FOR HERITABLE thoracic aortic aneurysm and dissection

49 Pages·2017·4.18 MB·Russian

ГРУДНОЙ АОРТЫ
национальные РеКоМенДации national reCoMMenDationS
© Евразийская ассоциация терапевтов, 2018
© Белорусское научное общество кардиологов, 2018
© Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018
УДК 616.135-007.64-08
DOI – https://doi.org/10.14300/mnnc.2018.13038
ISSN – 2073-8137
НАДНАЦИОНАЛЬНЫЕ (МЕЖДУНАРОДНЫЕ) РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО НАСЛЕДУЕМЫМ АНЕВРИЗМАМ И РАССЛОЕНИЯМ ГРУДНОЙ АОРТЫ
SUPRANATIONAL (INTERNATIONAL) GUIDELINES
FOR HERITABLE THORACIC AORTIC ANEURYSM AND DISSECTION
Наднациональные (международные) рекомендации по наследуемым аневризмам и расслоениям груд-
ной аорты разработаны группой специалистов Евразийской ассоциации терапевтов, Белорусского на-
учного общества кардиологов и Российского научного медицинского общества терапевтов, утверждены
на II съезде Евразийской ассоциации терапевтов 19–20 мая 2016 года (Ереван), VII съезде кардиоло-
гов, кардиохирургов, рентгенэндоваскулярных и сосудистых хирургов Республики Беларусь 15–16 дека-
бря 2016 года (Минск).
Ключевые слова: заболевания аорты, наследуемые аневризмы и расслоения грудной аорты, наследствен-
ные нарушения соединительной ткани, наднациональные (международные) рекомендации
Supranational (international) guidelines for heritable thoracic aortic aneurysm and dissection were developed by
the experts committee of the Eurasian Association of Internists, belarusian Scientific Society of Cardiologists and
Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine, and approved by the II Congress of the Eurasian Association
of Internists on 19–20 May 2016 (Yerevan), as well as by the VII Congress of Cardiologists, Cardiosurgeons, X-ray
Endovascular and Vascular Surgeons of the Republic of belarus on 15–16 December 2016 (Minsk).
Keywords: thoracic aortic diseases, heritable aortic aneurysm, aortic dissection, hereditary connective tissue
disorders, supranational (international) guidelines

Данный документ описывает острые и хронические заболевания грудной аорты у взрослых на фоне ассо-
циированных наследственных нарушений соединительной ткани.
Формы раскрытия конфликта интересов авторов и рецензентов рекомендаций доступны на сайте ЕАТ
https://euat.ru/education/national-recommendations; РНПЦ «КАРДИОЛОГИЯ» http://www.cardio.by/natsionalnie-
rekomendatsii.
Адреса для переписки: Andrei Rudoy, Military Medical Department. belarussian State Medical University, Neza-
visimosti Avenue, 71, 220116; Minsk, belarus. Tel.: [phone]; Fax: [phone]; е-mail: andrewrudoj@
gmail.com; [email protected]
Содержание данных рекомендаций опубликовано исключительно для использования в личных и образо-
вательных целях. Не допускается коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации
не могут быть переведены на другие языки либо воспроизведены полностью или частично без письменного
согласия.
Отказ от ответственности. Рекомендации отражают взгляды ЕАТ, БНОК, РНМОТ и основаны на тщательном
анализе научных данных, доступных во время их подготовки. Следует придерживаться данных рекомендаций
в процессе принятия клинических решений; в то же время рекомендации не могут заменить личную ответ-
ственность медицинских работников с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и,
при необходимости, предпочтений их опекунов и попечителей. Медицинские работники также несут ответ-
ственность в отношении дополнительной проверки всех надлежащих требований и правил перед назначени-
ем лекарственных средств и использованием медицинского оборудования.
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Председатель: д.м.н., проф. А. С. Рудой (г. Минск).
Сопредседатели: проф. А. А. Бова (г. Минск); проф., академик НАН Беларуси А. Г. Мрочек (г. Минск); проф.
Г. И. Нечаева (г. Омск).
Ответственный секретарь: к.м.н., доц. Т. А. Нехайчик (г. Минск).
Члены рабочей группы по подготовке текста Рекомендаций:
д.м.н., доц. А. Г. Арутюнов (г. Москва); к.м.н., доц. Е. А. Вертинский (г. Минск); проф. В. И. Козловский
(г. Витебск); к.м.н., доц. Т. А. Летковская (г. Минск); к.м.н., с.н.с. Е. Б. Лунева (г. Санкт-Петербург); к.м.н.
Ю. С. Лысый (г. Минск); к.м.н., доц. Н. А. Мартусевич (г. Минск); д.м.н., в.н.с. Э. Г. Малев (г. Санкт-Петербург);
к.м.н. И. В. Наумчик (г. Минск); к.м.н., доц. Н. Н. Парфенова (г. Санкт-Петербург), проф. А. М. Пристром
(г. Минск); проф. В. М. Пырочкин (г. Гродно); к.м.н. В. А. Румянцева (г. Москва); к.м.н. И. В. Сидоренко (г. Минск);
к.м.н. А. П. Шкет (г. Минск).
210
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА MEDICAL NEWS OF NORTH CAUCASUS
2018. Т. 13. № 1.2 2018. Vоl. 13. Iss. 1.2
Состав комитета экспертов по разработке Рекомендаций:
проф., член-кор. РАН Г. П. Арутюнов (г. Москва); проф. Г. Г. Бедельбаева (г. Алматы); проф., член-кор.
РАН С. А. Бойцов (г. Москва); проф. А. Г. Булгак (г. Минск); проф. И. А. Викторова (г. Омск); проф. Г. Е. Генд-
лин (г. Москва); проф. Н. Н. Гладких (г. Ставрополь); проф. С. Ф. Гнусаев (г. Тверь); проф. В. Ю. Голофеевский
(г. Санкт-Петербург); проф. А. А. Демин (г. Новосибирск); проф. Т. М. Домницкая (Москва); проф. И. В. Друк
(г. Омск); проф. Е. В. Заклязьминская (г. Москва); проф. Э. В. Земцовский (г. Санкт-Петербург); проф. Т. И. Ка-
дурина (г. Санкт-Петербург); проф. В. П. Конев (г. Омск); проф. Е. А. Лялюкова (г. Омск); проф., академик РАН
В. И. Мазуров (г. Санкт-Петербург); проф., академик РАН А. И. Мартынов (г. Москва); проф. Н. П. Митьковская
(г. Минск); проф. А. В. Москалев (г. Санкт-Петербург); проф. Г. И. Нечаева (Омск); проф., академик НАН Бе-
ларуси Ю. П. Островский (г. Минск); проф. О. Д. Остроумова (г. Москва); проф. М. А. Перекальская (г. Ново-
сибирск); проф. А. Ш. Сарыбаев (г. Бишкек); проф. А. А. Семенкин (г. Омск); проф., член-кор. НАН Беларуси
В. А. Снежицкий (г. Гродно); проф. О. Б. Степура (г. Москва); проф. В. Н. Цыган (г. Санкт-Петербург); проф.
А. В. Ягода (г. Ставрополь).
Секции:
«Наследственные нарушения соединительной ткани» (Евразийская ассоциация терапевтов, ЕАТ), «Наслед-
ственные и мультифакториальные нарушения соединительной ткани» (Белорусское научное общество карди-
ологов, БНОК), «Дисплазия соединительной ткани» (Российское научное медицинское общество терапевтов,
РНМОТ).
211
национальные РеКоМенДации national reCoMMenDationS
ОГЛАВЛЕНИЕ
Сокращения и условные обозначения ...................................................213 2.9.3. Риск расслоения аорты ...........................................................238
Предисловие ................................................................................................214 2.9.4. Риск сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний .....238
Введение.......................................................................................................214 2.9.4.1. Риск ассоциированного поражения
артериального дерева ...............................................239
1. Определения и терминология..................................................................215
2.9.4.2. Риск наличия семейных аортопатий ........................239
1.1. Проблемные и актуальные вопросы ................................................216
2.9.4.3. Прогноз.......................................................................239
1.2. Основные литературные источники .................................................217
2.10. Профилактика и лечение.................................................................239
2. Пограничное расширение, дилатация, аневризма
и расслоение грудного отдела аорты ......................................................218 2.10.1. Медико-генетическое консультирование ............................239
2.1. Эпидемиология ..................................................................................218 2.10.2. Хирургические вмешательства
(профилактически ориентированные) ................................240
2.2. Нормальная анатомия и морфология корня
и восходящего отдела аорты ............................................................218 2.10.2.1. Лечебная тактика в зависимости
от размера аневризм грудной аорты ....................240
2.3. Этиология, факторы риска ................................................................219
2.10.2.2. Лечебная тактика в зависимости
2.4. Патогенез, молекулярно-генетические основы синдромных от скорости расширения аорты ............................241
и несиндромных (семейных) аневризм
и расслоений грудной аорты .............................................................221 2.10.3. Медикаментозное лечение ..................................................241
2.5. Патоморфология и модели формирования 3. Заболевания аорты, ассоциированные
наследственных аневризм аорты .....................................................222 с двустворчатым аортальным клапаном .................................................242
2.6. Классификация ..................................................................................223 3.1. Эпидемиология и типы двустворчатого аортального клапана ........242
2.7. Обследование аорты .........................................................................224 3.2. Расширение аорты при двустворчатом аортальном клапане .........242
2.7.1. Клиническое обследование ....................................................224 3.3. Расслоение аорты при двустворчатом аортальном клапане ..........243
2.7.1.1. Специфическая клиническая и фенотипическая 3.4. Двустворчатый аортальный клапан и коарктация аорты ................243
характеристика синдромных аневризм
3.5. Клиническое течение .........................................................................243
и расслоений грудной аорты .....................................225
3.6. Патофизиология ................................................................................243
2.7.1.2. Специфическая клинико-инструментальная
характеристика несиндромных (семейных) 3.7. Диагностика .......................................................................................243
аневризм и расслоений грудной аорты ....................225
3.7.1. Клиническая картина ...............................................................243
2.7.1.3. Острые синдромы грудной аорты
(острый аортальный синдром) ..................................226 3.7.2. Визуализация...........................................................................244
2.7.1.3.1. Клинические проявления 3.7.2.1. Эхокардиография .......................................................244
острого расслоения аорты ........................226 3.7.3. Обследование родственников ................................................244
2.7.1.3.2. Прочие проявления острого 3.8. Наблюдение .......................................................................................245
аортального синдрома ..............................227
3.9. Лечение ..............................................................................................245
2.7.2. Визуализирующие методы исследования ..............................227
3.10. Прогноз ............................................................................................246
2.7.2.1. Рентгенография грудной клетки ...............................228
Приложение. Методология оценки основных признаков
2.7.2.2. Ангиография грудной клетки .....................................228 системного вовлечения соединительной ткани ..........................................247
2.7.2.3. Ультразвуковые исследования .................................228 1. Признак большого пальца ..................................................................247
2.7.2.4. Компьютерная, позитронно-эмиссионная 2. Тест запястья ......................................................................................247
и магнитно-резонансная томография аорты ............230
3. Диагностика деформации грудной клетки .........................................247
2.7.2.5. Сравнение основных
визуализирующих исследований ..............................231 3.1. Воронкообразная грудная клетка ...............................................247
2.7.3. Молекулярно-генетические исследования .............................232 3.2. Килевидная деформация грудной клетки ..................................247
2.7.4. Основные диагностические критерии наследственных 4. Диагностика плоскостопия .................................................................248
аневризм и расслоений грудной аорты ..................................232
5. Диагностика дуральной эктазии ........................................................248
2.8. Дифференциальная диагностика .....................................................233
5.1. МРТ-диагностика .........................................................................248
2.8.1. Краткая клиническая и этиопатогенетическая
характеристика основных наследственных заболеваний, 5.2. КТ-диагностика ............................................................................248
протекающих с формированием аневризмы 5.3. Рентгенографическая диагностика ............................................249
и расслоения грудной аорты...................................................233
6. Диагностика протрузии вертлужной впадины ...................................249
2.8.1.1. Синдромные формы аневризм
и расслоений грудной аорты .....................................234 7. Долихостеномелия .............................................................................249
2.8.1.2. Несиндромные формы аневризм 8. Сколиоз ...............................................................................................249
и расслоений грудной аорты .....................................236 9. Лицевые признаки ..............................................................................250
2.8.2. Дифференциальная диагностика 9.1. Долихоцефалия ...........................................................................250
острого аортального синдрома ...............................................237
9.2. Диагностика энофтальма............................................................250
2.9. Оценка риска и прогноз .....................................................................238
10. Кожные проявления ............................................................................251
2.9.1. Естественное течение .............................................................238
11. Диагностика пролапса митрального клапана....................................251
2.9.2. Скорость прогрессирования наследственных аневризм
грудной аорты ..........................................................................238 Литература/References .....................................................................................251
212
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА MEDICAL NEWS OF NORTH CAUCASUS
2018. Т. 13. № 1.2 2018. Vоl. 13. Iss. 1.2
СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
Сообщества и организации ММП – матричные (матриксные) металлопротеи-
БНОК – Белорусское научное общество кардиоло- назы
гов МР – митральная регургитация
ЕАТ – Евразийская ассоциация терапевтов МРТ – магнитно-резонансная томография
РНМОТ – Российское научное медицинское обще- МСКТ – мультиспиральная компьютерная томогра-
ство терапевтов фия
ACC – (American College of Cardiology). Американ- НКС – некоронарная створка
ская коллегия кардиологов ННСТ – наследственные нарушения соединитель-
AHA – (American Heart Assosiation). Американская ной ткани
ассоциация кардиологов нсАРГА – несиндромные формы АРГА
ESC – (European Society of Cardiology). Европей- ОАП – открытый артериальный проток
ское общество кардиологов ОАС – острый аортальный синдром
ООО – открытое овальное окно
Исследования ОР – (relative risk, RR). Относительный риск
GERAADA – German Registry for Acute Aortic Dissection ПАК – пролапс аортального клапана
Type A ПАЯ – пенетрирующие аортальные язвы
IRAD – International Registry of Aortic Dissection ПВЭ – парадоксальная венозная эмболия
ПЖ – правый желудочек
Сокращения ПКС – правая коронарная створка
АБА – аневризма брюшной аорты ПМК – пролапс митрального клапана
АГ – артериальная гипертензия ПП – правое предсердие
АГА (ААТ) – аневризма грудной аорты ППТ – площадь поверхности тела
АД – аутосомно-доминантный ПТК – пролапс трикуспидального клапана
АМПП – аневризма межпредсердной перегородки ПЭ – парадоксальная эмболия
АоК – аортальный клапан ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
АоР – аортальная регургитация РА – расслоение (рассечение) аорты
АОС – аневризм-остеоартрита синдром РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая сис-
АР – аутосомно-рецессивный тема
АРА – антагонист рецепторов ангиотензина РКИ – рандомизированное клиническое иссле-
АРГА – аневризмы и рассечения (расслоения) дование
грудной аорты САИ – синдром артериальной извитости
АТАК – асимметрия трехстворчатого аортального сАРГА – синдромные формы АРГА
клапана СВСТ – системное вовлечение соединительной
БАБ – β-адреноблокаторы ткани
ВДГК – воронкообразная деформация грудной СМ – синдром Марфана
клетки спАРГА – спорадические формы АРГА
ВКМ – внеклеточный матрикс ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ВТ ЛЖ – выходной тракт левого желудочка СТ – соединительная ткань
ГМК – гладкомышечные клетки СТГ – синотубулярный гребень, или соединение
ГМС – гипермобильность суставов ТКК – трикуспидальный клапан
ДАК – двухстворчатый (бикуспидальный) аор- ТПА – травматическое повреждение аорты
тальный клапан TTЭхоКГ – трансторакальная эхокардиография
ДДА – должный диаметр аорты УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ИБС – ишемическая болезнь сердца УЗИ – ультразвуковое исследование
ИМГ – интрамуральные гематомы ЧПЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография
ИРА – индекс размера аорты ФДА – фактический диаметр аорты
КА – корень аорты ФК АоК – фиброзное кольцо аортального клапана
КДГК – килевидная деформация грудной клетки ЭДС – синдром Элерса – Данло
КоА – коарктация аорты ЭКГ – электрокардиограмма
КТ – компьютерная томография ЭхоКГ – эхокардиография, эхокардиографический
ЛДС – Луиса – Дитца синдром FBN – ген фибриллина
ЛЖ – левый желудочек MASS – (акроним: Myopia, Mitral valve prolapse, Aor-
ЛКС – левая коронарная створка ta, Skeleton, Skin). Миопия, митральный
ЛП – левое предсердие клапан, аорта, кожа, скелет
МД – миксоматозная дегенерация TGFβ1 – трансформирующий ростовой фактор β1
213
национальные РеКоМенДации national reCoMMenDationS
ПРЕДИСЛОВИЕ
В Рекомендациях обобщена и проанализирова- Выработанные мнения призваны служить ориен-
на доказательная и доступная на момент написания тиром для практических врачей в вопросах профилак-
научная и медицинская информация, касающаяся тики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых
заболеваний аорты (аортопатий) при наследуемых заболеваний с принятием оптимальных клинических
аневризмах и расслоениях грудной аорты с целью по- решений, основанных на принципах доказатель-
мощи практикующим врачами в выборе оптимальных ной медицины, включая отношение «риск – польза»
стратегий ведения пациента с данными состояниями. (табл. 1, 2) 1.
Данные Рекомендации представляют собой офи- Эксперты и рецензенты заполнили «декларации
циальную позицию трех сообществ по обозначенной конфликта интересов» по возможным или имеющим-
проблеме. Члены Проблемной комиссии были отобра- ся конфликтам интересов. Дополнительно для экс-
ны Евразийской ассоциацией терапевтов (ЕАТ), Бело- пертизы национальных рекомендаций использовал-
русским научным обществом кардиологов (БНОК) и ся Опросник по экспертизе и аттестации руководств
Российским научным медицинским обществом тера- (The AGREE Collaboration). О любых изменениях в
певтов (РНМОТ) с целью создания представительства декларациях интересов, возникавших в период напи-
профессионалов, вовлеченных в оказание помощи сания текста, было необходимо проинформировать
пациентам данного профиля. Была проведена всесто- ЕАТ, БНОК и РНМОТ с последующим внесением со-
ронняя оценка доступной доказательной базы по ве- ответствующих дополнений. После получения одо-
дению (включая диагностику, лечение, профилактику и брений текст утверждался всеми входящими в Ра-
реабилитацию) пациентов с данной патологией. бочую группу экспертами. Окончательный документ
При подборе и изложении материалов мы стремились утверждался Экспертной комиссией ЕАТ, БНОК для
руководствоваться основополагающими принципами, одновременной публикации в журнале «Евразийский
предъявляемыми к клиническим руководствам, общей архив внутренней медицины» и издательством жур-
конечной целью которых является совершенствование нала «Кардиология в Беларуси». Авторский коллектив
клинической практики и повышение качества медицин- планирует регулярное обновление данных рекомен-
ской помощи пациентам кардиологического профиля. даций.
Таблица 1
Классы рекомендаций
Предлагаемая
Класс Определение
формулировка
Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения
I Рекомендуется/показан
или процедура полезны, эффективны, имеют преимущества
Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/
II
эффективности конкретного метода лечения или процедуры
IIa Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности Целесообразно применять
Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффектив-
IIb Можно применять
ности
Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения
III или процедура не являются полезной или эффективной, а в некото- Не рекомендуется
рых случаях могут приносить вред

Таблица 2
Уровни доказательности
Уровень доказательности На чем основан
Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-
А
анализов
Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных
В
нерандомизированных исследований
Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные
С
исследования, регистры
ВВЕДЕНИЕ
На протяжении последних двух десятилетий Об актуальности данного направления клинической
проблема наследственных нарушений соедини- медицины свидетельствуют вышедшие в свет россий-
тельной ткани (ННСТ) активно разрабатывается ские (2009, 2012, 2015, 2016) и белорусские (2014) на-
клиническими и научными школами постсоветского циональные рекомендации, в которых приведены об-
пространства с лидирующими позициями россий- щие принципы диагностики и лечения наследственных
ских ученых. нарушений (дисплазий) соединительной ткани.
1 http://www.scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/polozhenie_o_nacionalnyh_klinicheskih_rekomendaciyah.
214
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА MEDICAL NEWS OF NORTH CAUCASUS
2018. Т. 13. № 1.2 2018. Vоl. 13. Iss. 1.2
В 2014–2015 гг. вышли рекомендации Евро-
пейского общества кардиологов по диагности-
ке и лечению заболеваний аорты [1], а также
целый ряд обновленных руководств по ведению
пациентов с клапанными заболеваниями серд-
ца, в которых большое внимание было уделе-
но высокому риску сердечно-сосудистых ос-
ложнений, и в частности разрыву/расслоению
аорты при генетических заболеваниях (наслед-
ственных аортопатиях).
В целом, несмотря на широкий спектр поли-
органных и полисистемных клинических проявле-
ний при ННСТ, именно патология аорты опреде-
ляет жизненный прогноз этих пациентов (рис. 1).
Поэтому обобщение имеющихся данных в от-
ношении наследственных аортопатий при ННСТ др.)
представляется важной и актуальной задачей, в
том числе с позиций профилактической меди-
цины.
В документе перечислены основные пробе-
лы в доказательствах и имеющихся данных с це-
лью очертить основные направления для даль- Рис. 1. Современная структура наследуемых
нейших исследований. аневризм и расслоений грудной аорты
1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ
Наследственные нарушения соединительной формировании фиброзного каркаса сердца и явля-
ткани (ННСТ) – гетерогенная группа заболеваний, ется продолжением выносящего тракта левого желу-
обусловленных генетическими дефектами синтеза и/ дочка.
или распада белков внеклеточного матрикса либо на- Тубулярная часть восходящей аорты – часть
рушениями морфогенеза соединительной ткани (СТ). восходящей аорты от синотубулярного гребня до дуги
В настоящее время описано более 250 синдромов аорты.
ННСТ [2]. Дуга аорты – часть восходящей аорты от устья
Выделяют синдромальные моногенные формы брахиоцефального ствола до подключичной артерии.
с согласованными критериями и несиндромальные Острый аортальный синдром (ОАС) (острые
формы мультифакториальной природы. синдромы грудной аорты) – внезапно возникшие си-
Наследственные моногенные синдромы – туации со схожими клиническими характеристиками с
устойчивые симптомокомплексы, развивающиеся в поражением аорты. В его основе могут лежать интра-
результате генетических изменений (мутаций) в опре- муральные гематомы (ИМГ), пенетрирующая аорталь-
делённом гене и передающиеся в соответствии с за- ная язва (ПАЯ) или разделение слоев стенки аорты,
конами менделевского наследования. приводящие к расслоению аорты (РА) или разрыву
Дисплазии, или многофакторные нарушения грудной аорты.
соединительной ткани – это клинически гетероген- Расслоение аорты (син. Диссекция) – разруше-
ная группа заболеваний, обусловленных первичными ние среднего слоя стенки аорты, спровоцированное
(генетическими) или вторичными (негенетическими) внутристеночным попаданием крови, с результирую-
нарушениями синтеза и/или распада белков соедини- щим разделением слоев стенки аорты и последующим
тельной ткани и компонентов внеклеточного матрикса, формированием истинного или ложного просвета, с
полигенной многофакторной природы, объединенная или без сообщения между ними.
в фенотипы на основе общности внешних и/или вис- Расслоение Stanford, тип A (восходящее рассе-
церальных признаков 2. чение – Стэнфордский тип А, тип I–II по DeBakey) –
Помимо традиционно сложившихся подходов с диссекция, вовлекающая восходящую аорту между
выделением трех классических фенотипов (марфано- аортальным клапаном и брахиоцефальным стволом
подобный, элерсоподобный и неклассифицируемый) (восходящее рассечение – Стэнфордский тип А).
(см. рис. 1), некоторые авторы рассматривают мар- Расслоение Stanford, тип B (нисходящее рассе-
фаноидную внешность [3]. Гипермобильный фенотип чение – Стэнфордский тип B, тип III по DeBakey) –
в настоящее время не выделяется 3. диссекция в нисходящей грудной аорте (не затрагива-
Аневризма аорты – расширение аорты на 50 % по ющая восходящую аорту), расположенная дистальнее
сравнению с нормой, с учётом возраста, площади по- отхождения левой подключичной артерии (нисходя-
верхности тела, метода исследования и измеряемого щее рассечение – Стэнфордский тип b).
участка аорты. Острое, подострое и хроническое расслоение
Корень аорты (КА) – внутрисердечная структура аорты – состояние течения болезни <14 дней, 14–
с особой морфологией, которая принимает участие в 90 дней и >90 дней соответственно.
2 Синоним: «Недифференцированная дисплазия соединительной ткани» (НДСТ), под которой сегодня может скрываться
значительное количество генетически неоднородных моногенных ННСТ, обусловленных «мягкими» мутациями, протекающих
со стертой клинической картиной, либо еще не диагностированные формы.
3 Установлено, что синдром доброкачественной гипермобильности суставов (MIM: %147900) в настоящее время рассма-
тривают как моногенный синдром.
215
национальные РеКоМенДации national reCoMMenDationS
Наследуемые синдромные аневризмы и рас- проявляться изолированно и, что особенно важно, на
слоения грудной аорты (сАРГА) – аневризмы, име- фоне асимптомного течения в отсутствие распозна-
ющие генетическую гетерогенность и являющиеся ваемых этиологических, клинико-фенотипических и
следствием плейотропного действия гена при ряде генетических факторов риска.
заболеваний с согласованными критериями диагно- По современным представлениям каждый четвер-
стики (например, при синдроме Марфана (СМ), Луи- тый случай развития АРГА – это результат генетически
са – Дитца (ЛДС), Элерса – Данло (ЭДС) сосудистого обусловленного процесса [5, 6, 7], близкий к абсолют-
типа и др.) или других классифицированных заболе- ному показателю у лиц молодого возраста.
ваниях моногенной природы. Отмечается преимуще- Вместе с тем на практике врач ориентирован на
ственное вовлечение восходящего сегмента грудного выявление традиционных факторов риска атероскле-
отдела аорты у лиц молодого возраста на фоне мно- ротического поражения аорты, при этом зачастую упу-
жественных аномалий строения и нарушения функции ская или, что бывает чаще, недооценивая этиологи-
других органов и систем, на основе которых сформи- ческую принадлежность аневризм к наследственным
рованы их диагностические критерии. формам.
Несиндромные семейные аневризмы и рас- Недооценка наследственной природы может при-
слоения грудной аорты (нсАРГА) / Familial Thoracic водить к несвоевременной диагностике начального
Aortic Aneurysms and Dissections, fTAAD – клиниче- проявления аневризмы – дилатации, которая начина-
ски и генетически гетерогенная группа заболеваний ется при значительно меньших размерах аорты, чем в
с преимущественно аутосомно-доминантным (АД) популяции.
типом наследования, общей характеристикой кото- При «наследственных аортопатиях» не существу-
рых является системная патология соединительной ет безопасного размера аорты. Расслоение или раз-
ткани, предрасполагающая к ограниченному пораже- рыв могут происходить уже при диаметре 40–45 мм,
нию грудной аорты. Диагностируются на основании что гораздо меньше предельно допустимых размеров
положительного семейного анамнеза АРГА более чем аорты – 55 мм и более, традиционно являющихся по-
у одного члена семьи в отсутствие клинических син- казанием для хирургического лечения [8].
дромных признаков известных дифференцированных Крайне актуальна ситуация риска расслоения (дис-
ННСТ [4]. секции) аорты без формирования первичной аневриз-
Спорадические формы АРГА (спАРГА) – изо- мы при изменении фенотипа и/или нарушениях в глад-
лированные аневризмы/расслоения аорты при отсут- комышечных клетках аорты [9]. Помимо угрозы АРГА,
ствии синдромных признаков классических ННСТ и у пациентов, к примеру с мутациями в гене ACTA2, по-
отягощённого семейного анамнеза по АРГА. вышен риск других ранних кардиоваскулярных собы-
1.1. Проблемные и актуальные вопросы тий на фоне заболеваний сосудов в цереброваскуляр-
Расширение области применения медицинской ге- ной системе (ранние ишемические инсульты, болезнь
нетики в кардиологии обозначило проблему раннего «моямоя», аневризмы сосудов головного мозга), ран-
формирования пограничного расширения, аневризмы нее поражение коронарных артерий [10]).
и/или расслоения грудной аорты, имеющих отличи- Наряду с поражением коронарных и перифери-
тельные особенности от других форм аортопатий. ческих артерий, заболевания аорты вносят вклад в
Изначально искусственное разделение аорты на широкий спектр сосудистой патологии, включающий
грудной и брюшной отделы сохраняло рациональное не только хронические аневризмы аорты, но и разно-
звено с традиционной клинической тактикой их веде- образные формы острого аортального синдрома
ния кардио- и ангиохирургами соответственно. Впо- (ОАС). Учитывая многоплановость и отдельное на-
следствии в Европейских рекомендациях 2014 года правление по изучению сосудистых катастроф, в дан-
подчеркивается ценность комплексного подхода к ных рекомендациях рассматриваются только их кли-
изучению аорты как целостного органа [1], однако нические характеристики без детализации тактики
сами авторы рекомендаций утверждают, что дихо- визуализации и ведения.
томическое выделение изолированной патологии В последние десятилетия отмечается увеличение
грудного отдела аорты в ряде случаев сохраняет це- смертности от АРГА в молодых возрастных группах до
лесообразность как с академической, так и с прак- 45 лет, особенно среди мужчин. По современным дан-
тической точки зрения. Во-первых, изолированный ным, сердечно-сосудистый риск расслоения и разры-
фокус взглядов на грудной аорте является следстви- ва аорты при СМ и близких ему состояниях составляет
ем облигатного риска раннего формирования АРГА 1–2 % от всех смертельных исходов в промышленно
при определенных синдромных формах ННСТ. Как развитых странах, являясь причиной смерти в 50 тыс.
результат, наличие АРГА ложится в основу опорного случаев в год [11].
диагностического критерия ряда генетических син- Широкая распространенность (>40 %) ННСТ среди
дромов – Марфана, Луиса – Дитца, MASS-фенотипа населения отягощает течение сердечно-сосудистой
и других марфаноподобных («Marfan-like», «overlap») патологии и ухудшает кардиоваскулярный прогноз
состояний. Последние в настоящее время рассматри- [12]. Поэтому проблема профилактики кардиоваску-
ваются как «синдромные» формы АРГА. Во-вторых, от- лярной патологии у пациентов с различными форма-
носительно недавно стали выделять другую большую ми АРГА, ассоциированными с ННСТ, стоит особенно
категорию АГА, при которых аорта поражается изо- остро. Кроме того, АГА все чаще являются случайны-
лированно, не имея четко обозначенных клинических ми находками, в связи с чем в Европе прогрессивно
характеристик. Это «несиндромные» или «семейные» распространяются программы первичного скрининга
формы АРГА (Familial Thoracic Aortic Aneurysms and и профилактических мероприятий, которые играют
Dissections, fTAAD), которые требуют специфических важную роль в предотвращении последующих ослож-
знаний по тактике ведения, проведения сложной диф- нений.
ференциальной и подтверждающей молекулярно-ге- Публикация 2001 года Рабочей группы Европейско-
нетической диагностики. Особенно трудны для диа- го общества кардиологов (ESC) по расслоению аорты
гностики единичные случаи выявления аневризмы в стала одним из первых документов в мире, касающим-
семье – при так называемых «изолированных» анев- ся заболеваний аорты, и была одобрена Американской
ризмах. Указанные генетические АРГА зачастую могут коллегией кардиологов (ACC) [13]. Начиная с того вре-
216
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА MEDICAL NEWS OF NORTH CAUCASUS
2018. Т. 13. № 1.2 2018. Vоl. 13. Iss. 1.2
мени произошло существенное улучшение методов ви- чек зрения европейских и американских руководств
зуализации аорты. Рост объема информации о новых с вынесением обобщенных ключевых положений, на-
эндоваскулярных и хирургических подходах наблюда- правленных на улучшение оказания помощи данной
ется большей частью в течение последних 10 лет [14]. категории пациентов с позиции кардиолога и кардио-
Опубликованы данные множества регистров, вклю- хирурга.
чая Международный регистр острого РА (International Опыт ведения пациентов с наследственными аор-
Registry of Aortic Dissection – IRAD) [15] и немецкий ре- топатиями доказывает возможность достижения зна-
гистр острого РА типа А (German Registry for Acute Aortic чительных положительных результатов при адекват-
Dissection Type A – GERAADA) [16], экспертные согла- ной курации рассматриваемой категории пациентов.
шения [17, 18], включая последние рекомендации по Учитывая, что в клинической практике вышеуказанные
диагностике и ведению пациентов с заболеваниями терапевтические стратегии чаще недооцениваются,
грудной аорты, выпущенные рядом американских [14, своевременная постановка диагноза (выявление на-
19] и европейских [1] обществ, а также общемировые и следственных сАРГА и нсАРГА), уточнение факторов
локальные популяционные исследования и статьи [20– риска, адекватное терапевтическое и своевременное
23]. В перечисленных выше документах акцент сделан хирургическое лечение дают шанс пациентам с высо-
на быстрые и эффективные стратегии диагностики и ким риском АРГА на улучшение жизненного прогноза
лечения аневризм аорты, включая медикаментозные, [23, 24, 25]. Достижение указанных целей возможно
эндоваскулярные и хирургические подходы, которые при доведении знаний о наследственных формах АРГА
часто комбинируются. Дополнительно обсуждаются до широкого круга врачей.
аневризмы и РА при врожденных аномалиях и генети- 1.2. Основные литературные источники
ческих заболеваниях аорты. Для написания руководства использовались следу-
Пристальное внимание медицинской обществен- ющие основные публикации:
ности к наследственным аортопатиям существенно 1. Руководство по диагностике и лечению забо-
возросло только в последние годы в связи с расши- леваний аорты Европейского общества кардиологов
рением возможностей молекулярно-генетического (2014) [1].
скрининга. В 2013 году в Монтальчино (Италия) со- 2. Руководство по ведению пациентов с клапан-
вместно с Канадской ассоциацией синдрома Марфана ными заболеваниями сердца Американской колле-
рассматривается новая классификация наследствен- гии кардиологии и Американской ассоциации сердца
ных синдромных и несиндромных АГА. (2014) [14].
В результате создания в Европе регистра пациен- 3. Руководство по лечению клапанных заболева-
тов с СМ, АГА, организации их наблюдения, своевре- ний сердца Европейского общества кардиологов Ев-
менной диагностики и лечения осложнений удалось ропейской ассоциации кардиоторакальной хирургии
достичь увеличения средней продолжительности (2012) [26].
жизни пациентов с грудными аневризмами до средне- 4. Рекомендации по эхокардиографической оценке
статистических. В Республике Беларусь и Российской структур сердца у взрослых: обновленная информа-
Федерации базы данных с синдромными ННСТ, в том ция Американского общества по эхокардиографии и
числе пациентов с СМ, отсутствуют. Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визу-
Наряду с широким внедрением в терапевтическую ализации (2015) [27].
тактику лечения АГА β-адреноблокаторов, практи- 5. Руководство по сердечному УЗИ при выполнении
ческий врач редко нацелен на применение ингиби- контрастной эхокардиографии: сфокусированное на
торов ренин-ангиотензин-альдостероновой систе- обновлении Американского общества по эхокардио-
мы (РААС), в частности сартанов. Рассматривается графии (2014) [28].
возможная польза от дополнительного назначения 6. Руководство по диагностике и лечению больных
лозартана – антагониста рецепторов I типа ангиотен- с заболеваниями грудной аорты (2010) [19].
зина II (АРА), которые вовлечены в общие пути транс- 7. Международные рекомендации диагностики
дукции внеклеточных сигналов от таких лигандов, как синдрома Марфана – Гентские критерии, ревизия
ангиотензин II – медиатор прогрессирования анев- (2010) [29].
ризмы аорты и трансформирующий фактор роста-β 8. Берлинская нозология наследственных наруше-
(TGFβ), что предопределяет новые потенциальные ний соединительной ткани (beighton P. et al., 1988).
терапевтические молекулярные мишени при наслед- 9. Международные рекомендации диагностики
ственных аортопатиях [21, 22]. синдрома Элерса – Данло – Вилльфраншские крите-
До настоящего времени не решен вопрос об от- рии (1998) [30].
ношении к расширению восходящего отдела аор- 10. Международные рекомендации диагностики
ты с двустворчатым (бикуспидальным) аортальным синдрома гипермобильности суставов – Брайтонские
клапаном (ДАК). Многими кардиологами, врачами критерии (1998) и их ревизия R. Graham (2000) [31].
функциональной диагностики ДАК расценивается как 11. Наследственные нарушения соединительной
изолированный порок сердца. Как следствие на прак- ткани в кардиологии. Диагностика и лечение. Россий-
тике отсутствует определенная настороженность в ские рекомендации (I пересмотр, 2012). Разработаны
отношении вероятного расширения грудной аорты у комитетом экспертов секции «Соединительноткан-
пациентов с ДАК. ные дисплазии сердца» ФГБУ ФЦСКЭ им. академика
В настоящее время ассоциированное расширение В. А. Алмазова при Российском кардиологическом
восходящей аорты с ДАК принято рассматривать как обществе [12].
отдельное заболевание, имеющее генетическую де- 12. Национальные рекомендации российского на-
терминированность и свой отличный прогноз. Не слу- учного медицинского общества терапевтов по диа-
чайно критерии, рекомендуемые в настоящее время гностике, лечению и реабилитации пациентов с дис-
к применению для определения показаний к хирурги- плазиями соединительной ткани (2016). Разработаны
ческому лечению данной категории пациентов, более группой специалистов секции «Дисплазии соедини-
жесткие, чем при аневризмах восходящей аорты с тельной ткани» при РНМОТ [32].
трехстворчатым АоК. Проблема ассоциированного с 13. Российские рекомендации «Наследственные
ДАК расширения аорты рассмотрена с различных то- и мультифакториальные нарушения соединительной
217
национальные РеКоМенДации national reCoMMenDationS
ткани у детей. Алгоритмы диагностики. Тактика веде- 15. Земцовский Э. В. и соавт. Цикл работ по на-
ния. Часть 1» (2014) [33]; «Полиорганные нарушения следственным нарушениям соединительной ткани [3].
при дисплазиях соединительной ткани. Алгоритмы ди- 16. Мартынов А. И., Яковлев В. М., Нечаева Г. И. и
агностики и стандарты ведения. Часть 2» (2016). Раз- соавт. Цикл работ по дисплазии соединительной ткани
работаны комитетом экспертов педиатрической груп- [35, 36].
пы «Дисплазии соединительной ткани» при РНМОТ. 17. Кадурина Т. И., Горбунова В. Н. Руководство
14. Белорусские национальные клинические ре- для врачей по дисплазии соединительной ткани
комендации «Диагностика и лечение наследственных (2009) [2].
и мультифакториальных нарушений соединительной 18. Национальное руководство по наследственным
ткани» (2014). Разработаны комитетом экспертов сек- болезням под ред. Н. П. Бочкова (2012) [37].
ции «Наследственные и мультифакториальные нару- 19. Сторожаков Г. И., Гендлин Г. Е., Миллер О. А.
шения соединительной ткани» при БНОК [34]. Болезни клапанов сердца (2012) [38].
2. ПОГРАНИЧНОЕ РАСШИРЕНИЕ, ДИЛАТАЦИЯ, АНЕВРИЗМА
И РАССЛОЕНИЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
2.1. Эпидемиология сравнении различных отделов аорты наблюдается
Эпидемиологические данные о наследственных прогрессивное/постепенное конусообразное умень-
аортопатиях немногочисленны и неоднородны. Как шение ее диаметра от синусов Вальсальвы (самая ши-
результат генетической предрасположенности могут рокая часть) к бифуркации.
составлять 20–25 % от всех случаев, из них <5 % син-
дромных АРГА [42, 43]. Гендерные и этнические раз-
личия по расслоению и разрыву аорты для генетиче-
ских форм АРГА не установлены.
Заболеваемость АГА приблизительно составляет
10,4 на 100 000 чел/год [44], истинные цифры могут
быть выше, так как острая аортальная диссекция мо-
жет быть замаскированной острым инфарктом мио-
карда [45]. Ежегодное число вновь выявленных АГА
составляет приблизительно 3,2–5,3 случая на 100 000
населения с преобладанием локализации в восходя-
щем отделе и дуге аорты – до 67 % [46].
Заболевания аорты входят во второй десяток в
списке ведущих 113 причин смертельных исходов
[47]. В обзоре Global burden Disease за период с
1990 по 2010 г. отмечен рост смертности от анев-
ризмы и расслоения аорты с 2,49 до 2,78 случая на
100 000 чел/год, особенно среди мужчин [1]. В це-
лом аневризмы брюшного и грудного отделов аорты
являются причиной смерти от 1 до 2 % всего насе-
Рис. 2. Аортальный клапан: три створки; корень аорты –
ления [48].
все компоненты: синусы Вальсальвы, синотубулярное
Актуальные данные по эпидемиологии рассечений соединение, фиброзное кольцо, прикрепление створок,
торакальной аорты (РА) ограничены и оцениваются в 6 створки, межстворчатые треугольники
случаев на 100 000 чел/год. Заболеваемость и смерт-
ность от РА выше среди мужчин [49]. Гистология стенки аорты. Гистологически стенка
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ аорты состоит из трех слоев: интимы, туники медии и
n Удельный вес генетически обусловленных АРГА адвентиции.
составляет 20–25 %, что предполагает более высокую Интима выстлана сплошным слоем эндотелиаль-
распространенность, чем принято считать на практике. ных клеток. В отсутствие формальной внутренней
2.2. Нормальная анатомия и морфология корня эластической мембраны отростки этих клеток со-
и восходящего отдела аорты единяют интиму со средней оболочкой. Средняя обо-
Корень аорты (КА) берет начало в области «вирту- лочка (медия) – самый прочный компонент аорталь-
ального» кольца (при ЭхоКГ-исследовании называется ной стенки, структурными компонентами которой
фиброзным кольцом аортального клапана (ФК АоК)) и являются эластические и коллагеновые волокна (со-
является своеобразным мостом между левым желу- ставляют 20–30 % соответственно от общего объема
дочком (ЛЖ) и восходящей аортой (рис. 2) [50]. Ана- стенки аорты). Другие составляющие медии – глад-
томические части КА включают ФК АоК, створки аор- комышечные клетки (ГМК) (5 %) и микрофибриллы.
тального клапана, синусы Вальсальвы, треугольные ГМК являются источником всех составляющих медии
пространства (межстворчатые треугольники) Генле, и функционально взаимосвязаны с эластическими
синотубулярное соединение или гребень (СТГ) и име- пластинами, играя роль круговых мышц. Главные
ют морфологические отличия как от тубулярной части компоненты микрофибрилл – гликопротеин и фи-
аорты, так и друг от друга. бриллин, образующий сеть отдельных волокон, окру-
У здоровых взрослых лиц диаметр корня аорты жающих аморфный эластин. Эластические пластины
обычно не превышает 40 мм и зависит от группы фак- представляют собой концентрически расположенные
торов, включающих в себя пол, возраст, площадь по- фенестрированные мембраны (ламеллы), удержи-
верхности тела, артериальное давление [51–56]. При ваемые вместе межламеллярными соединительны-
218
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА MEDICAL NEWS OF NORTH CAUCASUS
2018. Т. 13. № 1.2 2018. Vоl. 13. Iss. 1.2
ми волокнами и окруженные сетью тонких коллаге- клеточных (цитоплазматических) белков (Smad-белки,
новых волокон. Согласно концепции «ламеллярной филамин и пр.).
единицы», средняя оболочка аорты состоит из двух В таблице 3 приводятся примеры основных генети-
параллельных эластических пластин, соединяющих ческих синдромов/ННСТ, при которых АРГА является
их эластических волокон, ГМК, а также коллагеновых опорным диагностическим критерием и/или облигат-
волокон I и III типов и протеогликанов, заполняющих ным ассоциированным проявлением.
пространство между пластинами. Семейные (несиндромные) формы АРГА (нсАР-
Самые наружные эластические ламеллярные пла- ГА) диагностируются в отсутствие клинических при-
стинки отделяют медию аорты от тонкого адвентици- знаков классических синдромальных ННСТ, т. е. в
ального слоя, который состоит из рыхлой соедини- отсутствие известных генетических синдромов (СМ,
тельной ткани с небольшим количеством эластических ЛДС, ЭДС сосудистого типа и др.) [4] с подтвержден-
волокон, мышечных клеток и макрофагов. В адвенти- ным заболеванием I степени родства и доказатель-
ции берет начало сеть сосудов – vasa vasorum, про- ством АД-типа наследования [40]. При единичных
низывающих наружную треть медии. Расслоение раз- случаях аневризмы в семье семейные формы АРГА
вивается в месте разветвления vasa vasorum между расцениваются как спорадические. Соотнесение по-
наружным и средним слоями. следней категории к нсАРГА обусловлено их ограни-
Тубулярная часть восходящего отдела аорты отно- ченными проявлениями в аорте.
сится к артериям эластического типа. Семейная связь с поражением аорты у родствен-
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ников первой линии встречается с частотой до 19 %.
n Корень аорты – собирательный термин, наиболее Частыми и легко распознаваемыми факторами ри-
полно отражающий морфофункциональные особенно- ска при нсАРГА являются ассоциированные сердечно-
сти дистального сегмента выходного тракта ЛЖ, АоК и сосудистые поражения:
проксимального сегмента восходящего отдела аорты. l двустворчатый (бикуспидальный) аортальный
Данная структура является запирающим элементом клапан (ДАК);
выходного тракта ЛЖ и рассматривается как единый l открытый артериальный проток (ОАП);
анатомо-функциональный комплекс. l ранние окклюзивные цереброваскулярные забо-
2.3. Этиология, факторы риска левания.
Выделяют факторы риска классические и связан- Мутации в генах, отвечающие за компартмент ВКМ
ные с наследственным компонентом заболевания. и ответственные за развитие сАРГА (FBN1, TGFBR1
Классические: артериальная гипертензия, атеро- и TGFBR2 и др.), редко встречаются при семейных и
склероз, травмы аорты, воспалительные заболевания, спорадических формах АРГА [57, 58]. Этиологическим
беременность. Дополнительно рассматривают ранее моментом нсАРГА преимущественно являются мута-
существующие заболевания аорты или АоК, перенесен- ции в генах, ответственных за компоненты сократи-
ные операции на сердце, курение, тупые травмы груд- тельного аппарата сосудистых ГМК аорты. Данные ва-
ной клетки и использование наркотических препаратов рианты нсАРГА занимают значительный удельный вес
(например, употребление кокаина и амфетаминов). и еще недавно рассматривались как проблема дегене-
Наследственные: ративных (атеросклеротических) форм АРГА.
– наличие наследственной предрасположенности В рубрику нсАРГА с известной молекулярной ос-
(семейный анамнез заболеваний аорты); новой включают 7 заболеваний и соответственно
– сопутствующие ННСТ; 7 ответственных (целевых) генов. Дополнительно
– сопутствующие врожденные пороки/структурные описываются два неоднородных локуса на других хро-
аномалии сердечно-сосудистой системы (ДАК, от- мосомах – 5q13-14 (AAT2) и 11q23.3-24 (AAT1), однако
крытый аортальный проток в анамнезе, АМПП, множе- их целевые гены не установлены [59–61] (табл. 4).
ственная артериальная извитость, ПМК и пр.); Наиболее часто встречаются мутации в гене
– раннее начало заболевания коронарных и цере- ACTA2 – 14 % и TGFβR2 – в 5–9 % [62]; в других генах –
броваскулярных артерий. не чаще 1–2 % случаев.
АГА в отличие от AБA реже показывают облигатные ас- Семейные нсАРГА демонстрируют АД-путь пере-
социации с классическими сердечно-сосудистыми фак- дачи с большой/вариабельной экспрессивностью
торами риска. У лиц молодого возраста при отсутствии (клинической вариативностью), особенно у женщин,
классических этиологических факторов риска АГА в пер- и сниженной пенетрантностью (частотой проявления
вую очередь должен рассматриваться наследственный гена в признаках).
компонент заболевания. Соответственно, подтвержда- Эффекты мутаций в основных генах при нсАРГА
ются и/или исключаются две категории АРГА – синдром- идентифицированы следующим образом:
ные (связанные с аномалиями других органов и систем) l Мутации в MYH11 (кодирующем тяжелую цепь
и семейные, или несиндромные (с ограниченным по- миозина, образующуюся в ГМК) ассоциированы с
ражением грудного отдела аорты) (см. раздел 1). АРГА и открытым артериальным протоком [63].
Синдромные формы АРГА (сАРГА). В основе сАР- l Мутации в ACTA2 (кодирующем ГМК-
ГА лежат, как правило, моногенные дефекты белков специфичный альфа-актин) встречаются у больных с
ВКМ, наследуемые преимущественно по АД- и реже – АРГА, имеющих раннее начало ишемической болезни
АР-типу наследования. Считается, что генетический пат- сердца (ИБС), инсультов и болезнь «моямоя» [10].
терн сАРГА предполагает АД-тип наследования в 38 %, l Мутации в MYLK (кодирующем киназу легкой
X-связанный – в 23 %, рецессивный – в 27 %, другие – цепи миозина) приводят к РА с незначительным рас-
в 11,5 % случаев [6]. Большинство лиц с сАРГА имеют ширением аорты или без такового [64].
больных родителей, дети которых имеют 50 %-ный шанс l Мутации в PRKG1 (кодирующем PKG I, цГМФ-
унаследовать генетическую предрасположенность. зависимую протеинкиназу типа I, которая управляет
Формирование сАРГА при моногенных ННСТ со- расслаблением ГМК) проявляются при АГА и острых
пряжено с мутацией генов белков ВКМ (коллагены раз- РА у относительно молодых лиц [65].
личных типов, фибриллин, тенаскин и пр.), трансмем- l Мутации в MFAP (кодирующем микрофибрилл-
бранных протеинов (рецепторов ростовых факторов, ассоциированный гликопротеин 2 – компонент эла-
матричных металлопротеиназ (ММП) и пр.), внутри- стин-ассоциированных (фибриллин-содержащих)
219