füzyon kitlesinin altında kalan l5-s1 diskinde uzun dönemde görülen değişiklikler ve sagittal ...

96 Pages·2010·1.89 MB·Turkish

T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ
ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi
Prof. Dr. Erol YALNIZ
FÜZYON KİTLESİNİN ALTINDA KALAN L5-S1
DİSKİNDE UZUN DÖNEMDE GÖRÜLEN
DEĞİŞİKLİKLER VE SAGİTTAL DENGENİN
DEJENERASYONA ETKİSİ

(Uzmanlık Tezi)
Dr. Barış YILMAZ
EDİRNE - 2010
1
TEŞEKKÜR

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi
ve Travmatoloji Anabilim Dalındaki uzmanlık
eğitimim boyunca, yetişmemde en büyük paya sahip
hocalarım Prof. Dr. Kenan SARIDOĞAN, Prof. Dr.
Erol YALNIZ, Prof. Dr. Hakan GÜRBÜZ, Prof.Dr.
Nurettin HEYBELİ, Yrd. Doç. Dr.Mert ÖZCAN,
Yrd. Doç. Dr. Cem ÇOPUROĞLU ve Yrd. Doç. Dr.
Mert ÇİFTDEMİR’ e teşekkür ederim.
Tez çalışmam süresince her türlü bilgi ve
deneyimini benimle paylaşan değerli hocam Prof.Dr.
Erol YALNIZ'a teşekkürü bir borç bilirim.
Tez çalışmamım radyolojik değerlendirme
sürecinde bilgi ve deneyimini benimle paylaşan
Yrd.Doç.Dr. Banu ALICIOĞLU'na teşekkür ederim.
Çalışmam süresince bana destek olan ve
yardımlarını esirgemeyen aileme, asistan
arkadaşlarıma ve tüm klinik çalışanlarına teşekkür
ederim.

0
İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ .............................................................................................................. 1
GENEL BİLGİLER .......................................................................................................... 3
EMBRİYOLOJİ ........................................................................................................... 3
ANATOMİ .................................................................................................................... 5
OMURGANIN BİYOMEKANİK ANATOMİSİ ...................................................... 16
İNTERVERTEBRAL DİSK DEJENERASYONUNUN FİZYOPATOLOJİSİ ..... 22
SPİNAL FÜZYONUN TARİHÇESİ .......................................................................... 24
SPİNAL FÜZYON GEREKTİREN BAŞLICA PATOLOJİLER ........................... 26
GEREÇ VE YÖNTEMLER ............................................................................................. 31
BULGULAR ...................................................................................................................... 43
TARTIŞMA ........................................................................................................................ 68
SONUÇLAR ....................................................................................................................... 76
ÖZET .................................................................................................................................. 79
SUMMARY ........................................................................................................................ 81
KAYNAKLAR ................................................................................................................... 83
EKLER

1
KISALTMALAR

ALIF : Anterior lomber interbody füzyon
ALL : Anterior longitudinal ligament
AP : Antero-posterior
ARE : Anlık rotasyon ekseni
FSÜ : Fonksiyonel spinal ünite
MRG : Manyetik rezonans görüntüleme
PLIF : Posterior lomber interbody füzyon
PLL : Posterior longitudinal ligament

2
GİRİŞ VE AMAÇ

Spinal füzyon bir cerrahi girişim ile komşu vertebraların kemiksel olarak
birleştirilmesini amaçlayan işlemdir. Spinal cerrahide füzyon düşüncesi ilk kez geçtiğimiz
yüzyılın başlarında ortaya atılmıştır. Literatüre baktığımızda bu dönemden önce spinal füzyonun
öneminin tam olarak bilinmediği ve olgularda sadece fiksasyon ile yetinildiği belirlenmektedir.
Bu açıdan baktığımızda tel kullanılarak torakolomber omurgada yapılan ilk fiksasyon 1889
yılında Hadra tarafından uygulanmış, ilk spinal füzyon ise 1911 yılında Albee (1) ve Hibbs (2)
adlı iki farklı cerrah tarafından yapılmıştır. Albee spinöz çıkıntıları ayırarak otolog tibia greftini
spinöz çıkıntıların arasına yerleştirmiştir. Hibbs ise spinöz çıkıntı tabakalarını lamina üzerine
yerleştirmiştir. Lomber füzyonun gelişimine bakılacak olunursa 1932 yılında Capaner'in
spondilolistezis için ilk anterior lomber interbody füzyon (ALIF) operasyonunu yaptığı
görülecektir. 1940 yılında ise Ralph Cloward ilk posterior lomber interbody füzyon (PLIF)
operasyonunu yapmıştır (3). Enstrümansız füzyona ilişkin karşılaşılan sorunlar enstrumantasyon
uygulamasını gündeme getirmiştir. 1939'da Venable ve Stuck internal fiksasyon için vitalium
kullanımını önermişlerdir (4).
Ülkemizde spinal füzyonun tarihçesi ilk Albee operasyonunun 1925 yılında M. Kemal
Öke tarafından iki olgu nedeniyle yapılmasıyla başlamıştır (5). 1942'de ise Dr. Sadettin Onaran
Pott hastalığı nedeni ile Albee operasyonu uyguladığı 9 olgusunu sunmuş ve bu çalışma
Türkiye'de ilk yayınlanan spinal füzyon serisi olmuştur (6).
Spinal stabilizasyon uygulamaları son yıllarda giderek artış göstermesine rağmen yapılan
enstrümantasyon ve füzyon ameliyatlarının endikasyonlarıyla ilgili değişik görüşler mevcuttur
(7). Spinal füzyon işlemi uygulanan olgu sayısındaki artış; enstrümantasyon tekniklerinin
1
gelişmesi, gelişmiş radyolojik incelemeler, kemik iyileşmesinin daha iyi anlaşılması, operasyon
öncesi ve sonrasındaki bakımda gelişmeler, agresif rehabilitasyon programları, cerrahi
alışkanlığın artması ve füzyon endikasyonlarının daha kesin sınırlarla tanımlanmaması gibi
faktörlere bağlıdır (8,9).
Omurgada en küçük hareketli segment iki omur, omurlar arasındaki disk, çeşitli
ligamanlar ve faset eklemlerinden oluşur. Bu yapı fonksiyonel spinal ünite (FSÜ) olarak
tanımlanabilir. Hareketli segmentin stabilitesi ligamanlar, faset eklemleri ve omurlar arasındaki
disk tarafından sağlanır. Çeşitli nedenlerle yapılan enstrümanlı füzyon girişimleri omurga
biyomekaniğini ciddi şekilde etkilemekte, bunun sonucu olarak motor segment fizyolojik
kuvvetlere karşı olması gerekenden daha fazla etkilenmektedir. Spinal patolojilerde çesitli
endikasyonlarla uygulanan füzyon ameliyatlarının birçok olumlu yönleri ile beraber, uygulanan
prosedür ve kullanılan cihazlara bağlı olarak çeşitli problemler de ortaya çıkmaktadır. Gelişen
disk dejenerasyonunda, nükleus hidrostatik basıncının azalması ve enflamatuvar mediatörlerin
salgılanması sonucu kronik bel ağrısı ortaya çıkar. Dejenerasyonun daha da fazla ilerlemesi
instabiliteye, disk yüksekliği kaybına, foraminal ve santral stenoza, faset eklem artrozuna yol
açar. Birçok çalışmada, füzyon ameliyatlarından sonra komşu seviyede disk dejenerasyonunun
başladığı veya mevcut dejenerasyonun hızlandığı gösterilmiş ve bu yeni sorun komşu segment
problemleri olarak adlandırılmıştır. Füzyon ameliyatlarından sonra, proksimal ve distal komşu
seviyelerde aşırı hareket ve yüklenme meydana gelir; bunun sonucunda bir süre sonra yeni
instabilite bölgeleri ortaya çıkar (10).
Bu retrospektif çalışmada, kliniğimizde Ocak 1994 - Temmuz 2005 tarihleri arasında
çeşitli spinal patolojiler nedeniyle füzyon cerrahisi uygulanan 23 olgunun, arşiv kayıtları ve olgu
dosyaları taranarak incelendi. Ameliyat sonrası en erken beşinci yılda olgular tekrar muayene
edilerek son durumları, şikayetleri, fizik muayene bulguları ve subjektif semptomları
değerlendirildi. Bu bulgular ile olguların operasyondan sonraki en erken beşinci yıldaki direk
grafileri ve MR görüntüleri incelenerek füzyon kitlesinin altında kalan L5-S1 diskinde yani
füzyon kitlesine komşu segmentte görülen degişiklikler, disk dejenerasyonunun başlayıp
başlamadığı, mevcut dejenerasyonun hızlanıp hızlanmadığı ve sagittal dengenin dejenerasyona
etkisi klinik bulgular ve radyolojik veriler karşılaştırılarak yorumlandı.
2
GENEL BİLGİLER

VERTEBRA EMBRİYOLOJİSİ
Aksiyel iskelet sisteminin gelişmesinin erken evreleri notokord ile sıkı ilişkidedir.
Embriyonik yaşamın üçüncü haftasında embriyonik diskin kaudal ucunun ortasındaki hücreler
yana ve öne doğru çoğalarak ektoderm ve endoderm arasından mezodermi oluştururlar.
Ektodermden oluşan girinti ve burada çoğalan hücrelerin ektoderm ve endoderm arasından
kraniale doğru ilerlemesi sonucu notokordal yapı gelişmektedir. Prekordial plak ve alttaki
mezodermdeki notokord plağın kranyal ucundan salgılanan kimyasal indükleyici maddeler
ektodermde bu notokordal hücrelerin indüksiyon yolu ile kalınlaşmasına neden olarak nöral
plağı meydana getirirler. Nöral plak ilk olarak kranial uçta belirir ve kraniokaudal doğrultuda
gelişir. Nöral plak kranial uçta geniştir ve kaudale doğru daralır. 18. günde bu plağın
kenarlarının kıvrılması ile nöral oluk, 22. günde nöral katlantıların yükselmesi ve kenarların
birleşmesi ile nöral tüp oluşmaktadır (Şekil 1) (11).
Notokordun ve nöral tüpün her iki yanında bulunan mezoderm iki longitudinal sütun
halinde kalınlaşarak paraksiyel mezodermi oluşturur. 20-35. günde paraksiyel mezodermin
segmentasyona uğraması sonucu çift yapılar halinde somitler meydana gelir. Kolumna
vertebralis bu somit çiftlerinden gelişir. 20. günde sayıları dört çift olan somitler, beşinci
haftanın sonunda 42-44 çifte ulaşırlar. Bu somitlerin 4’ü oksipital, 8’i servikal, 12’si torakal,
5’i lomber, 5’i sakral, 8-10’u da koksigeal olarak farklılaşır. Dorsaldeki ektoderme komşu
hücrelerden ileride deri örtüsünü oluşturacak dermatom, bunun medialindeki hücrelerden
adaleleri ve posterolateral vücut duvarını oluşturacak miyotom, ventral ve medialdeki
hücrelerden de omurgayı ve kostaları oluşturacak sklerotom gelişir. Segmentasyonun
3
yenilenmesinden sonra her bir somitin kaudal yarısı bir sonraki somitin kranial yarısı ile
birleşerek yeni bir segmenti oluşturmaktadır. Her sklerotom kranialde hücreden fakir,
kaudalde hücreden zengin bir yapı göstermektedir. Hücreden zengin alan intervertebral diski
oluştururken, hücreden fakir alan vertebral cismin bir kısmını oluşturmaktadır. Merkezde
bulunan notokordal hucreler kaybolurken omurlar arasında bulunan notokordal hücrelerden
jelatinöz nukleus pulposus oluşmaktadır (11,12). Nukleus pulposus etrafı kollagen lif
demetleriyle (annulus fibrosus) çevrelenir ve intervertebral diskleri oluştururlar.

Şekil 1. Vertebranın embriyolojik gelişimi (11)

Embriyolojik dönemin 6. haftasında omurga kıkırdaklaşma merkezleri gelişir. Her bir
vertebra taslağının ikisi cisimde, ikisi arkuslarda, ikisi de kostal çıkıntılarda olmak üzere altı
kıkırdaklaşma merkezi ortaya çıkmakta ve bu merkezlerden omurganın kıkırdak modeli
oluşmaktadır. Sekizinci ve dokuzuncu haftalarda biri cisimde, ikisi arkuslarda olmak üzere üç
primer ossifikasyon merkezi ortaya çıkar ve omurlar enkondral olarak kemikleşmeye başlar.
Doğum sonrası yasamın ilk 3-5 yılında vertebral kavsin yarımları solid kemik dokusuna
dönüşerek kaynaşırlar. Kemikleşme bel bölgesi vertebralarından başlayıp, kranial ve kaudal
olarak devam eder (13). Puberte ile birlikte her bir vertebrada biri spinal çıkıntı ucunda, ikisi
transvers çıkıntıların ucunda, ikisi de dairesel olarak vertebra cisminin epifiz bölgelerinde
olmak üzere beş yeni sekonder kemiklesme merkezi belirir. Cisimlerin her iki yüzünde
12.yaşta halka apofizleri oluşmakta ve 18. yaşta bu apofizler cisimle kaynaşmaktadır (11,12).
25 yıl bitiminde sekonder kemikleşme merkezleri birbirleriyle kaynaşır ve sekonder
kemikleşme tamamlanır. Vertebranın enine büyümesi ve nöral arkusların kalınlığının artması,
subperiostal ossifikasyonla olur. Vertebranın vertikal büyümesi genetik faktörlere, enine
büyümesi ağırlık taşıma faktörüne bağlıdır (14).
4
ANATOMİ
Omurga omurlar, faset eklemler, diskler, bağlar ve adeleler ile karmaşık bir birliktelik
içinde bulunan mekanik ve esnek bir kolondur (15). Omurgada bulundukları bölgeye göre
adlandırılan toplam 33 omur bulunur. Servikal omurga 7, torakal omurga 12, lomber omurga
5, sakral omurga 5 ve koksigeal omurga ise 4 omurdan oluşmaktadır (Şekil 2). Servikal,
torakal ve lomber omurgayı oluşturan omur sayısı yaşam boyunca değişmezken, sakral ve
koksigeal omurlar sakrum ve koksiksi oluşturmak üzere yaşla birlikte birbirleri ile kaynaşırlar
(16). Omur cismi omurun en büyük kısmını oluşturan silindirik bir oluşumdur. Etrafı ince
kortikal kemik doku ile çevrili kansellöz kemikten oluşurlar.

Şekil 2. İnsan omurgasının önden, arkadan ve yandan görünüşü (16)

Servikal omurların cisimleri dörtgen şekilli iken, torakal omur cisimleri daha çok üçgen,
lomber omur cisimleri ise oval şekillidir (15,16). Omur cisminin anteriorunda besleyici
damarların girdiği birkaç küçük delik, posteriorunda ise basivertebral venlerin cismi terk ettiği
daha büyük bir ya da birkaç düzensiz delik bulunur (17). Vertebraların şekil ve büyüklükleri
bulundukları bölgeye göre değişmektedir. Vertebraların önde korpusu, arkada ise arkusu yer
alır. Vertebraların korpusundan arkaya doğru uzanan pediküller omur cisminin posterior ve
lateral duvarlarının birleştiği noktada, cismin superior yarısından çıkarak posteriora yönelen
bir çift kısa, güçlü oluşumlardır. Pediküllerin superior ve inferiorundaki konkavitelere
vertebral çentikler denir ve iki vertebral çentiğin birleşmesi ile intervertebral foramenler
oluşur (15,16). Pediküller arkaya doğru ilerledikçe yassılaşır ve genişler. Pediküllerin bu
5
kısmına lamina adı verilir. Laminalar, pediküllerden çıkarak posteriora ve mediale yönelip
orta hatta birleşen bir çift yassı oluşumdur. Superior kısımlarının posterioru ve inferior
kısımlarının anterioruna ligamentum flavum yapışır. Korpus, pedikül ve lamina birlikte bir
forameni çevreler. Buna foramen vertebrale denir. Eklem yapmış kolumna vertebraliste,
foramen vertebralelerin üst üste binmesiyle oluşan kanala kanalis vertebralis adı
verilmektedir. Bu kanal içerinde medulla spinalis, zarlar ve spinal sinir kökleri yer alır.
Transvers çıkıntılar, pediküllerle laminaların birleşim yerinden sağa ve sola doğru yönelen,
superior ve inferior faset eklem çıkıntıları arasında yer alan, kasların ve ligamentlerin
tutunduğu oluşumlardır (Şekil 3) (18).

Superior Faset Korpus
Pedikül Lamina Lamina Superior faset

Korpus

İnferior faset
Spinöz çıkıntı Pedikül İnferior faset
Spinöz çıkıntı
Şekil 3.Bir omurun bölümleri (18)

Faset eklem çıkıntıları, pediküllerle laminaların birleşim yerinde, bir çift superiorda, bir
çift de inferiorda olmak üzere her omurda 4 adet bulunan oluşumlardır.Lamina ve pedikülün
birleştiği yerde üç çift çıkıntı yer alır. Bunlara superior artiküler çıkıntı, inferior artiküler
çıkıntı ve transvers çıkıntı denir. Orta hatta iki laminanın birleştiği yerde arkaya doğru uzanan
tek bir çıkıntı yer alır. Buna spinöz çıkıntı denir. Üstteki vertebranın inferior artiküler proçesi,
alttaki vertebranın superior artiküler proçesi ile eklem yapar (13,19).
Vertebralara yandan bakıldığında, korpus, pedikül ve superior artiküler process
arasındaki çentiğe insisura superior denir. Aynı şekilde korpus, pedikül ve inferior artiküler
proçes arasındaki çentiğe ise insisura inferior adı verilir.Eklem yapmış kolumna vertebraliste
bu iki insisuranın birleşmesiyle oluşan foramene, intervertebral foramen adı verilir. Bu
foramenden sinir kökleri çıkar.

6