев...............................70
КРОВЕТВОРЕНИЕ ЧЕЛОВЕКА В ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД.
К К. Владимирская............................................................................81
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
Н СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛОД. А.Г. Румянцев, А.М. Тимаков......................91
КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА АНЕМИИ У ДЕТЕЙ.
А.Г. Румянцев, Е.Ф. Морщакова.......................................................117
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ. В.М. Чернов, И.С. Тарасова.........129
МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ. Н.С. Сметанина............................144
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
Н.С. Сметанина.............................................................................164
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. ЕД. Пашанов....197
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ АПЛАСТИЧЕСКИЕ
АНЕМИИ. А.А. Масчан...................................................................207
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ АНЕМИИ
IЮВОРОЖДЕННЫХ. А.Г. Румянцев, Л.Я. Григорянц.........................234
ПОЛИЦИТЕМИИ. Я. С. Сметанина..................................................277
ШЛЕЗНИ ЛЕЙКОЦИТОВ. НА. Финогенова.....................................287
ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА В ПЕРИОДЕ
НОВОРОЖДЕННОСТИ. А.Г. Румянцев.............................................304
ШЛЕЗНИ ГЕМОСТАЗА. Л.Н. Якунина.............................................341
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРОМБОЦИТОВ. Л.Н. Якунина, ЕЖ Донюш............373
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ. Л.Н. Якунина..............................417
МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. Е.В. Самочатова..........436
ЛИМФОАДЕНОПАТИИ И СПЛЕНОМЕГАЛИЯ У ДЕТЕЙ.
К.А. Самочатова............................................................................441
ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ
СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. Е.Д. Пашанов...............................447
КЛАССИФИКАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У ДЕТЕЙ. Р. С. Варфоломеева, К.В. Добренькое.................................465
8 ГЕМАТОЛОГИЯ/ОНКОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И ПРИНЦИПЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ. А.Г. Талаяаев,
А.С. Тертычный. Д.М. Коновалов......................................................................470
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ. О. А. Майорова.........490
ВРОЖДЕННЫЕ ОПУХОЛИ.Д.М. Коновалов, А.Г. Талалаев,
А Г. Румянцев........................................................................................................502
ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ. Н.В. Мякова.............................518
ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ. ММ. Шнейдер.........................537
НЕХОДЖКИНСКИР ЛИМФОМЫ. Е В. Самочатова.................................556
ЛИМФОМА ХОДЖКИНА (лнмфогрануломатоз) Е В. Самочатова........567
ГИСТИОЦИТОЗЫ У ДЕТЕЙ. ГА Новичкова..............................................577
ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ.
О Г. Желудкова......................................................................................................602
САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. С.Р Варфоломеева, К.В. Добренькое....635
ОПУХОЛЬ ВИШСА У ДЕТЕЙ. О.Г Желудкова.........................................653
НЕЙРОБЛАСТОМА. С.Р. Варфоломеева........................................................667
РЕТИНОБЛАСТОМА. Н.В. Мякова.................................................................679
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ. С.Р. Варфоломеева. К.В. Добренькое......................685
РЕДКИЕ ВИДЫ ОПУХОЛЕЙ. С.Р. Варфоломеева. К.В. Добренькое.......697
ТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ У ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ
И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. А.Г. Румянцев, А.А. Масчан...........712
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ
КЛЕТОК. А.А. Масчан........................................................................................746
ГЕМОТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ И
НЕОНАТОЛОГИИ. О.А. Майорова, А.Г. Румянцев.......................................770
9
Прщршкжие
Предисловие
1'уководство по детской гематологии/онкологии подготовлено сотрудника
ми IV ПИИ детской гематологии Минздрава РФ и кафедр клинической гемато-
щи ии/онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной
*ди<»рии ФУВ и патологической анатомии Российского государственного ме-
11
дицинского университета. Детская гаматология/онкология как высокотехно
логичный раздел педиатрии получил развитие в связи с фундаментальными от-
ирмжями в области клеточных основ гематологии и иммунологии, регуляции
М|н|имворения, генетики, молекулярной онкологии, клинической фармаколо
1
ги, Клиницисты, работающие с детьми, больными гематологическими и онко-
пш ичоскими заболеваниями, значительно расширили арсенал средств терапии
неизлечимых болезней, таких как колониестимулирующие факторы, ци-
шиины, факторы свертывания, высокоэффективные химиопрепараты, гормо
ны. В практику внедрены новые методы трансфузионной терапии и трансплан-
ыции гемопоэтических стволовых клеток, сделаны первые шаги в области кле-
тчной и генной терапии.
Принципиально изменилась тактика лечения больных с гематологическими
и онкологическими заболеваниями. С1991 года в Российской Федерации в спе
циализированных детских стационарах, стационарах одного дня и амбулатор
ных кабинетах используется протокольное лечение, основанное на доказатель
ной медицине, т.е. обоснованное многоцентровыми рандомизированными ис-
I лодованиями и статистикой отдаленных результатов лечения. Достижения те-
Р'Шии больных с ранее смертельными заболеваниями привели к тому, что бо-
шч1 70% детей с аплазиями кроветворения, гемобластозами и солидными но
вообразованиями выздоравливают, возвращаются к активной жизни, учатся,
работают и имеют здоровое потомство. Для врача-педиатра общей практики,
|),|6отающего в системе первичной медико-социальной помощи, важно обла-
д.иь информацией об этих достижениях и использовать их в повседневной ра-
Гюге.
А. Г. Румянцев, член-корр. РАМН, профессор
Е.В. Самочатова, засл. врач РФ, профессор
10 ГЕМАТОЛОГИЯ/ОНКОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Эпидемиология болезней крови и онкологических
заболеваний у детей и подростков
Болезни крови у детей и подростков условно могут быть разделены на не
злокачественные и злокачественные. Основными группами незлокачественных
заболеваний крови у детей и подростков являются: анемии различного генеза,
болезни лейкоцитов и тромбоцитов, геморрагические заболевания, васкулиты,
лимфоаденопатии, лейкемоидные реакции крови и некоторые другие. Злока
чественные болезни крови, ранее называвшиеся гемобластозами, включают
острые лейкозы, хронический миелолейкоз, лимфомы и гистиоцитозы.
Солидные новообразования у детей также могут быть разделены на незло
качественные и злокачественные. Особый интерес для специалистов представ
ляют злокачественные новообразования у детей и подростков, так как смерт
ность от них занимает второе место в структуре смертей детей старше 1 года
после травм и несчастных случаев, огромен ущерб для общества в связи с не-
дожитием онкологических больных. В последние 15 лет наметился значитель
ный прогресс в лечении многих болезней крови и онкологических заболева
ний у детей и подростков. В этой связи важными представляются сведения о
структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в детской
практике, а также заболеваемости отдельными нозологическими формами. В
данной главе приводятся зарубежные литературные данные и результаты соб
ственных исследований, проведенных в нашей стране, по изучению заболевае
мости болезнями крови и злокачественными новообразованиями детей и под
ростков.
2000
1800
S'
Е 1В00
3
о 1400
О
1 1200
J 1000
аоо
Я№ 600
1 400
А 200
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Годы
Рис. 1. Заболеваемость болезнями крови и кроветворных органов детей в
возрасте от 0 до 14 лет (А) и подростков от 15 до 18 лет (Б) в РФ в период с
1992 по 2002 г. (данные официальной статистики Минздрава РФ)
Ниидиммшиния (юлсзней крови и онкологических заболеваний у детей и подростков 11
ЙШ№.1 HU Крови
II мне мгдмие годы по данным официальной статистики Министерства здра-
шжяр.ин’нин РФ отмечается рост заболеваемости болезнями крови у детей и
мндрш кон (рис. 1).
1
Ангина
II ГФ отмечается рост заболеваемости анемией как детей, так и подростков
(Миг.
Ж«лезодефицитные анемии (ЖДА) (D 50 - здесь и далее коды по МКБ-
1(1). Нлжной частотной характеристикой является тот факт, что 90% анемий у
дети составляют ЖДА (М.Хертл, 1990), у взрослых эта цифра составляет 80%.
On ильные 10% (у взрослых 20%) приходятся на другие виды анемий: наслед-
I шитые и приобретенные гемолитические анемии, конституциональные и
приобретенные апластические анемии. Истинные цифры заболеваемости и
|1йс мространенности ЖДА у детей в нашей стране неизвестны, но скорее всего,
Ain ыючно высоки, особенно у детей раннего возраста. Масштабность пробле
мы можно оценить, рассмотрев данные Всемирной организации здравоохране
нии: ),6 млрд. человек на земле имеют латентный дефицит железа (ЛДЖ) и еще
1,М млрд. человек страдают ЖДА.
Цефицит витамина В/г
Дефицит витамина B1Z(D 51) очень редко встречается в педиатрической прак-
|ик*. Системный дефицит витамина В)2 возникает вследствие его нарушенного
1
(к ж ывания или дефицита в пище, например, у детей, вскармливаемых грудью,
млюри которых страдают недостаточностью этого витамина Тканевой дефицит
2000
1800
S’1В00
бО рm1400
2 Ч 1200
<Фо
соо Ю00
ф
с; 1 800
сюлоо j«пГr" 460000
200
0
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Годы
Гис. 2. Заболеваемость анемиями детей в возрасте от 0 до 14 лет (А) и подрост-
кон от 15 до 18 лет (Б) в РФ в период с 1992 по 2002 г. (данные официальной
пятистики Минздрава РФ)
12 ГЕМАТОЛОГИЯ/ОНКОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
итамина В]2может возникнуть вследствие редкого дефекта транспортного ме
ханизма. Мальабсорбция витамина В12 у детей разделяется на три типа:
- врожденное изолированное отсутствие внутреннего фактора при нормаль
ной в других отношениях функции желудка. Мегалобластная анемия при
этом обычно развивается до возраста 2,5 лет;
- пернициозная анемия, подобная этой же болезни у взрослых, с атрофией
желудка и антителами против внутреннего фактора в сыворотке. Разви
вается на 2-ом десятилетии жизни. У части детей имеются множествен
ные эндокринные нарушения;
- мальабсорбция при нормальной секреции внутреннего фактора вследствие
генерализованного нарушения всасывания, обширных операций на ки
шечнике, заболеваний кишечника, семейного избирательного дефекта вса
сывания витамина В,2а подвздошной кишке, сопровождаемого доброка
чественной протеинурией (синдром Имерслунд-Гросбек).
Дефицит фолиевои кислоты
Дефицит фолиевой кислоты (D 52) наблюдается в педиатрической практике
главным образом в четырех случаях: у недоношенных детей, при инфекциях,
мальабсорбции и хроническом гемолизе. Достоверных сведений о заболевае
мости дефицитом фолиевой кислоты нет.
Гемоглобинопатии
Генетически детерминированные дефекты белкового синтеза могут быть ко
личественными, влияющими на темпы синтеза цепей глобина (талассемии) или
качественными вследствие нарушений структуры цепей (гемоглобинопатии).
Наиболее известные гемоглобинопатии (гемоглобин S,C,D,E) обусловлены за
мещениями в (5-цепях глобина. Чаще всего при рождении ребенка они не выяв
ляются, так как в это время синтез (3-цепей незначителен. Замещения в а-цепях
можно обнаружить как при рождении ребенка, так и в дальнейшем, хотя они
обычно бессимптомны. Замещения в у-цепях выявляются только в неонаталь
ном периоде, а замещения в A-цепях не могут быть обнаружены до 5-6 месяч
ного возраста, когда в норме впервые появляется гемоглобин А2. Гемоглобино
патии с изменением структуры не p-цепей редко встречаются и представляют,
в основном, теоретический интерес, так как не вызывают анемии, желтухи и
других клинических нарушений.
Талассемии (D 56) наиболее распространены в Средиземноморье, Юго-Вос
точной Азии, Ближнем и Среднем Востоке, государствах Закавказья (Азербайд
жан, Армения, Грузия), Средней Азии (Таджикистан, Туркмения, Узбекистан), в
РФ а Дагестане и Поволжье (Татария, Башкирия). Среди русского населения
частота обнаружения гена Р-талассемии в гетерозиготном состоянии состав
ляет около 1%. а-талассемия встречается практически в тех же популяциях,
что и р-талассемия. Широкая миграция населения привела к увеличению ко-
