Intensivmedizinische Praxis

877 Pages·1989·28.321 MB·German

by  H. Metzler (auth.), Professor Dr. Werner F. List, Professor Dr. Peter M. Osswald (eds.)

Werner R List . Peter M.Osswald
(Hrsg.)
Intensiv
medizinische
Praxis
Mit 104 Abbildungen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo Hong Kong
Professor Dr. Werner F. List
Klinik fUr Aniisthesiologie
der Universitiit Graz
Landeskrankenhaus
Auenbruggerplatz
A-8036 Graz
Professor Dr. Peter M. Osswald
Institut fiir Aniisthesiologie
und Operative Intensivmedizin
Fakultiit fUr Klinische Medizin Mannheim
Ruprecht-Karls-U niversitiit Heidelberg
Klinikum Mannheim
Theodor-Kutzer-Ufer
D-6800 Mannheim 1
ISBN-13: 978-3-642-96953-9 e-ISBN-13: 978-3-642-96952-2
DOl: 10.1007/978-3-642-96952-2
CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Intensivrnedizinische Praxis/W. F. List; P. Osswald (Hrsg.). [Mitarb.-Verz. P. Becker. .. ]. - Berlin; Heidelberg;
New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong: Springer, 1989
NE: List, Werner F. [Hrsg.]
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1989
Sof'tcover reprint of the hardcover 1s t edition 1989
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Liideritz & Bauer, Berlin.
2119/3020-543210 - Gedruckt auf saurefreiem Papier
Vorwort
Ziel dieses Buches iiber Intensivmedizin ist, praktische Erfahrungen und eine
einfache Anleitung zur Behandlung von Intensivpatienten, vor aHem aus dem
operativen Bereich, zu vermitteln. Zur besseren Ubersichtlichkeit wurde das
Buch in 3 Teile gegliedert. 1m ersten aHgemeinen Teil werden vor aHem
Intensivpflege, Physikotherapie, Uberwachung und spezieHe Therapieformen
wie z. B. Beatmung, Ernahrung oder Sedierung behandelt.
1m zweiten spezieHen Teil werden spezifische Probleme der Intensivmedizin
mit den verschiedenen Organversagen, Schadelhirntrauma bzw. Polytrauma,
Verbrennungsbehandlung und HirntodfeststeHung behandelt. Die einzelnen
Kapitel sind so aufgebaut, daB das am Krankenbett stehende Personal (Arzt,
Fachpfleger, -schwester) die Moglichkeit hat, problemorientiert eine umfassende
Auskunft zu den anstehenden Fragen der taglichen intensivmedizinischen Praxis
zu erhalten.
Der dritte Teil behandelt akute lebensbedrohliche Storungen der Vitalfunk
tion bei Sauglingen und Kindern. Dieser Teil wurde vor allem fiir jene KoHegen
konzipiert, die nicht standig mit padiatrischen Patienten befaBt sind und Kinder
posttraumatisch oder iiber eine mehr oder weniger kurze postoperative Phase zu
versorgen haben, bis sie entweder fUr eine Normalstation geeignet oder an eine
spezialisierte padiatrische Intensiveinheit weitergegeben werden konnen.
Die Herausgeber hoffen, mit diesem fiir die intensivmedizinische Praxis
gedachten Buch einen Lehr- und Lernbehelf geschaffen zu haben, der die
Bediirfnisse bei den sehr unterschiedlichen Wissens- und Behandlungsanfor
derungen einer gemischten Intensivstation abdeckt, wie sie in allen groBeren,
mittleren aber auch kleineren Krankenhausern auftreten.
Ein Kapitel iiber Grenzen der arztlichen Behandlungspflicht und die medizi
nisch-psychologische Versorgung auf einer Intensivstation erganzen dieses an
der tatsachlichen alltaglichen Praxis orientierte Buch.
Mit diesem Buch sind sowohl intensivmedizinische Spezialisten aus allen
Bereichen der Medizin vor aHem aus den operativen Fachern, aber auch aus
der Inneren Medizin und Neurologie, ebenso wie auch Facharztanwarter,
Intensivschwestern und Intensivpfleger fUr die Aus- und Fortbildung in der
Intensivmedizin angesprochen.
Graz, Mannheim W. F. List
September 1989 P. M. Osswald
Inbalt
A. Allgemeine Intensivtherapie
Physiotherapie 3
H. Metzler
Atemtherapie . . . . . . . . . 3
Atemtherapie ohne Hilfsmittel 4
Atemtherapie mit Hilfsmitteln 5
Thromboseprophylaxe 5
Dekubitusprophylaxe. . . . . . 6
Kontrakturprophylaxe . . . . . 6
Behandlung von pathologisch erhohtem oder erniedrigtem Muskeltonus 7
Allgemeine Mobilisierung 7
Weiterfiihrende Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Hygienegrundsiitze 9
H. Metzler
Allgemeines/Organisation 9
Intensivpersonal . . . 9
Einrichtungen/Gerate . 10
Patient ...... . 10
Besucher ..... . 10
Nosokomiale Infektionen 10
Erregerspektrum . . . . 11
RoutinemaBige Kontrollen 11
Bronchopulmonale Infektionen . 12
Harnwegsinfektionen . . . . . 12
MaBnahmen zur Vermeidung von HIV-Infektionen 13
Weiterfiihrende Literatur . . . . . . . . . . . 15
Intensivpflege 17
H. Metzler
Korpergrundpflege 17
Dekubitus ... 18
Prophylaxe 18
Therapie . 19
VIII Inhalt
GefiiBzugiinge . . . . . . . 19
Peripher-venoser Zugang 19
Kavakatheter . . 20
Arterieller Zugang 21
Blasenkatheter. . . . 21
Pflege ..... 22
Gastroduodenalsonden 23
Pflege ..... 24
Kiinstlicher Atemweg . 24
Orotracheale/nasotracheale Intubation 25
Tracheotomie . . . . . . . . . 26
Infusionstherapie. . . . . . . . . . 27
Herstellung der Infusionslosungen 27
Pharmakainkompatibilitiit. . 28
Gebrauch von Infusionsfiltern 29
Literatur . . . . . . . . . . . 29
Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
W. F. List, P. M. Osswald, H. Metzler
Respiratorisches Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
P. M. Osswald
Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Monitoring von Beatmungsparametern . . . . 32
Beobachtung der Funktion der Atemmuskulatur 34
Monitoring der Atemgase . . . . . . . . 35
Blutgasanalyse. . . . . . . . . . . . . 37
Blutabnahme zur Bestimmung der Blutgase 38
Abgeleitete GroBen. . . . 39
Temperatur der Atemgase . 40
Kardiovaskuliires Monitoring 41
W.F. List
EKG ........ . 42
Arterieller Blutdruck . . 42
Uberwachung venoser Driicke 47
Linksherziiberwachung ... 58
Systolische Zeitintervalle (ST!) . 61
Intensivmedizinischer Laborkatalog . 62
H. Metzler
Hiimatologie . 62
Gerinnung 63
Leberfunktion 64
Nierenfunktion 67
Herz .... . 68
Pankreas .. . 68
Kohlenhydrat-, Fett-, EiweiB- und Purinstoffwechsel 69
Wasser- und Elektrolythaushalt/Spurenelemente . . 70
Inhalt IX
Schilddriise . . . 71
Schockj02-Mangel 72
EntziindungjSepsis 72
DrugmonitoringjSerurnkonzentrationen von Pharmaka 73
Liquor ....... . 75
Ham ........ . 75
Weiterfiihrende Literatur 77
Computer in der Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
P. M. Osswald
Analogcomputer 79
Digitalcomputer 80
Programmierung . 80
Spezielle Anwendungen der Computertechnologie in der Intensivmedizin . 81
Verarbeitung administrativer Daten. 82
Computergestiitztes Monitoring 82
Ausbildungsunterstiitzung. . . . . 83
Entscheidungshilfesysteme. . . . . 84
Auswahl geeigneter Computersysteme . 84
Zukiinftige Perspektiven. . . . . . . . . 85
Anhang: Fachausdriicke der elektronischen Datenverarbeitung 86
Weiterfiihrende Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Blutgase und Siiure-Basen-Haushalt (SBH). . . . . . . . . . . . . . . . 91
P. Becker
Sauerstofftransport. . . . . . 91
Pumpleistung des Herzens . 91
02-Gehalt des Bluts 92
02-Abgabe an die Gewebe. 95
Diffusionsstrecke und p02-Messung 97
Kohlendioxyd (C02) und Saure-Basen-Haushalt 97
Physikalische und physiologische Vorbemerkungen 97
Verhalten des Kohlendioxyds . 99
Puffersysteme . . . . . . . . 100
Beurteilung der Blutgasanalyse . 101
Interpretation des SBH 103
Azidosen .... . 104
Alkalosen .... . 107
Weiterfiihrende Literatur 108
Wasser-und Elektrolythaushalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
P. Becker
Korperwasser, Verteilung auf Kompartimente 109
Elektrolyte . . 110
Grundlagen . . . . . . . . . . . . . 110
X Inhalt
Wasserhaushalt 112
Elektrolythaushalt . 115
Weiterfiihrende Literatur 121
KiinstIiche Erniihrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
P. Becker
Ernahrungsphysiologische Begriffe 122
Kohlenhydrate (KH) 123
Fette ..... . 126
Aminosauren (AS) 127
Ernahrungskonzepte 128
Sondenkost . . . . . 129
Regulationsvorgange . 130
Laborkontrollen bei der kiinstlichen Ernahrung 130
Weiterfiihrende Literatur . . . . . . . . . . 131
Mechanische Ventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
P. M. Osswald, M. Dittmann
Atemwege ...... . 132
P. M. Osswald
Luftwegso bstruktion 132
Freihalten der Atemwege 133
Kiinstliche Luftwege . . 134
Intubation mit dem Robertshaw-Tubus 137
Intubation beim nichtniichternen Patienten 139
Tracheotomietuben. . . . . . . . . 141
Extubation . . . . . . . . . . . . 142
Praxis des Absaugens der oberen Luftwege 143
P. M. Osswald
Respiratoren . . 145
P. M. Osswald
Einleitung. . . . . . . . . . . . . 145
Technische Grundlagen der Beatmung 146
Art der S teuerung . . . . . 146
Art des Antriebssystems. . . . . . . 147
Verschiedene Antriebssysteme . . . . 147
Steuerung von Inspiration und Exspiration 149
MeBmethoden zur Erfassung von FluB und V olumen 150
Beatmungsmuster . . . . . . 151
Anforderungen an Respiratoren 153
Beatmungsverfahren . . . . . . . 160
M. Dittmann
Druckbegrenzte (druckgesteuerte) Beatmung . 160
Volumenbegrenzte (volumengesteuerte) Beatmung 160
Zeitgesteuerte Beatmung . . . . . . . . . . . 161
Inhalt XI
Kombinierte Beatmungsverfahren 161
Spontanatmungsunterstiitzung 161
Einstellung des Respirators 162
P. M. Osswald
Logik der Verfahren . 162
V oraussetzungen und Moglichkeiten eines Respirators (EinstellgroBen) 164
Minutenvolumen. 166
Atemfrequenz . . . . . . . . . . 166
Zugvolumen. . . . . . . . . . . 166
Inspirations-JExspirationsverhiiltnis . 166
Inspiratorischer Flow. . 167
Atemwegsdruck . . . . . . . . 167
Inspiratorisches Plateau. . . . . 167
Positiv-endexspiratorischer Druck 168
Integrierte Spontanatmung 168
Anfeuchtung und Temperaturkontrolle 169
Sauerstoffkonzentration. . . . 169
Adaptation des beatmeten Patienten 170
P. M. Osswald
Gegenatmen des Patienten . 170
Hyperinflation. . . . . . 170
Elimination der Hypoxie . 170
Reduktion des Kohlensiiurespiegels . 170
Sedativa, Relaxantien . 171
Anderung der Beatmung . . . . . . . 171
P. M. Osswald
Anstieg des Kohlensiiurepartialdrucks (PaC02) 172
Abfall des Kohlensiiurepartialdrucks 173
Anstieg des Sauerstoffpartialdrucks . 173
Abfall des Sauerstoffpartialdrucks 174
Entwohnung yom Respirator 175
M. Dittmann
Der unkomplizierte Beatmungspatient . j 76
Der komplizierte Beatmungspatient . 177
Komplikationen . . . . . 178
P. M. Osswald
Kiinstliche Beatmung . 178
Druckliisionen. . . . 178
Tracheobronchiale Schleimhautliisionen 180
Friihextubation . . . . . 180
Akzidentelle Diskonnektion 181
Intubationsschwierigkeiten. 181
Luftwegsobstruktion . . . 182
Bronchopulmonale Infektion . 183
Ate1ektasen . . . . . . . . 183
Pneumothorax, Pneumomediastinum, subkutanes Emphysem . 183
Sauerstofftoxizitiit 184
Respiratorlunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
XII Inhalt
Weiterfiihrende Literatur 185
Abkiirzungsverzeichnis 187
Schock . .. 189
K.M. StrauB
Atiologie und Pathophysiologie 189
Kardiovaskuliires System . 192
Intravasales Volumen . 192
Herzzeitvolumen . . 193
Vaskuliire Faktoren 194
Mikrozirkulation. . . 195
Zelluliire Mechanismen 196
Schockniere . . . . . 197
Schocklunge. . . . . 197
Behandlungsgrundsiitze 198
Initiale MaBnahmen 199
Therapieplan 200
Monitoring . . . . 201
Beatmung ..... 202
Volumensubstitution 203
Kreislaufaktive Pharmaka . 203
Weiterfiihrende Literatur . . . 203
Wiederbelebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
W.F. List
Freimachen der Atemwege. . . . . . . . . . 204
Beatmung Mund-zu-Mund oder Mund-zu-Nase 204
Herzmassage . . . . . . . 205
Medikament6se Therapie 205
Elektrodefibrillation . . . . 208
Zerebrale Wiederbelebung. . 208
Praktische Aspekte der Wiederbelebung auf der Intensivstation . 209
Weiterfiihrende Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Grenzen iirztlicher Behandlungspfficht 210
T. Graf-Baumann
Weiterfiihrende Literatur 214
Immunologische Aspekte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
P. Becker
Einleitung. . . . . . . . 215
Unspezifische Mechanismen 215
Humorale Faktoren 216
Zelluliire Faktoren . . 216