Table Of ContentIrmgard Eisenbach-Stangl/Wolfgang Stangl (Hrsg.)
Grenzen der Behandlung
Irmgard Eisenbach-Stangl/Wolfgang Stangl (Hrsg.)
Grenzen der Behandlung
Soziale Kontrolle und Psychiatrie
Westdeutscher Verlag
© 1984 Westdeutscher Verlag GmbH, Opladen
Umschlagbild: Paul Senn, 1m Garten der Klinik Waldau (Ausschnitt), Bern 1936
Umschlaggestaltung: Horst Dieter Burkle, Darmstadt
Druck und buchbinderische Verarbeitung: Lengericher Handelsdruckerei, Lengerich
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ISBN-13: 978-3-531-11717-1 e-ISBN-13: 978-3-322-84052-3
DOl: 10.1007/978-3-322-84052-3
INHALTSVERZEI CHNIS
1st die Zwangsjacke repressiv?
Ober die Widerspruche psychiatrisch-rnedizinischer Kontrollen
Irmgard Eisenbach-Stangl und Wolfgang Stangl 7
TElL I: PSYCHIATRIE UNO PSYCHOTHERAPIE
Einleitung
A Ifred Springer 29
Alternativen zum Ausschlul! - Perspektiven einer
Psychiatriereform noch einmal neu durchdacht
Heiner Keupp 33
Besonderer Rechts- und Personlichkeitsschutz fur
psychiatrische Patienten - Eine Konsequenz des
Doppelcharakters der Psychiatrie
Jiirgen M. Pelikan 43
Rechte setzen sich nicht von selbst durch
Zur Institution des Patientensachwalters im reformierten
osterreichischen Anhalterecht
Rudolf Forster 51
Die Ethik der chemischen Therapie in der Psychiatrie
Wilhelm Burian 72
Ethik der Psychiatrie
Hans Strotzka 78
Alternativen zur Psychiatrie
Rolf Schwendter 81
TElL II: STRAFJUSTIZ
Einleitung
Arno Pilgram 93
Gefangen im Panoptikum. Ober Mal!regelvollzug
und aktive soziale Kontrolle
Trutz von Trotha 95
Kritische Betrachtungen zur Behandlung im Strafvollzug
Edelgart Quensel 103
5
Die Problematik der Behandlungsweisung durch die Gerichte
Franz Lingler 121
Zur Praxis des Ma~regelvollzugs. Verhalten in der
Institution als Basis der Prognosebeurteilung
Wilfried Rasch 128
Ma~nahmenrecht und Rechtsstaatlichkeit
Wolfgang Stangl 139
TElL III: VERBOTENE SOCHTE
Einleitung
Wilhelm Burian 155
Die Verordnung von Nuchternheit
Zur Kontrollgeschichte verbotener Drogen
I rmgard Eisen bach-Stangl 159
Permissive, repressive oder rehabilitative
Strategien im Suchtgiftbereich
Friedrich Bschor 173
Das Strafrecht als Hliter der Gesundheit
Christian Bertel 183
Das verweigerte Recht auf Zwangsbehandlung - oder:
Der Strafvollzug, das Gesundheitssystem und
die Drogenabhangigen
Wolfgang Werdenich 188
Der Behandlung Grenzen setzen. Selbsthilfe und
Fixer-Autonomie am Beispiel der Junkiebunde
Sebastian Scheerer 191
Selbsthilfe unter dem Abstinenzdiktat
Alfred Springer 203
Danksagung 226
Autorenverzeichnis 227
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1ST DIE ZWANGSJACKE REPRESSIV?
OBER DIE WIDERSPROCHE PSYCHIATRISCH
MEDIZINISCHER KONTROLLEN*)
Irmgard Eisenbach-Stangl und Wolfgang Stangl
"Die Wahnbildung in der Psychose ist ein Heilungsyersuch yom ,Unbehagen'der Krank
heit, so wie die groBe ideologische Bildung (,Wahrheit', ,Freiheit' etc.) in Wirklichkeit
ein Heilungsyersuch yom Unbehagen der Kultur ist". Franco Rella
Einleitung
Selbstverstandlich ist die Zwangsjacke repressiv! Sie ist das Symbol der Macht
ausubung durch die Psychiatrie schlechthin, das Anzeichen ihrer Gewaltformig
keit im Umgang mit psychisch Kranken. Gerade diese archaische Form der kor
perlichen Fesselung zeigt unverhullt einen entmenschlichten Machtapparat, der
sich unter (teilweisem) Verzicht auf diesen auBerlichen und anstoBigen Angriff
auf den Leib des Menschen, in den letzten Jahrzehnten nur technisch verfeinert
hat und dadurch seine Zugriffmoglichkeiten noch zu steigern vermochte - durch
"diskretere" Schockbehandlungen, wie diverse medikamentose Behandlungen
und Psychotherapien.
Und uberhaupt, was soli die Frage? Entlarvt sie nicht den, der sie stellt?
Selbstverstandlich ist das Anlegen der Zwangsjacke ebenso repressiv wie die In
ternierung in einem I rrenhaus oder bestimmte medikamentose Behandlungen
und es scheint auch niemand das Gegenteil zu behaupten. Wir sind nirgendwo
auf Zeugnisse gestoBen, die das Gluck des durch den Pfleger Gefesselten, des
durch den Arzt "Niedergespritzten" , oder die Freude auf den zwangsweise ver
ordneten Elektroschock dokumentieren.
Aber es ist zu simpel, die Psychiatrie einfach mit dem Elektroschock gleichset
zen zu wollen; und was weist letztlich der Nachweis seiner urspri:inglichen An
wendung zum Toten von Schweinen wirklich nach? (vgl. Szasz, 1980, S. 237 ff.).
1m ubrigen ware es gleichfalls naiv, den Zwang bei diversen freiwilligen Thera
pien einfach in Abrede zu stellen, nur weil die Therapiewilligen sich angeblich
oder tatsachlich selbst diesen ,Zwangsritualen unterwerfen. Die Dinge liegen
komplizierter und die Grenzen der Behandlung werden durch die Achtung der
Schocktherapie nicht wesentlich klarer.
Und ist nur das Fesseln der Hande, das "Niederspritzen", die Verwahrung im
Gitterbett repressiv, oder auch die Gabe von Aspirin? 1st alles, was irgendeine
staatliche Institution unternimmt, unlegitimierbarer Zwang, weil sie als Institu
tion nicht zu rechtfertigen ist? Wenn ja, dann ist die Debatte mit einem schlich
ten Syllogismus zu beenden; wenn nein, bedarf es weiterer Oberlegungen.
Der Versuch, die Grenzen der Behandlung naher zu uberdenken, bildet das
Thema dieses Buches. Es ist in drei Bereiche gegliedert, in denen Grenzziehun
gen besonders vordringlich erscheinen: I m Bereich der Psychiatrie selbst (der
Anstaltspsychiatrie, der miturwissenschaftlich orientierten, medikamentosen
Therapie und der Psychotherapie), im Bereich des Strafrechts und im Bereich
*) Wir haben diese Arbeit mit einer Reihe yon Freunden, unter ihnen Autoren dieses Ban
des, diskutiert. Wir danken ihnen fur Kritik, Hinweise und Zustimmung.
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der illegalisierten Suchte. Die Arbeiten thematisieren die Limitierung in unter
schiedlicher Weise: Es geht um ethische wie um technische Grenzen psychiatri
scher Diagnose und Behandlung, um einschrankend administrative Limitierun
gen wie um Entgrenzungsversuche, die um der Effizienz-und Rationalitatsstei
gerung willen stattfinden. Und naturlich geht es um politische Grenzen: Diese
werden nicht nur in Arbeiten angesprochen, die sich mit Selbsthilfe und Initia
tiven gegen den etablierten Zwangsapparat beschaftigen, sondern auch in jenen,
die sich mit rechtsstaatlichen, strafrechts- wie gesundheitspolitischen Grenzzie
hungen auseinandersetzen. Es wird in der Einleitung darauf verzichtet, die ein
zelnen Beitrage naher vorzustellen, da dies in den Einfuhrungen zu den jeweili
gen Abschnitten im Buch geschieht. Trotzdem werden wir auf die Argumente
der Autoren zu ruckg rei fen , sie zusammenfassen und versuchen, sie fur die Frage
stellung dieses einleitenden Beitrages zu nutzen, ohne jedoch damit den An
spruch zu erheben, sie gleichzeitig authentisch zu interpretieren.
In spatkapitalistischen Gesellschaften, in denen noch immer (oder vielleicht
auch verstarkt) gewaltformige strukturelle und individuelle Beziehungen groBes
Gewicht haben,entstehen auch gewaltformige Divianzformen, auf die (begrenzt,
aber doch) mit Gewalt zu reagieren ist. Soweit die Psychiatrie mit derartigem
Verhalten konfrontiert ist, vermengen sich Behandlung und Zwang. Die Zwangs
jacke dient uns im folgenden als Chiffre psychiatrischer Gewalt, die Frage ihrer
moglichen Legitimation soli einleitend naher uberdacht werden. Neben den sicht
baren institutionalisierten Formen psychiatrisch-medizinischer Gewaltausubung,
existiert der mehr oder weniger private Bereich, der auch in Europa zunehmend
an Bedeutung gewonnen hat. Hier sei mit den Begriffen des "Psychobooms"
und des "Psychopharrnakabooms" diese Entwicklung lediglich angedeutet. Ober
legungen zu diesen informellen, "weicheren" Kontrollformen bilden den zwei
ten Themenschwerpunkt der Einleitung.
Insgesamt ist "Gesundheit" ein in seinem gesellschaftlichen Stellenwert an
Bedeutung stetig wachsendes Thema, womit eine Aufwertung von Medizin -
nicht notwendigerweise der klassisch-naturwissenschaftlichen - verbunden ist.
Diese Wertsteigerung hat viele Ursachen und die Erscheinungsformen sind nicht
weniger vielschichtig und widerspruchlich als ihre Grunde: Der Ausbau der pra
ventiven Medizin, bis hin zurSturzhelmpflicht und dem obligatorischen Anlegen
von Sicherheitsgurten der Kraftfahrzeuginsassen, ist nur ein Teilbereich. Aber
nicht nur die Erscheinungsformen sind vielgestaltig, sondern auch die Interessen,
die die Gesundheitspolitik tragen: Ihr Spektrum reicht von Profitinteressen bis
hin zu okologischen, von Burgerlisten zu Alternativparteien. Was Virchow repu
blikanisch-rebellisch im Sinne der. 1848-er Revolution ausrief - "Die Medizin
ist eine sociale Wissenschaft und die Politik ist weiter nichts, als Medizin im Gro
Ben" (zit. nach Rosen 1977, S. 286) -, beginnt uns mehr und mehr als "Gesund
heits"- oder "therapeutischer" Staat zu beunruhigen, weil die politische Kom
ponente sozialmedizinischer Forderungen des 19. Jahrhunderts, die Virchow
mit den Worten "volle und uneingeschrankte Demokratie" zusammenfaBte,
fehlt (zit. nach Jacob 1977, S. 168).
Die Vernetzung sozialer Kontrollen im Spiitkapitalismus
In der Debatte um die Vernetzung staatlicher Kontrollen, die fur die Psychia
triekritik von groBer Bedeutung ist, sei einleitend an Claus Offes zu Beginn der
siebziger Jahre formulierte Kennzeichnung des spaten Kapitalismus erinnert:
1m Unterschied zu fruheren Formen seien im Spatkapitalismus durch staatliche
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Organisierung des Marktes, die Institutionalisierung des technischen Fortschrit
tes und die staatliche Regulierung des kapitalistischen Gesamtsystems (d.h.
durch Staatsinterventionen im Bildungs-, Sicherheits-, Gesundheitsbereich etc.)
Auffangmechanismen zur Hand, die die "selbst-negatorischen Tendenzen" der
kapitalistischen Grundstruktur mehr oder weniger gegluckt abzufangen in der
Lage sind (Offe 1973). 1m weiteren meinte er, daB diese Kontrollen "kategorial
erschopft" seien, d.h. nicht mit der Entwicklung neuer staatlicher Regulierungs
instrumente zu rechnen sei, sondern mit ihrer zunehmenden Vernetzung. Seine
gleichzeitige Warnung davor, die historische Beendigung des Kapitalismus durch
die Vorschaltung des magischen Prafix "spat" beschleunigen zu wollen, hat ihm
manchen linken Vorwurf eingetragen; der zehn Jahre spater von Wolf-Dieter
Narr geschriebene Satz, die von Marx vorausgesagte Dialektik der Geschichte
sei "halbseitig gelahmt", durfte dagegen mittlerweile weitgehende Zustimmung
finden (Narr 1981, S. 515).
Zunehmende staatliche Interventionstatigkeit, die nicht nur quanitativ, son
dern auch qualitativ zu verstehen ist, laBt sich nicht nur im Sicherheitsbereich
("Sicherheitsstaat") nachweisen, sondern auch in den enger werdenden Maschen
des strafrechtlich-psychiatrischen Komplexes. Wie die Staatstatigkeiten im oko
nomischen oder auch sozialpolitischen Bereich, die in bestimmten MaBen auch
kompensatorische Effekte erzielte (die freilich angesichts der okonomischen
Krise wieder rGcklaufig sind), zeitigte die Ausweitung des strafrechtlich-psychia
trisch-rnedizinischen Bereichs h6chst ambivalente Wirkungen, die mit dem Wer
beslogan "Helfen statt Strafen" nicht charakterisiert werden konnen. Wir wol
len die Entwicklung der beiden Kontrollsysteme Strafrecht und Psychiatrie/Me
dizin summarisch zusammenfassen, wobei wir die Entwicklungen der Bundes
republik und Osterreichs in den etwa letzten 30 Jahren vor Augen haben.
- Der Geltungsbereich der strafrechtlichen Kontrollen verschob sich etwas:
Er wurde und wird durch die Entkriminalisierung von Verhaltensweisen be
schnitten, die haufig direkt dem sexuellen Bereich angehoren; zu denken ist
hier etwa an Homosexualitat, Prostitution, Sodomie, Zuhalterei, Abtreibung
etc. Er wurde und wird freilich auch auf neue Tatbestande ausgedehnt, wie z.B.
Umwelt-, Wirtschafts-, Terror- oder Drogendelikte. Die Unterschiede in den na
tiona len Entwicklungen sind jedoch recht betrachtlich.
- Stark diversifiziert wurde in den meisten Landern 9as Sanktionsrepertoire;
dies geschah nicht zuletzt durch das Eindringen padagogisch-psychologisch und
medizinisch-therapeutisch orientierter Methoden. Dieser Trend erreichte die
Bundesrepublik und Osterreich sicherlich "verspatet" und ist in anderen Landern
bereits rucklaufig. Durch Reformen wurden in beiden Landern die Moglichkei
ten ambulanter Sanktionen erweitert, sowie die Nachbetreuung Straffalliger aus
gedehnt (zur Problematik der Weisungen vgl. Lingler in diesem Band). "Weichere"
Sanktionsformen finden vor allem bei Jugendlichen, Frauen, Ersttatern und
Angehorigen der Mittelschicht Anwendung.
Die Sanktionen wurden in den letzten Jahren u.a. durch die Medikalisierung
aber auch eindeutig verscharft; hier sind die Einfuhrung des MaBnahmenrechts,
verscharfter Ruckfallbestimmungen und in der BRD die Delikte "gegen den
Staat" zu nennen. Diese Verscharfungen haben den eindrucksvollen Trend der
Decarceration, der durch die Diversifizierung in Gang gesetzt wurde, insgesamt
unterbrochen (vgl. dazu Trotha in diesem Band).
Wahrend man im Strafrecht insgesamt eher von einer Verschiebung des Geltungs
bereiches als von einer eindeutigen Ausdehnung oder Rucknahme sprechen kann
und die wesentlichsten Veranderungen sicherlich im Sanktionsbereich zu finden
sind, hat im Gegensatz dazu das psychiatrische Kontrollsystem seinen Geltungs-
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bereich in den letzten Jahrzehnten deutlich au~gedehnt (vgl. auch Keupp in die
sem Band).
- Quantiativ ist dies einmal am intensiven Ausbau ambulanter Einrichtungen
der offentlichen Institution Psychiatrie abzulesen - die stationare (Zwangs-)an
hal tung und (Zwangs-)behandlung ist in den meisten europaischen Landern
mehr oder weniger rocklaufig.
- An Einflu!! gewonnen hat die Psychiatrie aber zweifellos auch durch die
zunehmende Akzeptanz psychologisch-psychiatrischer Paradigmata in der Erkla
rung und Behandlung devianter Zustande oder Verhaltensweisen - dies gilt glei
cherma!!en fur die (im Vorrnarsch begriffenen) "geistes"-oder sozialwissenschaft
lich, wie auch fur die naturwissenschaftlich orientierten Paradigmata. Die zuneh
mend "multifaktorielle" Erklarung von somatischen Krankheiten, Kriminalitat,
Schulproblemen und ahnliches mehr, bezieht psychische Faktoren stets ein, der
Beginn der Entwicklung einer Theorie der Psychosomatik ist ein anderer Indi
kator. Ais Beleg auf der Ebene der Interventionen kann die steigende Abgabe
(und der steigende Konsum) von Psychopharmaka (vgl. auch Burian in diesem
Band) - der zu einem wesentlichen Teil nicht von Psychiatern, sondern von
niedergelassenen Praktikern erfolgt, und der schon genannte "Psychoboom" an
gefuhrt werden.
- Wie im Strafrecht, so ist auch in der Psychiatrie eine Diversion der Reak
tionspalette festzustellen. Neue Psychopharmaka und psychotherapeutische Me
thoden differenzieren sowohl die Interventionsformen der staat lichen Institu
tion Psychiatrie, wie die Profession insgesamt.
- Die niedergelassenen Psychiater und psychiatrisch-psychologisch Tatigen
haben an Einflu!! gewonnen und wurden teilweise in das staatliche Kontrollnetz
eingebunden: z.B. durch Gutachtertatigkeit, ambulante Behandlung Straffalliger
(statt oder neben Verurteilung), durch Behandlung Entlassener. Aber auch die
Allgemeinmedizin (und die Gesundheitsbehorden) wurden in den Kontrollver
band integriert (Eisenbach-Stangl und Pilgram 1983). Ais Beispiel hierfur mag
der illegale Drogenbereich dienen - an dem die "Vernetzung" besonders deut
lich wird. Trotz Medikalisierung - Psychiatrisierung der Kontrollen, ubt das
Strafrecht jedoch hier nach wie vor die "Leitkontrolle" aus, wurde zum "Huter
der Gesundheit" (vgl. dazu Bertel in diesem Band). Historisch betrachtet verlief
der Proze!! allerdings urngekehrt: Die Verletzung des Gesundheitsgebotes wurde
zum strafrechtlichen Tatbestand (vgl. dazu Eisenbach-Stangl in diesem Band).
- Das Strafrecht hat sich daher nicht nur wissenschaftlich verstarkt an die
Psychiatrie und Allgemeinmedizin angelehnt und niedergelassene Arzte in den
staatlichen Kontrollapparat integriert, sondern auch di.e Anstaltspsychiatrie als
Institution ist mit dem Strafrecht eine engere Allianz eingegangen. In aller Re
gel ist vor allem diese Verklammerung angesprochen, wenn auf die zunehmende
Vernetzung sozialer Kontrollen im strafrechtlich-psychiatrisch-rnedizinischen
Komplex hingewiesen wird. Hier ist primar der erweiterte MaBnahmen-(MaBre
gel-)vollzug zu nennen, der die stationareStrafbehandlung der Sucht umfaBt.
Dieser Trend wird insgesamt ungenau als Medikalisierung bezeichnet (vgl. Quen
sel in diesem Band). Ungenau und unzutreffend ist diese Bezeichnung einmal
deshalb, weil sie einen substitutiven Proze!! suggeriert, wahrend in Wirklichkeit
durch die Vereinigung der beiden Dispositive Strafrecht und Psychiatrie/Medi
zin gro!!teils von einem additiven Vorgang zu sprechen ist. Durch das verstarkte
Eindringen medizinisch-psychiatrischer Methoden und Ziele in den Strafrechts
bereich, wurde dieser aber zumeist gerade nicht auBer Kraft gesetzt, sondern so
wohl in ambulanten, wie auch in stationaren Strafrechtsfeldern verschmolzen.
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Auch mit dem Begriff der Zwangsbehandlung ist dieser Vorgang nur unzutref
fend zu erfassen; der Begriff der Strafbehandlung erscheint uns stattdessen ange
brachter. Eine Zwangsbehandlung muB nicht Strafe sein, wiewohl eines leicht
in das andere umschUigt und sie sicherlich eine Form medizinischer Kontrolle
ist, die ohne moralische Definitionskritierien nicht auskommt. Die Behandlung
im geschlossenen oder auch offen en Strafvollzug ist und bleibt aber stets auch
an den Zielen und Methoden des Strafrechts orientiert, wie die Arbeiten von
Lingler, Quensel, Bschor und Eisenbach-5tangl in diesem Band fur einzelne Be
reiche belegen, und ist daher besser als Strafbehandlung zu verstehen.
Zusammenfassend ist also eine quantitative und qualitative Ausweitung der
Psychiatrie/Medizin festzustellen und ihre partielle additive Verschmelzung mit
dem Strafrecht. In der Gesamtphysiognomie der heutigen staatlichen Kontrol
len ware sicherlich auch der polizeiliche und padagogische Bereich zu beruck
sichtigen. Wir mussen dieses gewaltige Thema, das im ubrigen bisher nur punk
tuell untersucht wurde, hier jedoch auf verschiedene Formen psychiatrischer
Behandlung eingrenzen.
Wie bei der Kritik an der Medizin lassen sich - trotz vielfaltiger Standpunkte
und wechselnder StoBrichtungen - zwei Hauptlinien unterscheiden: Die Kritik
an der psychiatrischen Versorgung als unzureichend und/oder inadaquat und je
ne an der Art psychiatrischer Kontrolle schlechthin, die primar Kritik an ihrer
Gewalt ist. Wir werden in der Foige einige Argumente der Gewaltkritik in der
Absicht untersuchen, Grenzlinien psychiatrischer Behandlung zu finden.
Das Recht der falschen Wahl oder der miBverstandene
Begriff der sozialen Kontrolle
Eine Position, die die Grenzen psychiatrischer Behandlung aus "antipsychia
trischer" Sicht sehr klar definiert, wird von Thomas Szasz eingenommen. Danach
wird jede Form institutionellen psychiatrischen Zwangs abgelehnt. Auf die Fra
ge, was mit Personen zu geschehen habe, die selbst-oder fremdgefahrlich sind -
ein Personenkreis, dessen reale Existenz Szasz in keiner Weise leugnet -, erfolgt
folgende Antwort:
"In a modern, secular society pledged to the advancement of individual freedom and
responsibility, self-injurous behaviour can not justify loss of liberty, however such loss
may be rationalised. The State, the family and the medical profession must restrict
themselves to offering help (. ..) That is because freedom entails the right to make the
wrong choice" (Szasz 1978, S. 1035).
Niemand sei zurechnungsunfahig, fahrt der Autor fort, weshalb niemand ent
mundigt werden durfe; der Patientsei kein Kind, fur den die Psychiatrie "in loco
parentis" handeln und dadurch gegebenenfalls Zwang ausuben durfe. Fur den
Fall der Fremdgefahrdung sollte, so Szasz, folgendes gelten:
"For those of us who do not believe that there are two categories of criminals - that is,
persons who break the law because they choose to and persons who break it because
their mental illness makes them do so - the question (. ..) is not a problem. All such be
haviour is a matter of crime and should be controlled by means of the criminal law,
from the administration of which psychiatrists should be excluded" (ebd., S. 1036).
Beide Antworten lassen hinsichtlich ihrer Klarheit nichts zu wunschen ubrig.
Aber sind sie auch akzeptabel? 1st die Freiheit zum Selbstmord unter allen Um-
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