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Rehabilitation und Prävention
DerWegwarlangundhart- aberEdithgabnichtauf.Sechs
Jahre nach der Erkrankung, die sie rechtsseitig lähmte,
kannsiesichendlichwiedermitFreudebewegenundesge
nießen,trotzderBehinderungimFreienzusein.
Theroadislong
withmanyawindingturn,
thatleadsustowhoknowswhere
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Patricia M. Davies
Im Mittelpunkt
Selektive Rumpfaktivitat
in der Behandlung der Hemiplegie
Geleitwort von Susanne Klein-Vogelbach
Mit 316 Abbildungen
in 533 Einzeldarstellungen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
Patricia M. Davies, MCSP Dip. Phys. Ed.
Loc. Capannaccia
1-07020 Palau (SS)
Sardegna
Ubersetzung:
Dr. Herta G611er
MisgeldstraBe 20
D-45657 Recklinghausen, FRG
Fotos:
David J. Briihwiller
Marianne Tobler
CH-7310 Bad Ragaz
Titei der englischen Originalausgabe
Right in the Middle
ISBN 978-3-540-53358-0
Die Deutsche Bibliothek - Einheitsaufnahme
Davies, Patricia M.: Im Mittelpunkt : selektive Rumpfaktivităt in der Behandlung der Hemiplegie bei
Erwachsenen / Patricia M. Davies. Geleitw. von Susanne Klein-Vogelbach. [Ubers.: Herta Giiller]. -
Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barcelona; Budapest; Springer,
1991 (Rehabilitation und Prăvention; 25) Engl. Ausg. u. d. T.: Davies, Patricia M.: Right in the middle
ISBN 978-3-540-53358-0 ISBN 978-3-642-58213-4 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-58213-4
NE: GT
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1991
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benutzt werden diirften.
Satzarbeiten: Appl, Wemding
2113111 - Gedruckt auf săurefreiem Papier SPIN 10895719
Geleitwort
Was ist das Merkmal und das große Verdienst von Right in the Middle, dem
zweitenBuchüberHemiplegie,dasPatriciaM.Daviesgeschriebenhat?Esist
einBuch, das einengagierterTherapeutwirklichfür seine praktische Arbeit
am Patienten nutzen kann. Wir Therapeuten brauchen solche Bücher. Das
Engagementmüssenwirmitbringen.
Es ist wie bei einem guten Kochbuch. Zugegeben, man muß etwas vom
Kochenverstehen,aberwennmanindieGeheimnissedergroßenKücheein
steigenmöchte,nichtunbedingtindieteure,aberindiedifferenzierte,helfen
theoretische Abhandlungen wenig. Wenn es an die Praxis geht, bringt der
Hinweis"dasmußmanebenimHandgelenkhaben"garnichts. VieleBücher
krankendaran,daßderLeserdiepraktischeAnwendungvonTheoriennicht
lernen kann, weil der Autor seine Künste verschleiert, oder vielleicht gar
nicht will, daß der eifrige Schüler zum Beispiel einen guten Kuchen fertig
bringt.
Nicht so im vorliegenden Buch. Im ersten, theoretischen Kapitel "Der
Rumpf - entwicklungsgeschichtliche und anatomische Überlegungen" be
kommt der Leserdie Informationen über die Bedeutung normaler anatomi
scher Verhältnisse in der Entwicklung der Körperabschnitte Becken, Brust
korb,Kopf.Im2.Kapitel"AspektederRumpfkontrolle"istdieRedevonder
muskulären Kontrolle innerhalbdesinsichbeweglichenSystemsdieserKör
perabschnitte.InderNomenklaturderFunktionellenBewegungslehrewerden
12unterschiedliche Aktivitätszustände beschrieben, die die Bedeutung des
selektivenEinsatzesderMuskulaturinReaktionaufdieSchwerkraftdefinie
ren.Im3.Kapitel"Probleme,diedurchdenVerlustselektiverRumpfaktivität
beiHemiplegieauftreten"wirddieneue,bedeutendeErkenntnisvonPatricia
M.Davies in der Behandlungsmöglichkeit hemiplegischen Patienten be
schrieben.EsistdieNotwendigkeit,selektivemuskuläreKontrolleimBereich
der Körperabschnitte Becken-Brustkorb-Kopfwiederzuerlangen. Daherder
treffendeTitelderMonographie:ImMittelpunkt(RightintheMiddle).
Dann der hervorragende, systematisch strukturierte, praktische Teil des
Buchs. Die Aktivitäten im Liegen, zwischen Liegen und Sitzen, im Sitzen,
beim Aufstehen, beim Stehen, und, bevor die Gangschulung des Hemiplegi
kerszuWorte kommt,dasTrainierendesGleichgewichtsmitHilfedesBalls.
HierfindetmandaszäheRingendesgutenTherapeuten.DieseArbeitistmit
akribischerGenauigkeitsystematischaufgebautunddargestellt.Manmöchte
V
direkt in die praktische Arbeit einsteigen. Das reiche und hervorragende
Bildmaterialzeigtdie VerbundenheitderTherapeutinPatmitihremPatien
ten. Die schwere Behinderung der Hemiplegie wird zwar deutlich sichtbar,
aberdurchdasEngagement,mitdemallePatientenmitihrerTherapeutinar
beiten, ist die Trostlosigkeitverschwunden, der Ausdruck ist positiv, der Pa
tientistinseinerWürdebeschützt.
Faszinierend und interessant sind die Bilder, die Kleinkinder zeigen, bei
denen Bewegungsbilder,diespäterbeimHemiplegikerpathologischsind,ei
neStufederEntwicklungimnormalenBewegungsverhaltendarstellen.
Nochein Wort zur Beziehungzwischen PatM.Davies und mir. Wirdurf
ten in freundschaftlicher Zusammenarbeit neue Einsichten gewinnen. Die
Funktionelle Bewegungslehre erforscht das Bewegungsverhalten des gesun
den Menschen und sucht, durch Beobachtung, den Schlüssel des normalen
Bewegungsverhaltens in der unterschiedlichen Intensität der ökonomischen
Aktivitätzufinden.Jebesseresgelingt,BewegungüberdieWahrnehmungzu
verstehenundzuvermitteln,umsodeutlicherhebtsichdaspathologischeGe
schehen vom Gesunden ab. Alle Krankheit stellt sich als Defizit des Gesun
dendar. Sofindet diefunktionelle Bewegungslehreden ZugangzurBehand
lungvonPatienten.
Eine auf dem Gebiet der Neurologie erfahrene Therapeutinwie Pat Da
vies ist den umgekehrten Weggegangen. Aus der Fülle der Erfahrungenmit
Patienten folgt die Erkenntnis der Krankheit als Mangel an Gesundheit.
Gleichsam aus der Peripherie vieler pathologischer Aspekte erkennt sie die
HarmoniedergesundenMitte.Diefunktionelle Bewegungslehrekommtaus
dergesundenMitteunderkenntdieKrankheitalsAngriffaufdenvitalenAn
spruch, gesund zu sein. Auf diesen zwei entgegengesetzten Wegen sind wir
uns begegnet. Wir durften voneinander lernen und brauchten uns nicht ge
geneinanderzu behaupten. Daswar ein Geschenk. Eigentlich ein Geschenk
auchfürdiefunktionelle Bewegungslehre,diefüralleSpezialgebietederPhy
siotherapiedasWissen umdieGeheimnissedernormalenBewegungvermit
telnmöchte.
Bottmingen,imMärz1990 S.Klein-Vogelbach
VI
Vorwort
DiesesBuchistnundasErgebnisvonfünfweiterenJahrenErfahrungmitPa
tienten, deren Schicksal es war, eine Hemiplegie zu bekommen. Es enthält
jüngste Beobachtungen, Gedanken und Entwicklungen in der Behandlung,
die,soglaube ich,zu einem besserenVerständnis des Problems und zu mehr
ErfolginderRehabilitationführen werden.
Nachdemichmein erstesBuch Steps to Follow (Hemiplegie. Anleitungzu
einer umfassenden Behandlung von Patienten mit Hemiplegie) geschrieben
hatte, warich mit mirselbst recht zufrieden. Ich hatte viele Patientenzu be
handeln,ichwarAutorineinesLehrbuchsüberHemiplegieundmeineKurse
waren voll ausgebucht. Mir wurde aber bald deutlich, daß meine Patienten
noch nicht zufrieden waren und mitgrößeren Erwartungen und Hoffnungen
immer wieder zurückkamen. Sie sehnten sich danach, sich besser, schneller
undbehenderbewegenzukönnen,ohnediesespermanenteÜbermaßan An
strengung. Sie wollten ihre gelähmte Hand wenigstens wieder etwas gebrau
chen können und sich nicht mit einem offensichtlich spastischen Arm abfin
den, der die Aufmerksamkeit der Mitmenschen mehr auf das zog, was sie
nichtkönnenalsaufdas,wassiekönnen. IhreHoffnungenundZielespornten
mich an, und ich begann aufzuschreiben, was ich mit meinen Patienten ent
deckteundentwickelte,manchesmitdeutlicheremErfolgalsanderes.
Das Ergebnis ist dieses ganz neue Buch Im Mittelpunkt (Right in the
Middle). EsersetztnichtStepsto Follow(Hemiplegie), sondernergänztesund
führtdarüberhinaus.Alles,wasinderfrüherenArbeitbeschriebenist,umdie
selektive Aktivität der Extremitätenwiederzu erlangen, sollte als Vorberei
tungfür deren funktionellen Gebrauch indas Behandlungsprogramm aufge
nommen werden. Bestimmte Aktivitäten, hauptsächlich solche, die sich mit
dem Training von Gleichgewichtsreaktionen befassen, habe ich nochmals
dargestellt,jedochsehrviel differenzierter und mit besonderemAugenmerk
aufdieselektiveRumpfaktivität. EinBeispieldafürsinddie Gleichgewichts
reaktionenimSitzen,beidenendas GewichtzurSeiteverlagertwird.
Bei der Verwendungdieses Buchs und der darin beschriebenenAktivitä
ten sollten auch wichtige Gedanken und Überlegungen anderer berücksich
tigt und in die Beobachtung und Behandlung der Patienten miteinbezogen
werden. So sagten die Bobaths oft: "Die einzige Antwort auf die Frage, ob
das, was wir tun, für den Patienten richtig ist, ist die Reaktion des Patienten
aufdas, was wir tun". Spastizitätbeispielsweise ist einverläßlicher Indikator
VII
für die Therapeutin, der anzeigt, wann der Patient sich zu sehranstrengt, ob
eine Aktivitätzuschwierigist oderdaß die Therapeutinzu wenigUnterstüt
zunggibt.
Klein-Vogelbachhatgelehrt,wiewichtigexakteBeobachtungundAnaly
sevonBewegungsind. Siezeigte,wieschongeringstesAusweichendasMus
kelzusammenspielvollständigverändernkann.
Maitland (1986) tritt dafür ein, im Verlauf jeder Behandlungssequenz
ständig zu überprüfen, ob sich die Beschwerden des Patienten als Folge der
angewandtenMaßnahmebessern. DieTherapeutinmuß diejenigensubjekti
ven Beschwerden und objektiven Befunde identifizieren,die sichimVerlauf
des Behandlungsprozesses,sollererfolgreichsein,verändern müssen. Bewe
gungen, die bei der Befunderhebung schmerzhaft oder eingeschränkt sind,
werden protokolliert und nach der Behandlung wiederholt. Jede Änderung
der Bewegungsfreiheit, des Grads der Beschwerden oder des Verhältnisses
zwischenSchmerzundBeweglichkeitwerdenvermerkt."Dieentscheidenden
Befundemiteinemgroßen,unübersehbarenSternchenzukennzeichnen,ver
pflichtetdieTherapeutinnichtnurmitNachdruckdemBehandlungsziel,son
dernerleichtert,beschleunigtundoptimiertspätervergleichendeBefundkon
trollen".
Auch bei der Behandlung eines hemiplegischen Patienten ist die Thera
peutin gut beraten, ein ähnliches Prinzip zu wählen, das die Qualität einer
bestimmten Bewegung oder Funktion, die zu verbessern sie sich zum Ziel
gesetzt hat, beurteilt. Auch Maitlands "Brick-wall-concept" istgut übertrag
bar; es ist ein Konzept, in dem Röntgenbefunde und die Diagnose die Be
handlung zwar beeinflussen, aber letztlich das Verhalten der Beschwerden
und Symptome des Patienten die Therapeutin führen. Bei der Behandlung
~lemiplegischerErwachsener führt das pragmatische Problemlösungsverhal
ten zu einer Verbesserung der funktionalen Fähigkeiten und der Qualität
der Bewegungen.Theoretische Informationen überdie Läsionen dienen der
Therapeutin lediglich dazu, ihr Wissen zu erweitern und ihr Verständnis zu
vertiefen.
Diein diesem Buch abgebildetenPatienten sind in unterschiedlichenSta
dien der Rehabilitation. Ihre Hemiplegie ist Folge eines Schlaganfalls, einer
Aneurysmablutung,einesTumorsodereinesSchädel-Hirn-Traumas.DasAl
terderPatientenreichtvon15-75Jahren, aberAlterspieltinderRehabilita
tion keine so große Rolle (Adler et al. 1980). Die Begriffe "gesunde Seite",
"gelähmte/hemiplegischeSeite","betroffeneSeite"wurdenausGründender
Eindeutigkeit bei der Beschreibung der Befunde und Behandlung benutzt.
Dabeidarfnichtvergessen werden, daß beijedernormalen Bewegungbeide
Körperseitenaufeinanderangewiesensind.Auch handeltessichumzentrale
Läsionen, die als solche bis zu einem gewissen Grad beide Körperseiten be
einflussen(Broda11973).
ImTextwirdvondemPatienten- er- undderTherapeutin- sie- gespro
chen,indenAbbildungslegendenwurdejedochdaszutreffendePersonalpro
nomen benutzt. Manche Patienten sind rechtsseitig, andere linksseitig ge
lähmt,dieSeitederLähmungistimmereindeutigangegeben.
VIII
DiesesBuchsollinderklinischenArbeitbenutztwerden. DieAktivitäten
sollten stets ausprobiert, aufgebaut und verbessert werden. Behandlungen
sindniestarrfestgelegt,sondernentwickelnsichstetsweiterundwerdenfort
laufenddenBedürfnissenderPatientenangepaßt.
Während der Behandlung sollte besondere Mühe daraufverwendet wer
den, daß der Patient einen Zustand optimaler Konzentration erreicht, einen
Zustand, den Csikszentmihalyi "slow state" nennt und so charakterisiert:
"Das Individuum überschreitet die scheinbaren Grenzen seines Ich"
(Newsweek,2.Juni1986).VonsolcherKonzentrationwirdderPatientgetra
gen, wenn die gestellte Aufgabe seinen persönlichenFähigkeitengenauent
spricht. ZuhoheForderungenverursachenAngst,zugeringe Anforderungen
erzeugen Langeweile. Wenn jedoch die Herausforderung und die Fähigkeit
übereinstimmen, dann wirken die Behandlungsstunden anregend, machen
Freudeundführenweiter- unddemPatientenbleibtdieDemütigungerspart,
als"nichtmotiviert"bezeichnetzuwerden.
DerBarthel-Index(Mahoneyand Barthel1965)istwahrscheinlichdiefür
Forschungszwecke am weitestenverbreitete Formel, mit der die Aktivitäten
destäglichenLebenserfaßtundbewertetwerden(WadeundLangton-Hewer
1987).FürdieDokumentationderunabhängigenBasisselbstversorgungeines
Patientenmagsienützlichsein,siesollteabernicht,wieschonvorgeschlagen
wurde, als Kriterium für die BeendigungderTherapiebenutztwerden. Zum
Lebengehört bestimmtmehralseinTestergebnis von100% aufderBarthel
Skala!
Mit der in diesemBuchbeschriebenenBehandlungsollte es möglichsein,
daßPatientenübereinelangeZeitihreFähigkeitenständigverbessern.Wenn
irgendmöglich,sollte diese BehandlungeinemPatientensolangezurVerfü
gungstehen,wiesieseineLebensqualitätweiterverbessert undsichersolan
ge, bis er sich außerhalb der Grenzen seines Wohnbereichs frei bewegen
kann.
BadRagaz,April1990 PatDavies
IX
Danksagungen
Dieses Buch wäre wohl nie geschrieben worden, wenn ich nicht Karel und
Bertie Bobath begegnet wäre und von ihnen gelernt hätte. Ihr Konzept war
die GrundlagemeinerArbeitundihrerEntwicklungindenletzten20Jahren.
Ich möchte ihnenfür ihren unendlichen Einsatz für die Patienten mit Hemi
plegie in der ganzen Welt und für uns, die Therapeuten, die sie behandeln,
danken.
Ich möchte auch den Mitgliedern des internationalen Verbands der Bo
bathLehrer/innen(IBITAH)dankenfürihresehrpositiveReaktionaufmei
ne Arbeit über selektive Rumpfaktivität, die ich auf dem 3.Internationalen
Kongreß 1987 vorgestellt habe. Ihre begeisterte Aufnahme ermutigte mich,
dasBuchfertigzustellenundderkollegialeGedankenaustauschinnerhalbder
Gesellschaftsporntemichdabeiimmerwiederan.
Susanne Klein-Vogelbach bin ich sehr dankbar für ihre Anleitung, den
RumpfmitneuenAugenzusehen,sowiedieKomplexitätderRumpfmuskeln
undihrerFunktionzuverstehen.VielederindiesemBuchbeschriebenenAk
tivitäten basieren aufihren einzigartigen Ideen, und ichfühle mich durch ihr
GeleitwortzudiesemBuchgeehrt.
Ich bin Jürg Kesselring zu Dank verpflichtet, der das Manuskript korri
giert und mich ständig ermuntert hat durchzuhalten, bis die Arbeit abge
schlossen war. Mein Dank gilt auch seiner bewundernswerten Sekretärin
AnniGuntlie,diemeinechaotischenhandschriftlichenAufzeichnungeninein
geordnetes Manuskript verwandelte, und Evi Nigg, die einige der früheren
Kapitelinihrerfreien Zeittippte.
MeinDankgehtauchanHertaGöller,dieinihremUrlaub mitmirmeine
Ideen diskutierte, die Literatursammlung ordnete und obendrein die Mam
mutaufgabeübernahm,dasBuchindie deutscheSprachezu übersetzen.
Dank sei auch Urban Diethelm, der mit mir Bücher und Artikel aus
tauschte und die Röntgenbilderfür die Illustrationen beitrug, und Marianne
Brune,dieeinWochendedamitverbrachte,dievielenAbbildungenauszusor
tierenundzunumerieren.
Ich möchte den Eltern der herzerfrischenden Babys danken, daß sie sich
die Zeit genommen haben, für die vergleichenden Bilderins Studiozu kom
men.
MeinganzbesondererDankgiltallenPatienten,dieniemalsaufgabenund
mich dadurchermutigten, nach immerneuen Lösungen zu suchen. Ganz be-
XI
