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Contenido
TEMA. Pág.
lntroduc.ción 1
l. Relación médico-paciente J
2. Historia clínica con hipótesis al margen de cada capítulo.
Introducción 13
Historia clínica con hipótesis al margen de cada capítulo 17
2.1. Interrogatorio 17
2 1 1 Ejcbo de jdcntifjcoción 21
2.1.2. Inspección ~eneral 22
R.ldecimieoro actmd 27
' 1 3
2.1.3.1. Principales síntomas 28
2.1.3.2. Relato del padecimiento actual 29
2 1.3.3. lnterrogmorio por 3plrntos v sistemas JO
2.1.3.4. Síntoma.~ generales 31
2.1.3.5. Terapéutica empleada 32
2.1.4. Antecedentes o f:JCtores de riesgo del podecimiento actual 32
rvlateria prolegldo por derechos de autor
XII 1/ii!IJiia cHni<'<l
2.2. Exploración físjca, generalidades 34
2.2. 1. Signos vitales y antropomélricos 34
2.2.2. Proccdimieotos de exploración llsica 34
2.2.3. ExplordCión de la piel 37
2.2.3. 1. Morfología de las lesiones cutáneas 38
2.2.3.2. Sccrecione~ cutáneo~ 40
2.2.3.3. Pelo y ,·ello 41
2 2 3 4 Las uñas 41
2.4. Exploración física por reglones
43
2 4 1 Cabt:'.ta 46.
2 4 1 1 Cráneo
2 41 1 1 Frente
2.4. 1.1.2. Región superciliar 47
2.4. 1.1.3. Regiones temporales 47
2.4. 1.1 .4. Regiones ma.•toideas 47
2.4.1.2. Cara y pares craneanos 47
2.4. 1.2. J. Regiones orbitarias y ojos 50
2.4.1.21.1. Anexo.• de Jos ojos: cejas, párpados 51
pesta~as.
2412 12 Globos oculares 53
2.4.1.2.2. Región nasal o nariz 6()
2.4. 1.2.3. Boca 62
2.4.1.2.4. Región mcntoniana 71
2.4.1.2.5. Regione.s gcnianas o mejillas 72
2.4.1.2.6. Regiones maseterinas 72
2.4.1.2.7. 73
Regio~ auriculnrc~
2.2.4.3. Cuello 76
2.2.4.3. 1. Región prevertebml, antevenebral o amero lateral 77
2.2.4.3.2. Región de la nuca o posterior del cuello 81
2.2.4.4. Tórax y mamas 82
2.2.4.4.1. Inspección del tórax (apamto respiratorio) 85
2.2.4.4.2. Palpación del tórax (aparato respiratorio) 88
2 2.4.4 3 Pcn:usjón de tórax 90
2.2.4.4.4. Auscultación de tórdJC (aparato respiratorio) 93
2.2.4.4.5. Región precordi:ll 98
2.2.4.4.6. Pulso anerial JOS
2.2.4.4.7. Presión arterial /07
2.2 4 4 8 Presjóo venosa /JO
2.2.4.5. Abdomen lll
2.4.5. 1. Inspección del abdomen 112
2.4.5.2. Palpación del abdomen 114
2.4.5.3. Percusión del abdomen 117
2.4.6. Perlné. órganos genilales 124
2.4.7. Columno vertebral 125
2.4.8. Extremidades superiores 132
2.4.8. J. Hombro 132
2.4.8.2. Axila 134
2.4.8.3. Codo 134
2.4 8,4 Mui\eca 137
248'\ Mano /38
2.4.9. Extremidades o mjeJnbms in[erjores 142
2.4.9.1. Cadera 146
2.4.9.2. Muslo 155
2493 Rndjlla ISR
2.4.9.4. Pierna 167
Material prolegldo oor derechos de autor
XIII
Ct~ntenitlo
2,4.9.5. Tnbjlln 170
2496 Pie 174
3. Lista de problemas
183
4. Listas de cotejo 185
5. Integración de diagnósticos 189
6 Historias clínicas 199
7. Conclusiones 249
8. Addendum 1 Electrocardiograma 253
9. Addendum 2 Exploración física
261
1O . Bibliografía
305
1 1 Índice analítico 317
Material prolegldo oor derechos de autor
Introducción
Vicente B. Cerecedo Corlina
Consultor técnico de McdiciMlntemn.
Hospital General de México. O. D.
La teoría general de la historia clfnica forma un sistema de conceptos normativos.
teórico-prácticos, cuyo enlace lógico y significativo se necesita abordar como parte im
portante del ejercicio médico.
La historia clínica es un documento médico cuyas aplicaciones son numerosas. Impres
cindible para la asistencia, básico para la investigación, fundamental en epidemiología,
puede servir para divulgación, reviste importancia médico-legal y constituye un instru
mento didáctico, mediante el que maestro y alumno cultivan sus habilidades en el
razonamiento clínico y en el autoaprendizaje. Es el punto de partida del razonamiento
médico, pues cada dato que se capta da lugar a inferencias que generan hipótesis, con
modnlidcs de ratificación o rectificación.
En el Diario Oficial del 20 de agosto de 1986 se publicó la "Norma Técnica para la
Elaboración, Integración y Uso del Expediente Clfnico"', del cual fonna parte esencial la
historia clínica, por lo que se considera que, si la Norma Técnica fundamenta el marco
legal, coincide, por otro lado. con la historia clínica desarrollada con las nonnas del mé
todo científico, en el que se involucra a todas las instituciones de salud, incluso a las
escuelas de medicina, en la instrucción, adiestramiento y educación de todos los recursos
humanos dedic:ldos a la asistencia, docencia e investigación médicas.
El 24 de noviembre de 1998 se presentó el proyecto de la "Norma Oficial Mexicana
del Expediente Clínico", menos precisa que la Norma 52 de 19862 y a la que suponemos
debe substituir.
Material proleg do por derechos de autor
2 /li.I/11/"Í(/ ( //1/Í< "(/
Es imperativo ajustar y elaborar las historias clínicas dentro del método científico
para que constituyan un documento que permita superación académica, por una parte, y
contribuyan con eficacia a lograr o mejorar la salud del paciente, lo que repercutirá
seguramente en los índices de costo-beneficio, por reducción de días de hospitalización,
prescripciones más adecuadas, indicaciones precisas de estudios de laboratorio y gabinete,
así como realización de intervenciones quirúrgicas o procedimientos de prevención y
rehabilitación indispensables.
Todo esto lleva implícita una labor educativa continua en médicos y estudiantes de
medicina, así como en todo el personal que interviene en la atención de los pacientes,
dignos de nuestro respeto, y que deben ser tratados con humanitarismo, con la mayor
cortesía, metas que a veces vemos diffciles de alcanzar en un ejercicio médico cada vez
más deshumanizado, pero no por ello dejan de marcar nuestra actuación frente al paciente.
En cada aplicación de la histo¡ia clínica resaltan ciertas características que conforman
su estructura y le dan modalidades necesarias o específicas para uso determinado, de tal
manera que proporcionen una utilidad óptima en las diversas ramas de la profesión médica.
Esto es necesario y hay que estructurarla en un solo formato, que permita adaptarlo a
ciertas características peculiares para un empleo especial, según el área médica a que se
aplique. Por otra parte, aun cuando no existan estas diversas formas, van implícitas en
toda historia clínica; quien las necesite extrae de ella los datos que crea indispensables
para sus propósitos, de ahf que sea imponante una historia clínica completa, veraz, pre
cisa, sencilla y con cierta flexibilidad al mismo tiempo.
En la enseñanza y el aprendizaje de la medicina. la historia clínica desempeña un
papel importante, ya sea que su aplicación didáctica comience junto con su elaboración
o, cuando ya esté terminada, se aplique con fmes de enseñanza; en estos y en otros casos,
van involucrados razonamientos, juicios o apreciaciones que deberán ser conocidos y
puestos en evidencia por el maestro, con el objetivo de que el alumno se interese en el
proceso de enseñanza-aprendizaje y a cono o largo plazos sea su propio mentor, cum
pliendo así con la meta de autoaprendizaje.
Este escrito gira en tomo a ideas; su objetivo más alto es mejorar la función de
esta~
servicio asistencial y, en segundo término, que el alumno y el médico logren obtener
enseñan.zas al elaborar el relato del o de los problemas de su paciente. Por esto se tratarán
estos temas:
l. Relación médico-paciente
2. Historia clínica. Con hipótesis al margen de cada capítulo
3. Lista de problemas (activos e inactivos)
4. Listas de cotejo de los problemas activos o principales
Capftulo
5. Integración de diagnósticos. pronósticos. planes de tratamiento. rehabilitación
y medidas preventivas
6. Historias clínicas con diagmmas (secuencial. en árbol de decisiones. como
mapa semántico o conceptual)
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l. Relación médico-paciente
"La Medicina es, como profesión, excelsa;
pero, como ciencia, humildíslma."
G. Maraftón'
Ha sido, desde épocas remotas, una preocupación reiterada la relación médico
paciente, como se observa a través de la historia de la medicina Múltiples ejemplos surgen
en torno a esta idea, como las implicaciones jurídicas y las sanciones de un ejercicio
médico erróneo consignadas en el Código de Hammurabi4 La idea de codificar el tra
•
bajo médico y ajustarlo a normas dictadas, con lo cual, si no se logra la curación del
paciente pero el médico las ha obedecido estrictamenle, no se hace acreedor a sanciones,
como en el antiguo Egiptcf. Del mismo 1enor son los Consejos de Esculapio6 que perma
,
necen con gran actualidad, lo mismo que los preceptos contenidos en el Juramelllo
hipocrático'. En la Invocación o Plegaria de Maimónides8 se expresa el deseo del médico
,
de acercarse a la divinidad para que le permita ejercer su profesión con elevadas miras.
En forma similar, lo dejó escrito en una poesía el maestro Ricardo Pérez GaiJardo en su
Libera 110s Domine9 Con la concepción actual del Consentimiento informado10 se pre
• ,
tende que el paciente conozca, a través de la información que su médico le imparta, su
estado de enfermedad, riesgos, opciones lerapéuticas y un pronóstico probable, por lo
que autoriza al médico a practicarle los estudios y terapéutica que le aconseja.
Es derecho del paciente, cuando recurre al médico, ser tratado como sujeto merecedor
de la mayor consideración y gran sentido humanitario, en su búsqueda de auxilio para la
solución de sus problemas. El médico sabe que esta entrevista o interrogatorio reviste
también un valor tentpéutico, pues hay una gran influencia mutua del médico sobre el
enfermo y. a la inversa, no sólo del lenguaje oral, modulación de la voz, elección de las
palabras empleadas, sino también del lenguaje no hablado, de su actitud, pulcritud,
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presentación, gestos, sitio donde se efecula la entrevista y otros. Esto es a lo que se ha
llamado transferencia y contratransferencia. 11
El inicio de esta relación médico-paciente está rodeado de un ambiente emocional;
por una parte, el paciente tiene sus temores de confiar su salud a un desconocido, cuya
respuesta al1n no conoce, pero que desea esté acorde con sus esperanzas, anhelando del
médico su compresión y también su simpatía y que le dé el apoyo que espera.
Además, el médico está enfrente de una serie de incógnitas, cuyo reto son solucionar
los problemas del paciente, los que, desde el primer momento de la entrevista, comien
zan a surgir como hipótesis diagnósticas que buscan una metodologfa que permita destacar
los problemas, caracterizarlos y plantear las soluciones más adecuadas.1 13
2.
El médico tiene que ser receptivo de los temores de su paciente y, sin juzgar sus con
diciones, le brindará su apoyo, poniendo a su servicio sus conocimientos. experiencia y
toda su buena voluntad.
El paso inicial de la relación médico-paciente, en que surgen las primeras interrogantes
para el médico, y aumentan o se desvanecen los temores del enfermo, es la presentación del
médico como un sujeto que pretende ayudar, al que iJJteresa se le conozca también como
persona, obligada a crear un ambiente de confianza que permita al paciente expresar con
libertad sus malestares, incluso sus temores y angustias. Es también cuando se inician
circunstancias propicias para que el médico manifieste su interés por el paciente, expre
sándole su respeto, compresión y deseo de servirle, quedando a su disposición en todo
momento, con preocupación sincera por ayudar a resolver sus problemas, en una actitud
libre de críticas para su estilo de vida, valores y costumbres. Por esto, es parte de la misión
del médico alentar, estimular y siempre, reiteramos, mostrar al paciente interés y simpatía.
Así que, en estos primeros momentos, el médico con sus sentidos abiertos capta no
sólo datos de inspección general o habirus exterior, sino que comienza a interrogar con la
ficha de identificación, que le permitirá dirigirse al paciente por su nombre e incluso
también por su estado civil o profesión, con lo que dará a su interrogatorio un toque más
humano, evitando despersonalizar al paciente, que en todo momento será identificado por
su nombre y no por un número. Este registro de la ficha de identificación y de inspección
general, con separación de los datos obtenidos, permitirá conocer simultáneamente sexo,
edades aparente y cronológica, co11dición socioeconómica, ocupación, lugar geográfico de
donde procede, institución o médico que lo refieren, número de expediente y, si está hos
pitalizado, los nl1meros de expediente, cama y servicio al que pertenece. Será 11til contar
con datos de la institución de donde procede, desde el expediente. incluidos historia
clínica previa, esrudios de laboratorio, gabinete, intervenciones quirl1rgicas, endoscopias,
biopsias, tratamientos con fármacos y sus reacciones, fisoterápicos, inmunológicos, vacu
naciones, grupo sanguíneo y Rh, además de constitución, conformación, complexión,
facies, movimientos anormales. marcha, estado de la conciencia evaluado al interrogar
sobre orientación en tiempo, espacio y persona. Es conveniente que se anoten el nombre,
puesto y firma del médico que recibe al paciente y que autorizó su estudio o internamien
to, así como el nombre de la instirución que se encarga del paciente.
Estos momentos iniciales conducen al médico a mostrar interés por su enfermo, lo que
establece un puente de confianza mutua que debe fortalecerse para una comunicación
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