Table Of ContentGeburtshilfe - Geburtsmedizin
Springer
Berlin
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Mailand
Paris
Tokyo
H.G. Hillemanns
(Hrsg.)
Geburtshilfe
Ge burtsmedizin
Eine umfassende Bilanz
zukunftsweisender Entwicklungen
am Ende des 20. Jahrhunderts
Mit 241 Abbildungen
, Springer
Professor Dr. H.G. HILLEMANNS
Klinikum der Albrecht-Ludwigs-UniversiUit
U niversiUits-Frauenklinik
Hugstetter Str. 55
79106 Freiburg
Die Deutsche Bibliothek -CIP-Einheitsaufnahme
Geburtshilfe - GeburtsmedlZln: eine umfassende Bilanz
zukunftsweisender EntwICklungen am Ende des 20.
Jahrhunderts; mit Tabellen/H.G. Hillemanns. - Berhn;
Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong;
Barcelona; Budapest; Springer, 1994.
ISBN 978-3-642-48049-2 ISBN 978-3-642-48048-5 (eBook)
DOl 10.1007/978-3-642-48048-5
NE: Hillemanns, Hans-Gunter [Hrsg.)
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1995
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1995
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Vorwort
Sternstunde -
dem die Einbringung der Ernte seines Lebens gegeben
Gewidmet
der Universitats-Frauenklinik Freiburg
im 45. Jahr meiner Tatigkeit
Dieser Band dokumentiert die Bilanz des sakularen Erfolges der deutschen, der
europaischen Geburtshilfe - neben den erreichten Fortschritten aber auch die neue
Grenzsituation im Uberleben des Feten, in der heute so konfliktgeladenen arztlichen
Verantwortung. Uber den Stand der Geburtsmedizin in der Welt wird beispielhaft
berichtet. Deutschland steht heute an der Spitze der geburtshilflichen Versorgung
der Welt. 1950 lag die perina tale Sterblichkeit in der Bundesrepublik Deutschland
noch bei 5%. Von da ab sank sie standig weiter auf 3,4% im Jahre 1960, auf 2,3%
im Jahre 1970, 1980 auf 1,3%,1990 auf 0,6%; 1991 und 1992 lag sie jeweils bei 0,58%
(alte Bundeslander: 0,57% bzw. 0,58%) und 1993 nur noch bei 0,54% (inbegriffen die
neuen Bundeslander mit 0,59%). Damit halt die BRD die absolute Spitzenposition
nahe dem von der WHO theoretisch fur moglich erachteten Ziel von nur 0,5% peri
nataler Mortalitat.
Die Freiburger geburtshilflichen Kongresse dienten der aktuellen Standort
bestimmung der Geburtshilfe und hatten das Ziel, die umwalzenden Entwicklun
gen, die neuen perinatalmedizinischen Moglichkeiten und die sehr zeitgebunde
nen Trends der Geburtshilfe kritisch darzustellen. So stand in den fruhen 70er
Jahren - neben Grundfragen der Organisation der Geburtshilfe - die Fruhgeburt,
das ungeloste Problem der perinatalen Mortalitat, mit uteriner Hyperkinetik, mit
Dyskoordination und fetaler Hypoxie im Vordergrund. Die damals moglich
gewordene pharmakologische Wehenhemmung, die Tokolyse, erschien als das
fundamentale therapeutische Grundprinzip, doch zeigten sich schnell die Grenzen
unseres Eingreifens in die biologischen Ablaufe [lJ.
Der vollkommene Ubergang von der Hausgeburtshilfe zur Klinikentbindung
fuhrte zur eindrucksvollen Reduzierung der perinatalen Mortalitat und Morbiditat
- aber nur dann, wenn die Geburt nicht mehr den Zufalligkeiten des Beginns und
des Ablaufs uberlassen blieb. Diese Zufalligkeit durch induzierten Geburtsbeginn
uberzufuhren in einen Geburtsablauf unter vorgeplanter Kontrolle von Mutter und
Kind, vom Anfang bis zum Ende, unter der Sicherheit aller heute geforderten organi
satorischen, arztlichen, medizinischen und wissenschaftlichen Moglichkeiten, war
Ende der 70er Jahre das Ziel der jetzt moglichen prophylaktischen Geburtseinlei
tung, einer generellen Terminierung mit aktiver Geburtsinduktion, im Sinne einer
"programmierten Geburt", zur weiteren Reduzierung der perinatalen Mortalitat
und Morbiditat von Mutter und Kind [2J.
VI Vorwort
1m Laufe der BOer Jahre wurden in der Bundesrepublik Deutschland die Grund
strukturen der Schwangerenvorsorge (MutterpaB), der Rangordnung der Ent
bindungsorte und deren apparativer Ausstattung, die Intensiviiberwachung der
Schwangeren und der Geburt abgeklart, ebenso die Notwendigkeiten der inte
grierten neonatal en Versorgung. Geburtshilfe wurde ein Dokument medizinischer
Leistungsfahigkeit eines Landes. Intensive Einblicke in die Geburtshilfe der ver
schiedenen Lander Europas zeigten aber eine vollig differente Geburtsheilkunde
und Organisation.
Die noch vor kurzem fur unerreichbar erachteten Erfolge technisch und orga
nisatorisch nahezu vollkommener Geburtsmedizin erlaubten jetzt die Einfiihrung
sehr unterschiedlicher, von der aufgeklarten und entscheidungsbewujJten Mut
ter von heute mitzubestimmenden Geburtsarten: die unterstiitzte, die eingeleitete
und programmierte, die technisch iiberwachte Geburt, die Peridural-Anasthesie
Geburt, ebenso die im weitesten Sinne prophylaktische Schnittentbindung. Die
Selbstfindung der Frau und Mutter, die psychohygienischen Forderungen kamen
jetzt zum Ausdruck in der Bedeutung der geburtserleichtemden Verfahren, ebenso
in der Wahl des Entbindungsortes, neuer Entbindungsverfahren, der Rolle des Va
ters bei der Schwangerschaft und bei der Geburt [3].
Ende der BOer Jahre waren in entwickelten Landem mit vergleichbarem so
zialem Status die groBen historischen Risiken der Geburt weitgehend beherrsch
bar geworden. Schwangerschaft und Geburt bedeuten aber immer noch ein hohes
individuelles Risiko, vor all em unter den geanderten Anspriichen und ethischen
Vorstellungen einer pluralistischen Gesellschaft. Die Bewaltigung dieses Risi
kos erforderte die Ausrichtung der geburtsmedizinischen Bemiihungen auf ein
verandertes Spektrum perinataler Pathologie, welches die Mortalitat und Morbi
ditat von Mutter und Kindbestimmt. Eine Reduzierung dieses Restrisikos erfordert
in gleicher Weise organisatorische MaBnahmen zur Pravention, zur Friiherkennung
und zur Selektion von Gefahrenzustanden, wie den Einsatz hochspezialisierter
Diagnose-und Therapieverfahren in zentralen Versorgungseinheiten. 1m Zentrum
steht nun die prospektive Erfassung der Risikofalle. Die Geburtshilfe wird gepragt
durch eine strenge Risikoselektion und eine aktive Geburtsleitung im Risikofall,
durch eine sensibel gehandhabte prophylaktisch-praventive Strategie. Die Grund
frage ist, ob die Methoden der apparativen und biochemischen Oberwachung die
Erfassung der "totalen fetalen Aktivitat" erlauben und dam it die Sicherheit des Zu
wartens bis zum Auftreten von Gefahrenzustanden oder ob eine prophylaktisch
aktive, eine praventive Geburtshilfe im Risikofall nicht das Sichere ist [4].
Die "Bilanz des Erreichten und zukunftsweisende Entwicklungen in der Ge
burtshilfe" war das Thema der Freiburger geburtshilfiichen Tagung Oktober 1991,
erste, dann davon abgelOste und wesentlich erweiterte Basis des hier vorliegen
den Bandes zur Bilanz der Geburtshilfe und Geburtsmedizin im ausklingenden
20. Jahrhundert. Es wird gezeigt, daB die Geburt so sicher werden konnte wie
nie zuvor seit Menschengedenken - auch von unserer Geburtshelfergeneration,
die das leistete, in dieser Dimension noch vor wenigen Jahren nicht fur moglich
erachtet. Dies ist zuerst und vor allem der Organisation der Geburtshilfe, der
Schwangerenvorsorge, der Dokumentation und der Qualitatskontrolle zu verdan-
Vorwort VII
ken, uber deren Entwicklung, Stand und Zukunftsaspekte hier ausfUhrlich berichtet
wird.
Eindrucklich wird die weltweit noch hohe Gefahrdung der Mutter darge
stellt, das Residualrisiko mutterlicher MortalitiU auch bei uns, bei Versagen der
Vorsorgemedizin, bei Unterlassen prophylaktischen Handelns in rechtzeitiger
Obergabe der Verantwortung an die Klinik mit ihrer breiten Ausstattung und
permanenten Bereitschaft des groBen, heute notwendigen Teams bei akuten Not
fallen.
Wie weit die von der WHO gesetzte Grenze perinataler kindlicher Mortalitat
von 0,5% noch unterschritten werden kann, hangt, wie wir hier sehen, von Fort
schritten im Bereich der perinatalmedizinischen Diagnostik und Oberwachung abo
So kann vor all em durch eine Verbesserung der Fehlbildungsdiagnostik in immer
fruherem Gestationsalter die bisher als unvermeidbar eingestufte Sterblichkeit re
duziert werden. Die historische Entwicklung der Pranataldiagnostik, der hochent
wickelte Stand genetischer, sonoembryologischer und invasiver Verfahren - das
neue Problemfeld "der Fet als Patient" - sind zentrales Thema, abgerundet durch
Gedanken zur Ethik heute und in Zukunft. Ermoglicht doch die Entwicklung der
Humangenetik und Pranataldiagnostik eine differenzierte AusschluBdiagnostik
und damit das Oberleben des Feten, aber auch die Selektion und den gezielten
Fetozid.
Neben den Fehlbildungen stellen die sehr klein en Fruhgeborenen und die
schweren fetalen Hypotrophien in den Grenzsituationen gesunden Oberlebens das
Hauptrisikokollektiv dar, auf der Basis gestorter Plazentafunktion und Morpho
logie, zunehmend deutlicher aber auch die infektiose Atiologie. So wird im Sinne
einer zweiten "Nach-Semmelweis-Periode" der geburtshilflichen, differenzierten
Infektiologie und Immunologie bis hin zur Organisation modernster Klinikhygiene
breiter Raum gewidmet.
Das zentrale Thema der Mehrlinge, das Risiko des zweiten Zwillings, das
fetofetale Transfusionssyndrom, die Bedeutung der Nabelschnurkomplikationen,
ebenso die Vermeidbarkeit von Fruhgeburtenmorbiditat und -mortalitat wer
den aus pathogenetischer und diagnostisch-therapeutischer, auch aus forensischer
Sicht ausfuhrlich dargestellt.
War die Organisation Grundlage des sakularen Erfolges der Geburtshilfe, so
ist heute die hochtechnisierte Perinatalmedizin in Uberwachung der gefahrdeten
Schwangerschaft die Voraussetzung der Erkennung und der Reduzierung, ja der
Eliminierung des immer noch hohen aktuellen Restrisikos. Hier haben die biophy
sikalischen, die neuesten technisch-apparativen Oberwachungsmethoden ihren
dominierenden Stellenwert fUr das Management der gefahrdeten Schwangerschaft
in bezug auf Mutter und auf Kind.
Die hohe Verantwortung des Frauenarztes bei der Betreuung der Schwan
geren wird deutlich dargestellt auch in der Pravention und im diagnostisch
therapeutischen Management beim Zusammentreffen von Krebs und Schwanger
schaft.
In der erst en Halfte dieses Jahrhunderts konzentrierte sich die operative Ge
burtshilfe auf die komplikationsreichen vaginal-operativen Entbindungsverfahren,
VIII Vorwort
die Extraktionen, die Wendungen, die Zangenentbindungen, deren aktueller Stel
lenwert hier diskutiert wird. Der Kaiserschnitt stand wegen der hohen mtitterlichen
Gefahrdung ganz im Hintergrund. Heute stehen die prophylaktisch -operativenE in
griffe, so bei drohender Frtihgeburt, im Vordergrund, vor allem aber die Schnitt
entbindung. Schwerpunkte der Darstellung sind die Indikationen, Techniken
und Komplikationen (Sectioletalitat) des Kaiserschnittes. Das klassische Problem
"Myom und Schwangerschaft", ebenso das kritische Gebiet der Aniisthesie in der
Schwangerschaft wird ausfUhrlich abgehandelt. Der Kaiserschnitt in seiner welt
weit hohen prophylaktischen Frequenz hat die Geburtshilfe grundlegend geandert
und - wie in einem faszinierenden Beitrag gezeigt wird - die Menschwerdung
zutiefst beeinftuBt.
Die historische und aktuelle Aufgabe, die Ausbildung und die Berufsordnung
der Hebamme sowie das gesamte Hebammenwesen im nationalen wie internatio
nalen Vergleich sind ein zentrales Anliegen, in Dokumentation auch der aktuellen
Daten tiber die Hebammenschulen, die zuktinftigen Entwicklungen im Rahmen der
EU - bei wesentlicher Anderung des Berufsbildes der Hebamme heute.
Ungeachtet der dargestellten gewaltigen Erfolge der Geburtshilfe treten die ganz
neuen Gefahren eines bedrohlichen forensischen Risikos in den Vordergrund, im
Sinne eines, wie man sagen muB, zunehmenden MiBbrauchs unseres Rechtssy
stems. Notwendige Entscheidungen in kurativer Medizin konnen vom helfenden
Arzt oft nicht mehr verantwortet werden, der Geburtshelferauftrag wird zu risiko
reich, die Folgekosten im Gesundheitswesen, im Versicherungssystem drohen kata
strophale AusmaBe anzunehmen. In eindrucksvollen Beitragen wird dieses arztlich
juristische Problem aus nationaler und internationaler Sieht vor Augen gefUhrt. In
diesem Zusammenhang erfahrt auch die neonatologisch-perinatologische Organi
sation mit der Neuorganisation von Perinatalzentren ihre Darstellung.
Weiter werden die neue Weiterbildungsordnung, effektiv erst nach der Ja hrh un
dertwende, und die uberaus problematische Strukturierungund Substrukturierung
der Frauenkliniken in Europa und der Welt kritisch dargestellt.
AbschlieBende Beitrage beleuchten die deutsche, die europaische, die Geburts
hilfe weltweit in ihrer aktuellen Situation und zuktinftigen Entwieklung, zeigen die
so heterogenen Gesundheitsstrukturen und Zukunftsaspekte der Weltbevolkerung
auf, beleuchten auch den aktuellen Stand der Geburtshilfe in der Dritten Welt am
Beispiel Mittelamerikas und einer Inselgruppe im Pazifik.
Dankbar und stolz ist unsere Geburtshelfergeneration tiber das fUr die uns an
vertraute Mutter, das uns anvertraute Kind Erreiehte. Wir sehen klar die neuen
Risiken an der Grenze der Lebensfahigkeit des Kindes, erkennen die hohe Verant
wortung der Entscheidung im Handeln, sehen die groBen ethischen Probleme und
erleben und gestalten in vollem BewuBtsein und in hoher Verantwortung den Wan
del der Geburtshilfe im ausklingenden 20. Jahrhundert. Die groBen zahlenmaBig
zu belegenden Erfolge durften der kommenden Generation nicht in diesem MaBe
beschieden sein, die Schritte werden kleiner, die Aufgaben zunehmend differen
zierter, die Verantwortung aber wird noch wesentlich groBer werden.
Mein groBter Dank gilt den tiberaus kompetenten Mitautoren. Herzlichen Dank
dem Springer-Verlag und seinen Mitarbeitern ftir die hervorragende Ausstattung
dieses Buches, hier vor allem Frau Gisela Zech-Willenbacher - besonders aber
Vorwort IX
Herrn Professor Dr. Dietrich Gotze, dessen Weitblick diese Bilanz der Geburtshilfe
am Ende des 20. Jahrhunderts, am Ende des zweiten Jahrtausends ermoglichte.
Das Buch richtet sich an aile, die in Praxis, Klinik, Organisation, Forschung und
Wissenschaft, in Forensik, historischer Analyse und Dokumentation zur Geburts
hilfe, zur Geburtsmedizin im weitesten Sinne eine Beziehung haben.
Freiburg, Marz 1995 Hans GUnter Hillemanns
Literatur
I. Hillemanns HG, TroIp R (1978) Kardiale Probleme bei der Tokolyse. Enke, Stuttgart
2. Hillemanns HG, Steiner H (1978) Die programmierte Geburt. Thieme, Stuttgart
3. Hillemanns HG, Steiner H, Richter D (1982) Die humane, familienorientierte und sichere Geburt. Ein
Einblick in die gegenwartige Geburtshilfe der Bundesrepublik, Frankreichs, Hollands, Osterreichs,
Schwedens und der Schweiz. Thieme, Stuttgart
4. Hillemanns HG, Schillinger H (1989) Das Restrisiko gegenwartiger Geburtshilfe. Springer, Berlin
Heidelberg New York Tokyo
Inhaltsverzeichnis
Die gefahrdete Mutter
1.1 Die pragravide Beratung
D. BERG ....................................... . 3
1.2 Schwangerschaft und Geburt
bei schwerer miitterlicher Erkrankung
am Beispiel der Mukoviszidose
W. STOLL ...................................... . 16
1.3 Betreuung von Schwangeren mit psychosozialen Risikofaktoren
J. BITZER und N. DESLEX ............................. . 20
1.4 Miittersterblichkeit
H. WELSCH, H.A. KRONE und H. HEPP 26
1.5 Thromboembolie und Schwangerschaft.
Historische Entwicklung, aktueller Stand
H.G. HILLEMANNS und H. PROMPELER ..................... . 35
1.6 Veranderungen von Protein C und S
bei normaler Schwangerschaft
und bei schwangerschaftsbedingter Hypertonie.
Zum Thromboembolierisiko in der Schwangerschaft
H. PETERSEIM, B. KEMKES-MATTHES und S. POORTHUIS ........... . 53
2 Das gefahrdete Kind
2.1 Pranataldiagnostik
2.1.1 Die Entwicklung der Pranataldiagnostik in der BRD
K. KNORR ....................................... 57
2.1.2 Neue Entwicklungen in der pranatalen Medizin
W. HOLZGREVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
2.1.3 Ultraschallscreening in der Schwangerschaft
H. SCHILLINGER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
