In dieser Ausgabe

40 Pages·2004·1.9 MB·English

andrologen.info
Zeitschrift für Männerheilkunde
4. Jahrgang • November 2006
In dieser Ausgabe:
Uroonkologie
Hohe Sensitivität in der Detektion
positiver Lymphknoten – Sentinel-
Lymphadenektomie beim Prostatakar-
zinom: Erfahrungsbericht
Medizinrecht
Aktuelles zum PSA-Test im
Arzthaftungsrecht
Fachliteratur
Ist benigne Prostatahyperplasie
(BPH) eine Gefäßerkrankung?
Fuzzy-Logik in der Diagnose von
Prostatakrebs
Magnetresonanztomographie verbes-
sert Differenzialdiagnose vaskuloge-
ner Erektionsstörungen
Erektile Dysfunktion – ein frühes
Warnzeichen für ein metabolisches
Syndrom
58. Kongress der Deutschen Gesell-
schaft für Urologie (DGU)
BPH-Therapie und PCa-Prävention:
Was Urologen bei sich selbst machen
würden
LUTS bei Senioren
Kalziumsteine als Symptom eines
metabolischen Syndroms
The Cologne 20.000 community
survey
auch im Internet: www.andrologen.info
Testosteronsubstitution
Inhalt
Uroonkologie
Hohe Sensitivität in der Detektion positiver Lymphknoten –
Sentinel-Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom:
Erfahrungen bei mehr als 1 000 Patienten 132
132 Medizinrecht
Aktuelles zum PSA-Test im Arzthaftungsrecht 136
Fachliteratur
Junge deutsche Männer physisch immer weniger wehrtauglich 139
Ist die Reparaturfähigkeit des Endothels Testosteron-abhängig? 140
Besteht ein Zusammenhang zwischen Karotis-Atherosklerose
und Testosteronspiegel? 141
Wie vergleichbar sind die Ergebnisse von PSA-Assays verschiedener
Hersteller? 142
Androgenkonzentration im Prostatagewebe nach medikamentöser
Kastration 142
140
Ist benigne Prostatahyperplasie (BPH) eine Gefäßerkrankung? 143
Fuzzy-Logik in der Diagnose von Prostatakrebs 155
Magnetresonanztomographie verbessert Differenzialdiagnose
vaskulogener Erektionsstörungen 144
Erektile Dysfunktion – ein frühes Warnzeichen für ein
metabolisches Syndrom 146
58. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU)
Testosterondefizienz: Fett- statt Muskelzellen im Schwellkörper 148
Frauen mit Übergewicht haben erhöhtes Risiko, an Nieren-
zellkarzinom zu erkranken 148
148 BPH-Therapie und Karzinomprävention: Was Urologen
bei sich selbst machen würden 149
Frühes Prostatakarzinom: Adipositas erhöht Mortalität 149
LUTS bei Senioren: Acht von zehn Männern über 70 müssen
nachts „raus“ 149
Das Kieler Konzept: Niedrig dosierte Gabe von Sildenafil
bessert Erektionen nach Prostatektomie 150
Kalziumsteine als Symptom eines metabolischen Syndroms 151
Harnsteine bei Kindern und Jugendlichen sind anders 151
The Cologne 20.000 community survey 152
- Jeder fünfte deutsche Mann hat Erektionsstörungen
- Über die Hälfte der Diabetikerinnen hat Probleme mit dem Sex
151 Erhöhte Expression von epidermalen Wachstumsfaktor-
Rezeptoren beim Prostatakarzinom nachgewiesen 153
Reproduktionsmedizin 156
Fettgewebsmasse und die testikuläre Androgenproduktion 158
Inkontinenz – eine soziale Herausforderung 161
Geschichte der Urologie: Johann von Mikulicz-Radecki (1850-1905) 163
Pharma-Informationen
Nutzung evidenzbasierter Medizin in Abstimmung mit dem Patienten 147
Chemotherapie des Prostatakarzinoms: Neue Behandlungsstrategien 150
Sildenafil steigert den Oxygenierungsgrad im Schwellkörpergewebe 160
Im Vordergrund der Inkontinenztherapie steht die Minimierung
der Nebenwirkungen 162
ED-Therapie: Wirkdauer entscheidend bei der Patientenpräferenz 166
Frühes Prostatakarzinom: Risikopatienten profitieren von
Titelbild: Junge deutsche Männer immer weniger
wehrtauglich. Androgenblockade 167
131
andrologen.info November • 2006 Impressum 167
Testosteronsubstitution
Anzeige
131
Uroonkologie
Hohe Sensitivität in der Detektion positiver
Lymphknoten – Sentinel-Lymphadenektomie
beim Prostatakarzinom: Erfahrungen bei mehr
als 1 000 Patienten
D. Weckermann, D. Manski, R. Harzmann
Es besteht nach wie vor keine Einigkeit darüber, bei welchen Prostatakarzinom-Patienten
PD Dr. med.
pelvine Lymphknoten entfernt und welche Lymphknotenregionen mit einbezogen
Dorothea
Weckermann werden sollen. Dabei hat die Lymphadenektomie beim klinisch organbegrenzten
(Augsburg) Prostatakarzinom zwei Ziele: Sie liefert im Gegensatz zur präoperativen Bildgebung eine
exakte histopathologische Diagnose als Grundlage für die Einschätzung der Prognose und
für die Planung der weiteren Therapie. Darüber hinaus könnte durch die Entfernung von
Lymphknoten(mikro)metastasen die Prognose der Patienten verbessert werden.
Drei Lymphadenektomie-Tech- munis- und präsakrale Lymphkno- beziehen und daher mehrheitlich fal-
niken werden unterschieden. Bei ten. Inzwischen haben zahlreiche sche Ergebnisse, d.h. zu niedrige Me-
der minimalen Lymphadenektomie Studien belegt, dass mit der ausge- tastasierungsraten liefern.
werden lediglich die Obturatorius- dehnten Lymphadenektomie wesent- In Augsburg wurde die Sentinel-
Lymphknoten, bei der Standard- lich mehr Lymphknotenmetastasen Lymphadenektomie (SLNE) beim
Lymphadenektomie zusätzlich die nachgewiesen werden als mit der mi- Prostatakarzinom entwickelt. Sie
Externa-Lymphknoten reseziert. Die nimalen bzw. der Standard-Lymph- wird seit 1998 in Kombination mit
ausgedehnte Lymphadenektomie ist adenektomie [1-3]. der radikalen Prostatovesikulektomie
eine komplette Dissektion entlang der Trotz klarer Vorteile der Lymph- in hoher Fallzahl durchgeführt. Am
Vasa iliaca externa, interna und des adenektomie verlassen sich viele Uro- Tag vor der Lymphknotenentfernung
Nervus obturatorius. Manche Ope- logen bei der Indikationsstellung zur wird 99mTechnetium-Nanocolloid in
rateure entfernen zusätzlich Com- Lymphknotenentfernung auf Nomo- die Prostata injiziert. Zwei Stunden
gramme, die in Anhängigkeit von kli- später erfolgt eine Lymphabflussszin-
nischen Parametern [PSA (Prostataspe- tigraphie, die die Lokalisation der ra-
zifisches Antigen), klinisches Stadium, dioaktiv markierten Schildwächter-
bioptischer Gleason-Score] die Wahr- lymphknoten abbildet. Intraoperativ
Patienten mit
Lymphknotenmeta- scheinlichkeit positiver Lymphknoten werden die tracerbeladenen Lymph-
stasen im Standard- „vorhersagen“ [4]. Gerade die klini- knoten mit der Gammasonde detek-
dissektionsgebiet sche Diagnostik ist aber unzuverläs- tiert und reseziert [5, 6].
(Vena iliaca exter- 36,7 %
sig. Nicht selten werden schlecht dif- Zur Validierung des Verfahrens
na, Nervus obtura-
torius) ferenzierte Tumoranteile durch die wurde die SLNE bei den ersten 120
Biopsie nicht erfasst, so dass ein Un- Patienten mit einer eingeschränkten
dergrading resultiert. Eine einseitige (Standard-)Lymphadenektomie (Dis-
Tumorlokalisation in den Stanzen er- sektion entlang der Vasa iliaca ex-
Patienten mit Lymph- 63,3 %
weist sich im Prostatektomiepräparat terna und des Nervus obturatorius)
knotenmetastasen au-
ßerhalb des Standard- häufig als beidseitiger Karzinomnach- kombiniert. Bei High-risk-Tumoren
dissektionsgebiets weis (Upstaging). Außerdem sind die (PSA > 20 ng/ml und/oder Gleason-
(z.B. Art. iliaca inter- Vorhersagen der Nomogramme zum Score 8-10) erfolgte zusätzlich eine
na, präsacral)
Lymphknotenstatus häufig irreführend, ausgedehnte Lymphadenektomie mit
Abb. 1: Lokalisation der Lymphknoten-
da sie sich auf die Ergebnisse einer Resektion der Lymphknoten der In-
metastasen (Sentinel- und Nicht-Sentinel-
lymphknoten, n = 207). eingeschränkten Lymphadenektomie ternaregion.
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Uroonkologie
Inzwischen wurde die Sentinel- statakarzinom, bei dem das Metasta-
Lymphadenektomie in Augsburg sierungsrisiko hoch ist. In Augsburg
bei weit über 1 800 Männern ange- hatten 96 von 228 Männern mit ei-
wandt. Die Analyse der Daten der nem PSA > 20 ng/ml und/oder biopti-
ersten 1 055 Patienten zeigt, dass schem Gleason-Score 8-10 (high risk)
Lymphknotenmetastasen wesent- Lymphknotenmetastasen. Bei 94/96
lich häufiger sind als die meisten Männern waren die Sentinellymph-
Nomogramme prognostizieren. In knoten positiv, 26 Patienten hatten zu-
mehr als der Hälfte der Fälle liegen sätzlich positive Nicht-Sentinellymph-
die Metastasen außerhalb des Stan- knoten. Daraus resultiert, dass man in
darddissektionsgebiets, auf das sich dieser Situation die SLNE mit einer
die meisten Urologen bei der Lymph- ausgedehnten Lymphknotendissekti-
adenektomie beschränken (Abb. 1). on kombinieren muss [8].
Im eigenen Kollektiv hatten 207 Unsere Daten zeigen, dass man eine
von 1 055 Männern (19,6 %) positi- extendierte oder Sentinel-Lymphaden-
ve Lymphknoten. Mehrheitlich war ektomie durchführen sollte, wenn man Abb. 2: Mikrometastase in einem Sentinellymphknoten
die Internaregion allein (n = 49) oder sich beim klinisch organbegrenzten (Ø1 mm, Immunhistochemie).
in Kombination mit anderen Lymph- Prostatakarzinom für eine Lymph-
abflussgebieten (n = 66) betroffen. knotenentfernung entscheidet. Die
Hätte man die Lymphadenektomie bei extendierte Lymphadenektomie ist kürzer, Kosten werden reduziert. Ver-
diesen Patienten auf das Standarddis- gegenüber der minimalen und Stan- glichen mit der ausgedehnten Lymph-
sektionsgebiet entlang der Vasa iliaca dard-Lymphadenektomie zeitauf- knotendissektion ist die Komplikati-
externa und des Nervus obturatorius wendiger und operationstechnisch onsrate nach SLNE, vor allem was die
begrenzt, wären 63,3 % der lymph- anspruchsvoller. Vor allem in der Häufigkeit von Lymphozelen betrifft,
knotenpositiven Patienten als pN0- Hand des Untrainierten können Ne- niedriger. Hinzu kommt, dass mit der
Patienten fehlinterpretiert worden, benwirkungen (Lymphozelen, Lymph- extendierten Lymphadenektomie nicht
die Lymphknotenmetastasen wären ödem, Gefäß/Nervenverletzung) auf- alle Lymphknotenmetastasen erfasst
in situ verblieben. 82 von 207 Män- treten [9]. Die SLN-Technik hilft dem werden. Im eigenen Kollektiv hatten
nern hatten ausschließlich Mikrome- in der extendierten Lymphadenekto- 15 % der Patienten Lymphknotenme-
tastasen mit einem Durchmesser von mie Untrainierten bei der Präparation tastasen außerhalb des Gebiets der ex-
≤ 2 mm (Abb. 2) [7]. der Internalymphknoten. Außerdem tendierten Lymphadenektomie.
Nach den bisherigen Ergebnissen hat sie den Vorteil des geringeren Zeit- Inzwischen konnten verschiede-
hat die Sentinel-Lymphadenektomie aufwands, da die SLN auf dem prä- ne Arbeitsgruppen zeigen, dass die
eine hohe Sensitivität in der Detekti- operativen Lymphabflussszintigramm SLNE auch laparoskopisch gelingt
on positiver Lymphknoten. Bei 205 lokalisiert (Abb. 3) und intraoperativ [10, 11].
von 207 lymphknotenpositiven Män- mit der Gammasonde detektiert wer- Ob die Entfernung von Lymph-
nern waren die Sentinel-Lymphkno- den. Pro Patient sind im Mittel 6 SLN knoten(mikro)metastasen die Progno-
ten (SLN) positiv. Nur zwei dieser 207 nachweisbar. Die Operationszeit ist se der Patienten verbessert, ist bisher
lymphknotenpositiven Patienten (1 %)
hatten bei tumorfreien SLN Metas-
tasen in Nicht-Sentinellymphknoten
(falschnegative Befunde). Man kann
daher davon ausgehen, dass bei tumor-
freien Sentinellymphknoten mit ho-
her Wahrscheinlichkeit eine Lymph-
knotenmetastasierung definitiv nicht Abb. 3: Das präoperative
vorliegt (Sensitivität > 97 %). Lymphabflussszintigramm
(dorsale Projektion) zeigt
Da der/die Schildwächterlymph-
Sentinellymphknoten ent-
knoten die erste(n) Filterstation(en) lang der Arteria iliaca in-
im Lymphabflussgebiet eines Organs terna beidseits, in der lin-
ist/sind, können bei positiven SLN auch ken Fossa obturatoria und
präsakral. Histologisch wa-
weitere Nicht-Sentinellymphknoten von
ren die SLN entlang der Ar-
der Metastasierung betroffen sein. Dies
teria iliaca interna links
gilt vorwiegend für das High-risk-Pro- und präsakral positiv.
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andrologen.info November • 2006
Uroonkologie
nicht eindeutig belegt. Retrospektive 3. Wenn der/die Schildwächterlymph- [5] Wawroschek F, Vogt H, Weckermann D,
Analysen sprechen dafür, dass Män- knoten Metastasen aufweist (weisen), et al. 1999. The sentinel lymph node concept
in prostate cancer – first results of gamma
ner mit minimaler Lymphknotenmeta- können auch weitere Nicht-SLN positiv
probe-guided sentinel lymph node identifi-
stasierung (einem oder zwei positiven sein. Die SLNE kann dann nicht kura- cation. Eur Urol 36:595-600.
Lymphknoten) nach Entfernung dieser tiv sein. In dieser Situation sollte die [6] Wawroschek F, Vogt H, Wengenmair
Metastasen länger rezidivfrei überleben SLNE mit einer extendierten Lymph- H, et al. 2003. Prostate lymphoscintigraphy
and radio-guided surgery for sentinel lymph
[12-14]. Für ein endgültiges Statement adenektomie kombiniert werden. Der
node identification in prostate cancer. Urol
sind die Beobachtungszeiten zu kurz. postoperative Verlauf dieser Patienten
Int 70:303-310.
Außerdem fehlen prospektive Unter- wird zeigen, ob die Kombination aus [7] Weckermann D, Dorn R, Trefz M, et al.
suchungen, die Aufschluss darüber ge- SLNE und extendierter Lymphaden- 2006. Sentinel lymph node dissection in pros-
tate cancer: experiences in more than 1000
ben könnten, welche Art der Lymph- ektomie das progressionsfreie und Ge-
patients. J Urol (accepted).
adenektomie (Sentinel-, ausgedehnt samtüberleben verlängert.
[8] Weckermann D, Dorn R, Holl G, et
oder die Kombination von beiden) al. 2006. Limitations of radioguided sur-
prognostisch am besten ist. Fazit gery in high-risk prostate cancer. Eur Urol
(in press).
Da Tumorzellen auch in histologisch
[9] Stone NN, Stock RG, Unger P. 1997. Lapar-
tumorfreien Lymphknoten vorliegen Die eigenen Ergebnisse zeigen, dass
oscopic pelvic lymph node dissection for pros-
können (Immunhistologie, PCR), könn- Lymphknotenmetastasen wesentlich tate cancer: comparison of the extended and
ten Patienten mit Lymphknotenme- häufiger sind als in den meisten No- modified techniques. J Urol 158:1891-1894.
[10] Jeschke S, Nambirajan T, Leeb K, et al.
tastasen dann profitieren, wenn die mogrammen prognostiziert wird.
2005. Detection of early lymph node metas-
SLNE mit einer ausgedehnten Lymph- Mit der SLNE findet man Lymph-
tases in prostate cancer by laparoscopic ra-
adenektomie kombiniert wird. Darü- knotenmetastasen außerhalb der Re- dioisotope guided sentinel lymph node dis-
ber hinaus – dies hat eine retrospek- gion der Standard- und der extendier- section. J Urol 173:1943-1946.
tive Studie gezeigt [15] – profitieren ten Lymphadenektomie. [11] Corvin S, Schilling D, Eichhorn K, et al.
2006. Laparoscopic sentinel lymph node dis-
auch Patienten mit (immun)histologisch Da die präoperative Diagnostik des
section – a novel technique for the staging of
tumorfreien Lymphknoten von der Prostatakarzinoms (klinisches Stadi- prostate cancer. Eur Urol 49:280-285.
Lymphadenektomie. In diesen Fäl- um, bioptischer Gleason-Score) kei- [12] Catalona WJ, Miller DR, Kavoussi LR.
len ist davon auszugehen, dass Tu- ne ausreichend verlässliche Antwort 1988. Intermediate-term survival results in
clinically understaged prostate cancer pa-
morzellen in den Lymphknoten ent- auf die Frage liefert, welcher Patient
tients following radical prostatectomy. J
halten waren, die der konventionellen Lymphknotenmetastasen hat, sollte Urol 140:540-543.
Histologie entgehen. man sich für die Lymphadenektomie [13] Daneshmand S, Quek ML, Stein JP, et
Wenn man die SLNE – was inzwi- entscheiden. Dabei könnten Patien- al. 2004. Prognosis of patients with lymph
node positive prostate cancer following rad-
schen in verschiedenen Kliniken ge- ten mit positiven Lymphknoten auch
ical prostatectomy: long-term results. J Urol
schehen ist – etablieren möchte, soll- in kurativer Hinsicht von der Kombi-
172:2252-2255.
te man dies beachten: nation aus Sentinel- und extendierter [14] Allaf ME, Palaputtu GS, Trock BJ, et al.
1. Die Anzahl der detektierbaren Senti- Lymphadenektomie profitieren. 2004. Anatomical extent of lymph node dissec-
tion: impact on men with clinically localized
nellymphknoten hängt wesentlich von
prostate cancer. J Urol 172:1840-1844.
der Partikelgröße des Tracers ab. Je
[15] Bader P, Spahn M, Huber R, et al. 2004.
kleiner die Partikel, desto mehr SLN Literatur: Limited lymph node dissection in prostate
werden abgebildet. Wir verwenden [1] Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, et cancer may miss lymph node metastases and
al. 2002. Is a limited lymph node dissection determines outcome of apparently pN0 pros-
seit 1998 ein Nanocolloid mit einer
an adequate staging procedure for prostate tate cancer. Eur Urol Suppl 3:16;#55.
Partikelgröße ≤ 80 nm. Voruntersu- cancer? J Urol 168:514-518. [16] Wengenmair H, Kopp J, Vogt H, et al.
chungen haben gezeigt, dass dieser [2] Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch 2002. Sentinel lymph node diagnostic in pros-
Tracer zuverlässig über die Lymph- R. 2002. Extended pelvic lymphadenecto- tate carcinoma: Part II: Biokinetics and dosim-
my in patients undergoing radical prostatec- etry of 99mTc-nanocolloid after intraprostatic
gefäße abtransportiert und in den
tomy: high incidence of lymph node metas- injection. Nuklearmedizin 41:102-107.
Schildwächterlymphknoten gespei- tasis. J Urol 167:1681-1686. [17] Weiss M, Gildehaus FJ, Brinkbäumer K,
chert wird [16, 17]. [3] Schumacher MC, Burkhard FC, Thal- et al. 2005. Lymph kinetics with technetium-
2. Nach mehrmonatiger Hormon- mann GN, et al. 2006. Is pelvic lymph node 99m labeled radiopharmaceuticals. Animal
therapie oder Voroperation im Be- dissection necessary in patients with a serum studies. Nuklearmedizin 44:156-165.
PSA < 10 ng/ml undergoing radical prosta-
cken (transurethrale Resektion, offe- tectomy for prostate cancer? Eur Urol 50: Verfasserin:
ne Prostataadenomektomie) können 272-279. PD Dr. med. Dorothea Weckermann, Urolo-
die Lymphgefäße okkludiert sein, wes- [4] Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, gische Klinik, Klinikum Augsburg, Steng-
et al. 2001. Contemporary update of pros- linstr. 2, 86156 Augsburg, Tel.: [phone]
wegen der Tracer dann die SLN nicht
tate cancer staging nomograms (Partin Ta- 2829, Fax: [phone], E-Mail:
mehr erreicht und daher keine SLN bles) for the new millennium. Urology 58: [email protected]
darstellbar sind. 843-848. med.de ◄
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Urologie
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Medizinrecht
Aktuelles zum PSA-Test im Arzthaftungsrecht
„Rechtliche Fragen der Prostatakrebsfrüherkennung bei gesetzlich Krankenversicherten“
sind bereits vor zwei Jahren an gleicher Stelle erörtert worden [1]. An der Gesetzeslage hat
sich seither nichts geändert. Insbesondere hat sich aus damaliger Sicht bewahrheitet, dass
eine Aufforderung des Bundesrates an die Bundesregierung, dafür Sorge zu tragen, dass
die routinemäßige Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) in den Leistungs-
katalog der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen wird [2], ohne Erfolg blieb.
Die Bundesregierung ist der Entschließung nicht gefolgt [3]. Dennoch erscheint es ange-
zeigt, sich des Problems erneut anzunehmen.
Dr. iur.
Matthias Krüger
(Halle/Saale)
Spruchpraxis der ärztlichen se und beiderseitigen Einverständnis klärungs- und Behandlungsfehlern
Schlichtungsstellen eine rasche außergerichtliche Einigung nachdrücklich zu begrüßen.
fördern, indem sie durch ein hohes
Einen ersten Anlass hierfür bie- Maß an Sachkunde und Objektivität Entscheidung des OLG Karlsruhe
tet die Spruchpraxis der ärztlichen einerseits dem Patienten die Durch-
Schlichtungsstellen zu PSA-bezo- setzung begründeter Ansprüche er- Mehr noch als dieser Befund spricht
genen Aufklärungs- und Behand- leichtern und zugleich andererseits ein anderer Umstand dafür, sich noch-
lungsfehlern. In dieser Hinsicht den Arzt vor unberechtigten Scha- mals arzthaftungsrechtlichen Fragen
gibt es einen umfassenden Bericht densersatz- und Schmerzensgeld- einer unterlassenen PSA-Messung zu
über insofern relevante „Entschei- ansprüchen bewahren, um dadurch widmen. Inzwischen sah sich nämlich
dungen der Gutachterkommission „eine Entkrampfung des Arzt-Pati- ein staatliches Gericht mit der Frage
für ärztliche Behandlungsfehler bei enten-Verhältnisses“ zu bewirken [5]. befasst [6]. Der etwa vor einem Jahr
der Ärztekammer Nordrhein“ [4]. Ein weiterer Vorteil solcher Schlich- ergangenen Entscheidung des OLG
Danach wird das Unterlassen origi- tungsverfahren liegt darin, dass sie Karlsruhe lag dabei folgender Sach-
närer PSA-Tests bei GKV-Patienten kostenfrei sind. Wenn man sich ei- verhalt zugrunde: Der an Prostata-
zwar nicht als Behandlungsfehler an- nes Anwalts bedient, ohne es zu müs- krebs erkrankte Patient (Kl.) verklag-
gesehen, weil „dies den Vorgaben der sen, muss man freilich dessen Kos- te seinen behandelnden Arzt (Bekl.)
Gesetzlichen Krankenversicherungen ten tragen. Darin liegt – neben der mit der Behauptung, dass der Bekl.
entspricht, die bisher die Vergütung rechtlichen Unverbindlichkeit des das Prostatakarzinom behandlungs-
der PSA-Bestimmung nicht überneh- Schlichterspruchs – ein Pferdefuß fehlerhaft zu spät erkannt habe. Ein
men wollen“. Wohl aber nimmt die des Schlichtungsverfahrens. Das PSA-Test wurde erstmals im Jahre
Kommission eine entsprechende Auf- (haftungs-)rechtlich nicht unkom- 1996 durchgeführt. Der Kl. war je-
klärungspflicht an. Von einem Uro- plizierte Arzt-Patienten-Verhältnis doch der Meinung, dass der Bekl. auf-
logen „ist aufgrund seiner Fachkom- macht nämlich eine professionel- grund der vertraglich übernomme-
petenz zu erwarten, seine Patienten le Vertretung vor diesen Gremien nen Behandlungspflichten gehalten
über die höhere Treffsicherheit des durchaus empfehlenswert. Anwäl- gewesen sei, bereits in den Jahren
PSA-Wertes zu informieren“. te könnten allerdings verführt sein, 1992 und 1994 den PSA-Wert beim
Die Spruchpraxis der sog. Schlich- Patienten vom Gang zu den Schlich- damals noch nicht 50-jährigen Kl.
tungsstellen oder Gutachterkommis- tungsstellen abzuraten, weil sie ei- zu bestimmen. Dies hätte zur Entde-
sionen wird jedoch nach wie vor all- nerseits mit deren Verfahrenspraxis ckung des Karzinoms, das dann hätte
zu oft geringschätzig belächelt. Sie weniger vertraut sind und zum an- geheilt werden können, geführt.
führen zu Unrecht ein Schattendasein deren das Verfahren vor staatlichen Das OLG Karlsruhe hat die Klage
und müssen noch viel mehr im Be- Gerichten, zumal in den höheren In- abgewiesen. Dabei hat es, wie generell
wusstsein von Ärzten und Patienten stanzen, für sie lukrativer ist. Des- in Arzthaftungssachen [7], zwischen
verankert werden. Als Alternative zur sen ungeachtet ist die geschilderte Behandlungs- und Aufklärungsfehler
staatlichen Gerichtsbarkeit konzipiert Spruchpraxis der ärztlichen Schlich- als Anknüpfungspunkt für eine Haf-
sollen sie nämlich in deren Interes- tungsstellen zu PSA-bezogenen Auf- tung des Bekl. unterschieden. Soweit
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Medizinrecht
es die Frage betraf, ob dem Bekl. ein 1992 und 1994 geltenden Leitlinien sem Hintergrund ist der Entscheidung
Behandlungsfehler unterlaufen sei, dies nicht vorgesehen haben. des OLG Karlsruhe insofern beizu-
hat es dies – sachverständig bera- pflichten, als dass es mit eben dieser
ten – mit der Begründung verneint, Würdigung der Entscheidung Begründung einen Behandlungsfeh-
„dass bei einem noch nicht 50-jäh- des OLG Karlsruhe ler des Bekl. verneint hat.
rigen Patienten mit unverdächtigem Beifall verdient das Gericht fer-
Befund im April 1994 eine routine- In dieser Hinsicht verdient die Ent- ner, soweit es sich inhaltlich mit ei-
mäßige PSA-Bestimmung nicht üb- scheidung eine nähere Analyse. Sie nem Aufklärungsfehler auseinan-
lich und nach dem deliktisch vom könnte sich nämlich in Widerspruch zu dersetzt. Zustimmung verdient das
Bekl. einzuhaltenden medizinischen der Ansicht setzen, die vor zwei Jahren Gericht insofern, als es in seiner Be-
Standard nicht gefordert war“ und nicht bloß an dieser Stelle [8], sondern gründung die Leitlinie „PSA-Be-
überdies „der Kl. nach dem damali- erst kürzlich von anderer Seite vertre- stimmung in der Prostatakarzinom-
gen Kenntnisstand trotz seiner Vorer- ten worden ist, wonach „der fehlen- diagnostik“ der Deutschen Urologen
krankung nicht zu den Risikopatien- de Hinweis auf die Möglichkeit einer in der jeweils geltenden Fassung zu
ten gehörte, bei denen ausnahmsweise PSA-gestützten Diagnose bei Prosta- Rate zieht. Freilich bewegt es sich da-
eine PSA-Bestimmung schon ab dem takrebsvorsorgeuntersuchungen einen bei nicht auf gesichertem Terrain. Be-
45. Lebensjahr empfohlen wurde“. haftungsrelevanten Aufklärungsfeh- kanntlich ist nämlich unter Arzthaf-
Das Vorliegen einer gesonderten ver- ler darstellt“ [9]. Ob es sich um einen tungsrechtlern umstritten, ob und in
traglichen Vereinbarung über die Be- tatsächlichen oder bloß scheinbaren welchem Umfang ärztliche Leitlinien
stimmung des PSA-Wertes bzw. über Widerspruch handelt, wird freilich eine normative Wirkung und damit in
die Durchführung sonstiger Maßnah- zu erörtern sein. gewissem Sinne eine juristische Ver-
men zur Früherkennung eines Prosta- Interessant ist die Entscheidung bindlichkeit entfalten [12]. Grundsätz-
takarzinoms zwischen den Parteien, aber zunächst für die Frage, ob das lich ist dies zu bejahen. Es folgt aus
die diesen Standard hätte erweitern Unterlassen originärer PSA-Tests bei dem ärztlichen Selbstverständnis. Leit-
können, hat der insofern beweisbe- GKV-Patienten nicht ein Behandlungs- linien der Bundesärztekammer (BÄK)
lastete Kl. zwar behauptet, nicht aber fehler sei. Das OLG Karlsruhe hat es etwa sind grundsätzlich zu befolgen,
beweisen können. verneint, weil der Kl. im streitgegen- wenngleich sie dem Arzt einen Ent-
Einen Mangel in der Aufklärung ver- ständlichen Zeitpunkt die Altersgren- scheidungsspielraum und Handlungs-
mochte das OLG Karlsruhe ebenfalls ze von 50 Jahren noch nicht erreicht korridor belassen, wonach in begrün-
nicht zu erkennen. Vielmehr war der hatte. Damit betont das Gericht zwar deten Einzelfällen von den Leitlinien
Bekl. „nicht gehalten, den Kl. auf die nicht expressis verbis, wohl aber in abgewichen werden kann. Im selben
Möglichkeit einer PSA-Bestimmung der Sache einen Gleichklang von haf- Sinne sollte man sie im Haftungsrecht
hinzuweisen“. Zur Begründung des- tungs- und sozialversicherungsrecht- handhaben, wie es bereits von ande-
sen verweist das Gericht auf die Leit- lichem Standard. Es befindet sich da- rer Seite vorgeschlagen worden ist,
linie „PSA-Bestimmung in der Prosta- bei im Einklang mit der Spruchpraxis wobei freilich darauf zu achten ist,
takarzinomdiagnostik“ der Deutschen der ärztlichen Schlichtungsstellen und dass sie „aktuell und in einem quali-
Urologen. Diese beinhaltet, wie das dem arzthaftungsrechtlichen Schrift- tätsgesicherten Verfahren professio-
Gericht ausführt, noch im Jahre 1999 tum, das zwar nicht in den Begrün- neller Normsetzung zustande gekom-
nicht die Empfehlung eines PSA-Tests dungen, wohl aber im Ergebnis na- men sind“ [13]. Wenn es einmal (in
zum Zwecke der Früherkennung von hezu durchweg der Ansicht ist, dass einem Punkt) nicht der Fall sein sollte,
Prostatakrebs. Erst seit März 2002 sei sich haftungs- und sozialversicherungs- sind die Leitlinien dagegen (in Teilen)
in der Leitlinie aufgeführt, „auf Frage rechtlicher Standard decken [10]. We- rechtlich unverbindlich. Als Begrün-
[…] einem Mann ohne familiäre Be- der könnten sich, wie es der frühere dung dafür bietet sich eine Parallele
lastung das Risiko eines Karzinoms, Vorsitzende des für Arzthaftungsfra- zum Gemeinsamen Bundesausschuss
dessen klinische Relevanz und der Be- gen zuständigen BGH-Senats einmal an, dessen Richtlinien man grundsätz-
stimmung des PSA-Wertes zu erklä- gesagt hat, generelle Defizite im Ge- lich ebenfalls als außenwirksame un-
ren“. Freilich würden diese erst später sundheitswesen zur haftungsrechtli- tergesetzliche Rechtssätze ansieht [14],
verabschiedeten Leitlinien den vom chen Abwälzung auf den Arzt eig- es sei denn, dass im Zusammenhang
Bekl. im Jahre 1994 einzuhaltenden nen, noch könnte das Haftungsrecht mit dem Verfahren vor dem Bundes-
Behandlungsstandard nicht bestim- für die Behandlung und Versorgung ausschuss Fehler aufgetreten sind,
men. Es musste mit anderen Worten von Kassenpatienten einen höheren die ein sog. Systemversagen begrün-
deshalb der Kl. damals (noch) nicht Standard gebieten, als er von den Leis- den. Wenn solche Fehler aber nicht
über die Möglichkeit eines PSA-Tests tungserbringern im Rahmen des Sozi- gemacht worden oder inzwischen –
informiert werden, weil die im Jahre alrechts zu erbringen ist [11]. Vor die- wegen Zeitablaufs – aufgetreten sind,
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Medizinrecht
werden die Richtlinien des Gemein- eines Kassenpatienten folgt. Keines- schen Laien verständlichen Worten –
samen Bundesausschusses als rechts- falls ist er nämlich die einzige (ge- auf den wissenschaftlichen Streit um
verbindlich behandelt und angesehen. setzliche) Grundlage der ärztlichen den Nutzen des PSA-Tests einzuge-
Diese Grundsätze sollte man auf die Aufklärungspflicht. Wie an früherer hen, etwa darauf, dass bloß die zutref-
Leitlinien der ärztlichen Fachgesell- Stelle aufgezeigt, gibt es hierüber be- fende Interpretation des PSA-Wertes
schaften übertragen. rufsrechtliche Regelungen von juris- und dabei erst sein Anstieg im Rah-
In dieser Hinsicht ist das Urteil des tischer Verbindlichkeit [16]. Darüber men einer Langzeitbeobachtung von
OLG Karlsruhe zu begrüßen. Wenn hinaus „gebietet es bereits das verfas- medizinischer Relevanz sein könnten,
man die Entscheidung zu Ende denkt, sungsrechtlich geschützte Selbstbestim- im Übrigen aber Unsicherheiten mit
insbesondere den Hinweis auf die ak- mungsrecht eines Patienten sowie sein der PSA-Bestimmung verbunden sind
tuelle Leitlinie „PSA-Bestimmung in Recht auf Gesundheit, eine durch Sys- [19]. Wenn dies beherzigt wird, kann
der Prostatakarzinomdiagnostik“ der temmängel oder wirtschaftliche Er- nicht in die haftungsrechtliche Falle
Deutschen Urologen vom März 2002, wägungen bedingte Unterschreitung getappt werden.
spricht von daher viel dafür, dass das des medizinischen Standards durch
Gericht einen Aufklärungsfehler an- eine entsprechende Aufklärung zu-
Literatur:
genommen hätte, wenn sich der Fall mindest insofern zu kompensieren, [1] Krüger M, andrologen.info, November
nicht vor März 2002 (sog. „Altfall“), als dem Patienten dadurch die Mög- 2004, S. 146 ff.
[2] Bundesrats-Drucksache 100/04.
sondern erst nach diesem Zeitpunkt lichkeit eröffnet wird, die jeweiligen
[3] Bundesrats-Drucksache 178/05.
zugetragen hätte. Wenn ein Gericht ei- Leistungen selber zu finanzieren“ [17].
[4] Lent/Baumbusch/Weber, Behandlungsfeh-
nen solchen (aktuelleren) Fall zu ent- Dass das Selbstbestimmungsrecht des ler im Zusammenhang mit der Bestimmung
scheiden hätte, könnte es sich in die- Patienten das Pendant zur ärztlichen des prostataspezifischen Antigens, Urologe
sem Sinne auf das OLG Karlsruhe wie Aufklärungspflicht darstellt und die- Heft 12/2005, S. 1458 ff.
[5] Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck (Hrsg.),
auf Stimmen im Schrifttum stützen, ses Patientenrecht verfassungsrecht-
Handbuch des Arztrechts, 3. Aufl. 2002, § 113
wonach der „fehlende Hinweis auf die lich garantiert ist, steht dabei außer Rn. 1 mit Rn. 17.
Möglichkeit einer PSA-gestützten Di- Streit [18]. In dieser Hinsicht verdient [6] OLG Karlsruhe, Urt. vom 12.10.2005 –
agnose bei Prostatakrebsvorsorgeun- die Entscheidung des OLG Karlsru- Az.: 7 U 132/04, NJW 2006, S. 458.
[7] Katzenmeier, Arzthaftung, 2002, S.
tersuchungen einen haftungsrelevan- he wiederum Kritik. Es fragt nämlich
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ten Aufklärungsfehler darstellt“ [15]. nicht, ob ein Hinweis auf die Möglich- [8] Krüger M, andrologen.info, November
Es bleibt für GKV-Patienten zu hof- keit einer PSA-Bestimmung in „Alt- 2004, S. 146, 150 ff.
fen, dass Gerichte das OLG Karlsru- fällen“ zwar nicht aufgrund der da- [9] Mielke, (Haftungs-)Rechtliche Aspek-
te der PSA-Bestimmung, Urologe Heft 6/
he in diesem Sinne (richtig) verstehen mals aktuellen Leitlinie erforderlich
2006, S.756 ff.
und eine Aufklärungspflicht des Arz- war, wohl aber – quasi – kraft Verfas- [10] Krüger M, andrologen.info, November
tes über die Möglichkeit einer (pri- sungsrechts hätte erfolgen müssen. 2004, S. 146, 148; Mielke, Urologe Heft 6/
vat zu zahlenden) PSA-Bestimmung 2006, S.756, 762 m.w.N.
[11] Steffen, Arzthaftung im Spannungsfeld
annehmen. Ausblick
zu den Anspruchsbegrenzungen des Sozial-
Grundlage einer solchen Aufklä-
rechts für den Kassenpatienten, Geiß-Fest-
rungspflicht wäre übrigens nicht (aus- Die Behandlung dieser juristischen schrift, 2000, S. 500 ff.
schließlich) der Behandlungsvertrag. Frage in „Altfällen“ steht noch aus. An- [12] Mielke, Urologe Heft 6/2006, S.756,
757 ff. m.w.N.
Keinesfalls darf das OLG Karlsruhe sonsten verdient das Urteil des OLG
[13] Mielke, Urologe Heft 6/2006, S.756,
in dem Sinne verstanden werden, dass Karlsruhe uneingeschränkte Zustim-
757 ff., 759.
es hierfür einer gesonderten Abrede mung, wenn man es in dem Sinne ver- [14] BVerfG, Beschl. vom 6.12.2005 – Az.:
zwischen Arzt und Kassenpatient be- steht und wie es wohl zu verstehen ist, 1 BvR 347/98, SGb 2006, S. 611 mit Anm.
Schmidt-De Caluwe.
darf. Eine solche ist erst und lediglich dass GKV-Patienten im Hinblick auf
[15] Mielke, Urologe Heft 6/2006, S.756.
für die Vornahme des PSA-Tests er- die aktuelle Leitlinie „PSA-Bestim-
[16] Krüger, andrologen.info, November
forderlich. Man spricht insofern von mung in der Prostatakarzinomdiag- 2004, S.146, 151.
der privaten Inanspruchnahme indivi- nostik“ der Deutschen Urologen über [17] Mielke, Urologe Heft 6/2006, S.756,
dueller Gesundheitsleistungen (IGeL), die Möglichkeit eines PSA-Tests auf- 763.
[18] Laufs in: ders./Uhlenbruck (Hrsg.), Hand-
wie sie jedenfalls bei Fachärzten in- zuklären. Der Inhalt der – zu doku-
buch des Arztrechts, § 61 Rn. 13 ff. m.w.N.
zwischen gang und gäbe ist. Dass es mentierenden – Aufklärung orientiert [19] Mielke, Urologe Heft 6/2006, S.756,
überhaupt solche individuellen Maß- sich dabei am jeweiligen Einzelfall. 759 ff.
nahmen gibt, muss der Arzt jedoch Es ist jedenfalls darüber zu informie-
Verfasser: Dr. iur. Matthias Krüger, Juristische
von sich aus kundtun. Dabei kann da- ren, dass die Kosten der Maßnahme
und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät der
hinstehen, ob eine solche Pflicht bloß vom Kassenpatienten selbst zu tragen
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg,
aus dem Vertrag über die Behandlung sind. Ferner ist – in für den medizini- 06099 Halle/Saale ◄
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