Inkontinenz- und Deszensuschirurgie der Frau

235 Pages·2009·17.755 MB·German

by  Prof. Dr. med. Rainer Hofmann, Prof. Dr. med. Uwe Wagner (auth.)

Inkontinenz- und Deszensuschirurgie der Frau
Rainer Hofmann
Uwe Wagner
Inkontinenz- und
Deszensuschirurgie
der Frau
Unter Mitarbeit von T. Dimpfl
Mit 334 Abbildungen und 18 Tabellen
123
Prof. Dr. med. R. Hofmann
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Direktor der Klinik für Urologie und Kinderurologie
Baldingerstraße, 35033 Marburg
Prof. Dr. med. Uwe Wagner
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Direktor der Klinik für Gynäkologie, gyn. Endokrinologie und Onkologie
Baldingerstraße, 35033 Marburg
ISBN-13 978-3-642-35033-7 ISBN 978-3-540-79938-2 (eBook)
DOI 10.1007/ 978-3-540-79938-2
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Kartonierte Sonderausgabe der 1. Auflage 2009
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V
Vorwort
Diagnostik und Therapie der Belastungsharninkontinenz werden eine der großen Herausfor-
derungen der Zukunft werden. Wenigstens 25 bis zu 50% aller Frauen weisen eine Form von Bela-
stungsharninkontinenz auf. Hierdurch wird die SUI zu einer der zehn wichtigsten Diagnosen bei
erwachsenen Frauen. Bisher wurde dieser Diagnose wenig Bedeutung zugemessen, da einerseits
Frauen zu scheu waren das Problem zu artikulieren, Allgemeinärzte das Problem nicht in ihrem
Ausmaß würdigten und Therapien meist invasiv operativ waren und nicht alle funktionellen
Defekte korrigieren konnten. Zusätzlich wurde der urodynamischen Untersuchung durch die Uro-
logen eine hohe Bedeutung zugemessen. Patienten mussten erst die Hürde Urodynamik nehmen,
bevor eine Therapie überlegt wurde.
Durch minimal invasive Defektkorrektur und der Erkenntnis, dass Urodynamik bei der Be-
lastungsinkontinenz – meist nur bei der Rezidivstressharninkontinenz – eine sehr untergeordnete
Rolle spielt, entsteht für die Patienten ein breiterer Zugang zu Diagnostik und Therapie. Dies be-
deutet, dass alle Probleme der Patientinnen wie Inkontinenz, Prolaps und sexuelle Dysfunktion
angesprochen werden müssen.
Die Zahl der Frauen über 65 Jahre wird sich in den nächsten 25 Jahren verdoppeln. Das Lebens-
risiko für eine 80 jährige Frau für eine Inkontinenzchirurgie liegt bei 11%. Die genetische Dispo-
sition eine Belastungsharninkontinenz zu entwickeln ist bei verschiedenen Bevölkerungsgruppen
unterschiedlich ausgeprägt. Weiße Frauen und Spanierinnen weisen häufiger als Asiatinnen oder
schwarze Frauen eine Inkontinenz auf. So haben z.B. schwarze Amerikanerinnen eine 77% ge-
ringere Wahrscheinlichkeit als weiße Amerikanerinnen sich einem chirugischen Eingriff unter-
ziehen zu müssen. Risikofaktoren für eine Belastungsinkontinenz sind vaginale Geburten, größere
Kinder oder mehrere Schwangerschaften: zwei Schwangerschaften führen zu einer achtfach, vier
Schwangerschaften zu einer 12fach erhöhten Wahrscheinlichkeit. Nur 4% der Frauen mit pelvinem
Organprolaps hatten keine Schwangerschaft oder Entbindung.
Zunehmendes Alter, Veränderungen im Kollagenstoffwechsel, neurologische Erkrankungen
oder erhöhter intraabdominaler Druck – durch hohen body mass index, chronischen Husten oder
Rauchen mit konsektivem Husten – stellen weitere Risikofaktoren dar.
Während sich die diagnostischen Möglichkeiten bis auf eine Verbesserung des Ultraschalls und
der Einführung eines dynamischen MRI wenig verändert haben, fokussieren sich die operativen
Möglichkeiten hin zu minimal invasiven Therapien. Biomaterialien und »graft kits« für die Korrek-
tur des Organprolapses wurden eingeführt.
Inkontinenz ist durch eine Vielzahl an verschiedenen anatomischen und physiologischen
Defekten bedingt. Eine hypermobile Urethra ist Teil der Erkrankung ebenso wie genetisch ange-
legte Veränderungen der Bindegewebszusammensetzung. Dieses Buch soll alle Aspekte der funk-
tionellen Anatomie, chirurgischer Therapie und Komplikationen und deren Beherrschung dar-
stellen.
Operationstechniken stellen nur einen kleinen Teil der anatomischen Veränderungen wieder
her. Es ist praktisch nicht möglich, das gesamte System operativ zu rekonstruieren. Es müsste sonst
eine Operation vielleicht ähnlich einer handchirurgischen Korrektur erfolgen. Einige OP-Tech-
niken beruhen zum Teil auf dem Prinzip, eine partielle Obstruktion oder erhebliche Narbenbildung
zu erzeugen, auch mit der Gefahr, eine starre Harnröhre zu erhalten.
Man sollte also nicht erwarten, dass eine einzige Operation bei verschiedenen Konditionen und
anatomischen Veränderungen erfolgreich ist, denn der Beckenboden der Frau und die patholo-
gischen Veränderungen stellen ein komplexes System dar. Gute Inkontinenzchirurgie kann nur mit
exzellenten Verständnis der Anatomie und Pathophysiologie des Beckenbodens gelingen. Vor
allem die körperliche, insbesondere die vaginale Inspektion ist entscheidend, den oder meist die
verschiedenen Defekte in unterschiedlichen Kompartimenten zu erkennen. Für eine funktionelle
Restitution ist es notwendig niemals nur einen Defekt zu korrigieren.
Bänder, Muskulatur und nervale Versorgung des Beckenbodens sowie das Zusammenspiel
aller Komponenten und Kompartimente müssen dem Operateur geläufig sein. Es genügt auch
nicht, eine einzige operative Methode zu beherrschen und immer anzuwenden, sondern Verständ-
VI Vorwort
nis und Erkennen aller anatomischen Veränderungen ist entscheidend für ein gutes Ergebnis. Bei
komp lexen Veränderungen ist interdisziplinäre Diagnostik, insbesondere zwischen Gynäkologen
und Urologen, gemeinsames operatives Vorgehen sowie Beherrschung einer Vielzahl operativer
Techniken und operativer Tricks notwendig, um ein optimales Ergebnis für die Patientin zu
erzielen.
Eine operative, anatomisch angepasste Korrektur aller Defekte ist nur teilweise möglich. Es
ge lingt mit keiner rekonstruktiven Operation z.B. die exakte Anatomie der Scheide mit Ihrer
130-Grad-Abknickung wiederherzustellen. Durch eine Kolposakropexie kann ein Vorfall korri-
giert werden, jedoch ist eine Fixation bei S1 zu weit kranial im Gegensatz zur anatomischen Lage
bei S3/S4. Trotzdem werden auch bei nicht komplett anatomisch adäquater Korrektur der patho-
logischen Veränderungen gute Ergebnisse erzielt.
Schwierig ist, dass anatomische Lehrbücher wenig auf die Anatomie und Verknüpfung von
Ligamenten und Muskeln sowie die funktionelle Einheit des Beckenbodens eingehen. Bedingt
durch »Schulen« und theoretischen Überlegungen zur Pathophysiologie der Inkontinenz ist auch
die Terminologie anatomischer Strukturen insbesondere im englischen Sprachraum heterogen und
nicht durchgängig.
Wichtig erscheint auch, dass sowohl Urologen als auch Gynäkologen dieselbe Sprache sprechen
und die operativen Eingriffe der jeweiligen anderen Disziplin kennen und einordnen können. Die
»Organspezialisten« müssen lernen über ihren eigenen Tellerrand hinauszublicken und im Sine
eines komplexen Organsystems, das die Kontinenz erhält Therapien vorhalten, verbessern und neu
entwicklen, die der Anatomie und Pathophysiologie des Beckenbodens der Frau gerecht werden.
Die Herausgeber danken allen beteiligten Mitarbeitern des Springer Verlages. Wir danken Frau
Bahle für die Überarbeitung der Manuskripte, Frau Ina Conrad und Herrn Peter L. Bergmann vom
Springer Verlag sowie dem Zeichner Herrn Jörg Kühn für die sehr kompetente und engagierte
Mitarbeit. Unser besonderer Dank gilt Herrn Dr. Lars Rüttinger für die Planung des Projektes sowie
Herrn Dr. Fritz Krämer, Senior Executive Editor, die uns immer sachkundig, freundlich und zu-
verlässig geholfen haben.
Dieses interdisziplinäre Buch betrachtet alle Aspekte der Anatomie, Pathophysiologie und der
Pharmakologie, sowie von konservat iven Maßnahmen. Als Operationsatlas stellt es insbesondere
eine Vielzahl urologischer, gynäkologischer oder interdiziplinärer Operationen komplexer Defekte
des Beckenbodens dar. Besonders die hervorragende Zusammenarbeit zwischen der Anatomin
Frau Prof. Fritsch und den Operateuren hat zu einer gemeinsamen anatomisch funktionellen
Denkweise geführt, sowohl bei dem Er kennung der Defekte am Beckenboden als auch dem Ver-
such, anatomiegerechte Operationen darzustellen.
Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen, insbesondere Gynäkologie, Urologie und
Chirurgie mit einem Anatomen bzw. einer Anatomin ist für die Diagnostik und den operativen
Erfolg entscheidend. Bei komplexen Defekten sollten alle Operateure in multidisziplinären Teams
zusammenarbeiten.
Der Springer Verlag und die Herausgeber wünschen sich, dass dieser inter disziplinäre Atlas für
operativ tätige Beckenchirurgen hilfreich und informativ ist und Freude beim Lesen bereitet.
Marburg, August 2008
R. Hofmann
U. Wagner
VII
Inhaltsverzeichnis
4 Radiographie, Sonographie und MRT
Sektion I bei der Stressharninkontinenz . . . . . . . . . . 25
Anatomie und Pathophysiologie J.T. Heverhagen, K.J. Klose
4.1 Radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.1.1 Miktionszystourethrographie . . . . . . . . . . . 25
1 Anatomie des Beckenbodens . . . . . . . . . . . 3 4.1.2 Videourodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
H. Fritsch 4.2 Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.1 Supralevatorische Topographie . . . . . . . . . 4 4.3 Magnetresonanztomographie . . . . . . . . . 26
1.2 Hiatus levatorius . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 4.3.1 MRT-Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.3 Infralevatorische Topographie . . . . . . . . . 6 4.3.2 MRT-Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.4 Alterungsprozesse der Beckenboden- 4.3.3 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5 Urodynamische Evaluation
2 Pathophysiologie der Harninkontinenz der Inkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
und des Deszensus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 C. Frohme
M. Schröter 5.1 Technische Voraussetzung . . . . . . . . . . . . 31
2.1 Stress- oder Belastungsinkontinenz . . . . . . 10 5.2 Zystometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.1.1 Verschlussmechanismen . . . . . . . . . . . . . 10 5.3 Harnröhrendruckprofil . . . . . . . . . . . . . . 33
2.1.2 Ursachen der Belastungsinkontinenz . . . . . . 12 5.4 Beckenbodenelektromyographie . . . . . . . 35
2.2 Dranginkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 5.5 Leak-Point-Pressure . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.3 Weitere Formen der Harninkontinenz . . . . . 13 5.6 Videourodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Sektion II Sektion III
Diagnostik und Klassifikation Konservative Therapie
der Harninkontinenz bei Harninkontinenz
3 Beurteilung der inkontinenten Frau . . . . . . 17 6 Beckenbodentraining bei Belastungs-
J. Weber inkontinenz der Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 U. Michaelis
3.1.1 Allgemeine Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . 17 6.1 Vom Befund zur Therapie . . . . . . . . . . . . . 39
3.1.2 Inkontinenzanamnese . . . . . . . . . . . . . . . 18 6.2 Therapeutische Zielsetzungen . . . . . . . . . 39
3.2 Miktionstagebücher und Fragebögen . . . . 18 6.3 Didaktik des Beckenbodentrainings . . . . . . 40
3.2.1 Miktionsprotokoll . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 6.3.1 Ebene der Kenntnis und des Verständnisses . . 40
3.2.2 Inkontinenzfragebögen . . . . . . . . . . . . . . 18 6.3.2 Ebene der Anwendung und Analyse . . . . . . 41
3.3 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . 20 6.3.3 Ebene der Synthese und Bewertung . . . . . . 42
3.4 Inkontinenztests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 6.4 Beckenbodentraining nach operativen
3.4.1 Provokationsstresstest . . . . . . . . . . . . . . . 21 Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.4.2 Blasenhalselevationstest . . . . . . . . . . . . . . 21 6.5 Begleitende Therapieformen . . . . . . . . . . 45
3.4.3 Vorlagentest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 6.5.1 Ein Wort zum Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.4.4 Wattestäbchentest . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.4.5 Überprüfung der Beckenboden muskulatur . . 22 7 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.4.6 Blauprobe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 M. Schröter
3.4.7 Uroflowmetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 7.1 Therapie der Stressinkontinenz . . . . . . . . . 47
7.1.1 Allgemeine Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . 47
7.1.2 Beckenbodentraining . . . . . . . . . . . . . . . . 47
7.1.3 Pessartherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
7.2 Therapie der Dranginkontinenz . . . . . . . . . 50
VIII Inhaltsverzeichnis
8 Pharmakologie der Drang- und Belastungs- 10.7.4 Nadelpassage durch das Foramen
harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 obturatorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
A. Hegele 10.7.5 Bandpositionierung . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
8.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 10.8 Peri- und postoperative Betreuung
8.2 Pharmakotherapeutische Ansatzpunkte . . . 54 nach mitturethralen Bändern . . . . . . . . . . . 79
8.2.1 Periphere Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . 54 10.9 Ergebnisse der spannungsfreien
8.2.2 Zentrale Steuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 mitturethralen Vaginalbänder . . . . . . . . . . 81
8.3 Pharmakotherapie der Detrusorhyperaktivität 55 10.10 Komplikationen der mitturethralen
8.3.1 Anticholinerg wirkende Substanzen . . . . . . 55 Vaginalbänder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
8.3.2 Acetylcholinfreisetzungsinhibitoren . . . . . . 56 10.11 Schlingenmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.3.3 Vanilloidrezeptoragonisten . . . . . . . . . . . . 57
8.3.4 Serotonin-Wiederaufnahmehemmer . . . . . . 57 11 Abdominale Kolposuspensionsverfahren . . 85
8.3.5 Phosphodiesterasehemmer . . . . . . . . . . . . 57 K. Baumann
8.3.6 Substanzen mit Wirkung auf Ionenkanäle . . . 57 11.1 Anatomische Strukturen . . . . . . . . . . . . . 85
8.3.7 β-adrenerg wirkende Substanzen . . . . . . . . 58 11.2 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.4 Pharmakotherapie der Belastungsinkontinenz 58 11.2.1 Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.4.1 α-Sympathomimetika . . . . . . . . . . . . . . . . 58 11.2.2 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.4.2 Östrogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 11.2.3 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.4.3 Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme- 11.2.4 Spezielle präoperative Diagnostik . . . . . . . . 86
hemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 11.2.5 Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . 86
11.2.6 Besondere Aufklärungshinweise . . . . . . . . . 86
11.3 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
11.3.1 Abdominale Kolposuspension . . . . . . . . . . 87
Sektion IV 11.3.2 Laparoskopische Kolposuspension
Operative Therapie bei Belastungsinkontinenz . . . . . . . . . . . . . 88
der Stressharninkontinenz 11.4 Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . 91
11.5 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
11.6 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
9 Evaluation chirurgischer Methoden
und Gesamtkonzepte . . . . . . . . . . . . . . . . 63 12 Kombinierte Operationen . . . . . . . . . . . . . 93
R. Hofmann, U. Wagner K. Baumann, W.A. Hübner
9.1 Anatomie des Beckenbodens . . . . . . . . . . 63 12.1 Abdominales-vaginales Vorgehen
9.2 Pathophysiologie der Stressh arninkontinenz 66 bei Stressharninkontinenz . . . . . . . . . . . . 93
9.3 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . 67 12.1.1 Anatomische Strukturen . . . . . . . . . . . . . . 93
9.4 Operatives Konzept . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 12.1.2 Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
12.1.3 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
10 Spannungsfreie mitturethrale 12.1.4 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Vaginalschlingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 12.1.5 Spezielle präoperative Diagnostik . . . . . . . . 94
Z. Varga 12.1.6 Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . 94
10.1 Indikation und Kontraindikation . . . . . . . . 71 12.1.7 Besondere Aufklärungshinweise . . . . . . . . . 94
10.2 Spezielle präoperative Diagnostik . . . . . . . 72 12.1.8 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
10.3 Besondere Aufklärungshinweise . . . . . . . . 72 12.1.9 Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . 98
10.4 Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . 73 12.1.10 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
10.5 Anästhesieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . 73 12.1.11 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
10.6 Retropubische Operationstechnik . . . . . . . . . 74 12.2 Peri- und intraurethrale Injektionen
10.6.1 Instrumentarium und Nahtmaterial . . . . . . . 74 und ACT-Ballons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
10.6.2 Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 12.2.1 Peri- und intraurethrale Injektionen . . . . . . . 100
10.6.3 Paraurethrale Präparation . . . . . . . . . . . . . 74 12.2.2 ACT-Ballons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
10.6.4 Passage durch das Cavum Retzii . . . . . . . . . 74
10.6.5 Zystoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 13 Rezidivbelastungsinkontinenz . . . . . . . . . . 107
10.6.6 Bandpositionierung . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 R. Hofmann, U. Wagner, Z. Varga, A. Szych,
10.7 Transobturatorische Operationstechnik . . . 77 Th. Dimpfl
10.7.1 Instrumentarium und Nahtmaterial . . . . . . . 77 13.1 Rekonstruktives Gesamtkonzept . . . . . . . . 107
10.7.2 Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 13.2 Korrektur mittels spannungsf reier
10.7.3 Paraurethrale Präparation . . . . . . . . . . . . . 78 alloplastischer Vaginalschlinge . . . . . . . . . 109
IX
Inhaltsverzeichnis
13.2.1 Rezidivinkontinenz nach konventioneller 16.2.6 Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . 133
Voroperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 16.2.7 Besondere Aufklärungshinweise . . . . . . . . . 134
13.2.2 Rezidivinkontinenz nach spannungsfreier 16.2.8 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Vaginalschlinge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 16.2.9 Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . 135
13.3 Abdominale Kolposuspension . . . . . . . . . 111 16.2.10 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
13.3.1 Ursachen der Rezidivinkontinenz . . . . . . . . 111 16.2.11 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
13.3.2 Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
13.3.3 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 17 Senkung des mittleren Vaginal-
13.3.4 Postoperative Maßnahmen und kompartiments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 A. Szych, Th. Dimpfl, A. Valet, P. Hessler,
M. Kalder
17.1 Sakrokolpopexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
17.1.1 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Sektion V 17.1.2 Perioperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . 141
Operative Therapie des Deszensus 17.1.3 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
17.2 Vaginale Hysterektomie . . . . . . . . . . . . . . 142
17.2.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
14 Anatomische Differenzierung der Defekte 17.2.2 Erschwerte Operations voraussetzungen . . . . 142
bei Deszensus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 17.2.3 Follow-up-Untersuchungen . . . . . . . . . . . . 143
U. Wagner, R. Hofmann 17.2.4 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
17.2.5 Vaginale Adnektomie . . . . . . . . . . . . . . . . 148
15 Rekonstruktive Konzepte in Abhängigkeit 17.3 Abdominale Hysterektomie . . . . . . . . . . . 149
vom defekten Kompartiment . . . . . . . . . . . 121 17.3.1 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
U. Wagner, R. Hofmann 17.4 Laparoskopische Hysterektomie . . . . . . . . 155
15.1 Senkung des vorderen Segmentes . . . . . . . 122 17.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
15.2 Senkung des zentralen Segmentes . . . . . . 122 17.4.2 Indikationen zur Hysterektomie . . . . . . . . . 155
15.3 Hinteres Kompartiment und Perineum . . . . 122 17.4.3 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
15.4 Beckenbodenrekonstruktion mit Implantaten 122 17.4.4 Vermeidung von Ureterläsionen als typische
15.5 Enterozelenkorrektur mit transischiorektalem Komplikation der Hysterektomie . . . . . . . . . 161
Propylen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 17.5 Kolpopexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
17.5.1 Abdominale Kolpopexie mittels Faszien-
16 Senkung des vorderen Vaginal- zügelplastik nach Williams und Richardson . . 163
kompartiments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 17.5.2 Vaginale sakrospinale Fixation nach Amreich
A. Brandauer, M. Kalder und Richter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
16.1 Rekonstruktion einer Pulsionsz ystozele mit
und ohne a lloplastisches Verfahren . . . . . . 125 18 Senkung des hinteren Vaginal-
16.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 kompartiments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
16.1.2 Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 A. Brandauer, M. Kalder
16.1.3 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 18.1 Vaginale posteriore K olporrhaphie mit und
16.1.4 Kontraindikationen für die anteriore ohne alloplastisches Material . . . . . . . . . . 171
Kolporrhaphie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 18.1.1 Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
16.1.5 Alternativen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 18.1.2 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
16.1.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 18.1.3 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
16.1.7 Spezielle präoperative Diagnostik . . . . . . . . 126 18.1.4 Besondere Aufklärungshinweise . . . . . . . . . 172
16.1.8 Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . 127 18.1.5 Spezielle präoperative Diagnostik . . . . . . . . 172
16.1.9 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 18.1.6 Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . 172
16.1.10 Tipps zur Vermeidung von Komplikationen . . 129 18.2 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
16.1.11 Alternative Operations möglichkeiten . . . . . . 130 18.2.1 Klassische posteriore Kolporrhaphie . . . . . . 172
16.1.12 Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . 131 18.2.2 Spezifischer Defekt-Repair nach Richardson . 174
16.2 Rekonstruktion einer Traktionszystozele . . . 132 18.2.3 Tipps zur Vermeidung von Komplikationen . . 174
16.2.1 Anatomische Strukturen . . . . . . . . . . . . . . 132 18.2.4 Alternative Operations möglichkeiten . . . . . . 174
16.2.2 Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 18.2.5 Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . 174
16.2.3 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
16.2.4 Relative Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . 132
16.2.5 Spezielle präoperative Diagnostik . . . . . . . . 132
X Inhaltsverzeichnis
19 Verschlussoperationen: Kolpohysterektomie, 22 Operationen an Damm und Sphinkter . . . . 209
Kolpektomie und Kolpokleisis . . . . . . . . . . 177 L. Zwiorek
K. Baumann, U. Wagner 22.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
19.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 22.2 Einengung des Introitus . . . . . . . . . . . . . . 209
19.2 Operatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . 178 22.2.1 Häutige Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . 209
19.3 Kolpohysterektomie in umgekehrter Sequenz 179 22.2.2 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
19.4 Behelfsmäßige Operation bei Prolaps . . . . . 181 22.2.3 Muskuläre Einengungen . . . . . . . . . . . . . . 210
22.3 Introitusinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . 210
22.3.1 Indikationen und klinisches Bild . . . . . . . . . 210
22.3.2 Präoperative Abklärung . . . . . . . . . . . . . . 211
Sektion VI 22.3.3 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Operationen bei Rezidiven 22.3.4 Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . 211
22.3.5 Konservative Möglichkeiten . . . . . . . . . . . . 212
22.4 Rektovaginale Fisteln . . . . . . . . . . . . . . . 212
20 Rezidive nach Deszensusoperationen . . . . . 185 22.4.1 Indikationen und klinisches Bild . . . . . . . . . 212
U. Wagner, R. Hofmann, M. Kalder, K.H. Baumann 22.4.2 Behandlungsprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
20.1 Rekonstruktive Gesamtkonzepte . . . . . . . . 185 22.4.3 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
20.1.1 Aufklärung der Patientin und Hinweise 22.4.4 Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . 214
in der Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
20.2 Vaginale Rekonstruktion mittels
alloplastischem Netzpatch . . . . . . . . . . . . 186
20.2.1 Anatomische Strukturen . . . . . . . . . . . . . . 186 Sektion VII
20.2.2 Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Weitere Techniken
20.2.3 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
20.2.4 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
20.2.5 Spezielle präoperative Diagnostik . . . . . . . . 187 23 Implantation eines artifiziellen Sphinkters 219
20.2.6 Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . 187 R. Hofmann
20.2.7 Besondere Aufklärungshinweise . . . . . . . . . 188 23.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
20.2.8 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 23.2 Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . 220
20.2.9 Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . 190 23.3 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
20.2.10 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 23.3.1 Vorbereitung des Sphinktersystems . . . . . . . 221
20.2.11 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 23.3.2 Einbau des Sphinktersystems . . . . . . . . . . . 222
23.4 Postoperative Maßnahmen und Aktivierung
21 Operationen an der Urethra . . . . . . . . . . . . 193 des Sphinkters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
A.J. Schrader 23.5 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
21.1 Meatusstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 23.6 Tipps bei Auftreten von Komplikationen . . . 225
21.1.1 Grundlagen und Operations vorbereitungen . 193
21.1.2 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 24 Neuromodulation bei der
21.2 Urethralschleimhautprolaps . . . . . . . . . . . 194 Dranginkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
21.2.1 Grundlagen und Operations vorbereitungen . 194 J. Kutzenberger, B. Domurath
21.2.2 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 24.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
21.3 Urethralkarunkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 24.2 Wirkungsweise der Neurom odulation . . . . 227
21.3.1 Grundlagen und Operations vorbereitungen . 196 24.3 Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
21.3.2 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 24.4 Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
21.4 Urethraldivertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 24.5 Präoperative Diagnostik und Operations-
21.4.1 Grundlagen und Operations vorbereitungen . 197 vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
21.4.2 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 24.6 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
21.5 Blasen-Scheiden-Fistel . . . . . . . . . . . . . . . 200 24.7 Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . 231
21.5.1 Ätiologie und Symptomatik . . . . . . . . . . . . 200 24.8 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
21.5.2 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 24.9 Alternative Methoden . . . . . . . . . . . . . . . 231
21.5.3 Diagnostik und Operations vorbereitungen . . 201
21.5.4 Vaginaler Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
21.5.5 Abdominaler Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . 203
XI
Inhaltsverzeichnis
25 Implantation eines Vorderwurzel- 25.4.2 Empfängerimplantation . . . . . . . . . . . . . . 236
stimulators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 25.5 Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . 236
B. Domurath, J. Kutzenberger 25.6 Einstellung der Stimualtionsp arameter . . . . 236
25.1 Patientenselektion . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 25.7 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
25.2 Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . 234
25.3 Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . 234 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
25.4 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
25.4.1 Deafferentation und Implantation
der Elektroden des Blasenschrittmachers . . . 234