Immune-Mediated Myopathies and Neuropathies: Current Trends and Future Prospects

296 Pages·2023·11.682 MB·English

by  Balan Louis Gaspar

Immune-Mediated
Myopathies and
Neuropathies
Current Trends and
Future Prospects
Balan Louis Gaspar
123
Immune-Mediated Myopathies and
Neuropathies
Balan Louis Gaspar
Immune-Mediated
Myopathies and
Neuropathies
Current Trends and Future Prospects
Balan Louis Gaspar
NextGenPath Diagnostics
Coimbatore, Tamil Nadu, India
ISBN 978-981-19-8420-4 ISBN 978-981-19-8421-1 (eBook)
https://doi.org/10.1007/978-981-19-8421-1
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Singapore
Acknowledgments
I would like to thank all the clinicians who have trusted and allowed me to interpret
the muscle and nerve biopsies of their patients. My family has been with me
throughout this work, and words will not be sufficient to thank them. Last but not
least, I would also like to thank the patients for providing me the opportunity to
interpret their biopsies and to carry out this work.
Balan Louis Gaspar
v
Contents
Part I Immune-Mediated Myopathies
1 Introduction to Immune-Mediated Myopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1 Normal Skeletal Muscle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2 Immunometabolism of Skeletal Muscle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3 Immune Cells and Inflammatory Myopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.4 Interferons in Inflammatory Myopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.5 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2 Diagnostic Evaluation of Immune- Mediated Myopathies . . . . . . . . . . . 9
2.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.2 Clinical Features . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.3 Serum Muscle Enzymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.4 Electrodiagnostic Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.4.1 Nerve Conduction Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.4.2 Electromyography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.5 Muscle Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.5.1 Muscle MRI and Muscle Biopsy for IIM Diagnosis . . . . . . . 15
2.6 Autoantibodies in Myositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.7 Muscle Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.8 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3 Classification of Immune-Mediated Myopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.2 Dermatomyositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.3 Sporadic Inclusion Body Myositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.4 Immune-Mediated Necrotizing Myopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.5 Antisynthetase Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.6 Overlap Myositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.7 Antimitochondrial M2-Associated Myopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.8 Anti-Program Cell Death 1/PD-1 Ligand Inhibitor-Associated
Myositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
vii
viii Contents
3.9 Polymyositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.10 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4 Idiopathic Inflammatory Myopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.2 Dermatomyositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.2.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.2.2 Pathological Criteria for DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.2.3 Pathophysiology of DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.2.4 Juvenile Manifestations of DM and Inherited
Interferonopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.2.5 Treatment in DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.2.6 Cancer and DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.2.7 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.3 Sporadic Inclusion Body Myositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.3.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.3.2 Nomenclature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.3.3 Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.3.4 Clinical Features of sIBM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.3.5 Anti-cN1A Autoantibody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.3.6 Microscopic Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.3.7 Diagnostic Criteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.3.8 Associated Disorders and Comorbidities . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.3.9 Progression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.3.10 sIBM Therapeutics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.3.11 Pathogenesis of sIBM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.3.12 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.4 Polymyositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
4.5 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
5 Specific Forms of Immune-Mediated Necrotizing Myopathies . . . . . . 73
5.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.2 Diagnostic Criteria for IMNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.2.1 General Features of IMNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.2.2 Anti-SRP Autoantibodies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.2.3 Anti-HMGCR Autoantibodies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.3 Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5.3.1 Prevalence, Incidence, and Risk Factors . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5.3.2 Anti-SRP-Positive IMNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5.3.3 Anti-HMGR-Positive IMNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5.3.4 Seronegative IMNM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
5.4 Clinical Features . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
5.4.1 Muscular Phenotype. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
5.4.2 Extramuscular Phenotype . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Contents ix
5.5 Microscopic Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
5.5.1 General Pathology of IMNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
5.5.2 Immunohistochemistry of IMNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
5.6 Disease Course and Prognosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5.6.1 Seropositive IMNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5.6.2 Seronegative IMNM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
5.7 Pathogenesis of Seropositive IMNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
5.7.1 Targets of Autoantibodies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.7.2 Effects of Autoantibodies In Vitro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
5.8 Treatment Recommendations for IMNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
5.9 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
5.10 Antisynthetase Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
5.10.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
5.10.2 Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
5.10.3 Pathogenesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
5.10.4 Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
5.10.5 Clinical Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
5.10.6 Myositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
5.10.7 Extramuscular Manifestations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
5.10.8 Outcome and Prognosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
5.10.9 Overview of Treatment Possibilities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
5.10.10 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
5.11 IIMs that Mimic IMNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
6 Overlap Myositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
7 Vasculitic Myopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
7.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
7.2 Large Vessel Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
7.3 Medium Vessel Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
7.4 Small-Vessel Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
7.4.1 ANCA-Associated/Pauci-Immune Vasculitis . . . . . . . . . . . . 106
7.4.2 Immune-Complex Mediated Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
7.4.3 Anti-glomerular Basement Membrane
Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.4.4 Cryoglobulinemic Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.4.5 IgA Vasculitis (Henoch–Schönlein Purpura) . . . . . . . . . . . . . 107
7.4.6 Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis
(Anti-C1q Vasculitis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
7.4.7 Variable Vessel Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
7.4.8 Single-Organ Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
7.5 Skeletal Muscle Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
7.5.1 Takayasu Arteritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
7.5.2 Giant Cell Arteritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
x Contents
7.5.3 Polyarteritis Nodosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
7.5.4 Kawasaki Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.5.5 Granulomatosis with Polyangiitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
7.5.6 Microscopic Polyangiitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
7.5.7 Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis . . . . . . . . . . . 116
7.5.8 Cryoglobulinemic Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
7.5.9 IgA Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
7.5.10 Anti-C1q Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
7.5.11 Cogan’s Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
7.5.12 Behçet’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
7.5.13 Single-Organ Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
7.5.14 Vasculitis Associated with Systemic Disease . . . . . . . . . . . . 119
7.6 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
8 Sarcoid Myopathy and Other Immune- Mediated
Granulomatous Myopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
8.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
8.2 Sarcoid Myopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
8.2.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
8.2.2 Clinical Features . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
8.2.3 Non-invasive Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
8.2.4 Muscle Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
8.2.5 Management and Prognosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
8.3 Idiopathic Granulomatous Myositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
8.4 Giant Cell Myositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
8.5 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9 Paraproteinemia Associated Myopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
9.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
9.2 Amyloid Myopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
9.3 Sporadic Late-Onset Nemaline Myopathy (SLONM) . . . . . . . . . . . . 133
9.4 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
10 AntiAMA-M2 Myopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
10.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
10.2 Pathogenesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
10.3 Clinical and Laboratory Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
10.4 Muscle Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
10.5 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
11 Paraneoplastic Myopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
11.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
11.2 Dermatomyositis (DM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Contents xi
11.3 Sporadic Inclusion Body Myositis (sIBM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
11.4 Immune-Mediated Necrotizing Myopathy (IMNM) . . . . . . . . . . . . 144
11.5 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
12 Mimics of Immune-Mediated Myopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
12.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
12.2 Muscular Dystrophies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
12.2.1 F acioscapulohumeral Muscular Dystrophy . . . . . . . . . . . . 150
12.2.2 D ysferlinopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
12.2.3 C alpainopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
12.2.4 R ole of MHC Staining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
12.3 Metabolic Myopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
12.3.1 A cid Maltase Deficiency (Pompe Disease) . . . . . . . . . . . . 153
12.3.2 M cArdle’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
12.3.3 M itochondrial Myopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
12.4 Endocrine Myopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
12.4.1 T hyroid Myopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
12.4.2 O ther Endocrine Myopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
12.5 Nervous System Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
12.6 Focal Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
12.7 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
13 Current Concepts and Future Prospects in Immune-Mediated
Myopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
13.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
13.2 Interferons in Muscle Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
13.2.1 I FN-I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
13.2.2 I FN-II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
13.2.3 I FN-III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
13.2.4 G enetic Interferonopathies Share Common
Features with DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
13.2.5 S kin Manifestations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
13.2.6 M uscle Manifestations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
13.2.7 I FN Pathway and DM-Specific Autoantibodies . . . . . . . . . 165
13.2.8 I FN Pathway Is Activated in DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
13.2.9 I FN Production in DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
13.2.10 I FNs Induce Muscle Damage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
13.2.11 I nterferon Pathway Activation in ASS . . . . . . . . . . . . . . . . 167
13.2.12 I nterferon Pathway Activation in sIBM . . . . . . . . . . . . . . . 168
13.2.13 I FN and IMNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
13.2.14 C onclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
13.3 Myositis Associated with Graft-Versus-Host Disease . . . . . . . . . . . 171
13.3.1 I ntroduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
13.3.2 P athophysiology of GVHD Myositis . . . . . . . . . . . . . . . . . 172