Het Osteoporose Formularium: een praktische leidraad

59 Pages·2008·0.816 MB·Dutch

by  Dr. R. N. J. de Nijs, Dr. W. F. Lems (auth.)

Het Osteoporose
Formularium 1e
editie
een praktische leidraad
Deze uitgave wordt mede mogelijk gemaakt door:
en
binnen ATC hoofdklasse M.
NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de
exclusieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Voor uit ge -
breidere informatie over de vermelde geneesmiddelen wordt verwezen
naar andere bronnen, zoals Het Farmacotherapeutisch Kompas.
Het Osteoporose
Formularium 1e
editie
een praktische leidraad
DR. R.N.J. DENIJS
DR. W.F. LEMS
De inhoud van dit boek is op volledig onafhankelijke wijze tot stand gekomen.
© 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij BV,
Houten
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvou-
digd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar
gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch,
door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande
schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond
van artikel 16b Auteurswet 1912 johet Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals
gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet
1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen
aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het
overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers
en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot
de uitgever te wenden.
Samensteller en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo
betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aan-
sprakelijkheid aanvaarden voor eventueel in deze uitgave voorkomende
onjuistheden.
ISBN 978 90 313 5188 6
NUR 871/870
Bohn Stafleu van Loghum
Het Spoor 2
Postbus 246
3990 GA Houten
www.bsl.nl
Auteurs
Dr. R.N.J. de Nijs
reumatoloog, Regionaal Reumacentrum Zuidoost-Brabant, Máxima Medisch
Centrum, locatie Eindhoven en Elkerliek Ziekenhuis, Helmond
Dr. W.F. Lems
reumatoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Jan van
Breemen Instituut Amsterdam
Inhoudsopgave
Inleiding 9
EPIDEMIOLOGIE EN CASEFINDING 11
OORZAKEN 17
Structuur van bot 17
Verlies van bot 20
KLINISCHE SYMPTOMATOLOGIE 26
Wervelfracturen 26
Heupfracturen 28
Wat te doen na een fractuur 30
PREVENTIE EN BEHANDELING 32
Algemene adviezen 32
Medicamenteuze therapie voor behandeling en preventie van
osteoporose 33
Preventie en behandeling van door glucocorticoïden geïnduceerde
osteoporose 46
BIJLAGE
Literatuur 53
Geneesmiddelenoverzicht 59
Inleiding
Osteoporose (verminderde botsterkte) is een aandoening die in
hoofdzaak bij ouderen voorkomt. Als gevolg van de vergrijzing
neemt het aantal patiënten sterk toe. Daarnaast hebben ouderen
vaak andere ziekten (co-mor biditeit) waarvoor ze nogal eens
geneesmiddelen gebruiken die osteoporose en/of het valrisico
en daarmee het fractuurrisico verhogen.
De afgelopen tien tot vijftien jaar hebben grote veranderingen
plaatsgevonden, zowel wat betreft de diagnostiek als wat betreft
de behandeling van osteoporose: de introductie van bot mi ne -
raal dichtheidsmetingen met behulp van dual energy X-ray
absorp tio metry (DEXA) is een enorme stap voorwaarts, evenals
de introductie van nieuwe effectieve geneesmiddelen, vooral
bisfosfonaten, maar recentelijk ook strontiumranelaat en re -
combinant parathormoon (rhPTH (1-34) en (1-84)). Terwijl er
eind vorige eeuw nogal wat onduidelijkheid bestond omtrent
indicaties voor DEXA-metingen, waardoor zowel over- als on -
der behandeling plaatsvond, zijn nu in de consensus ‘Osteo -
porose. Tweede herziene richtlijn’ van het Kwaliteitsinstituut
voor de Gezondheidszorg CBO (Pols et al., 2002) en in de
standaard ‘Osteoporose 2005’ van het Nederlands Huisartsen
Genoot schap (Elders et al., 2005) de indicaties voor diagnostiek
en behandeling van osteoporose helder beschreven.
De reden om dit formularium te schrijven was, behalve samen -
vatten van het bovengenoemde, aandacht vragen voor nieuwe
ontwikkelingen, zoals:
– nieuwe gegevens vanuit de epidemiologie: na een eerdere
fractuur kunnen snel nieuwe fracturen ontstaan, terwijl ef fec-
tieve medicatie beschikbaar is om botbreuken te voorkomen;
– opstarten van fractuurklinieken, mede door inspanningen
10 HETOSTEOPOROSEFORMULARIUM
van orthopeden en traumatologen, aanvankelijk vooral in
Gro ningen, Maastricht, Amsterdam en Eindhoven, later ver -
spreid over het hele land;
– introductie van nieuwe geneesmiddelen, met wezenlijk
andere werkingsmechanismen, maar ook met een andere
plaats bepaling (recombinant parathormoon);
– het op de markt komen van bisfosfonaten die met een lagere
frequentie kunnen worden ingenomen, zoals ibandronaat
(eenmaal per maand) en zoledronaat (intraveneus; eenmaal
per jaar), hetgeen een positieve invloed kan hebben op de
therapietrouw;
– de in 2004 gereedgekomen CBO-consensus ‘Preventie van
valincidenten bij ouderen’ (Verhaar et al., 2004); hoewel val-
len een belangrijke risicofactor voor een fractuur is, was het
valrisico niet geïntegreerd in de CBO-richtlijn ‘Osteo po rose’
(Pols et al., 2002);
– introductie van de IVA-techniek (instant vertebral assess -
ment), waarbij direct in aansluiting op de botmineraal dicht -
heidsmeting een afbeelding wordt gemaakt van alle wervels:
dit is belangrijk in combinatie met het inzicht dat het hebben
van een wervelinzakking klinisch relevant is en een belang -
rijke voorspeller is voor toekomstige fracturen.
Dit formularium is bedoeld voor de huisarts en andere in osteo -
porose geïnteresseerde artsen om behulpzaam te zijn bij de
keuzes die gemaakt moeten worden ten aanzien van de osteo -
porosezorg in de dagelijkse praktijk.
Epidemiologie en casefinding
Postmenopauzale osteoporose is de meest voorkomende meta-
bole botziekte. Volgens recente gegevens van het Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft 17 procent van
alle vrouwen boven de 55 jaar osteoporose (gedefinieerd als
een lage botmineraaldichtheid), en 5 procent van alle mannen,
overeenkomend met 344.000 vrouwen en 88.000 mannen (Van
der Klift et al., 2007). Op de leeftijd van 50 jaar is voor vrou-
wen het levenslange risico op fracturen 40 procent (13% voor
mannen).
De prevalentie van fracturen neemt exponentieel toe vanaf de
leeftijd van 50 jaar, met uitzondering van polsfracturen, die
een plateau vertonen op latere leeftijd. De meest voorkomende
osteoporotische fracturen zijn die van de wervels, pols en
heup. Naar schatting 6 procent van de oudere mannen en 24
procent van de oudere vrouwen hebben een ernstige wervelin-
zakking; jaarlijks worden bovendien twaalf- tot vijftiendui-
zend patiënten met een polsfractuur gediagnosticeerd (Pols et
al., 2002), en bijna twintigduizend patiënten met een heup -
fractuur.
Hoewel de incidentie van heupfracturen niet toeneemt, is er
(door de vergrijzing) een absolute toename van zo’n 230 heup-
fracturen per jaar (Saltzherr et al., 2006). Mede vanwege de
verkorte opnameduur na een heupfractuur, van 28 dagen in
1991 tot 15 (!) dagen in 2004, wordt een groot beslag gelegd op
verpleeghuiszorg en andere zorgvormen (Saltzherr et al.,
2006).
De diagnose osteoporose wordt vaak gesteld op grond van een
meting van de botmineraaldichtheid (BMD). De BMD kan
betrouwbaar gemeten worden met behulp van dual energy X-
12 HETOSTEOPOROSEFORMULARIUM
ray absorptiometry (DEXA), waarbij de uitslag wordt weerge-
geven in T-scores. Het is belangrijk om te beseffen dat een ver-
laagde BMD op zichzelf geen klachten geeft, maar wel een
belangrijke voorspeller is voor toekomstige fracturen.
De T-score is een vergelijking met de piekbotmassa, die op
jeugdige leeftijd wordt bereikt en wordt uitgedrukt in stan-
daarddeviaties: een T-score < –2,5 SD wordt als osteoporose
beschouwd, een T-score tussen –1 en –2,5 noemt men osteope-
nie. Een T-score > –1 wordt als normaal beschouwd. Omdat
een vergelijking met de piekbotmassa wordt gemaakt, zal bij
een groot aantal ouderen een lage T-score kunnen worden
vastgesteld, waardoor overbehandeling dreigt. Om deze reden
wordt ook wel geadviseerd om bij ouderen vooral op de Z-
score te letten. De Z-score is een vergelijking met een controle-
groep van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht; vaak wordt
een Z-score< –1 ook als osteoporose beschouwd.
Uit eerdere prospectieve onderzoekingen is gebleken dat een
eenmalige BMD-meting een voorspellende waarde heeft ten
aanzien van de kans op het ontstaan van toekomstige fracturen
(Ross, 1996; Marshall et al., 1996). Als vuistregel wordt vaak
aangenomen dat een uitgangswaarde die 1 SD lager is, ge -
paard gaat met tweemaal hogere kans op fracturen: mutatis
mutandis geldt dus voor patiënten met 2 SD respectievelijk 3
SD lagere BMD een vier- dan wel achtmaal hogere kans op een
fractuur. Er zijn veel determinanten van een lage BMD: leeftijd,
body mass index (BMI), familiaire osteoporose en eerdere frac-
turen, maar ook roken, alcoholabusus, vroege menopauze,
anorexia nervosa, hyperthyreoïdie, reumatoïde artritis, depres-
sie enzovoort.
Voor het screenen van (een deel van) de populatie, bijvoor-
beeld postmenopauzale vrouwen van 70 jaar en ouder, is
onvoldoende bewijs; wel is er veel steun voor casefinding,