Table Of ContentZuschriften und Kritik an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Lektorat Medizin, Karlstraße 45, 80333 München
E-Mail: [email protected]
Herausgeber:
Prof. Dr. med. Gerd R. Pape Prof. Dr. med. Burkhard Göke
Medizinische Klinik und Medizinische Klinik und
Poliklinik II – Großhadern Poliklinik II – Großhadern
Klinikum der Universität München Klinikum der Universität München
Marchioninistr. 15 Marchioninistr. 15
81377 München 81377 München
Wichtiger Hinweis für den Benutzer:
Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und kli-
nische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf
verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesonde-
re hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen
Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der
Verpfl ichtung, anhand der Beipackzettel zu verschreibender Präparate zu überprüfen, ob
die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen, und seine Verord-
nung in eigener Verantwortung zu treffen.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden besonders kenntlich gemacht. Aus dem
Fehlen eines solchen Hinweises kann jedoch nicht geschlossen werden, dass es sich um
einen freien Warennamen handelt.
Bibliografi sche Information der Deutschen Bibliothek
Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliog rafi e;
detaillierte bibliografi sche Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.
Alle Rechte vorbehalten
1. Aufl age 2006
© Elsevier GmbH, München
Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.
06 07 08 09 10 5 4 3 2 1
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung
außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Ver-
lages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen,
Mikroverfi lmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Planung und Lektorat: Ursula Jahn, M.A., München
Redaktion: Petra Stenger, Penzing
Herstellung: Petra Laurer, München
Zeichnungen: Henriette Rintelen, Velbert
Covergestaltung: Spieszdesign Büro für Gestaltung, Neu-Ulm
Satz: abavo GmbH, Buchloe
Druck und Bindung: Krips b.v., Meppel/Niederlande
ISBN-13 978-3-437-24160-4
ISBN-10 3-437-24160-5
Aktuelle Informationen fi nden Sie im Internet unter der Adresse:
www.elsevier.com und www.elsevier.de
Ch_00_Titelei.indd IV 24.03.2006 15:06:08 Uhr
Vorwort
Die Hepatologie war jahrzehntelang ein Stiefk ind der Inneren Medizin. Das
hat sich grundlegend geändert.
Neuere Entwicklungen wie die Entdeckung der Erreger der Virushepatitiden,
die Klassifi zierung von autoimmunen Lebererkrankungen, molekulare Test-
verfahren zur Diagnose von Stoff wechselerkrankungen, diff erenzierte bildge-
bende Techniken, um nur einige zu nennen, rücken die Leber in den Mittel-
punkt der ärztlichen Aufmerksamkeit.
Noch mehr als in der modernen Diagnostik von Lebererkrankungen liegt die
große Bedeutung für die praktische Medizin in den zahlreichen neuen the-
rapeutischen Möglichkeiten, die z.T. schon kausale Behandlungen zulassen.
Das Spektrum reicht von der komplizierten spezifi schen Th erapie der ver-
schiedenen Formen der Virushepatitiden über die immunsuppressiven und
Gallensäure vermittelten Behandlungen bis zur Lebertransplantation, die
mittlerweile ein Standardverfahren geworden ist. Hepatologische Behand-
lungen sind vielfach Langzeittherapien, die ambulant durchgeführt werden.
Daher ist der praktisch tätige Arzt nicht nur der primäre und zentrale Partner
für die Erkennung dieser Erkrankungen, sondern auch für deren therapeu-
tische Betreuung.
Das Anliegen dieses Buches ist es, dem Gastroenterologen, dem hepatologisch
interessierten Allgemeinmediziner und Internisten, aber auch dem Pädiater
und dem Gynäkologen im umfangreichen Spektrum hepatologischer Krank-
heitsbilder einen aktuellen praktischen Leitfaden zur Diagnostik und Th erapie
an die Hand zu geben.
Da vorauszusehen ist, dass die stürmische Entwicklung auf dem Gebiet der
Hepatologie anhalten wird, bitten wir im Interesse einer aktualisierten Neu-
aufl age schon heute um konstruktive Verbesserungs- und Ergänzungsvor-
schläge.
Wir bedanken uns bei den Autoren und auch beim Verlag Elsevier, Urban &
Fischer für die kompetente und rasche Bearbeitung der Manuskripte und die
Unterstützung bei der Erstellung des Buches.
München, April 2006 G. R. Pape
B. Göke
V
Ch_00_Titelei.indd V 24.03.2006 15:06:08 Uhr
Autorenverzeichnis
Prof. Dr. med. Ulrich Beuers PD Dr. med. Thomas Lang
Medizinische Klinik und Kinderklinik und Kinderpoliklinik im
Poliklinik II – Großhadern Dr. von Haunerschen Kinderspital
Klinikum der Universität München Abteilung Gastroenterologie und
Marchioninistr. 15 Hepatologie
81377 München Lindwurmstr. 4
80366 München
PD Dr. med. Manfred Bilzer
Medizinische Klinik und Dr. med. Marianne Menth
Poliklinik II – Großhadern Medizinische Klinik und
Klinikum der Universität München Poliklinik II – Großhadern
Marchioninistr. 15 Klinikum der Universität München
81377 München Marchioninistr. 15
81377 München
PD Dr. med. Helmut Diepolder
Medizinische Klinik und Prof. Dr. med. Gerd R. Pape
Poliklinik II – Großhadern Medizinische Klinik und
Klinikum der Universität München Poliklinik II – Großhadern
Marchioninistr. 15 Klinikum der Universität München
81377 München Marchioninistr. 15
81377 München
Prof. Dr. med. Burkhard Göke
Medizinische Klinik und Prof. Dr. med. Jürg Reichen
Poliklinik II – Großhadern Klinische Pharmakologie
Klinikum der Universität München Universität Bern
Marchioninistr. 15 Hochschulstr. 4
81377 München CH-3012 Bern
PD Dr. med. Uwe Hasbargen Dr. med. Christian Rust
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde Medizinische Klinik und
und Geburtshilfe – Großhadern Poliklinik II – Großhadern
Klinikum der Universität München Klinikum der Universität München
Marchioninistr. 15 Marchioninistr. 15
81377 München 81377 München
Prof. Dr. med. Dieter Jüngst Prof. Dr. med. Gerd Sauter
Medizinische Klinik und Medizinische Klinik und
Poliklinik II – Großhadern Poliklinik II – Großhadern
Klinikum der Universität München Klinikum der Universität München
Marchioninistr. 15 Marchioninistr. 15
81377 München 81377 München
Prof. Dr. med. Maria-Christina Jung PD Dr. med. Jörg Schirra
Medizinische Klinik und Medizinische Klinik und
Poliklinik II – Großhadern Poliklinik II – Großhadern
Klinikum der Universität München Klinikum der Universität München
Marchioninistr. 15 Marchioninistr. 15
81377 München 81377 München
IX
Ch_00_Titelei.indd IX 24.03.2006 15:06:09 Uhr
AUTORENVERZEICHNIS
PD Dr. med. Carl-Albrecht Schirren Dr. med. Axel Ulsenheimer
Medizinische Klinik und Medizinische Klinik und
Poliklinik II – Großhadern Poliklinik II – Großhadern
Klinikum der Universität München Klinikum der Universität München
Marchioninistr. 15 Marchioninistr. 15
81377 München 81377 München
PD Dr. med. Stefan Schönberg Prof. Dr. med. Reinhart Zachoval
Institut für Klinische Medizinische Klinik und
Radiologie – Großhadern Poliklinik II – Großhadern
Klinikum der Universität München Klinikum der Universität München
Marchioninistr. 15 Marchioninistr. 15
81377 München 81377 München
Dr. med. Christian J. Steib Dr. med. Christoph J. Zech
Medizinische Klinik und Institut für Klinische
Poliklinik II – Großhadern Radiologie – Großhadern
Klinikum der Universität München Klinikum der Universität München
Marchioninistr. 15 Marchioninistr. 15
81377 München 81377 München
X
Ch_00_Titelei.indd X 24.03.2006 15:06:10 Uhr
1
1
Diagnostik von
Lebererkrankungen
1.1 Klinisch-chemische Diagnostik 3
Marianne Menth
1.1.1 Bestimmung der Leberzellschädigung 3
1.1.2 Bestimmung der Cholestase-anzeigenden
Enzyme 8
1.1.3 Bestimmung der exkretorischen Kapazität
der Leber 8
1.1.4 Ammoniak 13
1.1.5 Bestimmung der Lebersyntheseparameter 14
1.1.6 Ergänzende Untersuchungen 16
1.2 Bildgebende Diagnostik 17
Christoph J. Zech, Stefan O. Schoenberg
1.2.1 Sonographie 17
1.2.2 Computertomographie 18
1.2.3 Magnetresonanztomographie 21
1.2.4 Angiographie 27
1.2.5 Nuklearmedizinische Verfahren 27
1.2.6 Zusammenfassung 28
1.2.7 Literatur 29
1.3 Invasive Diagnostik 29
1.3.1 Leberbiopsie 29
Gerd R. Pape
1.3.2 Endoskopisch retrograde Cholangio-
pankreatikographie (ERCP) 32
Helmut M. Diepolder
Ch_01.indd 1 24.03.2006 15:06:32 Uhr
KLINISCH-CHEMISCHE DIAGNOSTIK 1.1
Die Leber gleicht einer geheimnisvollen Frau. Sie zu erfassen, erfordert nicht
1
nur erhebliche Grundkenntnisse und Erfahrungen, man muss sich ihr auch
aus sehr unterschiedlichen Richtungen nähern. Die Wege, die zur Erkennung
von Lebererkrankungen führen, sind die klinisch-chemische Diagnostik, die
bildgebenden Verfahren und die Biopsie. Der Stellenwert dieser Verfahren hat
sich in den letzten Jahren stark, zum Teil grundsätzlich verändert.
1.1 Klinisch-chemische Diagnostik
Marianne Menth
Es gibt keinen „idealen Leberwert“, um den Zustand der Leber komplett zu
erfassen.
• Die Bestimmung der Leberwerte umfasst völlig unterschiedliche Parameter:
– Parameter, die Leberzellschädigung anzeigen (Transaminasen)
– Parameter, die Cholestase anzeigen (AP, GGT)
– Parameter zur Beurteilung der exkretorischen Aktivität (z.B. Bilirubin)
– Leberfunktionsparameter (z.B. Albumin, Gerinnungsfaktoren)
– Ergänzende Untersuchungen (Elektrophorese, Immunglobuline etc.)
• Bestimmung der „Leberwerte“ in der Klinik:
– zum Screening von Lebererkrankungen
– zum Th erapiemonitoring
– zur Beobachtung des Krankheitsverlaufs
– zur Beurteilung des Erkrankungsstadiums
• Die Konstellation verschiedener abnormer Parameter ist aufschlussreicher
als der einzelne Wert für sich.
• Normale oder nur minimal veränderte „Leberwerte“ können eine Leber-
erkrankung oder Zirrhose nicht ausschließen.
1.1.1 Bestimmung der Leberzellschädigung
Bestimmung der Aminotransferasen (SGPT [ALT], SGOT [AST])
• Sensitive Indikatoren für Leberzellschädigung.
• Bei anikterischer Hepatitis Transaminasenerhöhung oft als einziger Hin-
weis auf die zugrunde liegende Erkrankung.
• Bei Zirrhose oft nur wenig oder nicht erhöhte Werte.
• Geringe Korrelation von Höhe des Transaminasenanstiegs mit Ausmaß der
Leberzellnekrose oder Prognose.
3
Ch_01.indd Abs1:3 24.03.2006 15:06:35 Uhr
1 DIAGNOSTIK VON LEBERERKRANKUNGEN
Tabelle 1.1 Steckbrief Laborwerte
Parameter Glutamat-Pyruvat- Glutamat-Oxalacetat- Alkalische Phosphatase
Transaminase Transaminase (GOT)
(GPT) Syn.: Aspartat-
Syn.: Alanin- Aminotransferase (AST)
Aminotransferase
(ALT)
Indikation Diagnostik und Diagnostik und Verlauf von Diagnose/Verlauf von
bei Leber- Verlauf von Leber- Leber- und Gallenwegser- Leber- und Gallenwegs-
erkrankung und Gallenwegs- krankungen sowie Skelett- erkrankungen sowie
erkrankungen muskelerkrankungen Knochenerkrankungen
Isoenzymdifferenzierung,
wenn Ursache klinisch nicht
zuzuordnen oder bei V.a.
mehrere Ursachen für AP-
Erhöhung
Vorkom- Höchste Konzentra- Leber, Herz-/Skelettmuskel, Leber, Knochen, Plazenta im
men/ tion in der Leber; Nieren, Hirn, Pankreas, 1. Trimenon, Niere u.a.
Synthese ausschließlich im Lunge, Leukozyten,
Zytosol Erythrozyten; Zytosol und
Mitochondrien
Isoformen Zytosolisch/mitochondrial Leber-, Knochen-, Dünn-
darm-, Plazenta-AP sowie
multiple Isoformen der
Leber-AP
HWZ 47 h 17 h 3–7 Tage
Norm- 10–35 U/l (F), 10–50 U/l (M); methodenabhängig 30–120 U/l (F/M > 17 J.),
bereich stark methodenabhängig
Umrech-
nungs-
faktor
SI-Einheit
Abhängig Korrelation mit BMI und Blutfettwerten, höhere Werte bei Kindern erhöht
von Alter/ Werte bei Männern (Knochen wachstum), bei
Geschlecht männlichen Jugendlichen
etc. bis 3 ×;
in Spätschwangerschaft bis
2 × erhöht
Bei 15- bis 50-Jährigen:
Werte Männer > Frauen
Über 60-Jährige bis 1,5 ×
höhere Werte
Bemerkung Typische Enzym- Wichtiger Leberzellnekrose- Sensitivster Parameter zur
muster und ergän- parameter Diagnostik von Leber- und
zende Parameter Starker Anstieg der mito- Gallenwegserkrankungen
beachten chondrialen GOT nach aus-
gedehnter Gewebsnekrose,
z.B. Herzinfarkt
4
Ch_01.indd Abs1:4 24.03.2006 15:06:36 Uhr
KLINISCH-CHEMISCHE DIAGNOSTIK 1.1
1
Gammaglutamyl- Bilirubin Ammoniak Albumin
transferase
Diagnose/Verlauf von Diagnose und Verlauf bei Vigilanz- bzw. Verlaufsbeurteilung
Leber- und Gallen- Ikterus neuromuskuläre v.a. von chronischen
wegserkrankungen, Störung bei Le- Lebererkrankungen,
Kontrolle von chroni- bererkrankungen Abklärung von
schem Alkoholkonsum Ödemen
Im Serum erfassbare Bildung aus Abbaupro- Aminosäureabbau- Synthese in gesunder
GGT ist spezifi sch für dukten des Häm-Metabo- produkt, Bildung in Leber ca. 15 g/Tag
Leber und Galle lismus, v.a. Hämoglobin; allen Organen, (200 mg/kg KG),
Konjugation in der Leber in der Leber im menschlichen
normalerweise Körper sind
weiterer Abbau zu 300–500 g Albumin
Harnstoff vorhanden
Unkonjugiertes/konju- Vorliegen im Blut
giertes Bilirubin, als NH3/NH4+
Delta-Bilirubin: kovalent
an Albumin gebunden,
längere HWZ
3–4 Tage Delta-Bilirubin: 18 Tage 20 Tage
0–30 IU/l Bilirubin gesamt < 1,2 27–90 μg/dl 35–53 g/l
mg/dl
Bilirubin direkt < 0,2 mg/dl
mg/dl × 17,1 =^ μmol/l μg/dl × 0,587 =^
μmol/l
Bilirubin gesamt (Erwach- 16–53 μmol/l
sene) < 21 μmol/l
Höhere Werte bei Bei Neugeborenen höhere Höhere Werte bei Geringere Werte bei
Säuglingen; kein Normwerte: Neugeborenen bis älteren Personen
Anstieg während der Bilirubin gesamt ca. 1 Monat Abnahme in der
Schwangerschaft; < 13 mg/dl Schwangerschaft
Männer haben höhere um bis zu 20% zum
Werte als Frauen Vorwert
Direktes Bilirubin stark Cave: falsch-hohe Klinisch bedeutsam
methodenabhängig; mit Werte durch sind Hypalbumin-
neueren Messmethoden hämolytische ämien, absolute
beim gesunden Menschen Probenentnahme Hyperalbuminämien
nicht nachweisbar; nicht kommen nicht vor
altersabhängig
5
Ch_01.indd Abs1:5 24.03.2006 15:06:36 Uhr
1 DIAGNOSTIK VON LEBERERKRANKUNGEN
• Schlechte Prognose bei Patienten mit fulminanter Hepatitis bei schnellem
Transaminasenabfall mit Anstieg von Bilirubin und Verschlechterung der
Gerinnungsfaktoren.
Erhöhung der Transaminasen <5 x N
Anamnese und Untersuchung
Medikamente? Alkohol? Fettstoffwechsel?
Leberwerte, Gerinnung, Albumin, BB mit TZ
Hepatitis-A-, -B- und -C-Serologie,
Fe, Ferritin, Transferrinsättigung
•Serologie negativ Serologie Serologie
•Asymptomatischer negativ positiv
Patient
•Keine hepatische
Dekompensation
•Anpassen des •Ultraschall Hepatitis Ferritin
Lebensstils •Weitere B/C erhöht
•Alkoholkarenz Serologie: Transferrin-
•Gewichts- ANA, SLA, sättigung
reduktion LKM, SMA, >50%
•Diabetes- Coerulo-
kontrolle plasmin,
•Weglassen α-Antitrypsin
1
hepato- (Gliadin- Hepatitis A
toxischer und Endo- IgM
Medikamente mysium-AK) positiv
Erneute Kontrolle
Auffälligkeiten
der Leberwerte
unauf- •Transaminasen Beob-
fällig erhöht achtung
•andere
Auffälligkeiten
Procedere
Procedere
siehe Kap.
siehe Kap.
Beob- Hämochro-
Leberbiopsie Hepatitis B/C
achtung matose
Abb. 1.1 Diagnostik bei mäßiger Erhöhung der Transaminasen
6
Ch_01.indd Abs1:6 24.03.2006 15:06:37 Uhr
KLINISCH-CHEMISCHE DIAGNOSTIK 1.1
Tabelle 1.2 Differentialdiagnose bei pathologischen Transaminasen
1
Parameter GPT (ALT) GOT (AST)
Transaminasen- Akute Virushepatitis (A–E)
erhöhung Spontane Reaktivierung oder Deltavirus-Superinfektion
> 1000 IU/l oder bei chronischer Hepatitis B
> 50 × Normwert Medikamenten- oder toxisch-induzierter Leberschaden
Schockleber
Exazerbierte chronisch-aktive Autoimmunhepatitis
Budd-Chiari-Syndrom
Veno-occlusive Disease
HELLP-Syndrom
Akute Schwangerschaftsfettleber
Leberinfarkt
Progressive Muskeldystrophie
> 300 IU/l < 1000 IU/l Werte bis 1000 IU/l bei extrahepatische Cholestase
Werte bis 500 IU/l bei alkoholische Hepatitis
Traumata, Herzinfarkt
< 300 IU/l Können bei allen primären Lebererkrankungen bzw.
Erkrankungen, die die Leber einbeziehen, vorkommen
Transaminasener- Virale, alkoholische, toxische, ischämische oder auto-
höhung mit Ikterus immune Hepatitis
Leberzirrhose im Endstadium
M. Wilson
Transaminasen- Primäre Muskelerkrankung (CK begleitend erhöht)
erhöhung mit Subklinische Sprue (Normalisierung der Werte unter
extrahepatischer glutenfreier Diät)
Ursache Hypo-/Hyperthyreose, Nebenniereninsuffi zienz
Erythromycin
Para-Aminosalicylsäure
Diabetische Ketoazidose
Makro-GOT
„Falsch“-niedrige M. Crohn Urämie
Transaminasen
Normale Trans- Hämochromatose
aminasen trotz Methotrexat- oder Amiodaron-induzierter Leberschaden
Lebererkrankung Chronische Hepatitis C
Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung
• De-Ritis-Quotient (Verhältnis von GOT zu GPT)
Das Verhältnis von GOT/GPT kann in der Diagnostik hilfreich sein, man
sollte seine Aussagekraft jedoch nicht überschätzen!
7
Ch_01.indd Abs1:7 24.03.2006 15:06:37 Uhr
