İlk Üçayda Fetusun Ultrasonografi Muayenesinin Yapılması

15 Pages·2016·1.14 MB·Turkish

REHBER

ISUOG Uygulama Rehberi: İlk üçayda fetusun ultrasonografi
muayenesinin yapılması
Çeviri: Dr Selim BÜYÜKKURT, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi. Adana / Türkiye
Makalenin orijinal adı ve künyesi: ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound
scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013 Jan; 41 (1): 102-13. DOI: 10.1002/uog.12342

Klinik Standartlar Komitesi yapılsa da, giderek artan bir şekilde, özellikle
Uluslararası Obstetrik ve Jinekolojik de yüksek standartta imkanların varlığında, ilk
Ultrasonografi Derneği (International Society üçayda yapılması önerilmektedir.
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Teknolojideki gelişmeler, özellikle de yüksek
*ISUOG+), kadın sağlığında görüntüleme frekanslı transvajinal muayene sayesinde ilk
alanında en iyi uygulamalar, eğitim ve üçaydaki ultrasonografi görüntüsünün
araştırmaların yapılmasını destekleyen bir çözünürlüğü fetusun erken gelişiminin
organizasyondur. ISUOG Klinik Standartlar değerlendirilmesine ve detaylı bir şekilde
Komitesi (KSK)’nin görevleri arasında sağlık gözlemlenmesine izin verir.
çalışanlarına tanısal görüntüleme alanında Bu makalenin amacı, ilk üçayda, rutin ya da bir
üzerinde uzlaşı sağlanmış, Uygulama gerekçeye dayanan ultrasonografi yapan veya
Rehberleri ve Fikir Birliği Görüşleri yapmayı planlayan sağlık çalışanlarına
hazırlanması bulunur. Bu yayınlar ilan rehberlik sağlamaktır. “İlk üçay” tanım olarak
edildikleri tarihte ISUOG tarafından en iyi kanıtlanabilir canlılığın gösterilmesinden (Ör:
uygulamayı yansıtacak şekilde Uterus içindeki gebelik kesesinde kalp atımı
tasarlanmışlardır. ISUOG bu rehberler olan embriyonun varlığı), 13+6 haftalık
yayınlandığında doğru bilgilerden oluştuğuna gebeliğe kadar olan dönemdir. Bu gebelik
dair azami gayreti göstermiş olsa da, dernek, yaşından sonra yapılan ultrasonografi bu
çalışanları, üyeleri KSK tarafından yayınlanan rehberde ele alınmamaktadır. Rehberlerde 10
doğru olmayan veri, fikir ya da görüşlerin haftadan önceki dönemde “embriyo” ve daha
sonuçları hakkında hiçbir sorumluluk kabul sonraki dönemde ise “fetus” tanımı tercih
etmemektedirler. ISUOG’ın KSK belgeleri yasal edilmiştir. Bu ayrım 10 haftadan sonra
bir zemin oluşturmak üzere tasarlanmamıştır. organogenezisin ana hatlarıyla bitmiş olduğu
Zira rehbere dayandırılan bulgular bireysel ve daha sonraki gelişimin esas olarak fetusun
durumlardan, yerel protokollerden ve büyümesi ile organ olgunlaşması olduğu
imkanlardan etkilenebilir. Onaylanmış görüşüne dayanır2, 3.
rehberler ISUOG’un izniyle serbest olarak
dağıtılabilir ([email protected]). GENEL KONULAR
İlk üçay ultrasonografisinin amacı nedir?
GİRİŞ Genel olarak fetusun ultrasonografiyle
Eğer imkan varsa ve erişim mümkünse rutin incelenmesinin amacı en uygun doğum öncesi
ultrasonografi muayenesi doğum öncesi bakımın sağlanması ve anne ile fetus açısından
bakımın bir parçasıdır. Sıklıkla ikinci üçayda1 en iyi sonuçların elde edilmesi için doğru
1
bilgilerin elde edilmesidir. Erken gebelikte 3. Şüpheli ya da anormal bulgularla
gebeliğin canlılığının ortaya konması, gebelik karşılaşıldığında yapılacaklar hakkında
yaşının doğru bir şekilde belirlenmesi, kaç plana sahip olmak.
fetus olduğunun belirlenmesi ve çoğul gebelik 4. Kalite değerlendirme programlarına
durumunda ise koriyonisite ile amniyonisitenin katılmak21.
belirlenmesi önemlidir. İlk üçayın sonuna
doğru muayene sırasında fetusta önemli Hangi özelliklere sahip ultrasonografi
anomalilerin görülme fırsatı doğar. Ayrıca ilk cihazları kullanılmalıdır?
üçay anöploidi taramasına izin veren sağlık En az aşağıdaki özelliklere sahip bir cihaz
sistemlerinde, ense kalınlığının (NT) ölçülmesi kullanılması önerilir:
de, ilk üçayın sonuna doğru mümkün olur. ̶ Gerçek zamanlı, gri skala, iki boyutlu
Yine de birçok önemli malformasyonun (2D) ultrasonografi cihazı
gebeliğin ileri dönemlerinde ortaya çıkabildiği ̶ Transabdominal ve transvajinal
veya muayene uygun cihazla ve deneyimli ultrasonografi probları
kişiler tarafından yapılsa bile fark ̶ Ayarlanabilir akustik güç çıkış kontrolü
edilmeyebileceği unutulmamalıdır. ve güç çıktılarının görüntüye
yansıtılması
İlk üçayda ultrasonografi muayenesi ne ̶ Görüntünün dondurulması ve
zaman yapılmalıdır? büyütülmesi
Hiçbir klinik durum, patolojik bulgu ya da ̶ Elektronik ölçme
özgün neden yokken devam eden bir erken ̶ Görüntülerin basılması/depolanması
gebeliğin sadece varlığını göstermek için rutin ̶ Düzenli bakım ve servis
ultrasonografi yapılmasına gerek yoktur. İlk
ultrasonografi muayenesinin 11 ile 13+6 Görüntüleme sonuçları nasıl belgelenmelidir?
gebelik haftaları arasında yapılması Muayene sonuçları elektronik ve/veya kağıt
önerilebilir. Böylece yukarıda sıralanan üzerinde olmalıdır (Ekteki örneğe bakınız).
hedefleri (Ör: Canlılığın doğrulanması, doğru Böyle bir belge hem muayenenin yapıldığı
gebelik yaşının saptanması, canlı fetus yerde saklanmalı, hem de usulde varsa
sayısının belirlenmesi, fetusun genel anatomik hastanın kendisine ve hastayı sevk eden
özelliklerinin değerlendirilmesi ve anöploidi doktora hazırlanmalıdır (İYİ UYGULAMA
riskinin değerlendirilmesi) elde etme fırsatı ÖNERİSİ).
olabilir4-20. Ultrasonografi muayenesine
başlamadan önce bir sağlık çalışanı tarafından Gebeliğin ilk üçayında ultrasonografi
hastaya veya çifte ilk üçaydaki ultrasonografi yapılması güvenli midir?
muayenesinin olası yararları ve sınırları Fetusun maruz kaldığı süre kısa tutulmalıdır.
hakkında bilgi aktarılmalıdır (İYİ UYGULAMA Bunun için ALARA (As Low As Reasonably
ÖNERİSİ). Achievable *elde edilebilir makul görüntü için
en düşük+) prensibi doğrultusunda tanısal
İlk üçay ultrasonografisini kim yapmalıdır? görüntüleme için en kısa muayene süresi ve en
Gebelik döneminde ultrasonografi yapanların, düşük güç çıktısı kullanılmalıdır (İYİ
gebeler için tanısal ultrasonografi konusunda UYGULAMA ÖNERİSİ).
düzenli olarak eğitim almaları gerekir (İYİ Aralarında ISUOG’un da olduğu birçok
UYGULAMA ÖNERİSİ). uluslararası kuruluş hem B-mod, hem de M-
Rutin ultrasonografi muayenesinden en iyi mod ultrasonografinin, sınırlı akustik çıktıya
sonuçların elde edilebilmesi için, muayenelerin sahip olmasından ötürü, gebeliğin her
aşağıdaki özelliklerin tümüne sahip kişiler döneminde emniyetli olduğu konusunda fikir
tarafından yapılması önerilmektedir: birliği içindedirler22, 23. Diğer taraftan Doppler
1. Tanısal ultrasonografi ve güvenlik ultrasonografide daha yüksek enerji çıktısı söz
konularında eğitimini tamamlamış konusudur ve daha fazla biyolojik etki
olmak. beklenmektedir. Bu durum özellikle küçük bir
2. Sürekli tıp eğitimi etkinlerine katılmak. alanının incelenmesinde daha da belirgindir24,
25. Gebeliğin ilk üçayında Doppler incelemesi
2
ancak klinik olarak gerekliyse yapılmalıdır. Bu Canlılığın tanımı
konu hakkında daha kapsamlı bilgi ISUOG’un “Canlılık” kelimesinin anlamı uterus dışında,
Güvenlik Görüşleri’nde bulunmaktadır22. bağımsız olarak yaşayabilmedir. Açıkçası bu
tanım embriyo ve fetusun erken dönemi için
Muayene bu kılavuzlara uyacak şekilde kullanılamaz. Diğer taraftan, ultrasonografi
yapılmadığında ne olur? jargonunda bu tanım embriyo ve fetusun kalp
Bu kılavuzlar, ilk üçay ultrasonografisi atımının görülmesi olarak kabul görmüştür ve
hakkında uluslararası bir ölçütü temsil gebelik ürününün “canlı” olduğu anlamına
etmektedirler. Ancak karar verirken yerel gelir. Ultrasonografi için fetusun canlılığı,
koşullar ve tıbbi uygulamalar dikkate muayene anında kalp atımı olan embriyonun
alınmalıdır. Muayene kılavuzun önerilerine varlığının doğrulanmasıdır. Normal
göre tamamlanamadıysa, raporda bunun gebeliklerde gebeliğin 37. günü kadar erken
nedeni hakkında bilgi verilmesi önerilir. Çoğu bir anda fetusun kalp atımı gösterilmiştir29. Bu
durumda muayenenin tekrar edilmesi ya da da embriyonun kalp tüpünün atmaya başladığı
hastanın bir başka sağlık çalışanına zamana denk gelir30. Embriyonun boyutu 2
gönderilmesi yerinde olacaktır. Böyle bir şeyin mm ya da üzerinde31 olduğunda kalp atımı
mümkün olduğunca çabuk yapılması hem sıklıkla belirgin hale gelir. Ancak % 5-10 canlı
hastanın kaygısını, hem de ilk muayeneden embriyonun boyu 2-4 mm olduğunda bile kalp
beklenen hedeflerde gecikmeyi en aza indirir atımı belirgin olmayabilir32, 33.
(İYİ UYGULAMA ÖNERİSİ).
Uterus içine yerleşmiş gebeliğin tanımı
Çoğul gebeliklerde ne yapılmalıdır? Uterus içinde gebelik kesesinin olması
Çoğul gebeliklerin bakımı, testlerin yapılması gebeliğin uterus içinde olduğunu açıkça
ve yönetimi için koriyonisite ve gösterir, ancak gebelik kesesinin tanı kıstasları
amniyonisitenin belirlenmesi önemlidir. belirsizdir. “Bariz bir şekilde boş” kese, “çift
Koriyonisite, özelliklerin en bariz olduğu erken desidua halkası” ve hatta “yalancı *psödo
gebelik döneminde belirlenmelidir26-28. Bu gestasyonel+ kese” gebeliğin uterus içinde
durum aydınlığa kavuşturulduktan sonra olduğunu ne tam olarak doğrular, ne de dışlar.
doğum öncesi bakımın kalan kısmı, Neticede karar özneldir ve ultrasonografi
ultrasonografi muayenelerin zamanı ve sıklığı muayenesini yapan kişinin deneyimine
eldeki imkanlar ve yerel kılavuzlara göre bağımlıdır. Herhangi bir yakınması olmayan
planlanmalıdır (İYİ UYGULAMA ÖNERİSİ). hastada embriyonun uterus içindeki kesede
belirgin olmasının beklenmesi önerilir ve bu da
MUAYENE İÇİN KILAVUZ “kesenin” gerçekten gebelik kesesi olduğunu
1. Erken gebelik döneminde canlılığın doğrular (İYİ UYGULAMA ÖNERİSİ).
değerlendirilmesi
Bu kılavuzda bahsedilen “yaş” adet tarihine 2. Erken gebelikte ölçümler
göre belirlenen gebelik yaşıdır. Bu nedenle Gebeliğin ilk üçayında, son adetin üzerinden
bahsedilen yaş (yani gebelik yaşı), döllenmenin 35 gün geçtikten sonra ortalama gebelik çapı
olduğu yaştan 14 gün daha fazladır. (MSD [mean gestational diameter])
Ultrasonografide saptanan embriyo gelişimi, saptanabilmektedir. MSD, gebelik kesesinin üç
Carnegie evreleme sistemi ile tarif edilen insan düzlemdeki çaplarının ortalamasıyla
embriyosunun “gelişimsel zaman çizelgesi” ile hesaplanır34. Hem baş-popo mesafesi (CRL
sıkı bir uyum içindedir3. Embriyo [crown-rump lenght+), hem de MSD için
ultrasonografide ilk saptandığında yaklaşık 1-2 nomogramlar bulunmaktadır. Ancak gebelik
mm boyundadır ve günde yaklaşık olarak 1 yaşının hesaplanmasında MSD değerleri büyük
mm uzar. 53 günlük olana kadar (yaklaşık 12 sapmalar gösterdiğinden, eğer embriyo varsa
mm) baş ve son tarafları birbirinden ayırt gebelik yaşını hesaplamada CRL
edilemez. Bu ayrımın yapılabilmesi için elmas kullanılmalıdır35, 36.
şeklindeki rombensefalon boşluğunun (ileride
dördüncü ventrikül olacak) görünür hale
gelmesi gerekir18.
3
3. İlk üçayda fetusun ölçümleri
İlk üçayda hangi ölçümler yapılmalıdır? Diğer ölçümler
CRL ölçümü transabdominal ya da transvajinal Karın çevresi (AC), femur uzunluğu ve fetusun
yolla yapılabilir. Embriyo ya da fetusun ekranı birçok organı için nomogramlar kullanımdadır.
kaplayacak şekilde orta hatta kesiti alınmalıdır. Ancak rutin ilk üçay muayenesinin bir parçası
Tercihen embriyo ya da fetus ekranda yatay olarak bu yapıları ölçmenin bir mantığı yoktur.
şekilde görülmelidir. Görüntü, ekranın büyük
kısmını kapsayacak kadar büyütülmelidir. Baş
ve popo arasındaki ölçüm çizgisi de ses
dalgalarına yaklaşık 90° olmalıdır37,38.
Elektronik çizgisel ölçüm, fetus düz yatarken
kullanılmalıdır (Ör: Ne fleksiyonda ne de
hiperekstansiyonda). Bebeğin baş ve son
kısımları bariz bir şekilde görülüyor olmalıdır.
Yolk kesesi gibi yapıların bu ölçümde yer
almamasına özen gösterilmelidir. Bebeğin
fleksiyonda olmadığından emin olmak için

çenesiyle göğüs kafesi arasında amniyos

sıvısının izlenmesi gerekir (Resim 1). Yine de Resim 1 Baş-popo mesafesi (CRL [crown-rump
embriyonun tipik olarak aşırı fleksiyonda lenght]) 60 mm (12+3 hafta) olan fetusta CRL
olduğu erken gebelik haftalarında (yaklaşık 6-9 ölçüm tekniği. Boynun gövdeyle aynı
haftalıkken) bu görüntüyü elde etmek güç düzlemde (nötral) olduğuna dikkat ediniz.
olabilir. Bu halde ölçülen aslında boyun-popo
mesafesi olsa da, yine de CRL olarak 4. Gebelik yaşının bulunması
adlandırılır. Çok erken gebelik haftalarında baş Gebelik yaşının doğru bir şekilde
ve son kısımları birbirlerinden ayırt etmek belirlenebilmesi için gebe kadınlara 10+0 ile
sıklıkla mümkün değildir ve ölçülen sadece en 13+6 haftalar arasında, erken bir sonografi
uzun mesafedir. muayenesi yapılması önerilmektedir (A sınıfı
Bipariyetal çap (BPD) ve baş çevresi (HC), öneri).
fetusun başının gerçek enine (aksiyal) Embriyo/fetus yaşının ultrasonografiyle
kesitinde ve en geniş yerinden ölçülür. Bu değerlendirilmesi (tarihleme) aşağıdaki
sırada görüntünün komşu organlardan ve varsayımlara dayanmaktadır:
probun aşırı basısından bozulmasına izin ̶ Gebelik (adet tarihine göre) yaşı
verilmemelidir. Yaklaşık 10 haftalık gebelikte döllenmeye göre olan yaş + 14
orta hatta üçüncü ventrikül, interhemisferik gündür.
fissür ve koroid pleksus gibi yapılar görünebilir ̶ Embriyo ve fetusun boyutu
olmalıdır. 13. haftaya doğru talamus ve döllenmeye göre hesaplanır.
üçüncü ventrikül doğru kesit elde edilmesi ̶ Ölçülen yapılar normaldir.
yönünde güvenilir belirleyiciler olmaktadırlar. ̶ Ölçüm tekniği kullanılan
Doğru enine (aksiyal) kesit elde edildiğinden nomogramdakiyle uyumludur.
emin olmak için görüntüde beyin ̶ Ölçüm güvenilirdir (ölçüm yapan hem
ventriküllerinin hem ön boynuzları, hem de kendi içinde, hem de diğer ölçüm
aşağı oksipital lobları olmalıdır. Bu sırada kesit, yapanlarla uyumlu olmalıdır).
beyinciğin (serebellum) üzerinden geçmelidir1, ̶ Ultrasonografi cihazının ayarları doğru
38-41. olarak yapılmalıdır.
BPD ölçümü sırasında işaretleyicilerin nereye Gebelik yaşının doğru belirlenmesi gebeliğin
yerleştirileceği, seçilen programa göre uygun şekilde takibi için esastır ve gebeliğin ilk
belirlenmelidir. Hem dışta içe (yakın kenarın üçayında rutin ultrasonografi yapılması için
dışından uzak kenarın içine), hem de dıştan ana gerekçelerden biridir. Bu da gebeliğin
dışa ölçüm için programlar kullanımdadır1, 39, 42, ilerleyen zamanlarında fetusun büyümesinin
43 (Resim 2). en doğru şekilde değerlendirilmesi, genel

4
hafta arasında) erken ultrasonografi yapılarak
gebelik yaşının ve varsa çoğul gebeliğin
saptanması önerilmektedir47. İlk üçaydaki
birçok değişken gebelik yaşıyla yakından
ilişkilidir. Bunlar arasında CRL en hassas
olandır ve gebeliğin oluştuğu günü, 5 günlük
bir sapma ile olguların % 95’inde belirler48-52.
Fetusun göreceli olarak küçük olduğu çok
erken haftalarda, ölçüm hatalarının gebelik
yaşının belirlenmesi üzerine etkisi çok daha
barizdir. Bu nedenle değerlendirme için en
uygun zaman 8 ile 13+6 hafta arasında bir
zaman olarak görülmektedir48 (İYİ UYGULAMA

ÖNERİSİ).

11 ile 13+6 haftalarda CRL ve BPD gebelik
yaşını belirlemek için en sık kullanılan iki
değişkendir. Birçok yazar bu değişkenler için
nomogramlar yayınlamışlardır. Ölçüm
transabdominal ya da transvajinal olarak
yapılabilir. Tekil gebelikler için olan
nomogramlar, çoğullar için de geçerlidir ve
kullanılabilir27, 53. Az sayıda basılmış nomogram
hakkındaki detaylar Tablo 1’de sunulmaktadır.
CRL ölçümü 84 mm’in üzerine çıkana kadar,
gebelik yaşının belirlenmesinde kullanımı
önerilmektedir. Bu evreden sonra BPD’ye göre
hafifçe daha hassas olan HC kullanılabilir41 (İYİ

UYGULAMA ÖNERİSİ).

Resim 2 Fetusun başı. (a) İşaretleyiciler arasında
bipariyetal çap (BPD) gösterilmektedir. Başın doğru 5. Fetusun anatomisinin
aksiyal kesitte olduğuna ve üçüncü ventrikül ile değerlendirilmesi
orta hat yapılarının merkezi konumuna (T üçüncü İkinci üçay “18-22 hafta” taraması hem düşük,
ventrikül ve talamusa işaret etmektedir.) dikkat hem de yüksek riskli gebeliklerde fetusun
ediniz. Baş çevresi de yine bu kesitte ölçülmektedir.
anatomisinin değerlendirilmesi için standart
(b) Normal koroid pleksus (C) ve orta hatta falks ile bakım olarak yerini korumaktadır54-57. İlk
interhemisferik fissür izlenmektedir (oklar). Koroid
üçayda fetusun anatomisinin
pleksusların ventrikül arka boynuzu iç duvarından
değerlendirilmesi ve anomalilerin saptanması
dış duvarına doğru uzandığına dikkat ediniz.
1980’lerin sonu ve 1990’ların başında, yani
Ventrikülün ön boynuzunun yan duvarları ok başı
ile işaretlenmiştir. etkili transvajinal probların kullanıma
girmesiyle gündeme gelmiştir58, 59. 11 ile 13+6
gebelik takibinin uygun şekilde yapılması ve hafta arasında NT ile anöploidi taramasına
özellikle de preterm ve postterm gebeliklerin başlanması, erken anatomi taramasına ilgiyi
uygun şekilde yönetimi için çok değerli bilgiyi yeniden canlandırmıştır (Tablo 2). Bildirilen
sağlar44, 45. yararlar arasında birçok büyük anomalinin
Yardımlı üreme teknolojileri sayesinde elde erkenden saptanması ve dışlanması, riskli
edilen gebelikler hariç, gebeliğin gerçek annelerde erkenden değerlendirme, erkenden
oluşma gününü güvenilir bir şekilde saptamak genetik tanı yapma ve eğer gerekliyse gebeliği
mümkün değildir. Bu nedenle daha kolay sonlandırma yer almaktadır.
ultrasonografiyle tarihleme yapılması, gerçek Kısıtlılıkları arasında deneyimli ve eğitimli
gebelik yaşının saptanması için en güvenilir personel gereksinimi, maliyet/yarar oranının
yöntemdir39, 46. Yine bu nedenle tüm gebelere belirsiz olması ve bazı anatomik yapılar ile
10 ile 13 haftanın sonu arasında (10+0 ile 13+6
5
Tablo 1 İlk üçay değerlendirmesinde yaklaşık 13+6 haftaya kadar olan biyometri nomogramları
Kaynak Ölçülen Gebelik yaşı Notlar
yapı (hafta)
Robinson ve Fleming52 CRL 9 – 13+6 İngiltere Tıbbi Ultrason Derneği
(1975); Loughna ve ark.41 tarafından kullanımı önerilmektedir41
tarafından yeniden ele
alınmış (2009)
Hadlock ve ark.83 (1992) CRL 5 – 18
Daya84 (1993) CRL 6,1 – 13,3
Verburg ve ark.43 (2008) CRL 6+2 – 15+0 BPD, HC, AC, femur ve beyinciği içerir.
McLennan ve Schluter85 CRL 5 – 14 14 haftaya kadar BPD’yi içerir.
(2008)
Hadlock ve ark.86 (1982) BPD 12 – 40 1982’deki tablo, 1984’dekinden daha
uygundur.
Altman ve Chitty39 (1997); BPD 12+6 – 35+4 İngiltere Tıbbi Ultrason Derneği
Loughna ve ark.41 tarafından kullanımı önerilmektedir41
tarafından yeniden ele
alınmış (2009)
Verburg ve ark.43 (2008) BPD 10 – 43 CRL, HC, AC, femur ve beyinciği içerir.
Ölçümler bu makalelerde tanımlanan tekniğe göre yapılmalıdır. Yerel topluluk ile uyumu değerlendirilmeden,
günlük kullanıma geçilmemelidir. Bipariyetal çap (BPD); baş-popo mesafesi (CRL [crown-rump lenght])

Tablo 2 11 – 13+6 taramasında önerilen Batın Mide sol üst kadranda
anatomik değerlendirilme yerleşik*
Organ/anatomik Var ve/veya normal? Mesane*
bölge Böbrekler*
Batın duvarı Normal kordon girişi
Baş Var
Göbek deliği bölgesinde
Kafa kemikleri
anomali yok
Orta hatta falks
Kollar ve Kollar ve bacakların üç
Koroid pleksus yan
bacaklar bölümü
ventrikülleri dolduruyor
Eller ve ayaklar normal
Boyun Normal görünüm
şekilli*
Ense kalınlığı (NT)
Plasenta Boyut ve yapı
(aydınlatılmış onam
Kordon Üç damarlı kordon*
sonrası hasta kabul ederse
ve eğitimli/sertifikalı *: Tercihen.
uygulayıcı varsa)* Fong ve ark, McAuliffe ve ark, Taipale ve ark,
Kaisenberg ve ark’dan hazırlanmıştır.
Yüz Gözler ve lens*

Burun kemiği*

Normal profil/mandibula*
patolojilerin (Ör: Korpus kallozum, hipoplastik
Bütün dudaklar*
sol kalp) geç dönemde ortaya çıkması yer alır.
Omurga Omurga (uzunlamasına ve
Son bahsedilen durum erken tanıyı imkansız
enine)*
hale getirir ve klinik önemi belli olmayan bazı
Göğüs kafesi Akciğer alanları simetrik
bulgular hakkında danışmanlık verirken
Effüzyon ya da kütle yok
zorluklara neden olabilir54-56, 60-62.
Kalp Düzenli atımlar

Simetrik dört oda

görüntüsü*
6
Baş
Kafadaki kemikleşme 11 hafta
tamamlandığında görünür halde olmalıdır
(Resim 2a). Kemikleşmeye özellikle aksiyal ve
koronal planlardan bakılması yardımcı
olacaktır. Kafatasında kemik kusuru
olmamalıdır (şekil bozukluğu ya da bütünlüğün
bozulması).
11 ile 13+6 haftalarda beyin bölgesinde yan
ventriküllerin hakimiyeti söz konusudur. Yan
ventriküller geniş ve arka 2/3’lük kısımları
ekojenik koroid pleksusla dolu olarak
görünürler (Resim 2b). Her iki yarı küre

simetrik olarak izlenmeli, aralarında da bariz

olarak görülen interhemisferik fissür ve falks
olmalıdır. Beynin dış tabakası ise çok incedir ve
en iyi olarak ön tarafta iç sıvı dolu, geniş
ventrikülleri çevrelerken fark edilebilirler. Bu
görüntü yanlışlıkla hidrosefali sanılmamalıdır.
Bu kadar erken gebelik döneminde beynin bazı
yapıları (Ör: Korpus kallozum, beyincik) doğru
değerlendirmeye izin verecek kadar
gelişmemiştir. Açık nöral tüp defektinin
taranmasında, 11 ile 13+6 hafta arasında arka
kafa boşluğundaki intrakraniyal saydamlığın
değerlendirilebileceği öne sürülmüş olsa da,
bu standart uygulama içinde yer almaz63. 11 ile

13+6 hafta arasında gözler ve içinde lensin

varlığının, orbitalar arası mesafenin, profil
görüntüsünde burun, burun kemiği,
mandibula ve ağız ile dudakların
bütünlüğünün görülmesine gayret
edilmelidir28, 64, 65 (Resim 3). Ancak bariz bir
anormallik yokken bu dönemde fetusun
yüzünü muayene etmede başarısız olunursa,
gebeliğin ikinci üçaydaki muayeneye kadar
başka bir muayeneye kalkışmaya gerek yoktur.

Boyun
NT’nin ultrasonografi ile değerlendirilmesi,
kromozom anormalliklerinin taranmasının bir

parçasıdır ve aşağıda ele alınmıştır. Boynun ve

gövdenin doğru şekilde aynı doğrultuda Resim 3 Fetusun yüzü. (a) Burun kemiklerinin (NB)
olduğuna dikkat edilmelidir. Ayrıca higroma ve göründüğü normal profil. Maksilla ve mandibulanın
juguler lenf kesesi gibi diğer içi sıvı dolu normal uzunlukta olduğuna dikkat ediniz. (b) Göz
yapılara da dikkat edilmelidir28, 65. küreleri ve lenslerin (oklar) izlendiği normal gözler.
(c) 13. haftada fetusun dudakları. Üst dudağın ve

dudaklar arasındaki çizginin bütün olduğuna dikkat
Omurga
ediniz (ok). Buruna ait detaylı inceleme (N)
Uzunlamasına (sajital) ve aksiyal kesitler elde
sınırlıdır.
edilerek omurganın normal dizilimi ve

bütünlüğü gösterilmelidir. Ayrıca üzerindeki

cildin bütün olduğunun gösterilmesine özen
7
Göğüs kafesi
Göğüs boşluğunda normalde, ultrasonografi
özellikleri homojen ekojenitede olan akciğerler
bulunur. Bunun yanı sıra normal görünüm
içinde pleurada sıvı, kistik ya da solid kütle
bulunmaz. Diafragmanın devamlılığı kontrol
edilmelidir. Bununla birlikte mide ve
karaciğerin normal, batın içindeki, yerlerinde
olduğuna dikkat edilmelidir.

Kalp

Kalbin, göğüs kafesi içinde normal şekilde sola
Resim 4 Fetusun omurgası. Doğru alınmış bir orta yerleşmiş olduğu (levokardi) gösterilmelidir
hat kesitinde, boyundan sakruma kadar omurganın (Resim 5). Kalbin anatomisinin 11 ile 13+6
arkasındaki cilt sağlam olarak izleniyor (kısa kalın
haftalarda ultrasonografiyle daha detaylı
ok). Omurga cisimleri kemikleşme gösterse de olarak değerlendirilebildiği gösterilmiştir67, 68,
nöral arkuslar henüz hala kıkırdak yapısında
ancak bu rutin muayenenin bir parçası
olduklarından izoekojenik ya da hipoekojeniktir.
değildir. Güvenlik önlemleri nedeniyle rutin
Boyun bölgesinde (uzun ok) omurga cisimleri henüz
muayene sırasında Doppler kullanımı
hala kemikleşmemiştir ve kıkırdak yapı nedeniyle
normal hipoekoik görünüm vardır. önerilmemektedir.

Batın içeriği
11 ile 13+6 haftalar arasında batında sıvı
içerikli, hipoekojenik yapılar sadece mide ve
mesanedir (Resim 6a ve 6b). Levokardi ile
birlikte midenin batın içinde sol tarafa
yerleşmiş olması normal viseral situsun
doğrulanmasına yardım eder. Böbrekler,
beklendiği üzere omurganın her iki yanında,
fasulye benzeri şekilde, hafifçe ekojenik ve
ortası pelvis renalis nedeniyle hipoekojenik
olarak izlenmelidir (Resim 6b). Mesanenin 12.
haftadan itibaren batın alt ve orta kısmında,
hipoekojenik ve yuvarlak şekilli olarak

görülmesi gerekir.

Resim 5 Fetusun göğüs kafesinin kalbin dört oda
görüntüsü seviyesinden enine kesidi. Kalbin apeksi Batın duvarı
sol tarafı göstermektedir (L). Atriyumların ve Göbek kordonunun batına normal olarak
ventriküllerin septumun her iki tarafında simetrik girdiği, 12. haftadan sonra gösterilmelidir
olduğuna dikkat ediniz (ok). Akciğer alanları (Resim 6c). Fizyolojik göbek fıtığı 11. haftaya
homojen ekojenitede ve simetriktir. Aorta
kadar görülebilir. Bu durumun omfalosel ve
omurganın hemen sol tarafındadır (S). gastroşezisten ayırt edilmesi gerekir28, 65, 69.

gösterilmelidir (Resim 4). Ancak bariz bir
Kollar ve bacaklar
anormallik yokken bu dönemde fetusun
11 ile 13+6 haftalar arasında yapılan
omurgasını muayene etmede başarısız
ultrasonografi muayenesinde üst ve altta her
olunursa, gebeliğin ikinci üçaydaki muayeneye
bir kemik yapının varlığının, her iki el ve ayağın
kadar başka bir muayeneye kalkışmaya gerek
varlığının ve normal şekilde ilişkisinin
yoktur. BPD % 5 persentilden küçük
gösterilmesi gerekir. Eldeki parmakların son
bulunduğunda omurganın normal
falanksları 11 haftadan sonra, özellikle de
görünümüne özel bir önem verilmelidir66.
transvajinal muayenede, görülebilir (Resim

7a).
8
Resim 7 Fetusun kolları ve bacakları. (a) Normal
kolun uzantısında el ve el bileği görünüyor. (b)
Normal ayağın uzantısında da ayak izleniyor. Ayrıca
böbrek (K) ve mide (S) de izlenmektedir.

Göbek kordonu
Kordondaki damar sayısı, kordonun batın
duvarından giriş yeri ve kordonda kist varlığı
kaydedilmelidir. Mesanenin yan taraflarının
renkli Doppler ya da güç Doppler’i ile kabaca
değerlendirilmesi, iki arterin varlığının

doğrulanmasında yardımcı olacaktır. Ancak bu
Resim 6 Fetusun batını. (a) Karın çevresi ölçümü rutin değerlendirmenin bir parçası değildir.
yapılan seviyeden (noktalı hat) batının enine kesiti.
Bu sırada mide (S) ve V. umblicalis (UV) Üç boyutlu (3D) ve dört boyutlu (4D)
görülmektedir. (b) Batının koronal kesitinde
ultrasonografinin rolü
ortasında hipoekoik pelvis renalisin olduğu
3D ve 4D ultrasonografinin çözünürlüğü, 2D
böbrekler (K, oklar), mide (S) ve diafragma (Diaph,
ultrasonografi kadar iyi olmadığından, fetusun
çizgiler) izleniyor. (c) Göbek kordonu girişi (ok). Her
anatomisinin ilk üçaydaki rutin
A. umblicalis’in de görüldüğüne dikkat ediniz.
değerlendirilmesi kapsamında bu tekniğin yeri

yoktur. Deneyimli ellerde bu yöntemler
Dış genital
anomali değerlendirilmesinde, özellikle de
Genital yapılar ve cinsiyetin değerlendirilmesi,
yüzeye ait anomalilerin değerlendirilmesinde
sajital kesitte genital kabartıya bakılarak
yardımcı olabilir70.
yapılır. Ancak bu değerlendirme klinik amaçlı

muayene için yeterince uygun değildir.

9
6. Kromozom anomalilerinin bir yapı olarak izlenmelidir. Fetusun yüzünün
değerlendirilmesi orta hatta olduğunu anlamak için önde burnun
Halk sağlığı politikaları, yetişmiş personel ve parlak uç kısmı ve dikdörtgen şekilli damak;
sağlık sistemi kaynakları göz önüne alınarak ilk ortada şeffaf görünümlü diensefalon ve
üçayda kromozom anomalilerinin arkada da nukal zar izlenmelidir. Eğer kesit
ultrasonografi temelli taranması önerilebilir. gerçekten orta hatta değilse burnun ucu
İlk üçay taraması NT ölçümünü içermelidir71, 72. görüntülenemeyecektir; maksillanın frontal
Biyokimyasal belirteçler olan serbest beta ya ucunda dik uzanan kemiksi çıkıntı belirecektir.
da toplam insan koriyonik gonadotropini (hCG) Ultrasonografi cihazı 0,1 mm hassasiyetinde
ve gebelikle ilişkili plazma protein-A (PAPP- ölçüm yapılmasına izin vermelidir. NT ölçümü
A)’nın eklenmesiyle taramanın gücü daha da sırasında işaretleyiciler doğru şekilde (on-to-
yükseltilmektedir73. Gerekli koşullarda yeterli on: işaretleyicinin yatay kısmı ölçüm yapılacak
eğitim ve sertifikalara sahip personel çizginin üzerine gelecek şekilde) ve nukal zar
tarafından burun kemiği, triküspid kapaktan ile boyun bölgesindeki omurgayı kaplayan
kaçak, duktus venozusta geri akım ve diğer yumuşak dokunun kenarı arasındaki en geniş
ilave anöploidi belirteçleri de aranabilir74-76. mesafede yerleştirilmelidir (Resim 8). Tüm
Birçok uzman NT ölçümünün 11 ile 13+6 hafta, kıstasları sağlayan birden fazla ölçüm varsa en
yani CRL’nin 45 ile 84 mm arasında olduğu geniş olanı kaydedilmeli ve risk
dönemde ölçülmesini önermektedir. Bu değerlendirilmesinde kullanılmalıdır. Çoğul
gebelik döneminin seçilmesinin nedeni, NT’nin gebelikler koriyonisitenin de ele alındığı farklı
bir tarama testi olarak en verimli sonuçları bu bir değerlendirmeyi gerektirir.
sırada vermesidir. Ayrıca bu dönemdeki
fetusun boyutları majör anomalilerin
tanınmasına da izin vermektedir. Böylece
sorunlu bir gebelik taşıyan kadına da gebelik
sonlandırılması seçeneği erken haftalarda
sunulabilmektedir77. NT ölçümü birçok
unsurun bir arada bulunmasını gerektirir.
Bunlar arasında uygun ultrasonografi cihazı,
hasta bilgilendirilmesi ve yönetimi, bu konuda
eğitim almış ve sertifikası devamlı yenilenen
personelin olması bulunur. Daha detaylı bilgi
konuyla ilgilenen ulusal kurumlardan ve The
Fetal Medicine Foundation

(www.fetalmedicine.com) gibi vakıflardan
Resim 8 Ense saydamlığı kalınlığının (NT)
alınabilir. Yine de NT’ye dayalı tarama
ultrasonografi ile ölçümü
programlarının yokluğunda tüm fetusların

boyun bölgelerinin taranması önerilmektedir.
NT ölçümleri konusunda eğitim nasıl
Eğer boyun bölgesinde kalınlaşma saptanırsa,
alınmalıdır ve kalite kontrolü nasıl
hastanın bu alandan bir uzmana sevki akla
sağlanmalıdır?
getirilmelidir.
NT’nin güvenilir ve tekrarlanabilir ölçümü

uygun şekilde eğitim almayı gerektirir. Birçok
NT nasıl ölçülmelidir?
ülkede ultrasonografi operatörleri için sıkı
Tarama amaçlı NT ölçümü bu konuda eğitim
denetleme ve değerlendirmeyi yapanlar için
ve sertifika almış kişiler tarafından
de yapıcı geri bildirim mekanizmaları
yapılmalıdır. NT transabdominal ya da
oluşturulmuştur. Bunlar NT’ye dayalı tarama
transvajinal olarak ölçülebilir. Fetusun başı ve
programlarına katılan herkes için mutlaka
gövdesi aynı düzlemde olmalıdır (nötral
uygulanmalıdır (İYİ UYGULAMA ÖNERİSİ).
pozisyon), sajital kesit elde edilmelidir ve

ekranda sadece fetusun başı ve göğüs

kafesinin üst kısmı görülecek şekilde büyütme

elde edilmelidir. Amniyon zarı, fetustan ayrı
10