Table Of ContentChristina Hölzle . Urban Wiesing
In-vitro-Fertilisation -
ein umstrittenes Experiment
Fakten· Leiden· Diagnosen· Ethik
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Hong Kong Barcelona
Dr. phil. Christina Hölzle
Institut für Medizinische Psychologie
Domagkstraße 3, 4400 Münster
Dr. med. Urban Wiesing
Institut für Theorie und Geschichte der Medizin
Waldeyer Straße 27, 4400 Münster
ISBN-13: 978-3-540-53183-8 e-ISBN-13: 978-3-642-76096-9
DOI: 10.1007/978-3-642-76096-9
CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Hölzle, Christina: In-vitro-Fertilisation - ein umstrittenes Experiment; Fakten. Leiden,
Diagnosen, Ethik/Christina Hölzle; Urban Wiesing.-Berlin; Heidelberg; New York; Lon
don; Paris; Tokyo ; Hong Kong ; Barcelona: Springer, 1991
NE: Wiesing, Urban:
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1991
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2119/3130-543210 - Gedruckt auf säurefreiem Papier
Vorwort
Wie vieles im Leben, so entstand auch dieses Buch aus einer Verknüpfung von
Zufällen: Der Umstand, nur wenige Meter räumlich getrennt an einer Fakultät
mit gleichen Intentionen über ähnliche Fragestellungen zu forschen, und der
gemeinsame Wunsch, einen Diskussionsbeitrag zur In-vitro-Fertilisation leisten
zu wollen, begründeten dieses »joint venture«.
Frau Hölzle ist Herrn Prof. Dr. Frido Mann für die großzügige Bereitstellung
der Arbeitsbedingungen am Institut für Medizinische Psychologie zu Dank
verpflichtet. Herr Wiesing ist Herrn Prof. Dr. Richard Toellner und Frau Prof.
Dr. Nelly Tsouyopoulos für die stets gewährte Unterstützung, die fruchtbaren
Diskussionen und zahlreichen Anregungen zu Dank verpflichtet. Er dankt der
Deutschen Forschungsgemeinschaft für die großzügige Unterstützung des
Projektes "Ethikbedingungen in der Gen- und Reproduktionstechnologie" am
Institut für Theorie und Geschichte der Medizin der Universität Münster. Frau
Sabine Meyer, Herr Wigbert Dorna, Herr Richard Nawezi, Herr Ralf
Herpolsheimer und Herr Rainer Hage haben uns vielfältige technische Hilfe
geleistet. Frau Christa Farwick und Herr Dr. Thomas Schnalke haben das
Manuskript korrigiert. Ihnen allen sei herzlich gedankt.
In diesem Buch ist als Sammelbegriff für beide Geschlechter häufig von
Ärzten und Patienten die Rede, obwohl wir korrekterweise von Ärztinnnen und
Ärzten, Patientinnen und Patienten sprechen müßten. Aus Gründen der
Lesbarkeit haben wir auf die ausführliche Schreibweise verzichtet.
Wir widmen dieses Buch Bärbel, Eva und Thomas.
Münster, im August 1990 Christina Hölzle
Urban Wiesing
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung. ........................................................................................................ 1
2 Die Fakten ........................................................................................................ 7
2.1 Die Erfolge ...................................................................................................... 8
2.1.1 Die Erfolge und ihre Bezugsgrößen ............................................................. 9
2.1.2 Die wissenschaftliche Absicherung der Erfolge ........................................ 12
2.1.3 Aufklärung der Patienten anband der Erfolge .......................................... 15
2.2 Risiken und unerwünschte Wirkungen der IVF ....................................... 16
2.2.1 Risiken der Hormonbehandlung. ................................................................ 18
2.2.2 Risiken der Ultraschalluntersuchung ......................................................... 19
2.2.3 Risiken der Follikelpunktion und des Embryo-Transfers ....................... 21
2.2.4 Risiken der Laborkultivierung ..................................................................... 22
2.2.5 Schwangerschaft, Geburt und die Gesundheit der IVF-Kinder ............. 23
3 Das Leiden ..................................................................................................... 27
3.1 Das Leiden an ungewollter Kinderlosigkeit .............................................. 27
3.2 Die psychischen Folgen der Sterilitätsbehandlung ................................... 32
3.2.1 Das Erleben der IVF-Behandlung. ............................................................. 34
3.3 Einwände aus psychosomatischer Sicht ..................................................... 40
3.3.1 Befunde bei schließlich erfülltem Kinderwunsch ..................................... 41
3.3.2 Sterilität als psychosomatischer Schutzmechanismus .............................. 42
4 Die Diagnosen ............................................................................................... 47
4.1 Die Funktion der Diagnose ......................................................................... 48
4.1.1 Die Struktur der Krankheitsbegriffe .......................................................... 49
4.1.2 Die Diagnosen in der Reproduktionsmedizin ........................................... 50
4.1.3 Analyse der Einzeldiagnosen. ...................................................................... 53
4.1.4 Kausalität und Diagnose .............................................................................. 53
4.1.5 Die therapeutischen Konsequenzen ........................................................... 55
4.2 Die idiopathische Sterilität .......................................................................... 56
4.2.1 Die begriffliche Konfusion ........................................................................... 57
VIII Inhaltsverzeichnis
4.2.2 Pathologisch oder physiologisch? ................................................................ 62
4.2.3 Krankheit oder Symptom? ........................................................................... 63
4.2.4 Zum Problem der Schutzreaktion .............................................................. 64
4.2.5 Das Wesen medizinischer Theorien ........................................................... 67
4.2.6 Therapeutische Haltungen bei unerklärlicher Sterilität .......................... 68
4.3 Die andrologische Indikation ...................................................................... 70
4.3.1 Männliche Subfertilität und StreB ............................................................... 72
4.3.2 Die Folgen der Unfruchtbarkeitsbehandlung bei Männern ....................7 3
4.3.3 Die Verbreitung der IVF bei andrologiseher Indikation ......................... 74
5 Die Ethik ........................................................................................................ 77
5.1 Die In-vitro-Fertilisation und der Hippokratische Eid ............................ 78
5.1.1 Die diagnostische IVF .................................................................................. 81
5.2 Die In-vitro-Fertilisation und die Deklaration von Helsinki ................... 83
5.2.1 Die Verbreitung der IVF ............................................................................. 85
5.2.2 Zum Problem der experimentellen Vorsicht ............................................ 87
6 Zusammenfassung ................................................................................ 91
7 Literatur. ........................................................................................................ 97
1 Einleitung
Im Gegensatz zu vielen anderen medizinischen Entwicklungen scheint sich eine
uneingeschränkte Akzeptanz bei der In-vitro-Fertilisation (IVF) nicht einstellen
zu wollen. Eine menschliche Eizelle außerhalb des weiblichen Körpers zu
befruchten, bleibt umstritten, obwohl sich die Methode weltweit verbreiten und
im Repertoire der modernen Reproduktionsmedizin etablieren konnte und
obwohl bis Ende 1988 schätzungsweise 12000 Kinder im Reagenzglas gezeugt
worden sind (Coutts 1988, S. 1). Während viele Betreiber von einer Routine
behandlung sprechen und die ethischen Probleme lediglich in Erscheinungen
wie der Leihmutterschaft oder der Forschung an menschlichen Embryonen
sehen, scheint diese Einschätzung die Gegner und Skeptiker keineswegs zufrie
denzusteIlen. Die IVF wird in ihrer ethischen Dimension unvermindert leben
dig und kontrovers diskutiert.
Dabei mangelt es keineswegs an Verlautbarungen von staatlichen, kirchlichen
und standesrechtlichen Organen. Zwischen 1979 und 1987 sind weltweit minde
stens 84 Stellungnahmen von Kommissionen der verschiedensten Zu
sammensetzungen zu zählen (Walters 1987, S. 4). Bis auf die der Feministinnen
und die der katholischen Kirche erachten die wichtigsten unter ihnen die
homologe In-vitro-Fertilisation als Therapie des unerfüllten Kinderwunsches
bei bestimmten Indikationen prinzipiell für ethisch unbedenklich. Ernste
Meinungsverschiedenheiten ergeben sich bei der Frage der Leihmutterschaft,
der heterologen IVF (mit Spendersamen oder -eizelle), der IVF bei unver
heirateten Paaren, bezüglich der Embryonenforschung und zu Fragen der
Kommerzialisierung. Als Therapie bestimmter Formen der ungewollten
Kinderlosigkeit wurde die IVF von den Kommissionen weltweit akzeptiert.
Auch die Bundesärztekammer, deren Richtlinien zur In-vitro-Fertilisation im
internationalen Vergleich sicher als eher restriktiv einzustufen sind, konstatiert:
"Sie [die IVF] ist in geeigneten Fällen medizinisch und ethisch vertretbar, wenn
bestimmte Zulassungs- und Durchführungsbedingungen eingehalten werden."
(BÄK 1988, S. 16)
Mit dieser Feststellung will sich die folgende Untersuchung eingehender
befassen: Wir wollen genauer nachfragen, ob - wie vielfach behauptet - die In-
2 1 Einleitung
vitro-Fertilisation als "therapeutisches Verfahren keine besonderen medizin
ethischen Probleme aufwirft" (Bayertz 1987, S.285). Um es gleich zu sagen:
Wir sehen bei der »normalen« IVF durchaus ethische Probleme, und zwar in
einem Bereich der medizinischen Ethik, der sehr wohl normiert ist und keines
wegs nur für die IVF gilt. Uns geht es um die ethischen Fragen der ärztlichen
Tätigkeit schlechthin. Sie betreffen den Umgang mit dem Leiden, die Aufklä
rung der Paare, die Inkaufnahme von unerwünschten Wirkungen und die
Entscheidung zu einer Therapie oder einem klinischen Versuch aufg rund
probabilistischer Risiko- und Erfolgsabschätzungen.
Auf diesen Komplex von Fragen hat die Ärzteschaft vornehmlich mit zwei
selbstgegebenen Codices geantwortet: für die therapeutische Ethik gilt nach wie
vor die Tradition des Hippokratischen Eides, wie sie sich im Ärztegelöbnis der
bundesdeutschen Berufsordnung manifestiert. Im Bereich der klinischen Expe
rimente wurde die revidierte Deklaration von Helsinki aus dem Jahre 1964
durch Übernahme der Landesärztekammern zu Standesrecht erhoben. Wir
wollen untersuchen, wie auf diese normativen Sätze bei der Einführung der IVF
zurückgegriffen wurde und wollen die Praxis der IVF mit diesem Regelwerk für
ärztliche Handlungen vergleichen. Gerade weil die hippokratische Ethik
tradition und die überarbeitete Deklaration gleichermaßen für alle ärztliche
Handlungen gelten, eröffnen sie eine fruchtbare Perspektive, unter der man die
IVF betrachten sollte. Wir beabsichtigen damit auch zu fragen, wie sich eine
neue, von spektakulären Begleiterscheinungen geprägte Technologie und der
fundamentale ethische Bereich ärztlicher Tätigkeit wechselseitig beeinflussen.
Methodisch haben wir versucht, weitestgehend auf akzeptierte und im wissen
schaftlichen Kollektiv anerkannte Ergebnisse zurückzugreifen. Der größte Teil
der herangezogenen Daten und Kommentare stammt aus den weltweit führen
den Zeitschriften und Lehrbüchern. Es lag uns daran, unsere empirischen
Informationen, so weit wie möglich, Quellen zu entnehmen, die nicht in einer
offenen Gegnerschaft zur In-vitro-Fertilisation stehen. Wir waren der Meinung
- und sehen sie rückblickend bestätigt -, daß die innerhalb der Medizin akzep
tierten Ergebnisse genügend Anhaltspunkte liefern für eine ertragreiche Unter
suchung unter den genannten Schwerpunkten.
Neben den Absichten und den Methoden erscheint es uns geboten, auch die
Voraussetzungen dieser Untersuchung darzulegen, vor allem, um Mißverständ
nisse zu vermeiden. Wer sich mit medizinischer Ethik beschäftigt, ist gut bera
ten, sich über die Aufgaben dieser Disziplin in bezug auf die ärztliche Tätigkeit
Klarheit zu verschaffen. Nach Wolfgang Wieland, auf dessen medizintheore
tische Ausführungen wir an mehreren Stellen zurückgreifen werden, hat sie
zwei verschiedene Funktionen zu erfüllen. "Einmal muß sie sich um die Nor
mierung der Ziele und Erfolge bemühen, die der Handelnde intendieren soll.
Zum anderen ist sie jedoch gehalten, auch die Probleme auf der normativen
Ebenen zu bewältigen, die sich für den Handelnden daraus ergeben, daß er die
Erfüllung seiner Intentionen nicht garantieren kann." (Wieland 1986, S. 45) Der
letzte Satz beinhaltet sowohl das Ausbleiben des gewünschten Erfolges als auch
1 Einleitung 3
das Eintreten unerwünschter Wirkungen, zumeist nicht ganz korrekt als
Nebenwirkungen klassifiziert.
Nach dieser Unterscheidung ist von uns ZU erklären, welche anzustrebenden
Ziele wir im Bereich der Reproduktionsmedizin voraussetzen. Wir erachten
eine ungewollte Kinderlosigkeit als einen behandelnswerten Zustand, wenn die
Betroffenen eine solche Behandlung wünschen. Einer fatalistischen Haltung,
die Kinderlosigkeit als "Gelegenheit für eine besondere Teilnahme am Kreuz
des Herrn" (Kongregation 1987, S.27) betrachtet, ist als Ausdruck religiöser
Überzeugung Respekt und Anerkennung zu zollen. Als Grundlage einer ärzt
lichen Ethik in einer pluralistischen und säkularen Gesellschaft eignet sie sich
unseres Erachtens nicht, angemessene Handlungen zu veranlassen. Außerdem
gehen wir davon aus, daß man kaum stichhaltige Argumente fmden wird, die
einen technologischen Eingriff in die menschliche Fortpflanzung kategorisch
und überzeugend abzulehnen vermögen.
Auch der vor allem von feministischer Seite vorgebrachte Einwand,
Unfruchtbarkeit sei als gesellschaftliches Problem und nicht als Krankheit zu
behandeln, liefert zwar einen wichtigen Beitrag, indem er hervorhebt, daß die
Bewertung der ungewollten Kinderlosigkeit von sozialen Normen geprägt wird.
Jedoch läßt sich das normative Problem »Soll man Unfruchtbarkeit behan
deln?« nicht per defmitionem umgehen. Ob man nun das Phänomen Unfrucht
barkeit als Krankheit bezeichnet oder nicht (wie es sich durchaus bei einigen
Formen fragen läßt), es steht auch für die Gegnerinnen der IVF außer Zweifel,
daß die Betroffenen unter der Kinderlosigkeit leiden und Hilfe brauchen.
Unserer Meinung nach ist die Zeugung und Geburt eines Kindes - auch durch
technologische Eingriffe ermöglicht - als eines von verschiedenen denkbaren
Therapiezielen anzusehen.
Die zweite Aufgabe ärztlicher Ethik betrifft die Frage, mit welcher Haltung,
mit welchem Ethos ein Ziel angestrebt werden soll angesichts der prinzipiellen
Ungewißheit, es auch zu erreichen. Dieser Aspekt wurde in der ethischen
Diskussion um die IVF bislang eher spärlich berücksichtigt. Die Reproduk
tionsmedizin befmdet sich in einem für die Medizin typischen Dilemma: Sie
kann ihren angestrebten Erfolg zumeist nicht garantieren. Nur wenige Erkran
kungen erlauben eine exakte Prognose des behandelten wie auch des unbehan
delten Krankheitsverlaufes. Aus dieser genuin ärztlichen Situation ergibt sich
für uns die Frage, wie bei der IVF auf dieses Dilemma reagiert wurde. Wenn
man eine ungewollte Kinderlosigkeit als einen behandelnswerten Zustand
erachtet, so kann und darf daraus keineswegs die Legitimation zu beliebigen
Maßnahmen gezogen werden. Gerade die Situation der prinzipiellen Unsicher
heit verlangt Umsicht und Reflexion, sie fordert eine adäquate Haltung des
Arztes. "Damit ist der systematische Ort bezeichnet, der in der traditionellen
Ethik den Tugenden zugewiesen ist. Sie sind allesamt normierte Haltungen und
Einstellungen, die zu kultivieren jedem zum Handeln befähigten Individuum
geboten ist." (Wieland 1986, S.48) Unsere Untersuchung verfolgt zwei Ziele:
zum einen aufzuzeigen, welche Haltung bei der Entwicklung, Verbreitung und
4 1 Einleitung
in der Praxis der IVF eingenommen wurde, und zum zweiten die Bedingungen
für das Geschehene zu analysieren und darzustellen.
Aus dieser Vorgabe ergibt sich die Struktur unseres Vorgehens:
Zunächst ist zu klären, in welchem Umfang das angestrebte Ziel bei der IVF
erreicht wird, welche unerwünschten Wirkungen in Kauf genommen werden
und welche Haltung die Medizin bei der Verbreitung der IVF und beim
Umgang mit dem Risiko eingenommen hat. Dabei wird es notwendig, das
bisherige Zahlenmaterial ausführlich zu analysieren
Im dritten Kapitel werden wir uns dem "Leiden" zuwenden. Ein Paar ersucht
in der Regel um ärztliche Hilfe, weil es unter der Kinderlosigkeit leidet.
Demgemäß ist das Leiden als das konstitutive Element für eine Arzt-Patient
Beziehung im Falle des unerfüllten Kinderwunsches genauer zu untersuchen
und zu verstehen. Im Anschluß stellt sich die Frage, inwiefern dem Leidenden
sowohl mit den Maßnahmen als auch mit dem Ziel reproduktionsmedizinischer
Bemühungen, mit einem Kind, geholfen ist.
Das vierte Kapitel widmet sich der Frage, wie die theoretischen Strukturen
der Medizin bei der Aufarbeitung des Problems »Unfruchtbarkeit« die
Entscheidung für eine bestimmte Therapie präformieren. Zu diesem Zweck
haben wir die Diagnosen und die Indikationen im Falle der IVF zu hinterfragen
und ihre Konsequenzen für die Paare zu verdeutlichen.
Das fünfte Kapitel untersucht, inwieweit die Praxis der IVF mit der revidier
ten Deklaration und der hippokratischen Ethiktradition zu vereinbaren ist.
Sofern wir einen Schwerpunkt unserer Ausführungen auf die Analyse der
Bedingungen bisheriger IVF-Praxis legen, geschieht dies mit folgender Absicht:
Wir gehen davon aus, daß die im Zusammenhang mit der humanen Reproduk
tionstechnologie aufgeworfenen ethischen Fragen unlösbar bleiben, solange
nicht die Bedingungen, unter denen sie aufgeworfen wurden, auch als die
Bedingungen ihrer Beantwortung akzeptiert werden. Perspektiven für frucht
bare und weiterführende Antworten lassen sich nur gewinnen, wenn diese
Bedingungen selbst zum Gegenstand ethischen Abwägens und Urteilens
gemacht werden. Wir sehen diese Bedingungen vornehmlich in drei Bereichen:
in der Eigendynamik medizinischer Technologien, in den methodologischen
Präferenzen der modemen Medizin und im zugrundeliegenden anthropo
logischen Leitbild. Die Verbindung zwischen ihnen und dem ethischen Diskurs
herzustellen, erachten wir als ein wichtiges Ziel. Am Beispiel der In-vitro-Ferti
lisation beabsichtigen wir zu untersuchen, inwieweit die technologische
Entwicklung und die Struktur der modemen Medizin die alltägliche ärztliche
Tätigkeit in ihrer ethischen Dimension beeinflußt. Dabei verfolgen wir ein
Ansinnen, das stets von denjenigen angesprochen wird, die sich eindringlich mit
den theoretischen Fundamenten der Medizin beschäftigen. "Es zeigt sich, daß
man das Problem einer Ethik in der Medizin nicht adäquat diskutieren kann,
solange man die Verantwortung der Ärzte für die Theorien, Konzepte und
Modelle der Medizin ignoriert." (v. Uexküll/Wesiak 1988, S. X)
Nach unserer festen Überzeugung ist die In-vitro-Fertilisation als eine von
vielen denkbaren Antworten auf das Problem des unerfüllten Kinderwunsches
