Hypnose et bloc paravertébral échoguidé dans la chirurgie du cancer du sein

26 Pages·2014·6.83 MB·French

Hypnose
 et
 bloc
 paravertébral
 échoguidé

dans
 la
 chirurgie
 du
 cancer
 du
 sein

Dr
 Arnaud
 BOUZINAC

Service
 d’anesthésie

Clinique
 Médipôle-­‐Garonne

31100
 TOULOUSE

[email protected]

Institut
 Milton
 H.
 Erickson
 Biarritz-­‐Pays
 Basque

Mars
 2014

  1
À
 Hélène,
 pour
 sa
 patience
 et
 sa
 confiance
 tout
 au
 long
 de
 cette

aventure

À
 Marion,
 Émilie
 et
 Clémence,
 qui
 connaissent
 tout
 de
 l’hypnose

depuis
 qu’elles
 regardent
 Scooby-­‐Doo
 à
 la
 télé

À
 tout
 ceux
 auprès
 de
 qui
 j’ai
 appris
 l’hypnose,
 et
 en
 particulier:

 Claude
 Virot
 et
 Franck
 Bernard,
 de
 l’institut
 Émergences,

Frédérique
 Honoré
 et
 Jean-­‐Claude
 Espinosa,
 de
 l’institut
 Milton

Erickson
 Biarritz-­‐Pays
 Basque

À
 mes
 collègues
 anesthésistes,
 pour
 leurs
 conseils
 et
 leur
 soutien

dans
 la
 réalisation
 de
 ce
 projet

Aux
 équipes
 du
 bloc
 et
 du
 service
 de
 chirurgie
 gynécologique,
 pour

leur
 enthousiasme
 et
 leur
 précieuse
 collaboration

À
 la
 mémoire
 du
 Docteur
 Jean-­‐Pierre
 Rivière

  2
Voir
 le
 monde
 dans
 un
 grain
 de
 sable,

Et
 un
 ciel
 dans
 une
 fleur
 sauvage,

Tenir
 l’infini
 dans
 le
 creux
 de
 ta
 main,

Et
 l’éternité
 dans
 une
 heure.

William
 Blake.
 Augures
 de
 l’Innocence

-­‐Je
 voudrais
 savoir
 une
 dernière
 chose,
 dit
 Harry.
 Est-­‐ce
 que
 tout

cela
 est
 réel?
 Ou
 bien
 est-­‐ce
 dans
 ma
 tête
 que
 ça
 se
 passe?

-­‐
 Bien
 sûr
 que
 ça
 se
 passe
 dans
 ta
 tête,
 répondit
 Dumbledore,
 mais

pourquoi
 donc
 faudrait-­‐il
 en
 conclure
 que
 ce
 n’est
 pas
 réel?

J.K.
 Rowling.
 Harry
 Potter
 et
 les
 Reliques
 de
 la
 Mort

  3
Introduction

Près
 de
 50
 000
 nouveaux
 cas
 de
 cancer
 du
 sein
 sont
 diagnostiqués
 chaque
 année
 en

France.
 Cette
 pathologie
 représente
 la
 première
 cause
 de
 mortalité
 par
 cancer
 chez
 la

femme
 (1).
 Le
 traitement
 chirurgical
 comprend
 l’ablation
 de
 la
 tumeur
 (tumorectomie

ou
 mastectomie
 complète),
 associée
 à
 l’exérèse
 du
 ganglion
 sentinelle,
 ou
 à
 un
 curage

axillaire.
 Cette
 intervention
 est
 le
 plus
 souvent
 réalisée
 sous
 anesthésie
 générale.

Le
  développement
  de
  l’utilisation
  des
  techniques
  d’hypnose
  éricksonnienne
  au
  bloc

opératoire,
 ainsi
 que
 les
 évolutions
 récentes
 de
 l’anesthésie
 loco-­‐régionale,
 nous
 ont

amenés
  à
  proposer
  l’hypnosédation
  dans
  cette
  indication,
  associée
  à
  un
  bloc

paravertébral
 écho-­‐guidé.

1.
 L’hypnose
 éricksonnienne

1.1.
 Milton
 Erickson

Milton
 Erickson
 est
 né
 en
 1901
 dans
 le
 Nevada.
 Durant
 son
 enfance,
 plusieurs
 handicaps

comme
  la
  dyslexique,
  le
  daltonisme,
  l’ont
  ammené
  à
  developper,
  dans
  un
  constant

apprentissage,
  ses
  capacités
  d’observation
  afin
  de
  mieux
  appréhender
  le
  monde

extérieur.
 A
 dix-­‐sept
 ans
 un
 crise
 de
 poliomyélite
 le
 laisse
 paraplégique.
 Sa
 découverte

de
 ce
 qu’il
 identifiera
 plus
 tard
 comme
 l’auto-­‐hypnose
 lui
 permet
 de
 se
 rééduquer,
 en

s’appuyant
 sur
 ses
 souvenirs
 sensoriels.

Au
 cours
 de
 sa
 formation
 de
 psychiatre,
 il
 étudie
 l’hypnose.
 A
 l’opposé
 des
 techniques

classiques
  stéréotypées,
  ses
  expériences
  passées
  l’amènent
  à
  considérer
  l’hypnose

comme
 un
 phénomène
 personnel
 et
 unique
 dans
 la
 mise
 en
 oeuvre
 des
 ressources
 de

chacun.
 Il
 consacrera
 sa
 vie
 à
 développer
 l’étude
 de
 l’hypnose
 et
 son
 utilisation
 en

thérapie.
 Son
 travail
 a
 une
 influence
 considérable,
 notamment
 dans
 le
 domaine
 des

théories
 de
 la
 communication
 et
 des
 thérapies
 brèves.
 A
 son
 décès
 en
 1980,
 peu
 avant
 le

premier
  congrès
  qui
  lui
  ait
  été
  consacré,
  il
  laisse
  une
  oeuvre
  immense,
  riche
  de

nombreux
 ouvrages,
 articles
 et
 conférences.

  4
1.2
 Principales
 caractéristiques
 de
 l’
 hypnose
 ericksonienne

1.2.1
 Hypnose
 naturaliste

À
 contre-­‐courant
 d’une
 pratique
 de
 l’hypnose
 supposée
 dépendre
 de
 la
 suggestibilité
 du

sujet,
 l’hypnose
 éricksonnienne
 est
 dite
 naturaliste.
 Tout
 le
 monde
 peut
 être
 hypnotisé,

puisque
 la
 transe
 spontanée
 fait
 partie
 du
 fonctionnement
 psychique
 “normal”.

Pour
 Milton
 Erickson,
 la
 transe
 est
 avant
 tout
 un
 phénomène
 spontané.
 Cet
 état
 de

conscience
  modifié
  survient
  naturellement
  lors
  de
  moments
  de
  concentration,
  de

focalisation
 de
 l’attention.

“…
 chaque
 fois
 que
 l’attention
 est
 fixée
 par
 une
 question
 ou
 une
 expérience
 étonnante
 ou

inhabituelle
 qui
 captive
 l’intérêt
 (…)
 les
 gens
 font
 l’expérience
 de
 la
 transe
 commune
 de
 la

vie
 quotidienne;
 leurs
 regard
 se
 perd
 (…),
 ils
 semblent
 momentanément
 inconscients
 de
 ce

qui
 les
 entoure
 jusqu’à
 ce
 qu’ils
 aient
 terminé
 leur
 recherche
 intérieure
 (…)
 d’une
 nouvelle

idée”(2).

Une
 des
 caratéristiques
 principales
 de
 la
 transe
 hypnotique
 est
 la
 dissociation
 psychique.

C’est
 cette
 idée
 de
 dissociation
 que
 l’on
 retrouve
 lorsque
 l’on
 dit
 à
 quelqu’un
 qu’il
 est

“ailleurs”,
 “dans
 la
 lune”,
 parce
 qu’il
 ne
 nous
 écoute
 plus;
 ou
 bien
 encore
 en
 voiture,

lorsque
 le
 conducteur,
 pris
 dans
 ses
 pensées,
 “oublie”
 qu’il
 est
 en
 train
 de
 conduire.

Au
 cours
 de
 la
 transe,
 l’esprit
 est
 “ailleurs”,
 pendant
 que
 le
 corps
 est
 “ici”.

 L’
 orientation

du
 sujet
 au
 monde
 est
 modifiée
 pendant
 ces
 moments
 particuliers.
 La
 réalité
 extérieure,

est
 mise
 en
 arrière-­‐plan,
 pendant
 que
 l’attention
 du
 sujet
 se
 tourne
 vers
 son
 monde

intérieur.
 Comme
 le
 décrit
 François
 Roustang,
 “la
 concentration
 poussée
 à
 la
 limite
 se

détache
 de
 l’objet
 comme
 si
 elle
 se
 retirait
 sur
 elle-­‐même.
 (…)
 L’hypnotisé
 s’absorbe
 dans

des
 images
 qui
 ne
 correspondent
 ni
 au
 temps
 ni
 à
 l’espace
 actuel”(3).

La
  communication
  particulière
  entre
  le
  sujet
  et
  le
  praticien
  permet
  d’induire
  et
  de

développer
  cet
  état
  naturel.
  L’hypnose,
  selon
  Antoine
  Bioy,
  peut
  ainsi
  être
  décrite

comme
 “un
 état
 de
 fonctionnement
 psychologique
 par
 lequel
 un
 sujet,
 en
 relation
 avec
 un

praticien,
 expérimente
 un
 champ
 de
 conscience
 élargie”(4).

  5
1.2.2
 Hypnose
 utilisationnelle

Milton
 Erickson
 décrit
 dans
 son
 oeuvre
 une
 pratique
 utilisationnelle
 de
 l’hypnose.
 Il

recommandait
 d’
 “observer,
 observer,
 observer.”
 L’hypnotiseur
 est
 invité
 à
 utiliser
 tout

ce
 qui
 fait
 la
 singularité
 du
 sujet.
 Une
 attention
 soigneuse
 doit
 ainsi
 être
 portée
 au

langage
 (verbal,
 para-­‐verbal,
 et
 non-­‐verbal),
 afin
 d’adapter
 la
 pratique
 de
 l’hypnose
 à

chacun.
 Le
 cadre
 de
 référence
 du
 sujet
 doit
 être
 pris
 en
 compte,
 et
 “l’attention
 doit
 être

donnée
 à
 ce
 que
 le
 patient
 considère
 comme
 pertinent”(5).

1.2.3
 Permissivité
 et
 suggestions
 indirectes

L’hypnose
 classique
 s’appuie
 essentiellement
 sur
 des
 suggestions
 directes
 –
 des
 ordres.

C’est
 le
 “Dormez
 !”
 des
 hypnotiseurs
 de
 music-­‐hall.
 La
 réponse
 à
 ces
 suggestions
 directes

dépend
 de
 la
 suggestibilité
 de
 chacun.
 De
 nombreux
 sujets
 se
 montrent
 résistants
 à
 de

telles
 techniques.

L’hypnose
  Ericksonienne
  s’appuie
  essentiellement
  sur
  des
  suggestions
  ouvertes
  ou

indirectes:
  elle
  est
  dite
  permissive.
  Les
  suggestions
  du
  thérapeute
  sont
  ainsi
  plus

facilement
 acceptées
 par
 le
 sujet.
 Comme
 le
 précisent
 Claude
 Virot
 et
 Franck
 Bernard,

“plus
 le
 patient
 choisit,
 plus
 il
 garde
 du
 contrôle.
 Plus
 il
 garde
 du
 contrôle,
 plus
 il
 se
 sent
 en

sécurité.
 Plus
 il
 se
 sent
 en
 sécurité,
 plus
 il
 est
 confortable.
 Un
 cercle
 vertueux”(6).

Quelques
 exemples
 de
 suggestions
 indirectes
 (2-­‐6-­‐7):

“Est-­‐ce
 que
 vous
 preferez
 faire
 l’expérience
 d’une
 transe
 légère
 ou
 profonde?...”

“Je
 vous
 demande
 de
 ne
 pas
 entrer
 en
 transe
 avant
 de
 vous
 être
 completement
 assis
 sur

cette
 chaise…”

“Vous
 pouvez
 fermer
 les
 yeux
 dans
 quelques
 instants…
 ou
 …
 maintenant...”

“Je
 ne
 sais
 pas
 quelle
 main
 va
 s’élever
 en
 premier…”

“L’une
 ou
 l’autre
 de
 vos
 mains
 va
 se
 soulever,
 et
 vous
 pourriez
 prendre
 plaisir
 à
 penser
 à

laquelle
 ne
 va
 pas
 le
 faire...”

“Si
 votre
 inconscient
 souhaite
 entrer
 en
 transe
 maintenant…
 votre
 main
 droite
 va
 s’élever…

sinon,
 ce
 sera
 votre
 main
 gauche…”

  6
2.
 Hypnose
 et
 chirurgie
 du
 cancer
 du
 sein

Au
  XIXème
 siècle,
  l’hypnose
  a
  été
  utilisée
  avec
  succès
  lors
  de
  la
  réalisation
  d’actes

chirurgicaux,
 dont
 la
 chirurgie
 du
 sein.
 Ces
 techniques
 ont
 ensuite
 été
 délaissées
 au

profit
 l’anesthésie
 générale,
 avec
 la
 découverte
 de
 l’éther
 et
 du
 protoxyde
 d’azote,
 dans

les
 années
 1840.

Au
  cours
  des
  années
  1990,
  après
  une
  longue
  période
  d’oubli,
  l’hypnose
  a

progressivement
 fait
 son
 entrée
 dans
 les
 blocs
 opératoires.
 D’abord
 réalisée
 par
 des

hypnothérapeutes,
  puis
  par
  des
  anesthésistes
  formés
  à
  ces
  techniques,
  l’hypnose

éricksonienne
 est
 “re-­‐découverte”,
 et
 considérée
 comme
 une
 technique
 prometteuse.

Sous
  l’impulsion
  du
  Professeur
  Marie-­‐Elisabeth
  Faymonville,
  du
  CHU
  de
  Liège,
  les

techniques
 d’hypnosédation
 se
 sont
 développées.
 Il
 s’agit
 pour
 l’anesthésiste
 d’associer

l’hypnose
 à
 une
 anesthésie
 locale
 et/ou
 à
 une
 sédation
 intraveineuse
 minimale.
 L’objectif

est
 de
 proposer
 une
 alternative
 à
 une
 anesthésie
 générale
 classique,
 et
 de
 diminuer
 les

doses
 d’hypnotiques
 ou
 de
 morphiniques
 lors
 d’une
 sédation,
 tout
 en
 préservant
 le

confort
 du
 patient
 et
 en
 améliorant
 le
 vécu
 de
 la
 prise
 en
 charge
 au
 bloc
 opératoire.

Le
 choix
 des
 produits
 utilisés
 se
 porte
 vers
 des
 molécules
 à
 effet
 rapidement
 reversible,

comme
  le
  remifentanil
  ou
  le
  propofol.
  Une
  administration
  progressive
  par
  titration

permet
 de
 conserver
 un
 contact
 verbal
 avec
 le
 patient.
 L’accompagnement
 du
 patient

dans
  la
  transe
  hypnotique
  se
  fait
  sur
  le
  thème
  d’un
  souvenir
  agréable,
  évoqué

préalablement.

Cette
  technique
  a
  été
  utilisée
  avec
  succès
  dans
  plusieurs
  indications
  chirurgicales,

comme
  la
  thyroïdectomie,
  ou
  la
  pose
  de
  dispositifs
  de
  stérilisation
  intra-­‐tubaire

(Essure®)
 (8-­‐9).

Dans
 la
 chirurgie
 du
 cancer
 du
 sein,
 l’hypnosédation
 a
 également
 été
 utilisée
 avec
 succés

(10).
  Le
  protocole
  d’hypnosédation
  associait
  à
  l’hypnose
  une
  anesthésie
  locale

(Lidocaïne
 et
 Levobupivacaïne)
 réalisée
 par
 le
 chirurgien,
 et
 une
 perfusion
 continue
 de

rémifentanil.
  Comparé
  à
  l’anesthésie
  générale,
  l’étude
  retrouvait
  dans
  le
  groupe

“hypnose”
  une
  meilleure
  stabilité
  hémodynamique,
  une
  moindre
  consommation

d’antalgiques,
 ainsi
 qu’une
 durée
 de
 séjour
 plus
 courte.
 Il
 n’y
 avait
 pas
 de
 différence

dans
 la
 durée
 d’intervention.

  7
3.
 Bloc
 paravertébral
 échoguidé
 et
 chirurgie
 du
 cancer
 du
 sein

Le
  bloc
  paravertébral
  (BPV)
  est
  une
  technique
  connue
  de
  longue
  date.
  Le

developpement
  récent
  de
  l’échographie
  en
  anesthésie
  loco-­‐régionale
  a
  permis
  d’en

améliorer
 la
 fiabilité
 et
 la
 sécurité.
 Le
 BPV
 est
 une
 référence
 dans
 l’analgésie
 péri-­‐
opératoire
 en
 chirurgie
 du
 sein
 (11).

3.1
 Bases
 anatomiques

L’innervation
 sensitive
 du
 sein
 est
 assurée
 par
 les
 3ème,
 4ème
 et
 5ème
 nerfs
 intercostaux

(Fig
 1).

L’innervation
  sensitive
  du
  creux
  axillaire
  dépend
  essentiellement
  du
  2ème
  nerf

intercostal
 (nerf
 intercostobrachial)
 (12).
 Les
 rapports
 anatomiques
 entre
 ce
 nerf
 et
 la

chaîne
 ganglionnaire
 axillaire
 sont
 étroits.
 Le
 nerf
 intercostobrachial
 est
 fréquemment

lésé
 en
 cas
 d’exérèse
 du
 ganglion
 sentinelle
 ou
 de
 curage
 ganglionnaire
 complet.

Fig
 1:
 Dermatomes
 thoraciques
 (12)

Au
 niveau
 thoracique,
 l’EPV
 peut
 être
 représenté
 par
 un
 triangle
 délimité
 dans
 sa
 partie

médiale
 par
 la
 vertèbre,
 en
 avant
 par
 la
 plèvre
 pariétale
 et
 en
 arrière
 par
 le
 ligament

  8
costo-­‐transversaire
 supérieur,
 qui
 se
 prolonge
 en
 latéral
 par
 la
 membrane
 intercostale

interne
 et
 le
 muscle
 intercostal
 externe
 (13).
 L’espace
 para-­‐vertébral
 (EPV)
 contient
 le

nerf
  intercostal,
  les
  vaisseaux
  intercostaux,
  les
  ganglions
  sympathiques
  et
  le
  fascia

endothoracique
  (Fig2).
  L’EPV
  communique
  latéralement
  avec
  l’espace
  intercostal.

Chaque
 EPV
 communique
 en
 cranial
 et
 caudal
 avec
 les
 EPV
 sus-­‐
 et
 sous-­‐jacents.

Fig
 2.
 Espace
 paravertébral
 (13)

3.2
 Bloc
 paravertébral
 échoguidé
 et
 chirurgie
 du
 sein

Le
  BPV
  échoguidé
  peut
  être
  réalisé
  dans
  le
  plan
  ultrasonore,
  ou
  hors
  du
  plan

ultrasonore.
 L’abord
 de
 l’espace
 paravertébral
 peut
 être
 direct,
 ou
 par
 voie
 intercostale

(14-­‐15-­‐16-­‐17).
 Quelle
 que
 soit
 la
 technique
 choisie,
 l’échographie
 permet
 de
 repérer
 au

préalable
 la
 plèvre
 et
 les
 structures
 anatomiques
 délimitant
 l’espace
 paravertébral.
 La

position
 correcte
 du
 biseau
 de
 l’aiguille
 dans
 l’espace
 paravertébral
 est
 confirmée
 par
 un

déplacement
 antérieur
 de
 la
 plèvre
 lors
 de
 l’injection
 d’anesthésique
 local
 (AL)
 (Fig
 3).

Le
 repérage
 échographique
 de
 la
 première
 côte
 permet
 de
 confirmer
 l’étage
 thoracique

choisi
 (18).

  9
L’utilisation
 des
 ultrasons
 améliore
 la
 fiabilité
 de
 la
 technique,
 et
 diminue
 probablement

ainsi
 le
 risque
 de
 pneumothorax.

Fig
 3.
 Déplacement
 antérieur
 de
 la
 plèvre
 lors
 de
 l’injection
 d’anesthésique
 local

Une
 extension
 du
 bloc
 du
 3ème
 au
 5ème
 nerf
 intercostal
 permet
 une
 anesthésie
 complète

du
  sein.
  Le
  bloc
  du
  nerf
  intercostobrachial
  (2ème
  nerf
  intercostal)
  est
  utile
  en
  cas

d’abord
 de
 la
 chaîne
 ganglionnaire
 axillaire.

La
 diffusion
 céphalo-­‐caudale
 de
 l’AL
 dans
 l’espace
 paravertébral
 est
 imprévisible
 (Fig
 4).

Un
  volume
  de
  20ml
  d’AL
  est
  cependant
  suffisant
  pour
  bloquer
  4
  métamères
  en

moyenne.
 La
 diffusion
 est
 préférentiellement
 caudale
 par
 rapport
 au
 site
 d’injection

(19).
 Un
 bloc
 unique
 dans
 l’espace
 T2-­‐T3
 ou
 T3-­‐T4
 semble
 suffisant
 pour
 l’analgésie

post-­‐opératoire
 en
 chirurgie
 du
 sein
 (14-­‐16-­‐17).
 La
 réalisation
 de
 2
 injections
 étagées

améliore
 la
 diffusion
 de
 l’AL
 (20).

Une
 fois
 le
 bloc
 paravertébral
 réalisé,
 la
 chirurgie
 du
 cancer
 sein
 peut
 ainsi
 avoir
 lieu

sous
 simple
 sédation
 intra-­‐veineuse,
 ou
 sous
 anesthésie
 générale
 (14-­‐16-­‐17).

  10