Gesundheitliche Versorgung älterer Menschen mit Demenz

161 Pages·2011·0.61 MB·German

Aus dem Institut für Medizinische Soziologie
der Medizinischen Fakultät Charité – Universitätsmedizin Berlin

DISSERTATION

Gesundheitliche Versorgung älterer Menschen mit Demenz:
Eine Sekundäranalyse auf der Basis von Krankenkassen-
routinedaten

zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor rerum medicarum (Dr. rer. medic.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät
Charité – Universitätsmedizin Berlin

von

Johanna Nordheim

aus Berlin
Gutachter/in: 1. Prof. Dr. Adelheid Kuhlmey
2. Prof. Dr. Jutta Beier
3. Prof. Dr. rer. nat. Karin Wolf-Ostermann

Datum der Promotion: 05.06.2011
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Danksagung

Diese Dissertation entstand im Rahmen eines Versorgungsforschungsprojektes am Institut für
Medizinische Soziologie zu Versorgungsverläufen chronisch kranker älterer Menschen, geför-
dert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) und die Spitzenverbände
der Gesetzlichen Krankenkassen. Ich möchte mich insbesondere bei Frau Prof. Dr. Adelheid
Kuhlmey für die konstruktive Begleitung und Motivierung bei der Erstellung dieser Arbeit bedan-
ken, ebenso für die gewährten Freiräume, um deren Fertigstellung zu ermöglichen. Darüber
hinaus danke ich Herrn Prof. Dr. Maik H.-J. Winter und Frau Dr. Asja Maaz, die mir stets kon-
struktive Diskussionspartner waren, für die intensive und fruchtbare Zusammenarbeit in der
Arbeitsgruppe „Altersspezifische Versorgungsforschung“.
Großer Dank gebührt weiterhin Herrn Dipl.-Soz.Wiss. Werner Hofmann, der mich mit der Da-
tenaufbereitung sowie der statistischen Auswertung und Beratung langfristig über seine Mitar-
beit im o.g. Forschungsprojekt hinaus unterstützt hat. Für die inhaltliche Diskussion und Hilfe-
stellung bei der Korrektur der Arbeit hat sich Frau Katja Kummer M.A. viel Zeit genommen, wo-
für ich ihr herzlich dankbar bin.
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Inhaltsverzeichnis

Abkürzungen...................................................................................................................III
1 Einleitung.........................................................................................................................1
2 Stand der Forschung......................................................................................................4
2.1 Kurze Einführung: Demenz..............................................................................................4
2.2 Epidemiologie der Demenz..............................................................................................8
2.3 Diagnostik und Therapie der Demenz............................................................................11
2.4 Die Versorgung älterer Menschen mit Demenz..............................................................16
2.4.1 Studien und Stellungnahmen zur Versorgungssituation..................................................16
2.4.2 Kosten der Versorgung....................................................................................................22
2.4.3 Versorgungsqualität: Leitlinien zur evidenzbasierten Versorgung
der Demenz.....................................................................................................................23
2.5 Zusammenfassung und Forschungsbedarf....................................................................29
3 Frage- und Zielstellung.................................................................................................31
4 Material und Methode....................................................................................................34
4.1 Datengrundlage..............................................................................................................34
4.2 Datenaufbereitung..........................................................................................................35
4.3 Deskriptive Statistik........................................................................................................37
4.4 Identifikation von Versicherten mit Demenz...................................................................37
4.5 Maßnahmen zum Datenschutz.......................................................................................40
5 Ergebnisse.....................................................................................................................41
5.1 Die untersuchte Kohorte und die Prävalenz von Demenzen..........................................41
5.1.1 Die Kohorte über 60-jähriger BKK-Versicherter..............................................................41
5.1.2 Prävalenzraten demenziell Erkrankter in der Versichertenpopulation.............................43
5.1.4 Untergruppen von über 60- jährigen Versicherten mit Demenz......................................50
5.2 Pharmakologische Versorgung der Demenz..................................................................56
5.2.1 Versorgung mit Antidementiva........................................................................................56
5.2.2 Pharmakologische Versorgung nicht-kognitiver Symptome bei Demenz........................64
5.3 Pflegerische Versorgung nach SGB XI..........................................................................71
5.3.1 Entwicklung der Pflegebedürftigkeit im Drei-Jahres-Zeitraum
bei Versicherten mit und ohne Demenz...........................................................................71
5.3.2 Alters- und Geschlechtsspezifik der Pflegebedürftigkeit bei Demenz.............................73
5.3.3 Pflegesetting und Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bei Versicherten
mit und ohne Demenz im Drei-Jahres-Zeitraum..............................................................73
5.4 Schnittstelle zweier Leistungsbereiche: Pharmakologische Versorgung
pflegebedürftiger Versicherter mit Demenz....................................................................81
I
5.4.1 Versorgung pflegebedürftiger Demenzpatienten mit Antidementiva...............................81
5.4.2 Versorgung nicht-kognitiver Symptome bei pflegebedürftigen
Demenzpatienten.............................................................................................................83
5.5 Versorgung mit Pflegehilfsmitteln bei Demenz...............................................................92
5.6 Kosten der Versorgung...................................................................................................95
5.6.1 Gesamtversorgungskosten bei Versicherten mit und ohne Demenz
im Untersuchungsverlauf.................................................................................................95
5.6.2 Gesamtkostenanalyse verschiedener Untergruppen von demenziell
erkrankten Versicherten...................................................................................................98
5.6.3 Kosten der Versorgung im Leistungsbereich Arzneimittel.............................................101
5.6.4 Kosten der Versorgung im Leistungsbereich Heilmittel.................................................104
5.6.5 Kosten der Versorgung im Leistungsbereich Hilfsmittel................................................105
5.6.6 Kosten der stationären Versorgung im Krankenhaus....................................................107
5.6.7 Kosten für Pflegeleistungen nach SGB XI.....................................................................109
5.6.8 Kosten für Pflegehilfsmittel nach SGB XI......................................................................111
5.6.9 Kosten für Rehabilitationsmaßnahmen.........................................................................112
6 Diskussion...................................................................................................................114
6.1 Merkmale der untersuchten Kohorte und der Gruppe Demenzkranker........................114
6.2 Versorgung mit Antidementiva.....................................................................................117
6.3 Pharmakologische Versorgung nichtkognitiver Symptome..........................................120
6.4 Pflegerische Versorgung bei Demenz..........................................................................124
6.5 Pflege und pharmakologische Versorgung...................................................................126
6.6 Kosten der Versorgung demenziell Erkrankter.............................................................129
7 Limitationen der Arbeit und Implikationen für künftige Forschung.......................132
8 Zusammenfassung......................................................................................................135
9 Tabellenverzeichnis....................................................................................................138
10 Abbildungsverzeichnis...............................................................................................139
11 Literaturverzeichnis....................................................................................................142
Erklärung..................................................................................................................................153
Lebenslauf...............................................................................................................................154
Publikationsliste......................................................................................................................155

II
Abkürzungen

ABDA Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände
AChE-Hemmer Acetylcholinesterasehemmer
ADL Activities of Daily Living
AKdÄ Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
ATC-Codes Anatomic Therapeutic Classification
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fach-
gesellschaften
ÄZQ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
BKK Betriebskrankenkasse
BMBF Bundesministerium für Bildung und Forschung
BMFSFJ Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend
DDD Defined Daily Dose
DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
ICD International Classification of Diseases
KV Kassenärztliche Vereinigung
MMSE Mini Mental Status Examen
PZN Pharma Zentral Nummer
WidO Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen

III
EINLEITUNG
1 Einleitung
Chronisch kranke Menschen beanspruchen das Gesundheitssystem stärker als andere Ver-
sicherte und verursachen entsprechend höhere Versorgungskosten als diese (Sachverstän-
digenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2002). Mit zunehmendem Le-
bensalter steigt der Anteil an Menschen mit manifesten chronischen Erkrankungen, wodurch
sich wiederum Medikamentenverbrauch, Krankenhausaufenthalte und Arztkontakte erhöhen.
Über 60-Jährige verursachen denn auch mehr als ein Drittel aller Gesamtkosten des deut-
schen Gesundheitssystems, über die Hälfte der Arzneimittelkosten und weisen die teuersten
Krankenhausentlassungsdiagnosen auf. Jedoch ist die Inanspruchnahme von Versorgungs-
leistungen innerhalb der älteren Bevölkerung sehr divergent. Beispielsweise verzeichnen
Hochaltrige die meisten Arzneimittelverordnungen, erhalten aber nicht die teuersten Medi-
kamente (Kuhlmey et al. 2003; Kuhlmey et al. 2006; Nordheim et al. 2006). Zudem ist der
gesundheitliche Zustand älterer Menschen meist durch Multimorbidität gekennzeichnet, d.h.
sie leiden an mehreren Krankheiten gleichzeitig (Kuhlmey 2008). Herz-Kreislauf-
Erkrankungen, Stoffwechselkrankheiten, Muskel- und Skelettkrankheiten sowie bösartige
Neubildungen stehen zahlenmäßig im Vordergrund. Demenzielle Erkrankungen sind hinge-
gen vor allem deshalb von einschneidender Bedeutung, weil sie weit reichende Auswirkun-
gen auf die selbständige Lebensführung und Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Ange-
hörigen haben (Robert Koch Institut/Statistisches Bundesamt 2002).
Obwohl das Gesundheitssystem also stark durch chronisch erkrankte ältere Menschen fre-
quentiert wird, erscheint die Qualität ihrer Versorgung in Deutschland häufig als nicht ausrei-
chend. Unabhängig davon besteht häufig Unklarheit hinsichtlich der Versorgungssituation,
da bisher nur wenige Daten dazu vorliegen. Bisherige Untersuchungen führen eher zur An-
nahme eines suboptimalen Ressourceneinsatzes hinsichtlich der Versorgung chronisch
kranker Älterer mit der Folge sowohl von Unter-, Über- als auch Fehlversorgung (Sachver-
ständigenrat zur Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen 2002). Als problematische Be-
reiche werden dabei vor allem Koordinierung und Kooperation sowie mangelnde Integration
und Kontinuität in der gesundheitlichen Versorgung angesehen. Eine Optimierung der Ver-
sorgung älterer chronisch Kranker kann Belastungen für den Patienten vermeidbar machen,
durch Modifikation von Behandlungsabläufen die Nachhaltigkeit der Behandlungen erhöhen
und so insgesamt zu einem effektiveren und effizienteren Einsatz der Ressourcen im Ge-
sundheitssystem führen.
Die demographische Entwicklung in Deutschland verstärkt die kontinuierliche Zunahme der
Inanspruchnahme medizinischer und pflegerischer Leistungen durch ältere und hochaltrige
Menschen. Rund ein Viertel der über 65-Jährigen weist psychische Alterskrankheiten auf.
Demenzielle Krankheitsbilder sowie depressive Erkrankungen machen hierbei den größten
1
EINLEITUNG
Anteil aus. Zudem ziehen das Vorliegen körperlicher Erkrankungen, Multimorbidität und auch
Medikamentennebenwirkungen häufig psychische Störungen nach sich, ebenso beeinträch-
tigen diese wiederum die somatische Gesundheit.
Mittlerweile wurden zahlreiche Konzepte entwickelt, die auf eine Verbesserung der Fach-
kenntnisse zu demenziellen Erkrankungen, eine Optimierung der pflegerischen Betreuung
und auf Angehörigenentlastung abzielen. Inwieweit diese in der allgemeinen Versorgungs-
praxis breitere Umsetzung erfahren, lässt sich jedoch bislang nur schwer überprüfen.
Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der gesundheitlichen Versorgung der Demenz, einer
chronisch psychiatrischen Erkrankung des Alters von zunehmender epidemiologischer Rele-
vanz. Krankenkassenroutinedaten eignen sich hierbei außerordentlich, um die tatsächliche
Versorgungsrealität detailliert abzubilden und finden daher in der Versorgungsforschung be-
reits seit längerem Verwendung. Von Interesse sind weiterhin die Orientierung der Demenz-
Versorgung an anerkannten Leitlinien sowie die Kosten der Versorgung.
Insgesamt werden Erkenntnisse zu Versorgungsmustern erwartet, die sich hinsichtlich we-
sentlicher Parameter, wie beispielsweise Kontakthäufigkeiten oder Kosten, voneinander un-
terscheiden. Gleichzeitig dient die Analyse der Versorgungsmuster dazu, spezifische Prob-
leme in der Versorgung demenziell erkrankter Älterer – wie z.B. Versorgungsdiskontinuitäten
- zu identifizieren. Im Vergleich mit den derzeit vorliegenden Leitlinien zur Behandlung und
Betreuung Demenzkranker sollen auf diese Weise evidenzbasierte – d.h. an der Versor-
gungsrealität orientierte - Optimierungsvorschläge für die gesundheitliche Versorgung dieser
immer bedeutsamer werdenden Alters- und Patientengruppe ermittelt werden.
Die Dissertation1 vermittelt zunächst einen Überblick zu Charakteristik und Epidemiologie
demenzieller Erkrankungen und beschreibt zentrale Forschungsergebnisse sowohl hinsicht-
lich aktueller Standards von Diagnostik und Therapie als auch hinsichtlich der realen Versor-
gungssituation demenziell erkrankter Menschen (Kapitel 2). Daraus leitet sich folgend die
Fragestellung ab, auf welche Weise bzw. mit welchen Ergebnissen die Versorgung Demenz-
kranker mittels Krankenkassenroutinedaten analysiert werden kann (Kapitel 3). In Kapitel 4
werden die Datengrundlage und das methodische Vorgehen erläutert. Die anschließende
Ergebnisdarstellung dieser Analyse (Kapitel 5) beginnt mit einer soziodemographischen Be-

1 Die vorliegende Arbeit wurde im Rahmen des Forschungsprojektes „Versorgungsverläufe bei chronisch kranken
älteren Menschen: Eine patientenorientierte Analyse zur bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Steuerung des
Versorgungsgeschehens“ am Institut für Medizinische Soziologie der Charité-Universitätsmedizin Berlin erstellt.
Diese vom Bundesministerium für Bildung und Forschung sowie von den Spitzenverbänden der gesetzlichen
Krankenkassen geförderte Studie basiert auf Krankenkassenroutinedaten der ehemaligen Volkswagen Betriebs-
krankenkasse (jetzt: Deutsche BKK). Ziele des Projektes waren die Beschreibung der gesundheitlichen Versor-
gung chronisch kranker Männer und Frauen jenseits des 60. Lebensjahres sowie die Aufdeckung von Steue-
rungs- und Verbesserungsmöglichkeiten innerhalb dieser Versorgung.

2
EINLEITUNG
schreibung der anhand verschiedener Kriterien identifizierten dementen Versicherten einer
großen deutschen Betriebskrankenkasse und ihrer Gegenüberstellung mit der älteren Versi-
chertenpopulation ohne Demenz. Es folgen Befunde zur Versorgung in einzelnen Leistungs-
bereichen der gesetzlichen Krankenversicherung, wobei ein Forschungsschwerpunkt auf der
pharmakologischen Versorgung kognitiver und nicht-kognitiver Symptome der Demenz liegt.
Eine weitere bedeutende Rolle in der gesundheitlichen Versorgung von Menschen mit De-
menz spielen Pflegeleistungen, die in der Dissertation ebenfalls umfänglich untersucht wer-
den. Eine Kostenanalyse der gesamten Versorgung sowie der einzelnen genannten und wei-
terer Leistungsbereiche schließt die Beschreibung der wichtigsten Befunde der vorliegenden
Arbeit ab. Die Ergebnisse werden anschließend in Kapitel 6 zusammenfassend diskutiert.
3
STAND DER FORSCHUNG
2 Stand der Forschung
In diesem Kapitel wird zunächst kurz die Erkrankung Demenz einführend beschrieben sowie
auf ihre Ursachen, Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten eingegangen. Der Wissens-
tand um die Verbreitung der Krankheit spielt im Weiteren eine wichtige Rolle, da diese auch
einen Gegenstand der hier vorgelegten Untersuchung darstellt. Der allgemeine Stand dia-
gnostischer und therapeutischer Möglichkeiten wird aufgeführt, um diesen im Anschluss mit
Befunden zur realen Versorgung dementer Menschen zu kontrastieren, da die Beschreibung
von Versorgungslagen anhand einer ausgewählten Älterenkohorte auch den Mittelpunkt der
Promotionsarbeit bildet. Evidenzbasierte Leitlinien als praktische Empfehlungen zum dia-
gnostischen und therapeutischen Vorgehen dienen der Versorgungsoptimierung und werden
aus diesem Grund im Abschnitt „Versorgungsqualität“ nochmals gesondert betrachtet. So
soll ermöglicht werden, die Ergebnisse der eigenen Untersuchung - soweit dies die erfassten
Daten zulassen - an diesem Qualitätsanspruch der Versorgung Dementer zu messen.
2.1 Kurze Einführung: Demenz
Die Bezeichnung „Demenz“ steht für eine Reihe ähnlicher psychiatrischer Krankheitsbilder
mit unterschiedlicher Ursache, sie stellt somit ein Syndrom und keine Krankheitseinheit dar.
Die Erkrankung tritt fast ausschließlich im fortgeschrittenen Alter auf und manifestiert sich vor
allem in Beeinträchtigungen von Gedächtnis und anderen kognitiven Hirnfunktionen, die die
selbständige Bewältigung des Alltags einschränken; meist mündet sie in vollständige Pflege-
bedürftigkeit des Patienten. Die meisten Demenzformen sind von einem schleichenden Be-
ginn geprägt, der die frühzeitige Diagnostik erschweren kann. Dennoch können unterschied-
liche Formen von Demenz reversibel, permanent oder progredient verlaufen (Weyerer/Bickel
2007). Mitunter wird der Begriff „Demenz“ allerdings auch kategorial verwendet bzw. in un-
terschiedlichen Diagnosesystemen verschieden weit gefasst (Gaebel/Müller-Spahn 2002).
Nach Helmchen und Kollegen (1996) stellt Demenz eine fortschreitende Erkrankung dar, die
fast ausschließlich im höheren Lebensalter auftritt und die größte Gruppe psychischer Stö-
rungen in dieser Altersgruppe bildet. Die Entwicklung einer demenziellen Erkrankung kann
sich darüber hinaus interindividuell sehr unterschiedlich gestalten. Schon aus diesen weni-
gen genannten Eckpunkten zur Demenz wird deutlich, dass die korrekte Feststellung einer
solchen Störung und auch ihre Abgrenzung von anderen psychischen Störungen sowie nor-
malen Alterserscheinungen Schwierigkeiten bereiten können.
Allgemein wird die Ausprägung der Demenzerkrankung in drei Schweregrade unterteilt (vgl.
u.a. Weyerer 2005; Schröder/Pantel/Förstl 2004): man spricht von „leichter Demenz“, wenn
Gedächtnis (Störungen im Erinnern neuerer Informationen) sowie Urteils- und Denkvermö-
gen (z.B. Informationsverarbeitung, organisatorische Fähigkeiten) die selbständige Ausfüh-
4