Hematolojik-Onkolojik Aciller ve Tedavisi

15 Pages·2014·0.31 MB·Turkish

Dr. Çetin Hematolojik ve Onkolojik Aciller ve Tedavisi

Hematolojik-Onkolojik Aciller ve Tedavisi

Hematolojik onkolojik aciller primer hastalığa veya
Tablo 1: Hematolojik-Onkolojik Aciller
tedaviye bağlı direkt veya indirekt olarak ortaya
çıkan, potansiyel olarak hayatı tehdit eden akut 1-Metabolik Aciller
komplikasyonlardır. Hematolojik onkolojik aciller; • Tümör lizis sendromu
(1)malignitelerin komşu dokulara lokal invazyonu
• Hiperkalsemi
veya uzak yerlere metastazı; (2)sekonder
faktörlerin yol açtığı koagulapatilerin sonucu • Hiponatremi ve uygunsuz ADH sendromu
oluşan tromboz veya kanamalar; (3)damar
• Tümöre bağlı hipokalemi;
duvarlarının, duktusların tümöral obstrüksiyonu,
visseral boşlukların ve seröz membranların 2-Mekanik ve Obstrüktif Aciller
infiltrasyonu sonucu ortaya çıkan efüzyonlar;
• Vena cava süperior sendromu
(4)parankimal organların infiltrasyonu sonucu
ortaya çıkan fonksiyon kaybı ve organ yetmezliği; • Kalp tamponadı
(5)çeşitli hormonal veya moleküler tümör • Hiperviskozite;
materyallerin salınımı sonucu oluşan metabolik
• Medulla spinalis basısı
bozukluklar; (6)bir kısmı da sadece tümöre bağlı
olmayıp kemoterapötik ilaçların direkt yan etkileri • Beyin metastazları-KİBAS
veya yol açtıkları immünosupresyona bağlı ortaya
3-Tedavi İlişkili Aciller
çıkabilmektedir1.
Hematolojik–Onkolojik acillerin varlığı • Kemoterapotiklerin damar dışına kaçması
kanser tedavisinin daha kompleks hale gelmesine
• Sitokin salınım sendromu
ve prognozun ağırlaşmasına yol açmaktadır.
Özellikle potansiyel kür şansı olan hastalıklarda • Anafilaksi ve kapiller kaçış sendromu
acil patolojilerin zamanında tanınıp tedavi edilmesi • Hemorajik sistit
ile beklenen genel yaşam süresine ulaşılmaktadır.
• Tedaviye bağlı ani ölüm
Hematolojik- Onkolojik hastalıkların tedavisi
sırasında veya sonrasında izlenen patolojilerin • Heparine Bağlı Trombositopeni
doğru ve zamanında teşhisi uygun tedavisi; tedavi
4-Kan İlişkili Aciller
cevabını ve hastanın hayat kalitesini
yükseltmektedir. Kür olma potansiyeli taşıyan bir • Kemik iliği baskılanması
hastanın primer hastalığından değil de çoğu tedavi
• Anemi
edilebilir ve engellenebilir ko-morbit bir
patolojiden kaybedilmesi nedeni ile hematolojik- • Trombositopeni
onkolojik acillerin pratisyen hekimler dahil çok iyi • Koagülopati ve akut kanamalar
tanınıp tedavi edilmesi hayati öneme haizdir2,3.
• Yaygın damar içi pıhtılaşması
Bu bölümde hematolojik-onkolojik acillere
(Tablo 1) hematolojik bir disiplin altında yaklaşım • Mikroanjiyopatik hemolitik anemi
prensipleri incelenmiştir.
• Primer fibrinolizis
• Nötropeni Ve Nötropenik Ateş
1- Metabolik Aciller

yetmezliği (ABY) ve diğer multi organ

yetmezlikleri sonucu yüksek morbitide ve
1.1-TÜMÖR LİZİS SENDROMU
mortaliteye yol açmaktadır. TLS’ da tedaviden
Tümör lizis sendromu (TLS) tedaviye bağlı veya
daha önemlisi; riskli hastaların önceden tahmin
spontan hücre ölümü sonucu görülen bir dizi
edilerek gerekli önlemleri almak ve hayatı tehdit
metabolik bozukluk sonucu oluşur. Hücre
eden bu komplikasyonu engellemektir.
parçalanması sonucu çok miktarda ürik asit,
TLS en sık kemoterapiye duyarlı B ve T
potasyum, fosfat ve pürin metabolitleri dolaşıma
hücreli non Hodgkin lenfomalar (NHL) ve akut
katılır. Kalsiyum-fosfat kristallerinin çökmesi
lenfoblastik lösemilerde (ALL) gözlenmektedir.
sonucu hipokalsemi oluşur. TLS başta kalsiyum-
Yüksek beyaz küre sayısı ve büyük (bulky) tümör
fosfat ve ürat çökeltisi sonucu oluşan akut böbrek
1
Dr. Çetin Hematolojik ve Onkolojik Aciller ve Tedavisi
kitlesi riski artırmaktadır. TLS akut myeloid taşımaktadır. Hiperfosfatüri ve hipokalsemiye yol açan
lösemi (AML) ve solid tümörlere de hiperfosfatemi non-azotemik Burkitt’s lenfomalı
(nöroblastoma, hepatoblastoma, hepatosellüler hastaların %31’inde, azotemik vakaların ise
kanser, teratomlar…) eşlik etmektedir. TLS çoğu %100’ünde gözlenmiştir. Hipokalsemi kalsiyum-fosfat
zaman kemosensitif tümörlerde kemoterapi veya kristallerinin dokuda çökmesi veya uygunsuz düşük
radyoterapinin ilk beş gününde veya cerrahi ve plazma 1,25-dihidroksi vitamin D3 sonucu olabileceği
embolizasyondan sonra görülse de; yüksek iddia edilmektedir. Düşük serum kalsiyum düzeyi
proliferasyon gösteren tümörlerde kendiliğinden sonucu izlenen parotiroid hormon düzeylerindeki
gelişebilmektedir. TLS gelişiminde risk faktörü artış proksimal fosfat emilimini azaltmaktadır. Artmış
olarak; abdominal bulky tümör kitlesi, yüksek üriner fosfat atılımı kalsiyum fosfat çökeltilerine bağlı
plazma ürik asit ve laktik dehidrogenaz (LDH) tübüler obstrüksiyon veya nefrokalsinozis riskini
düzeyi ve azalmış idrar çıkışı bildirilmiştir3. artırmaktadır. Hiperposfatemili hastalarda
Hiperpotasemi TLS’nin en tehlikeli hipokalseminin tedavisi için idrarın alkalileştirilmesi
komplikasyonudur. İyi hidrasyon ve asit baz de fosfat çökeltilerine yol açmasından dolayı ilave bir
dengesinin sürdürülmesi hiperpotasemi riskini risk oluşturmaktadır.
azaltmasına rağmen ölü hücrelerden ortaya çıkan Allopurinol hipoksantinden ksantin ve ürik
potasyum özellikle ABY olan vakalarda hızla asit oluşumunu ksantin oksidaz enzimini inhibe etmek
hayatı tehdit eden düzeylere ulaşabilmektedir. suretiyle engeller (Resim 1). Sonuçta plazma ve idrar
Hiperürisemi TLS ve ABY olan hastaların ksantin ve hipoksantin düzeyleri artarken plazma ürik
çoğunda izlenmektedir. Ölü hücrelerin asit seviyeleri azalmaktadır. Ksantin de ürik asite
çekirdeklerinin parçalanması sonucu ortaya çıkan benzer bir şekilde özellikle alkali idrarda çökelti
pürin metabolitlerinin katobolizması sonucu oluşturmak suretiyle akut böbrek yetersizliğinin
oluşmaktadır. Resim 1’de ürik asit metabolizması patogenezine katkıda bulunmaktadır.
gösterilmiştir. Hiperürisemi durumunda ürik asit TLS’nin Klinik Özellikleri: Tablo 2’de
atılımı artmakla birlikte NHL ve ALL’li gösterilmiştir
hastalarda normal ürik asit seviyelerinde dahi TLS’den morbidite ve mortaliteyi en aza indirecek
artmış glomerüler filtrasyon izlenmektedir. Ürat ideal tedavi yaklaşımı vakaların önceden tahmin
nefropatisinin patogenezinde plazma ürik asit edilmesi ve koruyucu önlemlerle engellenmesidir.
seviyesinden çok artmış idrar ürik asit düzeyinin Tüm yeni teşhis edilmiş malignitelerde plazma üre,
önemli olabileceği düşünülmektedir. Ürik asit kreatin, sodyum, potasyum, kalsiyum-fosfat,
fizyolojik pH’larda çözülmüş halde iken asidik magnezyum ve ürat düzeyleri tespit edilmelidir. Tablo
pH’larda kristalleşmektedir. Yeni teşhis edilmiş 3’de TLS’nin engellenmesine yönelik tedbirler
bir hastada üreter ve toplayıcı kanallardaki ürik gösterilmiştir. Tümör Lizis Sendromunun
asit çökeltileri ve özellikle hiperlökositoz idrar engellenmesindeki en önemli üç olay; (1)hidrasyon;
perfüzyonunda azalmaya yol açmaktadır. Ürat (2)idrarın alkalileştirilmesi; (3)ürik asit oluşumunun
nefropatisi sonuçta lümen içi tübüler obstrüksiyon azaltılmasıdır. Non Hodgkin Lenfoma ve ALL’li
ve oligüriye sebep olmaktadır4. hastaların birinci kemoterapisini almadan önce bu
Hipertfosfatemi; akut böbrek yetersizliği olan önlemler alınmalıdır.
hastalarda daha belirgin olmaktadır. Özellikle
lenfoblastların normal lenfositlerden dört kat daha
fazla fosfat içermesi bu hücre patolojisinde önem

PPüürriinn İİnnoossiinn HHiippookkssaannttiinn
PPrrookküürrssöörrlleerrii
KKssaannttiinnOOkkssiiddaazz
KKssaannttiinn ((--)) AALLLLOOPPUURRİİNNOOLL
KKssaannttiinn OOkkssiiddaazz
ÜÜrraatt ÜÜrriikk AAssiitt
((++)) ÜÜRRAATT OOKKSSİİDDAAZZ
AAllllaannttooiinnlleerr
RReessiimm 11:: ÜÜrriikk AAssiitt MMeettaabboolliizzmmaassıı

2
Dr. Çetin Hematolojik ve Onkolojik Aciller ve Tedavisi

Tablo 3: Tümör Lizis Sendromunun Engellenmesi ve Tedavisi
Bulgu Yaklaşım
Hidrasyon • %0,45 NaCl, %5 dekstroz (potasyum koymayınız) 3-6 lt/m2/gün
• Sıvı alınımını ve idrar çıkışını yakından takip et.
• Günde 1-2 kez ağırlık (kilo) takibi

İdrarın • 50-100 mmol/lt NaHCO3 hidrasyon sıvılarına ekle.
Alkalizasyonu • pH 7-7,5 sürdür.
• Serum HCO3 >30mmol/lt veya idrar pH’sı > 7,5 ise; NaHCO3 azalt.
• Ağır Hiperfosfatemi veya hipokalsemi durumunda alkalizasyonu dikkatli yap.
*Ürik asit seviyeleri normale dönünce veya semptomatik hipokalsemi düzelince
alkalizasyonu durdur.

Ürik Asit • Allopurinol 100 mg/m2/günde 3 kez oral veya 150 mg/m2/günde 2 kez
Azaltılması • Böbrek yetmezliği durumunda Allopurinol dozunu azalt.
• Ürat oksidaz 50-100 U/kg/gün, ı.v en az 30 dk infüzyon veya İM

Diüretikler • Furasemid 0,5-1 mg/kg her 6 saatte bir ı.v bolus
• Mannitol 0,5gr/kg/ her 6 saatte bir IV. en az 30 dk infüzyon.
• Hipervolemiden kaçınmak veya iyi idrar akımını (≥3ml/kg/saat) sağlamak için
diürez sürdürülmelidir.

Fosfat • Alüminyum hidroksit 50mg/kg/8 saatte bir ağızdan.
Azaltılması
Potasyum • Potasyum içeren sıvı ve yiyeceklerin alınımını durdur.
Azaltılması • Potasyum bağlayıcı reçineler başla; Polystyrene sulfenatrezin 0,25 gr/kg/ her 6
saatte oral (1 gr reçine 1-2mmol potasyum değiştirir).
• İntravenöz Furasemid (gerekli ise)
• Yakın EKG izleme ve aritmi veya QRS kompleksinde belirgin genişleme varsa
myokardı korumak amacıyla %10’luk kalsiyum glukonat 0,3-0,5ml/kg yavaş
ı.v.bolus (5-10dk içerisinde ve EKG de yakın bradikardi takibi altında )
• Potasyum düzeylerini hızlı azaltmak amacıyla: (1) 0,25 U/kg/insülin; 1gr/kg/glikoz
içinde i.v infüzyon; (2) Salbutamol 2,5-5 mg/nebulise veya 4µ/g/kg i.v. yavaş 5
dk infüzyon; (3) Asidoz varlığında bikarbonat 1-2mmol/kg i.v.(%0,9 NaHCl
içerisinde 1;10 periferik damardan 1;5 santral venöz damardan)
• Diyaliz (gerekli durumlarda)

Semptomatik • %10’luk Kalsiyum glukonat 0,3-0,5 ml/kg IV yavaş 5-10dk bolus (EKG’de yakın
Hipokalseminin bradikardi takibi altında); kalsiyum-fosfat çökelme riski nedeni ile sadece
Düzeltilmesi semptomatik hipokalsemili hastalarda.
• Diyaliz (gerekli durumlarda)

Dializ ve • Diyaliz ve hemofiltrasyon endikasyonları:
Hemofiltrasyon Hiperpotasemi ,Hiperürisemi, Hiperfosfatemi, Semptomatik hipokalsemi
Üremi, Yüksek kreatin düzeyi , Oligüri, Volüm yüklenmesi Kemoterapinin devamı
• Seçenekler
Periton diyalizi, Hemodiyaliz, Devamlı arteriyel venöz hemofiltrasyon (CAVH)
Devamlı arteriyel venöz hemodiyafiltrasyon (CAVHD),Devamlı veno venöz
hemofiltrasyon (CVVH),Devamlı veno venöz hemodiyafiltrasyon (CVVHD)

3
Dr. Çetin Hematolojik ve Onkolojik Aciller ve Tedavisi
malignitenin eşlik ettiği hiperüriseminin
engellenmesinde ve tedavisinde ürat oksidaz seçkin bir
Serum potasyum, fosfat ve ürat düzeyleri yüksek ve ilaç olarak kullanılmaya başlanmıştır.
progresyon gösteriyor ise; gecikmeksizin 3 lt/m2/gün Fosfat ve potasyum düzeyini azaltma
hidrasyon (kardiyak yetmezliği olan hastalarda tolore yöntemleri Tablo3’de gösterilmiştir. Hiperfosfateminin
edilebilir miktarda) sağlanmalıdır.Sıvı yüklenmesinden yol açtığı semptomatik hipokalseminin tedavisi de
kaçınmak için gereken vakalarda idrar output’unu ≥3 problemlidir. Oral Alüminyum hidroksit kullanmak
ml/kg/saat olacak şekilde diüretikler eklenmelidir. Kan suretiyle Hiperfosfateminin engellenmesi ve sıvı
biyokimyası sık aralıklarla (6-12 saat) izlenmelidir. replasmanı tedavisinin faydası olmaktadır. EKG
Renal ürik asit atılımını kolaylaştırmak amacıyla izlenerek %10’luk kalsiyum glikonatın (0,3-0,4ml/kg)
idrarın alkalizasyonu sağlanmalıdır. Unutulmamalıdır 5-10dk uygulaması hipokalsemik semptomları hızla
ki; aşırı idrar alkalizasyonu kalsiyum-fosfat ve ksantin ortadan kaldırmaktadır. Sonraki girişim fosfat
çökeltilerinin oluşumunu artırmakta ve hipokalsemik düzeylerine bağlıdır. Semptomatik hipokalseminin
semptomların eşiğini de düşürmektedir. Ağır eşlik ettiği hiperfosfatemide acil diyaliz endikasyonu
Hiperfosfatemili veya özellikle semptomatik da akılda tutulmalıdır.
hipokalsemili hastalarda ürik asit seviyeleri normale Tablo3 de anlatılan yöntemlerin uygulanması idrar
döndükten sonra idrarın alkalizasyonu da akımı veya elektrolit dengesinin sağlanmasında yeterli
durdurulmalıdır. İdrar pH ve plazma bikarbonat olmayabilir. Diyaliz veya hemofiltrasyon gerekebilir.
düzeyleri de yakından izlenmelidir (bakınız Tablo 3). Diyaliz endikasyonları hastaya veya ünitelerin tercihine
Çok sayıda merkezde idrar alkalizasyonu rutin olarak göre değişebilmektedir. Elektrolit, ürat seviyelerin
kullanılmakla birlikte ve idrar alkalizasyonunun doğru düzeltilmesi asit baz dengesinin normalleştirilmesi ve
ve emniyetli bir uygulama olup olmadığının randomize idrar akımının sürdürülmesi amacıyla çeşitli medikal
kontrol çalışmalarla test edilmesi gerekmektedir. girişimler yapılsa da oligüri varlığında diyalizin
gerekliliği kaçınılmaz olacaktır5.
Tablo 2: TLS’nin Klinik Özellikleri

Faktör Semptom ve Bulgular
1.2-HİPERKALSEMİ
Hiperpotasemi Parestezi, gevşek felç.
Hiperkalsemi serum kalsiyum düzeylerinin 3,24
gastrointestinal semptomlar,
mmol/lt (13 mg/dl) den daha yüksek olduğu sıklıkla
aritmiler, kardiyak arrest,
EKG’de sivri T dalgaları, PR semptomatik seyreden bir klinik durumdur6. Yeni
intervalinde uzama ve QRS teşhis edilmiş maligniteli hastalarda düşük serum
kompleksinde genişleme. albümin düzeyi gerçek değerlerinin altında ölçülen
kalsiyum düzeyinin saptanmasına yol açmaktadır.
Hiperürisemi Letarji, bulantı, kusma Hiperkalsemi maligniteli hastaların yaklaşık %20’sinde

izlenmektedir. Hiperkalseminin çok sayıda sebebi
Hiperfosfatemi Semptomların çoğu
vardır. En sık rastlanan neden kemik metaztasları
hipokalsemiye bağlıdır.
sonucu kalsiyumun salınması sonucudur. İkinci neden

ise tümörden salgılanan paratiroid hormon benzeri
Hipokalsemi Latent tetani de Trousseau ve
peptit, PG-E2, TNF, IL-1 ve TGF-alfa gibi humoral
Chovsteks işaretleri izlenebilir.
Manifest tetanide karpopedal faktörler sonucu görülmektedir. Hiperkalsemi klinikte
spazm, laringospazm veya kas zafiyeti, halsizlik, bulantı, kusma, poliüri, karın
konvülsiyonlar. EKG’de QT veya bel ağrısı ve kabızlık şikayetlerine yol açmaktadır.
intervalinde uzama. Ağır hiperkalsemi bilinç bulanıklığına ve
bradiaritmilere sebep olabilmektedir. EKG’de PR
ABY Oligüri, anüri, aşırı sıvı
intervalinde uzama ve T dalgasında genişleme ve QT
yüklenmesinin sonucu ödem ve
intervalinde kısalma izlenir. Tedavinin amacı renal
hipertansiyon
kalsiyum klerensinin artırılması osteoblastik kemik

rezorbsiyonunun inhibe edilmesi ve tümör yangısının
Allopurinol oral veya intravenöz yoldan
azaltılmasıdır. Hiperkalseminin başlangıç tedavisi sıvı
kullanılmaktadır. İntavenöz kullanımda hafif cilt ve
alınımını artırmak (3-6 lt/m2/gün) ve beraberinde
alerjik reaksiyonlar görülmesine karşın etkili ve
emniyetlidir. Ksantin oksidazın bir alternatifi olarak yüksek doz Furasemid (1-3 mg/kg/ her 6 saatte bir i.v.)
görülen bir proteolitik enzim ürat oksidaz ürik asidi on ile idrar akımını artırmaktır. Bu tedavi rejimi renal
kez daha çözünebilir ve idrardan kolayca atılabilen kalsiyum atılımını artırırken absorbsiyonunu
allantoinlere parçalamaktadır (Bakınız Resim 1). azaltmaktadır. Hafif ve orta derecede hiperkalsemi de
Allopurinol’un aksine ürat oksidaz, ksantin ve sıvı elektrolit dengesinin ayarlanması yeterli iken bazı
hipoksantin birikimine yol açmaz. Ürat oksidaz
vakalarda ileri tedavi yöntemleri gerekebilmektedir.
allopurinol tedavisi alan historik kontrollerle
Bifosfanatlar hidroksiapatit kristallerine bağlanarak ve
karşılaştırıldığında plazma ürik asit, kreatin ve üre
osteoklastlarından kemik rezorbsiyonunu inhibe eden
düzeyini daha hızlı ve etkin bir şekilde azalttığı
sentetik pirofosfat anologlarıdır. Sıvı ve diüretik
gösterilmiştir. Birleşik Krallıkta ve kıta Avrupa’sında
tedavisine cevap vermeyen çok çeşitli hiperkalseminin
4
Dr. Çetin Hematolojik ve Onkolojik Aciller ve Tedavisi
tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Pamidronat ve kaybı ile oluşur. Hipotonik sıvıların yüklenmesi de
Zolendronat tercih edilen etkili bifosfanatlardır. hiponatreminin bir diğer nedenidir. Oligürik hastalarda
Kalsiyum seviyesinde 48 saat içerisinde düşmeye yol idrar sodyumu ≤ 15 mEq/L olup böbreklerden aşırı tuz
kaybı, ilaçlara bağlı nefropati, adrenal yetmezlik ve
açar. Ancak hipokalsemik vakalar hipofosfatemi ve
tiazid grubu diüretiklerin kullanımı sonucu ortaya
hipomagnezemi yönünden dikkatle izlenmelidir
çıkabilmektedir. Böbrek kaynaklı hiponatremi de
Hipofosfatemi varsa oral fosfat preparatlarının alınması
genellikle hiponatremi ve uygunsuz yüksek idrar
faydalı olabilir. Ancak oral fosfat replasmanı daire yol
sodyum atılımı birlikte olmaktadır. Kanserli hastalarda
açabilmektedir. Damardan fosfat uygulanması
tespit edilen hiponatreminin 1/3’ünden UADHS
durumundan ekstra osseos kalsiyum depozitlerine yol sorumludur. Hiponatremi serbest su retansiyonunun yol
açmaktadır. Hiperkalseminin kontrolündeki diğer açtığı sodyum dilüsyonu ve artmış üriner sodyum
metodlar; (1)kortikosteroidler; (2)kalsitonin; kaybına bağlıdır.
(3)mitramisin; (4)indometazin; (5)galyomitrattır. Semptomatik ağır hiponatreminin (Na≤115
Glukokortikoidler lenfoproliferatif hastalıklarda mEq/L ) tedavisi acildir. Tedavinin amacı; (1)
intravenöz Furasemid ile hızlı bir diürezin başlatılması,
osteoklast stimülasyonunu inhibe edici etkisi yanında
(2) İdrardan kaybedilen sodyum ve potasyumun
tümör yükünü azaltıcı etkiye de yol açmaktadır.
replasmanıdır. Bu amaçla potasyum ilave edilmiş %0,9
Kalsiyum seviyeleri üzerinde geçici etkileri nedeni ile
NaCl solüsyonu kullanılır. Asemptomatik UADHS
glukokortioidler kalsitonin ile birlikte verilmektedir.
vakalarında primer tedavi sıvı kısıtlaması iken santral
Mitramisin osteosklastları inhibe etmek suretiyle
sinir sistemi semptomları olan vakalarda %3 NaCl (2-4
kalsiyum seviyelerini düşürmekle birlikte oldukça ml/kg) solüsyonu ile birlikte Furasemid tedavisi
toksik bir ilaçtır. İndometazin prostaglandin E2 diürezi olmayan vakalarda eklenir. Kronik serum
üzerinden etki etmektedir. Medikal önlemlere cevap sodyum konsantrasyonunun düzeltilme hızı 0,5 mEq/L/
vermeyen vakalarda diyaliz tedavisi gerekebilmektedir. saatten daha hızlı ve 24 saat boyunca toplam 12
mEq/L ‘den fazla değişim olmamalıdır. Çok ağır
1.3- HİPONATREMİ VE UYGUNSUZ ADH vakalarda ilk 3-4 saatte 1-1,5 mEq/L/saat düzeltecek
SENDROMU %3 NaCl verilebilir. Ancak bu durumda bile günlük
Maligniteler ve sistemik hastalıklar sonucu ve/veya düzeltme yine de toplam 12 mEq/L’ yi geçmemelidir.
ilaçlara bağlı olarak uygunsuz anti diüretik hormon Hiponatreminin hızlı düzeltilmesi osmotik
(ADH) salgılanması sonucu serum sodyum demiyelizasyon sendromuna (santral pontin
düzeylerinin 125 mEq/L altına düşmesiyle ağır myelinoziz) ve bir takım nörolojik defisitlere yol
hiponatremi oluşur7. Uygunsuz ADH sendromu açabilmektedir. Kronik vakaların tedavisinde temel
(UADHS) küçük hücreli bronkojenik kanserler başta prensip sıvı kısıtlamasıdır (500-100ml/gün). Bu
olmak üzere birçok malignitede rapor edilmiştir. Başta tedavinin yetersiz kaldığı vakalarda klinikte nefrojenik
siklofosfamid, vincristine sulfate, vinblastin, melphalan diabetes insipitusa yol açabilen tetrasiklin ve
ve thiotepa olmak üzere çeşitli kemoterapötikler demokolinden faydalanılır. demokolin karaciğer
amitriptilin, klofibrat, klorpropamide ve morfin gibi bir bozukluğu olmayan hastalarda 00-600mg PO.günde 2
kısım ilaçlarda uygunsuz ADH salınımına yol kez verilir. Ancak etkinin başlaması bir haftayı
açabilmektedir. Erken ve hafif hiponatremi (Na≤135 almaktadır. Gerçek hipovolemik hiponatremide tuzlu
mEq/L) semptomatik olmayabilirse de hiponatremi solüsyonlar hiponatremiyi düzeltir ve ADH
derinleştikçe (Na≤115 mEq/L ) çoğunlukla halsizlik, sekresyonunu da baskılamak suretiyle serbest sıvı
iştahsızlık, bulantı ile başlayan fizik ve mental atılımını sağlar. Ödem ve asit nedeni ile hipervolemik
düşkünlükten ileri vakalarda (Na≤105 mEq/L ) nöbet hiponatremi olan vakaların tedavisinde su ve tuz
ve hatta ağır komaya kadar değişen nörolojik bulgular kısıtlanmalı, efektif intravasküler volüm düzeltilmeli
verebilmektedir. Serum sodyum konsantrasyonlarında ve her şeyden önemlisi altta yatan hastalığın tedavisine
yavaş ve kademeli bir değişim çok iyi tolore dayanır.
edilebilmesine karşın 1-2 mEq/L/saat veya daha fazla
bir düşme serebral ödem ve nörolojik disfonksiyona 1.4-TÜMÖRE BAĞLI HİPOKALEMİ
yol açar. Hayatı tehdit eden semptomlar genellikle Tümöre bağlı hipokalemi akut lösemilere
sodyum konsantrasyonlarının 105 mEq/L altında ortaya (myelomonositik ve monositik) ve bir kısım
çıkarken ancak sodyum konsantrasyonunun 24 saat gastrointestinal tümörlere eşlik etmektedir. Akciğerin
veya daha kısa sürede 120 mEq/L’nin altına düştüğü küçük hücreli kanseri ince barsağın endokrin tümörleri
durumlar da izlenebilmektedir. ve bir kısım over tümörlerinin yol açtığı ektopik
Hiponatremi genellikle aşırı sıvı alınımına kortikotropin sendromu hipokalemik alkaloza yol
eşlik eden sıvı retansiyonu sonucu oluşur. Sıvı açabilmektedir8. Hipokalemi alkolozis (solunumsal
retansiyonu ise azalmış dolaşan efektif intravasküler veya metabolik) ve ilaçlara (antibiyotik veya
volumün azalmasına bağlıdır. Kanserli hastalarda diüretiklerin kullanımı) bağlı oluşabilir. Sinsi başlayan
ödematöz durumun eşlik ettiği hiponatremi; karaciğer halsizlik, bulantı ve çarpıntı olabilir. EKG de T
hastalığı, veno-oklusif hastalık, enfeksiyonlar, ilaç dalgasında düzleşme, U dalgası ve ST aralığında
toksisitesi ve çok çeşitli nedenlere bağlı ortaya çökmeye yol açabilen ventriküler irribilitalite izlenir.
çıkmaktadır. gerçek volüm deplesyonunun yol açtığı Potasyumun hücre içi bir katyonu olması nedeni ile
hiponatremi nadir olmakla birlikte ağır daire kanama total vücut potasyumundaki azalma belirgindir.
asit/effüzyonların drenajı ile sıvıdan çok elektrolit Örneğin serum potasyum düzeyi 3 mEq/L veya daha az
5
Dr. Çetin Hematolojik ve Onkolojik Aciller ve Tedavisi
olanlarda 300 mEq vücut potasyumu kaybedilmişken solüsyonlar ile yapılmalıdır (glikoz infüzyonu serum
potasyum seviyesi 2 mEq/L veya daha aşağı olanlarda potasyum düzeyinde azalmaya yol açabilmektedir).
kaybolan total vücut potasyumunun 1000 mEq’dan Serum magnezyum düzeyleri de yakından izlenmeli
daha fazladır. Oral potasyum replasman tedavisi tercih gerekirse magnezyum replasmanı da yapılmalıdır
edilmelidir. Ancak gerekirse intravenöz potasyum (Hipomagnezemi potasyum seviyelerinin düzelmesini
replasmanı (10 mEq/saati geçmemek şartıyla) engellemektedir ).
yapılabilir. İntravenöz replasman tedavisi glikozsuz
rahatlatıcı etkisi gösterilmiş olsa da dehidratasyon ve
trombotik olayları tetiklemek suretiyle hastanın
performansını daha da bozabilmektedir. Tartışmalı
2-Mekanik ve Obstrüktif
olmakla birlikte kortikosteroid tedavisi özellikle tümör
Aciller nekrozu, enflamasyon ve ödemin eşlik ettiği VCSS’ da
semptomların hafiflemesine yardımcı olabilmektedir.

Hastada kortikosteroid tedavisi ve bronkodilatatörlere
2.1-VENA CAVA SUPERİOR SENDROMU
cevap vermeyen stridor ve solunum yetmezliği varsa
Süperior mediastinal yapıları veya lenfatikleri
sıkıştıran herhangi benign yada malign patolojilerin entübasyon ve acil trakeastomi gerekebilir. SSS
ince duvarlı vena cava süperiora (VCS) baskı yapmak semptomları olan hastalarda artmış kafa içi basıncı
suretiyle kalbe venöz dönüşe engel olması vena cava azaltmak amacı ile deksametazon tedavisi
süperior sendromu (VCSS) olarak bilinir. VCS’ un yapılmalıdır. Histopatalojik olarak doğrulanmayan
kompresyonu, invazyonu veya trombozu sonucu ancak hayatı tehdit eden durumlarda iyi klinik
oluşur. Süperior mediastinal lenfatikler özellikle sağ
değerlendirme ve radyolojik destekle ampirik
akciğer ve sol alt lobun lenfatik drenajını yapmaktadır.
kemoterapi veya radyoterapi çoğu zaman yanlış
Bunun sonucu sağ pulmoner lezyonların yol açtığı
değildir. Geç dönemde hücre parçalanması ve nekrozun
VCSS soldan dört kat daha fazladır9.
histopatalojik tanıyı imkansız hale getireceğinden
Akciğer kanserlerinin %2,4 ile %4,2’sinde
dolayı olanak veren vakalarda ilk üç günde biyopsi
VCSS görülmesine karşın tüm vakaların %65-78’ini
oluşturmaktadır. Sıklıkla santral yerleşiminden dolayı almak suretiyle kesin tanı konulmaya çalışılmalıdır.
en sık küçük hücreli akciğer kanserinde rastlanır. VCS trombozu vakaların %50’sinde görülür. Özellikle
Lenfomalar VCSS vakalarının %4-10’ undan tedaviye kötü cevap vakalarda VCS trombozunu akla
sorumludur. Neoplazmlar tüm VCSS’larının değişik getirmelidir. Komputerize tomografi veya kontrast
serilerde %78-97’sinden sorumlu iken en sık görülen tomografi ile tromboz saptanan vakalarda heparin ve
non-malign patolojiler granülomatoz veya fibrotik warfarin ile antikoagülan tedavi önerilmektedir.
mediastinit, histoplazma, tüberküloz, guatr, aort
Antikoagülan tedavi hastanın erken rahatlaması ve
anevrizması ve santral venöz kateter trombozudur.
hastanede kalış süresini kısaltmasına rağmen, %10
Hodgkin hastalığında VCSS nadir iken non Hodgkin
vakada fatal intrakranial kanamaya yol açmasından
lenfomalardan diffüz büyük hücreli ve lenfoblastik
dolayı toplam yaşam süresine bir katkısı
lenfomalar da en sıktır.
VCSS genellikle sinsi bir başlangıç gösterir. gösterilememiştir. Fibrinolitik tedavinin kardiyak,
Klinik ağırlık altta yatan patolojiye, obstrüksiyonunun pace-maker lead’leri, Swan.-Ganz kateterler, parenteral
hızına ve yeterli kolleteral damar gelişip gelişmediğine beslenme ve tedavi amaçlı takılan kalıcı santral venöz
bağlıdır. Kimi vakalarda 200-500 cmH2O kadar kateterlerin yol açtığı CVSS’ da etkin ve güvenli
yükselebilen venöz basınç baş-boyun ve üst vücutta olduğu gösterilmiştir. Trombolitik tedavi 46 hastalık
venöz distansiyona yol açar. En sık şikayet nefes bir seride katetere bağlı VCSS vakalarında %73
darlığı, yüzde boyunda ve üst ekstremitelerde
başarılı iken diğer nedenlerde % 20 başarı
şişliklerdir. Nadir vakalarda, laringeal ödem, stridor,
saptanmıştır. Bu seride ciddi bir kanama
artmış intrakranial basınç, sagital sinüs trombozu ve
komplikasyonlarda bildirilmemiştir. Bir kısım vakada
serebral ödem klinikte izlenebilir.
Balon Angioplasti ile başarılı sonuçlar rapor edilmiştir.
Nefes darlığı, kardiyovaskuler kollaps ve
yüksek kafa içi basıncı acil tedavi gerektiren Yukarıda önlemlerle palyasyon sağlanmayan
durumlardır. Akciğer grafisi çoğu zaman süperior vakalarda kaval stent yerleşimi faydalı olabilir. Bir
mediastinal kitle veya genişlemeyi gösterir. Vakaların çalışmada dirençli VCSS 18 vakanın 14’ünde tam veya
%3-16’ da akciğer radyografisi normal olabilir. tama yakın düzelme gösterilmiştir. Uzun yaşam
Tomografi (CT) VCS obstrüksiyonu tespit etmekle beklentisi olan cevapsız vakalarda cerrahi by-pass ile
kalmaz, mediastinal kitle veya lenfadenopatilerin vaka takdimleri şeklinde başarılı sonuçlar rapor
hakkında da bilgi verir. Magnetik rezonans (MR)
edilmiştir.
görüntüleme, VCS obstrüksiyonu göstermede daha

duyarlıdır.
2.2-KALP TAMPONADI
VCSS tedavisinde öncelikle hasta yatağı baş
ucundan yükseltilmeli ve oksijen desteği verilmek Kansere bağlı perikardiyal effüzyonlar kardiyak
suretiyle geçici rahatlama sağlanmalıdır. Bazı tamponadın en sık nedenidir (genellikle metastatik
hastalarda erken dönemde diüretik tedavisinin perikardiyal hastalıklardır, primer perikardiyal
tümörlerde çok nadirdir). Perikard metastazı yapan
6
Dr. Çetin Hematolojik ve Onkolojik Aciller ve Tedavisi
tümörler arasında akciğer ve meme kanseri %75 oranla asit’e rezistan boya) yapılmalıdır. Perikard sıvısı seröz
başta gelir. Bunları GIS tümörleri, lösemi, NHL, HH, veya hemorajik olabilir. Sitopatolojik çalışmalarla tanı
melanom ve sarkomlar izler. Perikardiyal tamponad konulamazsa, cerrahi eksploratif doku tanısı için
ayrıca AIDS'e bağlı kaposi sarkomunda da görülür. gerekli olabilir.
Akut tamponad kronik konstrüktif perikardit ve
Malign tamponadın tedavisi histolojik tipine,
medisatene uygulanan radyoterapiye de bağlı olabilir.
antineoplastik tedavinin etkinliğine, uygulanabilirliğine
Kanserli hastalarda perikardiyal sıvının nedenleri;
ve hastanın performans durumuna bağlıdır. Non-
(1)perikard metastazına (akciğer, meme Ca gibi..)
spesifik tedavi [Terapötik perikardiyosentez,
sekonder venöz ve lenfatik obstriksiyon; (2)primer
Perikardiyodesis ve cerrahi] semptomların palyasyonu
perikard tümörü (mezotelyoma, sarkoma gibi..);
için etkili antineoplastik tedavinin yokluğunda yapılır.
(3)direk lokal tümör invazyonudur.Dispne, ortopne,
Terapötik perikardiyosentez hem tanı hemde tedavi için
göğüs ağrısı, öksürük yakınmaları ön plandadır.
kullanılabilir. Yerleştirilen kateter perikardiyal alanda
Tamponad semptomları altta yatan kardiyak
3-5 gün kalır. Bu süre içinde infeksiyon gelişimini
fonksiyonların yanı sıra total sıvı hacmi ve sıvı birikim
önlemek için IV antibiotik verilmelidir. Tetrasiklinler
hızına bağlıdır. Tamamen asemptomatik olan vakalar
veya bleomisin ile perikardiyal boşluğun sklerozisi
yanı sıra nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürük, ses
(perikardiyodesis) yapılabilir. 25cc salin içinde 500 mg
kısıklığı, hıçkırık, bulantı, karın ağrısı ve anksiyete,
tetrasiklin 2-3 dk içinde veya 20 cc salin içinde 30 ü
yakınmaları olabilir. Asemptomatik hastalarda,fizik
bleomisin kateter içinden verilir. Bu işlemin önemli bir
muayene normal olabilir. Semptomatik hastalarda kalp
komplikasyonu yoktur. Hastaların %75’inde bir aydan
sesleri zor işitilebilir, juguler venöz basınçta artma,
daha uzun süre rekürrensi önler. Cerrahi hem tanı
arteriyel nabız basıncında artma, taşikardi, pulsus
hemde tedavi amacı yapılabilir; (a) Subxiphoid
paradoksus tespit edilebilir.Tamponada bağlı fizik
perikardiyotomi: torakotomi yapmadan perikardiyal
muayene bulguları vardır. Telekardiyografi,
boşluğun dışarı drenajını sağlar ve lokal anestezi
ekokardiyografi ve CT tanıda kullanılan yöntemlerdir.
altında yapılabilir. Bir çok merkez tarafından tercih
Perikardda sıvı saptanması acil tedavi endikasyonu
edilen yöntem olup, rekürrens oranı %6-12 dir; (b)
değildir, ancak tamponad varsa acil bir durumdur.
Perikardiyal pencere: torakotomi gerektirir ve perikard
Hayat kurtarıcı tedavi perikardiyosentez veya cerrahi
plevral boşluğa drene olur. Bu işlemin komplikasyon
perikardiyotomi ile perikardiyumun acil
oranı düşüktür fakat rekürrens oranı
dekompresyonudur. Hasta stabilleştikten sonra kesin
perikardiyektomiden yüksektir: (c) Perikardiyektomi:
tedaviye başlanır (Perikardiyal skleroz,
bu işlemde perikardiyumun çoğu alınır. Rekürrens
perikardiyektomi). Sistemik kemoterapi ile ilaca
oranı çok düşüktür, ancak mortalite ve morbiditesi
duyarlı tümörlerde kontrol sağlanır. Aşırı perikardiyal
yüksekdir. Bu nedenle seçilmiş hastalar dışında
sıvı kalbin diastolde doluşunu engeller, başlangıçta
kullanımı sınırlıdır. Konstrüktif perikardite sekonder
taşikardi ve artmış kardiyak kontraktilite sonuçta
tamponad için seçilecek en iyi tedavi yöntemidir.
kardiyak debide azalma ve hemodinamik bozulmaya
Spesifik tedavi [Kemoterapi ve radyoterapi]: Esas amaç
yol açar. Hızlı gelişen vakalarda az miktarda bir sıvı
malignitenin tedavisi olup hemen başlanmalıdır.
(<200 ml) tamponada yol açabilirken yavaş
Kemoterapi ile tamponadın erken palyasyonu nadirdir.
gelişenlerde çok fazla sıvının (>2000 ml) birikmesi
Lösemi, lenfoma ve meme Ca’da kullanılabilir.
gerekir.
Radyoterapi radyosensitif tümörlerde özellikle
Tanıda; (1) Non-invaziv yöntemler: Toraks tamponadın acil palyasyonu içinde faydalı olabilir10,11.
grafisinde kalp gölgesinde büyüme görülebilir, ancak
normal bir kalp gölgesi tamponad olasılığını ekarte
2.3-MEDULLA SPİNALİS BASISI
ettirmez. Diğer radyolojik bulgular, unilateral veya
bilateral plevral effüzyon, subkarinal köşenin Kanserin en korkulan komplikasyonlarından birisidir.
genişlemesi ve normal pulmoner vaskülarite artışı Çoğunlukla ekstradural metestazlar (%95), daha az
izlenebilir. EKG de sinüs taşikardisi, non-spesifik ST oranda da intradural metestazlarla ortaya çıkar.
ve T dalgası değişiklikleri, QRS voltaj supresyonu ve Akciğer, meme ve prostat Ca omurilik basılarının
elektriksel alternans görülebilir. Ekokardiyografi %50' sini oluştururlar. Multiple myelom, lenfomalar,
perikardiyal effüzyon ve tamponadı en doğru gösteren melanom, renal tümörler ve primeri bilinmeyen
non-invaziv tanı yöntemidir. CT ve MR’ da tanıda kanserlerde sık olarak izlenir. En sık tutulum torakal
yardımcıdır ve perikard anatomisi hakkında detaylı bölgedir, ikinci sırada lumbosakral, üçüncü sırada
bilgi verir. (2) İnvaziv yöntemler: Swan-Ganz ve sağ servikal bölgedir12. Başlangıçta vakaların %90'ında
kalp kateterizasyonunda tamponad tanısı sağ atriyum, lokalize olan bölgede ağrı vardır. Daha ileri dönemde
ventrikül ve pulmoner arterde eşitlenmiş diyastolik bacaklarda güçsüzlük, yürüme bozukluğu, parmaklarda
basınçların tespit edilmesi ile doğrulanır. İlave olarak uyuşukluk başlar. Motor ve his kaybı, otonomik
sağ atriyal basıncın diyastol boyunca devam eden hızlı disfonksiyona bağlı idrar retansiyonu veya inkontinans,
ve erken diyastolik yükselmesi kuvvetle tamponadı kabızlık gelişebilir. Metastatik vertebra korpusu
düşündürür. Malign perikardiyal effüzyonun kesin hassastır. Alt ekstremitede yüzeyel duyu kaybı, derin
tanısı diyagnostik perikardiyosentez ile perikardiyal duyu kaybı varsa ataksi, derin tendon reflekslerinde
sıvı yada dokuda malign hücrelerin gösterilmesiyle artma, Babinsky işareti, glob vezikale saptanabilir.
konur. Perikardiyal sıvıdan kültürler (bakteri ve Nörolojik muayene ile bası düzeyi belirlenir. Direkt
mikobakteri) ve mikrobiyolojik boyama (gram ve vertebra grafileri, MRI ve CT önemli tanı
7
Dr. Çetin Hematolojik ve Onkolojik Aciller ve Tedavisi
yöntemleridir. Lokal ve radyasyona duyarlı tümörlerde hasarı ve ağır nekroza kadar giden sonuçlara yol
(lenfoma, myelom, küçük hücreli Akciger Ca, açabilir. İrritan ilaçlar damar dışına kaçmaksızın da
seminom Ewing sarkom gibi) primer tedavi ağrı, flebit veya lokal hipersensivite reaksiyonlarına yol
radyoterapidir. Kortikosteroidler vazojenik ödemi açabilmektedir. Non vezikan ilaçlar ise damar dışına
azaltarak ve duyarlı tümörlerde lizis yaparak etkili olur. kaçtıklarında nadiren akut reaksiyonlara veya doku
Ayrıca radyoterapiye bağlı gelişen ödemi azaltırlar. nekrozlarına yol açmaktadır. Tablo 4 de antineoplastik
Cerrahi omurga bütünlüğünün bozulduğu, doku ilaçların sınıflaması gösterilmiştir. Ağır ekstra-
tanısının bilinmediği olgularda ve daha önce başarısız vazasyon hasarları sadece ilacın direkt aktivitesi ile
radyoterpi olgularında uygulanır. Kemoterapinin ilgili olmayıp aynı zamanda ilacın zayıf çözünürlüğü
omurilik basısının lokal tedavisinde yeri yoktur. nedeni ile dokuda çökmesi sonucu oluşur. Literatürde
Kemoterapi duyarlı tümörlerde cerrahi ve radyoterapi vezikan entineoplastik ilaçların ekstra-vazasyonunun
uygulanamayacaksa kullanılabilir. insidansı % 0.1-6.6 arasında bildirilmiştir. Bir
çalışmada santral venöz katetere bağlı ekstra-vazasyon
2.4-BEYİN METASTAZLARI-KİBAS
riski (% 0.9) ile periferik venöz kateterlerin ekstra-
Kanserli hastaların %20-30'unda beyin metastazı vazasyon riski arasında fark saptanamamıştır.
gelişir. Akciğer ve meme kanseri, beyin Kemoterapötiklerin intravenöz kullanıları hakkında
metastazlarının en sık iki nedenidir. Kafa içindeki standardizasyon yoktur. Hematolog Oncologların çoğu
tümörün büyümesi sırasında basınç artışı acil bir sorun periferik venöz yolla vezikan veya irritan ilaçları
olmaktadır. Baş ağrısı, bulantı ve kusma başlıca kullanmaktadır. İnfüzyon sırasında hastanın
belirtilerdir. Mental fonksiyon bozukluğu, nöbetler, gözlenmesi herhangi bir ağrı hassasiyet şikayeti
letarji görülebilir. En korkulan komplikasyon durumunda infüzyonun hızla durdurulması
herniasyondur. Nörolojik semptomlar geliştiğinde gerekmektedir. Vezikan ilaçlar eski damar yolundan
beyin metastazını ekarte etmek için en sık kullanılan kullanılmamalı lokal hasar ve kısmi tromboz riski
yöntem kontrastlı BT'dir. MR daha özgül ancak daha nedeni ile dikkatli olunmalıdır13.
pahalıdır. Herniasyona neden olabileceği için lomber
ponksiyon yapılmamalıdır. Beyin ödemini azaltıp, kafa Tablo 4 İritan Kemoterapik İlaçlar
içi basıncını düşürmek için deksametazon günde 4 kez Sınıf İlaçlar
4 mg. dozda başlanır. Herniasyon tehlikesi varsa
Vezikan Actinomycin, Daunorubicin,
kafanın 30o yükseltilmesi, hiperventilasyon ve serum
İlaçlar Doxorubicin, Epirubicin, İdarubicin,
osmolaritesinin artırılması yararlıdır.. Hiperventilasyon
Mechlorethamide, Mitomycin,
kafa içi basıncını en hızlı düşüren yöntemdir. Multipl
Paclitaxel, Vinblastine, Vincristine,
beyin metastazları radyoterapi ile tedavi edilir. Tek
,Vinoralbine
metastatik lezyon varsa ve cerrahi girişim için uygun
İritan Busulfan, Carmustine(BCNU), 2-
yerdeyse çıkarılmalıdır1-3.
İlaçlar Chlorodeoxyadenosine(2-CdA,
Dacarbazine (DTIC), Docetaxel,
2.5-HİPERVİSKOZİTE
Etoposide(VP-16), G-CSF ve GM-
Kan viskozitesini etkileyen başlıca faktörler kan CSF, Mithramycin, Pentostatin,
hücrelerinin sayısı, kan proteinleri, kan hücrelerinin
Streptozocin, Teniposide (VM-26)
şekil değiştirmeye dirençlerinin artmasıdır (ör: orak
Non- Asparaginase, Azacytidine,
hücreli anemi). Polistemi, akut ve kronik lösemilerde vezikan Bleomycin, Carboplatin, Cisplatin,
blastik kriz, böbrek, akciğer kanserlerindeki lökomoid İlaçlar Corticosteroids, Cyclophosphamide,
reaksiyonlar; kan hücresi artışıyla birlikte Cytarabine(ara-C), Fludarabine, 5-
hiperviskoziteye yol açar. Multipl myelom, Fluorouracil, Floxuridine (FUdR),
waldenström makroglobülinemisi gibi hastalıklarda
Gemcitabine, Ifosfamide, İnterleukin-
hiperviskozite protein artışına bağlıdır. Belirti ve 2, İnterferons, İrinotecan,
bulgular: kanama diyatezi ( paraproteinlerin fibrin Methotrexate, Mitoxantrone,
polimerizasyonunu ve trombosit fonksiyonunu ThioguanineThiotepa, Topotecan
bozmasına bağlı), retinopati, nörolojik bozukluklar ve

konjestif kalp yetmezliğidir. Altta yatan nedenin
Yanlış yerleştirilmiş veya zedelenmiş santral venöz
çözümü kalıcı tedavi sağlar. Palyatif yöntemler olarak
kateterlerden sızan vezikan ilaçlara bağlı
hücre artışı varsa lökoferez, protein artışı varsa
mediastinitis rapor edilmiştir. Eksta-vazasyondan
plazmaferez uygulanabilir2,3.
şüphelenildiği zaman ilaç infüzyonu hemen
durdurulmalı ekstremiteye çapraz turnike
uygulandıktan sonra iğne çıkartılmadan aspire

edilmeli ve çıkartılmalıdır. Doku hasarı ve ilerleyici
3-Tedavi İlişkili Aciller ülserasyon ekstra-vazo olan ilaçların hücre nükleik
asitlerine bağlanması sonucudur. Doksorubicin,
daunorubicin aksinomisin ve mitomisin kronik ve
ilerleyici ağır doku nekrozuna sebep olmaktadır.
3.1-KEMOTERAPOTİKLERİN DAMAR DIŞINA
Lokal kızarıklık ağrı , hafif enflamasyon
KAÇMASI
Vezikan kemoterapötik ajanların damar dışına kaçması rahatsızlığıyla büyüyen skar dokusu ekstra-
(ekstra-vazasyon) lokal ağrı ve hassasiyetten doku vazasyonun başlangıcından itibaren aylar süren
8
Dr. Çetin Hematolojik ve Onkolojik Aciller ve Tedavisi
nekrotik ülserasyona yol açmaktadır. Nekrotik 3.2-SİTOKİN SALINIM SENDROMU
dokulardan hasarlı bölgeye devamlı ilaç geçişi olması Son yıllarda kanser tedavisinde kullanılan çok sayıda
nedeni ile yakın dokuları da etkileyen kronik ve yeni ilaç ve monoklonal antikorlar daha önce
ilerleyici nekroz (endositoliz) olmaktadır. Ekstra- gözlenmeyen yan etkileri de birlikte getirmiştir.
vazasyondan aylar veya haftalar sonra bile nekrozu Özellikle monoklonal antikorlar hücresel sitokin
çevreleyen dokuda yüksek konsantrasyonda salınımını artırmak suretiyle kan basıncı vasküler
doksorubicin saptanabilmektedir. Doku lezyonu integrasyon ve myokard, akciğer karaciğerden böbrek
faysa, kas ve tendon ve kemiğe kadar ilerlemekte fonksiyonları üzerine yan etkiler çıkarmıştır. Anti
sonuçta kontraktür sinir lezyonları fonksiyon kaybı CD3 (OKT3) T hücreleri üzerine agonist ve
ve kozaljiye yol açmaktadır. İmmün-kompromize antagonist etkileri olan bir monoklonal antikordur ve
hastalarda ekstra-vazo lezyon bölgesinden ateş, nefes darlığı, hiper tansiyona yol açan sitokin
kaynaklanan enfeksiyonların da sıklığı artmıştır. salınımlarına sebep olmaktadır. Anti CD3 TNF-Alfa,
Antraksilinlerin ekstra-vazasyonunun İnterferon- gama, IL-2, IL-3, IL-4, IL-6 gibi
tedavisinde lokal kortikosteroid enjeksiyonların sitokinlerin salınımını artırmaktadır. Kronik
granülosit makrofaj kolonistümülatif faktör (GM- lenfositik lösemi ve non-hodgkin lenfomaların
CSF), bikarbonaz, sodyum tiosülfat, topikal dimetil tedavisinde kullanılan Anti CD20 (Ritüximab)’ın yol
sülfoksik ve alfa tekoferol önerilmekle birlikte hiç açtığı hayatı tehdit eden sitokin fırtınaları rapor
birisinin klinik etkinliği tam olarak gösterilememiştir. edilmiştir. Anti CD20 tedavisi başlamadan önce KLL
Deneysel olarak Oksomorfolinil radikal dimerleri ve lenfomalı hastalarda ağır sitokin salınımı
antrasiklinleri ve mitomisini inhibe ettiği kemoterapi veya siteroidlerle tedavi sonucu
gösterilmiştir. Bu birleşiklerin lokal azaltılabilmektedir. Sitokin salınım (fırtınası)
enjeksiyonundansonra ülser büyüklüğünde % 80 sendromu saptanan vakalar intravenöz sıvı,
azalma ve belirgin yara iyileşmesi hayvan modelinde vazoreaktif ilaçlar yüksek doz kortikositeroid ve
gösterilmiştir ancak klinik tecrübe yoktur. Vezikan gerekli vakalarda ventilatör desteği ile tedavi
antitümör, antibiotik ilaçların ekstra-vazasyonun edilmektedir1-4.
tedavisinde önerilecek en iyi tedavi ilk 24 saat
içerisinde hastanın tolore edebileceği kadar olay 3.3-ANAFİLAKSİ VE KAPİLLER KAÇIŞ
bölgesini buz kalıpları uygulamak suretiyle soğuk SENDROMU
tutmak ve ekstremitenin yükseltilmesidir. Histolik İnterlökin 2 (IL-2) bazı sistemik tedaviler -özellikle
kontrollerle karşılaştırıldığında bu erken müdahele yüksek dozda intravenöz kullanıldığında-ağır
progresif ülser görülme oranını %50’den %11’e hipotansiyona yol açabilmektedir. Sonuçta azalmış
düşürmüştür. Progresif ağrı şişme ve ülserasyonun ilk sistemik vasküler direnç ve intravasküler volümün
48 saatte oluştuğu yüksek volümlü ekstra-vazasyon damar dışına kaçması sonucu hipotansiyon (hastaların
durumlarında acil plastik cerrahi konsültasyonu ve %70’inde) gelişmekte hipotansiyonun ağırlığına göre
ülserasyon ve morbiliteyi en aza indirecek düzeyde %3 vaka kaybedilmektedir. Semptomatik vakaların
antrasiklinin ekstra-vaze olduğu dokuların agresif intravenöz sıvı ve feninefrin desteğinde yoğun bakım
debritmanı gerekmektedir. Eğer çıkarılan bölgeye ünitelerinde yakın takip ve tedavisi gerekmektedir4,13.
graft uygulanacaksa tüm nekrotik dokular ve sağlam
görünen komşu alanların da çıkartılması esastır. 3.4-HEMORAJİK SİSTİT
Ultraviyole ışığı veya florasan boyaların enjeksiyonu Renal yolla atılan bir kısım kemoterapötik ilaçların
canlı olmayan dokunun ve ilaç ekstra-vazasyonunun toksik metabolikleri böbrek ve mesanede hasara yol
büyümesini azalttığı rapor edilmiştir. Mekloretamin açmaktadır. Siklofosfamid ve ifosfamid
(mustargen) ekstra-vazasyonu durumunda ağır doku metabolizmasının renal itrah ürünü olan acroleine bağlı
nekrozuna yol açan potent bir vezikandır. mesane kanaması oldukça sıktır. İdrar autputu düşük
Antrasiklinlerin tersine doku nekrozu kronik ve olan hastalarda acroleine konsantrasyonu daha yoğun
ilerleyici değildir. Tedavisinde 0,17m izotonik olduğundan dolayı ilaca mağruz kalan mukoza hasarı
sodyum tiosülfatın 5-6ml tekrarlayan lokal da daha belirgin olmaktadır. Tedaviye başlamadan
enjeksiyonları ve lokal buz uygulaması önce hastaların iyi hidrate edilmesi ve tedavi süresince
önerilmektedir. Hücresel nükleoproteinlere sitoprotektif bir ajan olan mesnanın kullanılması
bağlanmayın vezikanların yol açtığı lezyonlar ağır gerekmektedir. Mesanenin üç yollu kateterlerle
ve ilerleyici değildir. Vinca alkalitleri de yıkanması acroleine artıklarının mukoza hasarını
antrasiklinlerden daha hafif bir doku hasarına yol azalttığı bildirilmektedir. Ağır vakalarda mesane içine
açmaktadır. Bu durumda erkenden sıcak kompres formaldehid infüzyonu çok nadir vakalarda sistesitomi
uygulanması ve ekstra-vaze olan vincanın dokuda gerekmektedir.
dağılıp konsantrasyonunu azaltmak için 150-200
lokal hiyalüronidas (Wydase) uygulaması 3.5-TEDAVİYE BAĞLI ANİ ÖLÜM
önerilmektedir. Hiyalüronidas aynı şekilde Kanser hastalarında beklenmedik ani ölüm
Taksanların ekstra-vazasyonlarının tedavisinde de sebeplerinden birisi de kullanılan kemoterapötiklerin
önerilmektedir. Bu ajanlarda (Vinca ve Taksanlar) ve radyoterapinin sonucu olmaktadır. Antraksilinler
oluşan ekstra-vazasyonun kortikosteroid ve soğuk başta olmak üzere çok sayıda kemoterapötik ilaç
komprese tedavisi doku hasarını artırdığı kardiatoksik etkiye sahiptir. Doxorubicin,
gösterilmiştir. Daunorubicine, Idarubicine bir dereceye kadar
Mitoxantrone ve mitomisin de kalp hücre hasarı ve
9
Dr. Çetin Hematolojik ve Onkolojik Aciller ve Tedavisi
kardiyomyopatiye yol açmaktadır. Yüksek doz Tablo5: Heparine Bağlı
siklofosfamid akut kardiomyopati, perikardial
Trombositopenin Tedavisi
effüzyon, ventriküler aritmi ve ani ölüme yol
açmaktadır. Cisplatin, 5 FU, Taksanlara bağlı
1.Heparin tedavisi sırasında günlük trombosit
kardiovasküler ani ölüm rapor edilmiştir. İlaca bağlı
takibi
kardiak ani ölüm için belirtilen risk faktörleri ileri yaş
anormal ventrikül fonksiyonları ve konjestif kalp
2.Akut trombositopeninin diğer sebeplerini dışla
yetmezliği, myokard enfaktüsü ve kronik hipertansiyon
(diğer ilaçlar, sepsis, DIC, yalancı trombositopeni)
öyküsüdür. Bir çalışmada doksorubisin alan hastaların
%1’inde ani ölüm rapor edilmiştir. Antraksiline bağlı
3.Trombotik komplikasyonları değerlendir
akut perikartitis-myokarditis sendromu tarif edilmiştir.
(iliofemoral arter darlığı, serebral infarktüs ve
Ateş, akut pankardit ve hızlı gelişen konjestif kalp
yetmezliği ile karekterize öldürücü bir semptomdur. myokard infarktüsü en yaygın nedenlerdir diğerleri
Çoğu vakada kümülatif antraksilin dozunun aşıldığı arteriyel ve venöz trombozlar daha azdır).
belirtilmektedir. Radyoterapide direk perikart üzerine
etkisi ile perikarit, perikardiofibrozis, perikart efüzyonu 4. Trombosit transfüzyonları yapma (tromboz
ve kimi vakada tamponata yol açmaktadır. Perikarditis riskini artırmaktadır).
radyoterapi tedavisinden aylar veya yıllar sonra ortaya
çıkabilmektedir. Erken dönemde EKG değişiklikleri 5.Trombosit sayısı 100000 /uL altında heparini
aritmi ve distritmine rapor edilmiştir. kes.

3.5-HEPARİNE BAĞLI TROMBOSİTOPENİ 6.Trombosit sayısı normale dönünceye kadar
Heparine bağlı trombositopeni (HBT) özellikle alternatif antikoagülanlar verilecek (eğer uzun
terapötik dozda ve domuz kaynaklı heparin süreli antikoagülasyon gerekiyor ise oral
kullananlarda (% 5-15) profilaktik dozda ve sığır
antikoagülan* kullan)
kaynaklı heparin kullanımından daha sık görülür.
Antikogülan :Doz/takip
Genellikle ağır trombositopeniye eşlik eden tromboz
vakaların % 0,4’ünde görülür. HBT tedaviye
başladıktan sonra genellikle 3-15 gün (ortanca 10 Lepirudin : 0,4mg /kg IV. bolus takiben 15 mg /kg
gün) arasında görülür. Ancak özellikle son 3 ay
/saat. aPTT normalin 1,5-2,5 katı olacak şekilde
içerisinde heparin kullananlarda bu süre birkaç saat
kadar kısa olabilir. Heparin tedavisi kesildikten doz ayarla.
sonra trombositopeninin düzelmesi 4-5 gün
sürmektedir.
Danaparoid (heparinoid): 2250 ünite IV. Bolus
Trombositopeni immünolojik kaynaklı bir
hastalıktır. Heparin molekülleri (4000 MW’den daha takiben 400 ünite /saat, ilk 4 saatte; 300 ünite
büyük) olan PF-4’e bağlanır ve HBT’ye yol açan
/saat, sonraki 4 saatte uygulanır. 150-250 ünite
antikorların bağlandığı kompleks oluşur.
Trombositlerin aktivasyonu sonucu oluşan trombin /saat devam edilir. Antifaktör Xa aktivitesi ile takip
sonuçta trombozise yol açar. Tanı genellikle klinik
edilir (eğer imkan varsa), antifaktör Xa aktivitesi
olmakla birlikte ya trombosit aktivasyonunun
gösterilmesi veya PF-4’e karşı oluşan antikorların 0,5-0,8 olacak şekilde devam edilir.
saptanması ile tanının doğrulanması gerekir.
Hastalığın önlenmesinde heparin tedavisinin
süresinin kısaltılması önemlidir. Uzun süreli Argatroban : 2µg /kg/dakika, aPTT normalin 1,5-
antikoagülasyon gereken hastalarda heparin 3 katı olacak şekilde doz ayarla (100 saniyeden
tedavisine erken oral antikoagülan eklenmesi ile
heparin süresinin azaltılması önerilmektedir. küçük olmayacak)
Trombosit sayısının günlük izlenmesi hastaların
trombozdan önce saptanmasında önemlidir. Düşük
Bivalirudin : 0,2mg /kg /saat, aPTT normalin 2
molekül ağırlıklı heparinlerin (veya heparinoidlerin)
HBT’ye daha az yol açtığı da görülmüştür. katı olacak şekilde doz ayarla.
Warfarin tedavisi trombotik atağı
*HBT ve DVT’li hastalarda trombosit sayısı
uyarabileceğinden dolayı trombosit sayısı
100.000/µL üzerine çıkana kadar beklenmelidir. >100.000 olana dek warfarin verilmez. HBT
Halen HBT onaylanmış üç antikoagülan (lepirudin, şüpheli öyküsü olan hastalarda antikoagülan
argatroban ve danaparoid) tromboza yol açmaksızın
tedavi gerekirse heparine bağlı antikorları
kullanılmaktadır. Trombosit sayısı normale
(platelet aktivasyon assay veya antijen assay)
dönünceye kadar alternatif antikoagülan ajanlarla
tedaviye devam edilmelidir. negatif ise kısa dönemli heparin tedavisi (yakın ve
dikkatli takip ile) uygulanabilir.

10