hipertansiyon hastalarında crp düzeyleri ile qt dispersiyonu arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi

73 Pages·2006·0.42 MB·Turkish

by  Aysegul Dalbeler

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM
VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
5.İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ
ŞEF:DR.YILDIZ BARUT
HİPERTANSİYON HASTALARINDA CRP
DÜZEYLERİ İLE QT DİSPERSİYONU
ARASINDAKİ İLİŞKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
İÇ HASTALIKLARI UZMANLIK TEZİ
Dr.Ayşegül Dalbeler
İstanbul 2005
1
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ………………………………………………………………… …1
GENEL BİLGİLER…………………………………………………………………. .3
MATERYAL VE METOD………………………………………………………… 38
BULGULAR…………………………………………………………………………41
TARTIŞMA………………………………………………………………………… 50
ÖZET…………………………………………………………………………………58
KAYNAKLAR…………………………………………………………………… …59
2
GİRİŞ VE AMAÇ
Koroner arter hastalığı ve inme sanayileşmiş ülkelerde en başta gelen ölüm
nedenleridir(1).Her iki hastalık için de iyi bilinen risk faktörleri arasında hipertansiyon yer
almaktadır. Hipertansiyon özellikle erişkin popülasyonu etkileyen önemli bir sağlık
sorunudur.Epidemiyolojik çalışmalar otuzlu yaşlarda %20-25 olan hipertansiyon
prevalansının yaşla birlikte belirgin artış göstererek 60 yaş ve üzerinde %50’lere çıktığını
göstermektedir(2). Ülkemizde hipertansiyon prevalansının erişkin erkeklerde %36.3, erişkin
kadınlarda %49.1 olduğu bulunmuştur (3).
Hem erkeklerde hem de kadınlarda hipertansiyon hafif derecede dahi var olsa bile
hipertansif olmayan kişilere göre kardiyovasküler hastalık ve kardiyovasküler mortalite
insidansında artışa yol açmaktadır (4).
ABD’de her yıl yaklaşık 400.000 kişi ani kardiyak ölüm nedeni ile kaybedilmektedir(5).Türk
kalp vakfı tarafından bu sayının Türkiye nüfusuna uyarlanması ile ülkemizdeki rakam
100.000 dolaylarında tahmin edilmektedir. Kardiyak kökenli ani ölümün en önemli sebebi
ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon ile birlikte olan kardiyak aritmilerdir.
Elektrokardiografik olarak uzun QT ye sahip hastaların aksiyon potansiyellerinde homojen
olmayan değişiklikler mevcuttur ve bunlar erken ve geç repolarizasyon gelişimine neden
olarak ventriküler fibrilasyon gelişimini kolaylaştırırlar (6) .QT dispersiyonu (QTd) ventrikül
repolarizasyonunun heterojenitesini gösteren; non-invazif olarak yüzey
elektrokardiyografisinden hesaplanabilen bir parametredir. Artmış QT dispersiyonu birçok
hasta ve hastalık grubunda ciddi aritmi ve ani ölüm riski ile ilişkili bulunmuştur(7-9).
Son çalışmalarla hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıklarda inflamasyonun rolü
ile ilgili çalışmalar göstermiştir ki inflamasyon bu hastalıklarda önemli bir parametredir.
European Society of Hypertension(ESH)European Society of Cardiology (ESC) tarafından
3
hazırlanan ve World Health Organization/International Society of Hypertension (WHO/ISH)
1999 yılında kılavuzunda CRP seviyesinin 1 mg/L’den yüksek olması kardiyovasküler
hastalıklar için risk faktörleri arasına dahil edilmiştir(10).
Kardiyovasküler hastalıklarda inflamatuar markerların tanı,risk belirleme ve tedavi
sürecinde kullanılması ile ilgili çalışmaların yaygınlaşması ve pozitif bulguların yoğun şekilde
yayımlanması sonucunda 2002 yılında CDC/AHA tarafından bir çalışma grubu oluşturulmuş
ve bu çalışma grubunun raporları yayımlanmıştır(11).Bu raporlarda özellikle kardiyovasküler
hastalıklar ve inflamasyon ilişkisinde inflamatuar marker olarak CRP’nin kullanılması
önerilmektedir.
Literatürde CRP ile aritmi arasındaki ilişkininin araştırıldığı çalışmalar mevcuttur
ancak bunlar atrial fibrilasyon konusunda yoğunlaşmıştır.Özellikle atrial dilatasyonun da
bulunduğu hastalarda CRP değerleri yüksek atrial fibrilasyon riski ile uyumlu bulan
çalışmalar vardır(12).Fakat CRP ile ventriküler aritmiler ve QT dispersiyonunun ilişkisinin
araştırıldığı çalışma sayısı yetersizdir.
Bu çalışmada hipertansiyon hastalarında kabul edilmiş kardiyovasküler risk faktörleri
ve CRP düzeyleri kaydedilerek EKG ölçümleri ile elde edilen QTdispersiyonu üzerine etkisi
araştırılmıştır.
4
GENEL BİLGİLER
HİPERTANSİYON
Hipertansiyon arterlerde ölçülen kan basıncının normal kabul edilen değerlerin
üzerinde olmasıdır.Tüm dünyada ve ülkemizde hastaların doktora başvurmalarına yol açan en
spesifik hastalık sebebi özellikle erişkin popülasyonu etkileyen önemli bir sağlık
sorunudur.Epidemiyolojik veriler otuzlu yaşlarda %20-25 olan hipertansiyon prevalansının 60
yaş ve üzerinde %50’lere çıktığını göstermektedir(2).Ülkemizde hipertansiyon prevalansının
erişkin erkeklerde %36,3 erişkin kadınlarda ise %49,1 olduğu bulunmuştur (3).
Hipertansiyon dünyada mortalite ve moriditenin önde gelen sebeblerindendir ve dünya
nüfusunun yaş ortalaması ve sanayileşme seviyesi arttıkça halk sağlığı üzerinde daha da
büyük etkileri olacaktır(13).Koroner arter hastalığı ve inme sanayileşmiş ülkelerde en başta
gelen ölüm nedenleridir ve her iki hastalık için iyi bilinen risk faktörleri arasında
hipertansiyon yer almaktadır(1).
Kan basıncı sürekli bir değişkendir.Vücudun aktivitesine ve emosyonel uyarılara bağlı
olarak değişiklik gösterebileceği gibi günün saatlerine göre de değişiklik gösterir.Bu
fizyolojik değişiklikler içinde en yüksek kan basıncına sabah saat 8 ila 12 arasında rastlanır.
Normal kan basıncı değerlerinin saptanması için uzun süreli kitlesel araştırmalar
gerçekleştirilmiştir. Son yıllarda kesin hipertansiyon seviyesi gittikçe aşağı seviyelere
çekilerek 160/95mmHg’ lerden 140/90 mmHg seviyelerine inmiştir.Bu konuda en son
yayımlanan JNC7(Joint of National Committee on Prevention ,Detection,Evaluation,and
Treatment of High Blood Pressure) raporuna göre hipertansiyonun sınıflaması aşağıdaki
gibidir.Önceki rapora göre bu sınıflamanın daha basitleştirildiği dikkat çekicidir.
5
JNC 7
Hipertansiyon Sınıflaması
Kan Basıncı Sınıfı Sistolik Kan Basıncı Diastolik Kan Basıncı
Normal 120 Ve 80
Prehipertansiyon 120-139 Veya 80-89
Evre 1Hipertansiyon 140-159 Veya 90-99
Evre 2 Hipertansiyon 160 100
Bu tablo ile ilgili ek olarak şunlar söylenebilir.
1-Bu tablo 18 yaş ve üzeri erişkin grubu yaş kan basıncı sınıflandırmasıdır.
2-Sınıflama 2 veya daha fazla hasta vizitinde hasta vizitinde oturur pozisyonda ve her
defasında 2 veya daha fazla sayıda uygun şekilde ölçülmüş kan basıncına göre yapılmıştır.
3-Prehipertansiyon bir hastalık kategorisi değildir.Hipertansiyon için yüksek riskli
hastaları belirlemek için dizayn edilmiştir ki hem hastalar hem de klinisyenler risk açısından
alarmda olup gerektiğinde araya girmeye ,korunmaya veya hastalığın oluşumunu
yavaşlatmaya girişebilsinler.Prehipertansif bireyler kan basınıcı değerlerine göre ilaç tedavisi
için uygun olmamakla birlikte gelecekte oluşabilecek hipertansiyon riskini azaltmak için
hayat stili değişiklikleri yapması gerektiği sıkı ve belirgin bir şekilde ifade edilmelidir.Bunun
da ötesinde diabeti ve böbrek hastalığı olan prehipertansiyonlu bireylerde eğer hayat tarzı
değşiklikleri kan basıncını 130/80 mmHg veya daha da altına düşürmezse ilaç tedavisi göz
bulundurulmalıdır.
JNC7’e göre tüm hipertansif hastalar (Evre 1 ve Evre 2) tedavi
edilmelidir.Hipertansiyonu olan bireylerde başka bir hastalık olmadığı takdirde tedavi hedefi
140/90 mmHg’dır.

6
Tüm doktorlar rutinde kan basıncı artmış hastalarla karşılaşırlar.Kesin hipertansiyonu
olan hastalarda tedavi seçimi önemlidir ama gittikçe artan sayıda bireyde kan basıncını
düşürmek kesin hipertansiyon tanısı konmasa bile yararlı olabilir.Bunun ötesinde 40 yaşını
geçip de henüz hipertansiyon tedavisi için yeterli kriterleri taşımayanların çoğunluğu hayat
tarzını değiştirmekten yarar göreceklerdir.Bu halk sağlığı açısından kan basıncını düşürmenin
ucuz ve güvenli bir yoludur.Kan basıncını düşüren veya artış oranını azaltan bir çok alışkanlık
herkesin hayatına erkenden girmelidir(14).
HİPERTANSİYON HASTALARINDA PROGNOZU BELİRLEYEN FAKTÖRLER
Kardiyovasküler Hastalıklar İçin Risk Faktörleri
Sistolik ve diastolik kan basıncı düzeyleri
Yaş
Erkekte> 55 yaş
Kadında> 65 yaş
Sigara
Dislipidemi
Total Kolesterol> 250 mg/dl
LDL-kolesterol >155 mg/dl
HDL-Kolesterol;Erkeklerde 40 mg/dl
Kadınlarda 48 mg/dl
Ailede erken yaşta kardiyovasküler hastalık öyküsü
Erkekte 55 yaş
Kadında 65 yaş
Abdominal obezite
Karın çevresi; Erkekte≥ 102 cm
Kadında≥ 88 cm
C-reaktif protein düzeyi≥1mg/L
Hedef Organ Hasarı
Sol ventrikül Hasarı
EKG:
Skolow-Lyons 38 mm
Cornell 2440 mm.ms
EKO:
Sol ventrikül kitle indeksi;Erkeklerde 125g/m2
Kadınlarda 110 gr/m2
Arteriel Duvar Kalınlaşması
Karotis intima–media kalınlığı 0,9 mm veya aterosklerotik
plak varlığı

7
Serum kreatin düzeylerinde hafif artış
Erkekte 1,3-1,5 mg/dl
Kadında 1,2-1,4 mg/dl
Mikroalbuminüri varlığı
İdrarda albumin 30-300 mg/24 saat
Albumin/Kreatinin oranı:Erkeklerde 22 mg/g
Kadınlarda 31 mg/g
Diabetes Mellitus
Açlık Kan Şekeri>126 mg/dl veya
Postprandial kan şekeri >198 mg/dl
Eşlik Eden Hastalıklar
Serebrovasküler Hastalık
İskemik inme
Serebral kanama
Geçici iskemik atak
Kalp Hastalığı
Myokard infarktüsü
Angina Pektoris
Koroner revaskülarizasyon
Konjestif kalp yetmezliği
Böbrek hastalığı
Diabetik nefropati
Böbrek fonksiyon bozukluğu
Serum kreatinin düzeyi:Erkekte>1,5 mg/Dl
Kadında1,4mg/Dl
Proteinüri>300 mg/24 saat
Periferik damar hastalığı
İlerlemiş retinopati
Kanama veya eksüda
Papilödem

Hipertansif hastalarda tedavinin asıl amacı kan basıncı yüksekliğine bağlı gelişecek
mortalite ve morbiditeyi önlemektir.Bu riskler Framingham çalışması ve 1950 60 ‘lı yıllarda
yapılan ve günümüze kadar gelen bir çok epidemiolojik çalışmada gösterilmiştir(15,16).
Ayrıca kan basıncı doğrudan sol ventrikül hipertrofisi ve kalp yetmezliği periferik vasküler
hastalık karotis aterosklerozu,böbrek yetmezliği,ve subklinik hastalık ile ilişkilidir(17-20).
Kannel ve arkadaşları Framingham kalp çalışmasında kardiovasküler risk faktörlerinin
hipertansiflerde toplandığını göstermişlerdir(21).
8
Hipertansiflerde özellikle artmış serum trigliseridin ve azalmış HDL nin olduğu
dislipidemiler ile tip 2 DM sık görülür.Bunun nedeni hipertansiyon ve şişmanlığın birlikte sık
görülmesi sonucu gelişen insülin direnci olabilir(22).
Son birkaç yılda özellikle 50-60 yaşından büyüklerde hipertansiyona bağlı risklerin diastolik
kan basıncından ziyade sistolik kan basıncı ile daha çok ilişkili olduğu açığa
çıkmıştır(23,24).Sistolik kan basıncının olayları ve hedef organ hasarını diastolik kan
basıncından daha iyi gösterdiği 1970’lerde tartışılmış ancak sınıflandırmalarda sistolik ve
diastolik kan basıncı değerlerine eşit ağırlık verilmiştir(23-25).
Hafif hipertansiyon tedavisi ve hipertansiyonun optimum tedavisi çalışmalarında en
düşük kan basıncı olan grup en az şikayet etmiştir(26,27).Bu çalışmalarda kan basıncını
düşürmek için çeşitli ilaçlar kullanılmış ve açıkça kan basıncını düşürmenin sadece güvenli
olmadığını aynı zamanda hastaların kendilerini daha iyi hissettiği gösterilmiştir.Hipertansiyon
önceden düşünüldüğü gibi asemptomatik bir durum olmayabilir.
PATOFİZYOLOJİ
Hipertansiyon bir kan basıncı regülasyonu rahatsızlığıdır ve birçok nedenden dolayı ortaya
çıkar.Kan basıncının kontrolü böbrekler,santral sinir sistemi,periferik sinir sistemi ve vasküler
endotel arasındaki kompleks bir ilişkiyle sağlanır.Adrenal ve hipofiz de buna katkıda
bulunur.Kalp bu sistemler tarafından yapılan değişimlerin çoğuna yanıt veren organdır.Ayrıca
diğer yerlerde üretilen maddelerle etkileşen lokal ve sistemik etkili hormonlarda salgılayarak
kan basıncının kontrolüne yardım eder.Genetik olarak hipertansiyona yatkın olanlarda,kan
basıncını düzenleyen sistemler arasında dengesizlik oluşur.Sempatik sinir sistemi,renin –
angiotensin-aldosteron sistemi,vazopressin nitrik oksit ve kalp ile diğer farklı hücrelerden
(endotel ve vasküler düz kas hücreleri gibi) üretilen peptidler ve endotelin ,adrenomedullin
gibi vazoaktif peptidler hep birlikte sistemlerin yanıtını düzenleyerek kan basıncını optimum
fiziksel ve mental durum için gerekli sınırlarda tutar.
9
Bu sistemler böbreği etkileyerek Na ve su tutulmasına yol açar.Guyton ve
arkadaşlarına göre kan basıncının primer kontrolü bu yolla sağlanmaktadır(28).
Sempatik Sinir Sistemi ve Renal Sodyum Tutulumu
Guyton ve arkadaşları sempatik sinir sistemi ve renin angiotensin aldosteron
sisteminin kan basıncının kısa dönemli kontrolü için önemli olduğunu,böbreğin ise uzun
dönemde kan hacminden ve kan basıncından sorumlu olduğunu belirtmişlerdir(28).
Sempatik sinir sisteminin uyarımı sonucunda periferik vazokonstrüksiyon,kalp hızında
artış adrenallerden norepinefrin salınımı ve kan basıncında artış gelişir.Sempatik sinir sistemi
aktivitesindeki artışın lokal vasküler hipertrofi ve sertlik gelişmesinde rolü vardır.Renal
efferent sempatikler de aktive edilir, böylece renal kan akımında düşme ve renal vasküler
dirençte artmayla seyreden internal vazokonstrüksiyona neden olur(29).Renal sempatik sinir
sistemi ayrıca direkt sodyum reabsorbsiyonunu ve jukstaglomerüler aparattan renin salınımını
uyarır(30-32).Sempatik sinir sisteminin hiperaktivitesi esansiyel hipertansiyonu olan özellikle
genç ve yüksek –normal kan basıncı(130-139/80-89mmHg)grubundaki hastalarda
tanımlanmıştır(33-34).Artmış kalp hızı ve kardiak indekslerle beraber yükselmiş plazma
norepinefrin seviyeleri yeni tanı almış hipertansiyon hastalarında tanımlanmıştır (33-34) .
Baroreseptör duyarlığındaki bir bozukluğun sempatik sinir sistemine anormal yanıttan
sorumlu olduğu iddia edilmiş ve bu bazı hipertansif hastalarda fark edilen artmış kan basıncı
ve kalp hızı değİşkenliğini açıklayabilir(35). Hipertansif hastalarda santral ve sempatik sinir
sistemlerinin aktivasyonu böbrekteki renal afferent sempatiklerden kaynaklanabilir.Deneysel
hipertansiyon modellerinde renal sempatektomi kan basıncında azalmayla sonuçlanmıştır(30-
34).
Sempatik sinir sisteminin böbrekte sodyum tutulumuna etkisi detaylı olarak
incelenmiştir(35).
10