FT-GPC.002.01 Guía de ajuste de fármacos en pacientes IR-IH[1]

147 Pages·2017·1.03 MB·Spanish

by  Yolanda Capel Bonachera

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Versión 1.0
DOCUMENTOS CLÍNICOS
Fecha v.1.0:Diciembre 2016
FT-GPC.002.01
GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA

GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES
CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
FT-GPC.002.01

ELABORADO POR: Fecha: 30/12/2016
Dra. Carmen Mª Pinto (FEA)
Dra. Mª Ángeles Castro (FEA)
Dra. Mª José Gimeno (FEA)
Dr. Juan Enrique Martínez (FEA)
Dr. Jesús Fernández (FEA)
Dr. José Antonio Morales (FEA)
Dra. Alba Martos (FEA)
Dr. Joaquin Urda (FIR)
Dra. Diana González (FIR)
Dr. Fermin Avila (FIR)
Dr. Abrahan Jofre (FIR)
Dr. Pedro Acosta (Director Área de Farmacia)

Revisado por: Fecha: 05/01/2017
Dr. Pedro Acosta (Director Área de Farmacia)

APROBADO POR: Comisión de Farmacia y Terapéutica Fecha: 05/01/2017
Dr. Pedro José Acosta Robles. Director Unidad de Gestión Fecha: 05/01/2017
Clínica Farmacia Agencia Pública Sanitaria Poniente
APROBADO POR: DIRECCIÓN GERENCIA Fecha: 05/05/2017
José Antonio Hernández Sáez

EDITA: Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente
DL – AL970-2017
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CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO.

Versión Fecha Cambios
1.0 30/12/2016 Actualización bienal

ÁMBITO DE APLICACIÓN.

 Hospital de Poniente
 Hospital Alta Resolución El Toyo
 Hospital Alta Resolución Guadix
 Hospital Alta Resolución Loja

LOCALIZACIÓN DEL DOCUMENTO.

 Banco de Documentos clínicos
Sección Intranet: https://intranet.hponiente.junta-

andalucia.es/index.php?seccion=banco_documentos_clinicos
 Ariadna (ayuda a la prescripción)

VIGENCIA DEL DOCUMENTO.

2 AÑOS DESDE LA FECHA DE APROBACION.

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GUÍA DE AJUSTE DE
FÁRMACOS EN
PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL
Y/O INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
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GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS
EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL Y/O
INSUFICIENCIA HEPÁTICA

UGC Interniveles de Farmacia de Poniente

2016
Guía para personal sanitario
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Autores:

Carmen Mª Pinto Nieto Mª Ángeles Castro Vida

FEA Farmacia Hospitalaria FEA Farmacia Hospitalaria
Mª José Gimeno Jordá Juan E. Martínez de la Plata

FEA Farmacia Hospitalaria FEA Farmacia Hospitalaria
Jesús Mª Fernández Martín José Antonio Morales Molina

FEA Farmacia Hospitalaria FEA Farmacia Hospitalaria
Alba Martos Rosa Joaquín Urda Romacho

FEA Farmacia Hospitalaria Residente IV Farmacia Hospitalaria
Diana González Vaquero Fermín Ávila Cabrera

Residente III Farmacia Hospitalaria Residente II Farmacia Hospitalaria
Abrahan Jofre Peralta Pedro Acosta Robles

Residente I Farmacia Hospitalaria Director UGCI Farmacia Poniente

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ABREVIATURAS

IR- Ajuste de dosis en insuficiencia renal
IH- Ajuste de dosis en insuficiencia hepática
ClCr- Aclaramiento de Creatinina
FG- Filtrado Glomerular
GFT- Guía Farmacoterapéutica
AEMPS- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
EMA- Agencia Europea del Medicamento
PEA- Prescripción Electrónica Asistida
IAM- Infarto Agudo de Miocardio
IAMSET- Infarto Agudo de Miocardio sin elevación del segmento ST
IECAs – Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
ARA II- Antagonistas de la Angiotensina II
ALT- Alanina aminotransferasa
AST- Aspartato aminotransferasa
LSN- Límite superior normal
SNC- Sistema Nervioso Central
IC- Insuficiencia Cardíaca
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Introducción

El objetivo de esta Guía de ajuste de fármacos en pacientes con Insuficiencia Renal y/o Insuficiencia
Hepática ha sido realizar una guía práctica para facilitar el proceso de prescripción y de validación en el
programa de Prescripción Electrónica Asistida (PEA) (conocido en nuestro entorno como “unidosis” o
“pastilla”) en pacientes ADULTOS con estas patologías, con el fin de mejorar la seguridad en el manejo de
medicamentos en estos pacientes. Todos los medicamentos se nombran por su principio activo salvo en el
caso de medicamentos compuestos por más de 1 principio activo (asociaciones antirretrovirales, etc).
Para este trabajo se han revisado todos los fármacos incluidos en la Guía Farmacoterapéutica (GFT) de la
Agencia Pública Sanitaria Poniente. Además de éstos, la guía incluye medicamentos no incluidos en la GFT.
Este documento se revisará anualmente, con el objeto de incluir tanto nuevos medicamentos incluidos en
la GFT como aquellos otros no incluidos en esta primera edición que puedan resultar de interés.
La base de datos prioritaria utilizada para recopilar datos ha sido la de la AEMPS (Fichas técnicas); cuando
en éstas no se han encontrado datos respecto a ajustes en pacientes con IR o IH se ha acudido a la base de
datos BOT Plus 2.0 del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; si aun así en ninguna de
éstas hemos encontrado referencia al respecto se ha descrito como: No se especifica nada en IR o IH
(según el caso).
Para medicamentos extranjeros se ha consultado en la AEMPS (medicamentos en situaciones especiales) o
en la EMA (Agencia Europea del Medicamento) y si en éstas no se ha encontrado información se ha
consultado Micromedex® y Up to Date.
Para el ajuste de dosis de antibióticos, debido a la falta de actualización de las fichas técnicas de algunos de
ellos respecto a su uso real y a la evidencia científica disponible, se han tenido en cuenta diferentes guías
de antimicrobianos: la Guía de Terapéutica Antimicrobiana MENSA, la Guía SANFORD de Terapéutica
Antimicrobiana, la Guía de Antibioterapia del Hospital Universitario Virgen Macarena enmarcada dentro del
Programa de Optimización de Antibioterapia (PROA) y principalmente la Guía del PRIOAM (Programa
Institucional para la Optimización de los Antimicrobianos) para el Diagnóstico y Tratamiento de las
principales Enfermedades Infecciosas de la Comisión de Infecciones y Antimicrobianos del Hospital
Universitario Virgen del Rocío.

Tras recopilar todos los datos, la Guía ha sido revisada por el Servicio de Nefrología, desde el que han
aportado datos de ajustes para algunos fármacos en pacientes con IR que en sus guías (y en su día a día)
difieren de lo reflejado en ficha técnica.
Nuestro agradecimiento por estas aportaciones a Sergio García Marcos, Adoración Martin Gómez y Mª
Eugenia Palacios Gómez
En los fármacos en los que se haya consultado alguna referencia bibliográfica adicional, se indicará la
misma a pie de página.
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No se ha tenido en cuenta los ajustes de dosis en pacientes en diálisis, no era objetivo de esta guía ya que
estos pacientes están estrechamente controlados a nivel farmacoterapéutico por Nefrólogos, expertos en
el manejo de fármacos en dichas circunstancias.
Anualmente se actualizará esta guía para incorporar nuevos medicamentos o novedades relevantes para el
ajuste de dosis de los medicamentos ya incluidos.

Los autores
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A continuación se indican los diferentes estadíos de IR o IH considerados y los parámetros que puntúan
para la clasificación Child-Pugh.
INSUFICIENCIA RENAL
Tabla para la estimación del ClCr según peso estándar del paciente:
ESTADÍO DESCRIPCIÓN FG (mL/min)
1 Daño renal (por ej. proteína en la orina) con >90
FG normal o aumentada
2 Daño renal con FG normal o ligeramente 60-89
disminuida
3 FG moderadamente disminuida 30-59
4 Disminución grave de la FG 15-29
5 Fallo renal <15 (o diálisis)

Clasificación adaptada de la American Journal of Kidney Diseases. The Oficial Journal of the National Kidney
Foundation, 2002. Suppl 1:39(2)

INSUFICIENCIA HEPÁTICA
La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática se realiza de acuerdo al grado
de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado
de encefalopatía.
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Una puntuación total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B
(compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se
correlacionan con una sobrevida del paciente al año y a los 2 años.

ABACAVIR
IR
No es necesario ajuste en IR. Uso no recomendado en IR fase terminal
IH
IH leve (clase A Child-Pugh): 200mg/12h con estrecha monitorización
IH moderada-grave (clase B-C Child-Pugh): No recomendado por ausencia de datos

ABIRATERONA
IR
No es necesario ajustar en IR
IR grave: Usar con precaución ya que no existe experiencia clínica en pacientes con cáncer de próstata e
insuficiencia renal grave

IH
IH leve (clase A Child-Pugh): usar con precaución por falta de datos
IH moderada-grave (clase B-C Child-Pugh): no se puede predecir ajuste de dosis. Se debe evaluar con
precaución el riesgo/beneficio

AAS
IR
ClCr<10 mL/min: Consultar con Nefrología.*1
IH
Uso no recomendado en IH grave

1 Según experiencia clínica de Nefrología no estaría contraindicado.