Fizyoterapi Seminerleri E-Kitap - Hacettepe Üniversitesi

151 Pages·2017·7.12 MB·Turkish

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Bilimleri Fakültesi
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü
Fizyoterapi Seminerleri
2017(2)
EditörlEr
Prof. dr. Ayşe KArAdumAn
doç. dr. özlem ÜlgEr
Doç. Dr. Naciye VArdAr YAğlı
Yar. doç. dr. muhammed Kılınç
dr. Fzt. Selen SErEl ArSlAn
H.Ü.S.B.F. Fizyoterapi ve rehabilitasyon Bölümü Yayınıdır.
ISBN: 978-605-88879-1-6
“Bu çalışma Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Birimi tarafından desteklenmektedir.”
Proje No: 013 D01 401 001
© 2017(2)
H.Ü.S.B.F. Fizyoterapi ve rehabilitasyon Bölümü Yayınıdır.
dizgi
Gözde KEMERÖZ USGURLU
[email protected]
Uskur Yazılım
www.uskur.com.tr
ISBN
978-605-88879-1-6
ii iii
EditörlEr Doç.Dr. Serap Özgül
Prof. Dr. Ayşe Karaduman Doç.Dr. Muhammet Kılınç
Doç. Dr. Özlem Ülger Doç.Dr. Hande Güney Deniz
Doç. Dr. Naciye Vardar Yağlı Doç.Dr. Gürsoy Coşkun
Yar. Doç. Dr. Muhammed Kılınç Doç.Dr. Gizem İrem Kınıklı
Dr. Fzt. Selen Serel Arslan Doç.Dr. İpek Alemdaroğlu
Yrd.Doç.Dr. Ayla Fil Balkan
Öğr. Gör. Aydın Meriç
dAnışmA Kurulu* Dr. Fzt. Numan Demir
Dr. Fzt. Ebru Çalık Kütükcü
Prof.Dr. Tülin Düger
Dr. Fzt. Hilal Hotaman Keklicek
Prof.Dr. F. Gül Şener
Dr. Fzt. Yeliz Salcı
Prof.Dr. Ayşe Karaduman
Dr. Fzt. Gülcan Harput
Prof.Dr. Hülya Arıkan
Dr. Fzt. Elif Turgut
Prof.Dr. Nuray Kırdı
Dr. Fzt. Gözde Yağcı
Prof.Dr. Fatih Erbahçeci
Dr. Fzt. Özgün Kaya Kara
Prof.Dr. Filiz Can
Dr. Fzt. Aynur Demirel
Prof.Dr. Ayşe Livanelioğlu
Dr. Fzt. Selen Serel Arslan
Prof.Dr. Edibe Ünal
Dr. Fzt. Ceren Orhan
Prof.Dr. Türkan Akbayrak
Dr. Fzt. Ender Ayvat
Prof.Dr. Mintaze Kerem Günel
Dr. Fzt. Pınar Kısacık
Prof.Dr. Kadriye Armutlu
Prof.Dr. Volga Bayrakcı Tunay
Prof.Dr. Sibel Aksu Yıldırım
Prof.Dr. Zafer Erden
Prof.Dr. Nilgün Bek
Prof.Dr. Öznur Yılmaz
Prof.Dr. Deniz İnal İnce
Prof.Dr. Nezire Köse
Doç.Dr. Özlem Ülger
Doç.Dr. Akmer Mutlu
Doç.Dr. İrem Düzgün
Doç.Dr. Tüzün Fırat
Doç.Dr. Semra Topuz
Doç.Dr. Songül Atasavun Uysal
Doç.Dr. Sevil Bilgin
Doç.Dr. Çiğdem Ayhan
Doç.Dr. Melda Sağlam
Doç.Dr. Naciye Vardar Yağlı
ii iii
Fizyoterapi Seminerleri e-kitabı mesleğimizin gelişmesine emek veren tüm fizyoterapistlere
ithaf edilmiştir.
iv v
içindekiler
Ampute Rehabilitasyonunda Sanal Gerçeklik
Uz. Fzt. Senem DEMİRDEL, Prof. Dr. Fatih ERBAHÇECİ .................................................................................1
Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu Ve Pulmoner Rehabilitasyonu
Fzt. Haluk TEKERLEK, Doç. Dr. Melda Sağlam ...................................................................................................8
Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu’nda Kanıta Dayalı Fizyoterapi Yaklaşımları
Fzt. Dilara ONAN, Doç Dr Tüzün FIRAT ..........................................................................................................16
Minimal İnvaziv Lumbal Cerrahi Yaklaşımları Sonrası Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
Araş. Gör. Fzt. Yasemin ÖZEL, Doç Dr Özlem ÜLGER .....................................................................................24
Egzersiz Hormonu: İrisin
Uzm. Fzt. Sercan Önal ..........................................................................................................................................34
Futbol Odaklı Olarak Sporda Alt Ekstremite Kas Tendon Yaralanmaları
Arş. Gör. Murat EMİRZEOĞLU .........................................................................................................................42
Pediatrik Yaş Grubunda Çok Boyutlu Alt Ekstremite ve Ayak-Ayak Bileği Ölçeğinin Geliştirilmesi
Uzm. Fzt. Merve KARAPINAR, Doç. Dr. Tüzün FIRAT, Prof. Dr. Nilgün BEK .............................................49
Ayağın Birinci Sırası
Dr. Fzt. Pınar KISACIK ........................................................................................................................................56
Yaşlılarda Az Görme ve Rehabilitasyonu
Ar. Gör. Arzu DEMİRCİOĞLU, Doç. Dr. Songül ATASAVUN UYSAL ........................................................62
Yaşlılarda Vestibüler Rehabilitasyon
Uzm. Fzt. Ülkü Kezban ŞAHİN, Prof. Dr. Nuray KIRDI ...................................................................................71
Yaşlılarda Plantar Somato Duyusal Sistem: Stokastik Rezonans
Uzm. Fzt. Ayşe ABİT KOCAMAN, Prof. Dr. Nuray KIRDI ..............................................................................78
Multiple Skleroz’da İnsülin Direnci ve Egzersiz
Uzm. Fzt. Zekiye İpek KATIRCI KIRMACI .........................................................................................................84
Serebral Palsi’de Unutulan 6. Duyu Propriosepsiyon
Uzm. Fzt. Bilge Nur Yardımcı ..............................................................................................................................89
İnme Rehabilitasyonunda Uzun Dönem Prognoz İçin Erken Dönem Öngörüler ve Değerlendirmeler
Fzt. Güngör Beyza ÖZVAR1, Doç. Dr. Muhammed KILINÇ2 ............................................................................97
Bel-Boyun Ağrısında Sanal Gerçeklik Ne Kadar Gerçekçi?
Uzm. Fzt. Müzeyyen ÖZ, Doç. Dr. Özlem ÜLGER .........................................................................................103
Artrojenik Kas İnhibisyonu ve Rehabilitasyonu
Uzm. Fzt. Ceyda SEVİNÇ ...................................................................................................................................112
Mastektomi Sonrası Gelişen Lenfödemde Görülen Omuz Problemleri
Uzm. Fzt. Emine BARAN, Uzm. Fzt. Esra ÜZELPASACI, Doç. Dr. İrem DÜZGÜN,
Prof. Dr. Türkan AKBAYRAK ...........................................................................................................................119
Kadınlarda Pelvik Taban Kaslarının Hipertonusuyla İlişkili Bozukluklar ve Fizyoterapisi
Uzm. Fzt. Esra ÜZELPASACI, Uzm. Fzt. Emine BARAN, Prof. Dr. Türkan AKBAYRAK ..........................129
Sanal Gerçeklik Rehabilitasyonu
Fzt. İzel Demirhan1, Doç. Dr. Muhammed KILINÇ2 ..........................................................................................139
iv v
Ampute rehabilitasyonunda Sanal gerçeklik
Uz. Fzt. Senem DEMİRDEL, Prof. Dr. Fatih ERBAHÇECİ
Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara, Türkiye
E-mail: [email protected]
özEt ABStrACt
Sanal gerçeklik son zamanlarda yaşamın birçok Virtual reality has recently become a part of reha-
alanında yerini aldığı gibi rehabilitasyonun da bir bilitation as well as being involved in many areas
parçası olmuştur. Farklı türlerde sanal gerçeklik of life. Virtual reality devices in different genres are
cihazları birçok hastalığın tedavisinde kontrol edi- used because of their controllable virtual environ-
lebilir sanal çevre, standardizasyon, gerçek zaman- ment, standardization, real-time feedback, allowing
lı geribildirim, çok sayıda tekrara izin vermesi, en
multiple repetitions, and most importantly, motivat-
önemlisi de motivasyon sağlaması özelliklerinden
ing features in the treatment of many diseases. It is
dolayı kullanılır. Ampute rehabilitasyonunda da
also used for evaluation, prosthetic training, control
değerlendirme, protez eğitimi, protez parçalarının
of adaptation of prosthetic parts, gait, balance and
uyumunun kontrolü, yürüyüş, denge ve fantom ağ-
phantom pain rehabilitation in amputee rehabili-
rısı rehabilitasyonu amaçlarıyla kullanılmaktadır.
tation. Recently virtual reality applications are be-
Günümüzde özellikle teknolojik protezler ile reha-
coming widespread especially in rehabilitation with
bilitasyonda sanal gerçeklik uygulamaları yaygın-
technological prosthetics. Virtual reality systems
laşmaktadır. Güvenli ve kişiye özel rehabilitasyona
imkan sağlayan sanal gerçeklik sistemleri amputele- that allow safe and personalized rehabilitation are
rin fonksiyonelliğini artırmak, günlük yaşam aktivi- options that can be preferred to increase the func-
telerini kolaylaştırmak ve böylece yaşam kalitesini tionality of the amputees, facilitate daily life activi-
artırmak amacıyla tercih edilebilecek seçeneklerdir. ties and thus increase the quality of life.
Anahtar Kelimeler: Amputasyon, rehabilitasyon, Key words: Amputation, rehabilitation, virtual real-
sanal gerçeklik ity.
1. giriş Son yıllarda sanal gerçeklik uygulamalarının
rehabilitasyonda kullanımının arttığı görülmek-
Amputasyon kişinin yaşamını olumsuz şekil-
tedir. Sanal gerçeklik, egzersizler için uygun,
de etkileyen, fiziksel ve psikolojik açıdan bozuk-
ayarlanabilir, güvenli sanal çevrelerin oluşturul-
luklara yol açan bir durumdur (1). En sık karşı-
masına izin verir. Tekrarlı pratik imkanı, duysal
laşılan amputasyon sebepleri arasında travma,
geribildirimlerle kişinin motivasyonunun sağlan-
tümör, yaş ilerledikçe vasküler hastalıklar yer
ması kişilerin tedaviye uyumunu artırarak motor
almaktadır (2). Ampute rehabilitasyonu yoğun
rehabilitasyona katkıda bulunmaktadır (6, 7). Sa-
çaba gerektiren bir süreçtir ve birçok faktörün
nal gerçekliğin geleneksel rehabilitasyon progra-
dikkate alınması gerekmektedir. Son zamanlar-
mına eklenmesinin rehabilitasyon sonuçlarını iyi-
daki teknolojik gelişmeler kişilerin daha fonksi-
leştirdiği birçok hastalık grubunda gösterilmiştir
yonel olmasını ve daha az aktivite limitasyonuyla
(8, 9). Sanal gerçeklik sistemleriyle biyomekanik
karşılaşmasına yardım etmektedir. Teknolojinin
yürüyüş analizi ve yürüyüş eğitimiyle kinema-
ilerlemesiyle protez ile kinetik ve kinematik de-
tik parametrelerde iyileşme, enerji tüketiminde
ğerlendirmeler yapılabildiğinden dolayı daha iyi
azalma, yürüyüş simetrisinde artma görülmüştür
uyumlu protezler tasarlanabilmektedir (3). Protez
(10).
eğitiminde, protezin kontrolü, ayakta dururken
ve yürürken stabilitenin sağlanması çeşitli yön- Bu yazıda, sanal gerçeklik uygulamalarının
temlerle sağlanmaya çalışılır (4). Eğitimle simet- amputelerin performanslarının değerlendirilme-
rik yürüyüşün sağlanması mobilite aktivitelerin- sinde ve rehabilitasyonunda kullanımı üzerinde
de enerji tüketimini azaltmaktadır (5). durulacaktır.
PB 1
Fizyoterapistler ve öğrenciler için e-kitap 2017(2)
2. SAnAl gErçEKliK ortamlar kişide bir takım siber rahatsızlıklara da
yol açabilir. En yaygın görülen siber rahatsızlıklar
Sanal gerçeklik (SG); kullanıcılarına gerçekmiş
mide bulantısı, baş dönmesi, baş ağrısı, uyku hali,
hissi veren, bilgisayarlar tarafından oluşturulan
denge kaybı ve değişen el göz koordinasyonudur
dinamik bir ortamla karşılıklı iletişim olanağı ta-
(13).
nıyan bir benzetim modelidir (11). Kullanıcının
üzerinde işlem yapabildiği ve eşzamanlı yanıt Sanal gerçeklikte kullanılan ekranlar 2 boyut-
alabildiği bilgisayardaki simülasyonudur. Güncel lu veya 3 boyutlu olabilir. İki boyutlu bilgisayar
sanal gerçeklik ara yüzleri düz veya kavisli olan monitörlerinde görüntü, 3 boyutlu ekrandaki ka-
monitörler, başa monte ekranlar şeklinde olabilir. dar gerçekçi değildir. Monitör olarak sıvı kristal
Bu cihazlar kişinin sanal çevreyle etkileşimini ve ekran (LCD) projektörünün ve geniş duvar ekra-
gerçek zamanlı geribildirim sağlar. Kullanıcıdan nının kullanılması kullanıcının derinlik algılama
gelen bilgilerin ve algılayıcıların koordine hare- hissini ve böylece varlığını hissetmeyi artırır. Bu
keti sanal dünyayı tanımlar. Sanal çevre vücut sistemlerde terapist ve hastanın aynı anda aynı
hareketlerini izleme, kinematik bilgi sağlama, görüntüyü izlemesi kolaydır. Kullanım kolaylığı,
kullanıcıların geribildirimine ve terapistin girdi- ucuzluğu ve daha önce bu sistemlerle meydana
sine dayalı olarak kullanıcının çevresini uyarlama gelen siber hastalık belirtilmemiş olması avan-
yeteneğine sahiptir. Kişinin gerçek hayattaki gö- tajlarıdır. 3 boyutlu sistemlerde ise başa monte-
revlerine odaklanarak normal günlük deneyimle- li ekranlar veya geniş ekranlı stereo projeksiyon
rini sanal çevrelerde gerçekleştirmesi sağlanabilir sistemleri kullanılabilir. Arayüz cihazı olarak
(12). en çok kullanılan fare, joystick gibi cihazlara ek
olarak hareket kinematiği ve dokunma, basınç
Son yıllarda sanal gerçekliğin birçok alanda
veya kuvvet gibi duyusal geribildirime olanak
kullanımı yaygınlaşmaktadır. Bu teknolojinin
tanıyacak çeşitli cihazlar da kullanılabilir. Hare-
kullanımı için pratik uygulamalar havacılık eği-
ket analizi sistemleri, hareketlerin sanal çevrede
timi ve askeri uygulamalardan, cerrahların sanal
simülasyonunu elde etmek için kullanılabilir. El
gerçeklik sistemleri kullanarak cerrahi teknikler
hareketlerinin detaylı analizini elde etmek için
konusunda eğitilmesine kadar birçok alanı kapsa-
özel eldivenler kullanılabilir (13).
maktadır (13). Ayrıca sanal gerçeklik video oyun-
ları, bilim kurgu filmleri, endüstriyel tasarım ve
prototip geliştirilmesi veya nükleer alanların 3. rEHABilitASYOndA SAnAl
bakımını yapan işçilerin eğitiminde güvenlik ve gErçEKliK
ekonomik sebeplerle kullanılmaktadır. Tıp eğiti-
Rehabilitasyon alanında sanal gerçeklik henüz
minde de sanal gerçeklik ile öğrencilerin sanal bir
gelişmekte olan bir uygulamadır. SG gerçek za-
kadavra üzerinde sayısız denemeler yapabilmesi,
manlı geribildirim sağlar ve rehabilitasyon ilerle-
önemli operasyonların önce sanal bir ortamda
dikçe görevlerin de zorlaşmasına izin verir. İnte-
tecrübe edilerek tedavi sürecinin hastaya olan et-
raktif ve eğlenceli bir biçimde motor fonksiyonda
kilerinin daha iyi anlaşılması sağlanabilir (11).
iyileşmeler ortaya çıkarır. Sanal gerçeklikte pra-
Gerçek dünyada görme, işitme, dokunma, tiklerin yoğunluğunun ve duysal geribildirimle-
algılama, koklama gibi duyular aracılığıyla doğ- rin ayarlanabilmesi uygun ve bireyselleştirilmiş,
rudan çevre hakkında bilgi sahibi olunurken, bir gerçek hayat gibi bir motor eğitim sağlar (12).
sanal makine arayüzü aracılığıyla sanal dünyayla Gerçek faaliyetler taklit edilerek oluşturulan sanal
ilgili bilgi edinmek için de aynı duyular kullanı- ortamlarda güvenli bir eğitim sağlanır (14). Sanal
lır. İnsan-makine arayüzü, kullanım için seçilen gerçeklik kullanılarak motor rehabilitasyon tek-
cihazların türüne bağlı olarak bir veya daha fazla nikleri uygulandığında sanal gerçekliğin yürüme
duyuya özgü bilgi sağlayabilir. Bazen sanal ger- rehabilitasyonunda kullanılabileceği anlaşılmıştır
çeklikle verilen duysal girdiler, gerçek dünyadaki (13). Sanal gerçeklikle ilgili çalışmalar rehabilitas-
girdilerle kombine edilerek santral sinir sistemine yonda bu sistemin çok sayıda tekrara izin vererek
hibrid duysal girdiler sağlanabilir (13). ve gerçek zamanlı geribildirimlerle katılımcıları
motive ederek etkili bir öğrenme ile yürüyüş ve
Farklı amaçlarla farklı türde sanal ortamlar ya-
fonksiyonu iyileştirdiğini göstermişlerdir (15, 16).
ratmak için çeşitli donanımlar kullanılabilir. Daha
yoğun sanal ortamlar, kullanıcıya ortamın gerçek Bir becerinin kazanılması çok sayıda tekrarlı
ve 3 boyutlu olduğunu hissettirir. Daha az sürük- denemeye bağlıdır. Normal sinir sisteminde bu,
leyici sanal ortamlar ise varoluş duygusundan görme, propriyosepsiyon gibi duyuların sağla-
daha az şey sağlar ve bir pencereden bir sahne- dığı performans başarısı ile ilgili geribildirim ile
deki manzaraya bakmaya benzer. Birçok yönden deneme yanılma uygulamasıyla başarılır. Fazla
daha kullanışlı olduğu görülen sürükleyici sanal tekrarın sağlanması için kişinin iyi bir motivasyo-
2 3
Ampute Rehabilitasyonunda Sanal Gerçeklik
na ihtiyacı vardır. Sanal gerçeklik bu geribildirimi ve rehabilitasyon sistemidir. Yaklaşık olarak 2000
ve motivasyonu sağlayan bir sistemdir (13). Ger- yılından beri kullanılmaktadır. Bu sistemde kuv-
çek çevrede eğitim yerine neden sanal gerçeklik vet plağı içeren treadmill, 6 serbestlik derecesi
eğitiminin kullanıldığı araştırmacılar tarafından içeren hareket platformu, güvenlik için bağ siste-
tartışılagelen bir konu olmuştur. Görevleri kolay- mi veya yan raylar, çevreleyen büyük bir ekran, 3
laştırması, daha az tehlikeli, daha fazla özelleş- boyutlu hareket analizi için kameralar bulunmak-
tirilmiş, daha eğlenceli bir ortamda öğrenmenin tadır ve D-Flow grafik bazlı programlama yazı-
daha kolay olması, standardizasyon, tekrarlana- lımı ile sistemden alınan bilgilerin entegrasyonu
bilirlik ve kontrol edilebilirlik özellikleri rehabi- sağlanarak geribildirim oluşturulmaktadır. Ki-
litasyon için önemli avantajlardır (13, 17). Kişinin şinin platform üzerindeki hareketlerinin analizi
motor görevi sanal çevrede öğrenip bu motor öğ- sonrası sanal çevre kişiye göre ayarlanabilir veya
renmeyi gerçek çevreye uyarlaması sağlanabilir. tam tersine kişinin sanal çevreye göre kendini
Özellikle motor öğrenmenin ilk fazlarında ayna ayarlaması sağlanabilir. Bu özellikleriyle kişisel-
nöronların aktivasyonunu uyarabilir. Premotor leştirilmiş bir rehabilitasyon programına izin ve-
kortekste yer alan ayna nöronlar yapılan bir hare- rir. Kontrollü ve güvenli bir çevrede objektif ana-
ket izlendiğinde aktive olurlar. Sanal gerçeklikte lize izin verir, gerçek zamanlı geribildirim sağlar
bu mekanizmanın da öğrenmeyi kolaylaştırıldığı ve oyun öğeleriyle birlikte katılımcıların motivas-
belirtilmiştir (13). yonunu artırır. Yürüme eğitimi, protez ayarı ve
denge eğitimi gibi rehabilitasyon faaliyetlerinin
Sanal rehabilitasyon ortamı engelli kişilerin
hepsi bu sistem ile gerçekleştirilebilir (19).
nispeten fiziksel özürlerinden bağımsız olarak,
rampa inmek veya çıkmak gibi günlük aktivite- Sanal gerçeklik, amputeler ile sağlıklı kişile-
lerin güvenli bir şekilde eğitimine olanak sağlar rin karşılaştırıldığı değerlendirme çalışmalarında
(18). Bu özellikleriyle sanal gerçeklik ampute re- kullanılabilir. Gates ve arkadaşlarının yaptıkları
habilitasyonunda kişilerin fonksiyonelliğini artı- çalışmada transtibial amputasyonu bulunan kişi-
ran ve günlük yaşam aktivitelerini iyileştirmeye lerle sağlıklı kişiler düz zeminde ve CAREN tread-
yardımcı olacak verimli bir rehabilitasyon aracı millde yürümüşler, her iki grupta da CAREN’de
olarak kullanılabilir (12). yürürken adım süresi azalmış, adım genişliği
değişkenliği artmış olarak bulunmuş, kinematik
verilerde ve diğer zaman mesafe karakteristikle-
4. Alt EKStrEmitE AmPutE
rinde anlamlı bir değişiklik olmamıştır. Bu çalış-
rEHABilitASYOnundA SAnAl
ma ile CAREN treadmillde yürüyüşün yeterince
gErçEKliK
düz zemindeki yürüyüşe benzediği görülmüştür
(20). Sinitski ve arkadaşları ise sağlıklı kişilerin ve
Alt ekstremite amputasyonu alt ekstremite
transtibial amputelerin kendi hızlarında ve sabit-
kas kuvvetinin azalması, dengenin bozulmasıyla
lenmiş hızdaki treadmillde düz zemin, rampa ve
birlikte önemli fonksiyonel limitasyonlara sebep
engebeli zemin senaryolarında park benzeri sanal
olur, bu faktörler yürüyüşte de bozulmaya yol
çevrede yürürken zaman mesafe karakteristikleri
açar (14). Alt ekstremite amputeleri için rehabi-
ve kinematik değerlerini kaydetmiş, belirlenmiş
litasyonun temel amacı optimal yürüyüşü elde
hızda yürüyüş adım uzunluğunda artış gibi kom-
etmek ve başarılı bir şekilde topluma yeniden
pansasyonlarla gerçekleşeceği için sanal ortamda
katılımın sağlanmasıdır. Ampute rehabilitasyo-
test veya eğitim esnasında kendi seçtikleri hızın
nunda gelişmelerin ölçülmesine izin veren, etkili
kullanılması önerilmiştir (21).
yöntemlere ihtiyaç vardır. Bu yöntemlerden biri
de sanal gerçekliktir. Sanal gerçeklikle güvenli ve CAREN sistem alt ekstremite amputelerin-
kişiye özgü rehabilitasyon sağlanabilir. Yeni ge- de denge değerlendirmesi için de kullanılmıştır.
liştirilen protezlerin veya yardımcı teknolojilerin Sağlıklı kişilerle alt ekstremite amputelerinin
rehabilitasyon programına entegrasyonu sağla- hareketli platform üzerinde denge kontrolünün
nabilir. Sanal gerçeklik sürekli bir eğitim prog- değerlendirildiği çalışmada amputelerin etki-
ramıyla rehabilitasyon ekibine yardımcı olur ve lenmemiş bacaklarında sağlıklı kişilere göre yer
kişiyle geçirilen zamanın daha verimli geçmesine reaksiyon kuvvetlerinde ve basınç merkezi yer
olanak sağlar (12). değişimlerinde artış olduğu saptanmıştır. Bu da
amputelerin dengeyi bozucu sarsıntılarla baş
edebilmek için daha çok etkilenmemiş bacakla-
4.1. Caren Sistem (Computer Assisted
rını kullandıklarını göstermektedir (22). Dengeyi
Rehabilitation Environment, Bilgisayar
bozan sarsıntılara verilen cevapları ölçmek için
Destekli Rehabilitasyon Ortamı)
sanal gerçeklik ortamında treadmill hızındaki ani
Çok yönlü, çoklu algılayıcılara sahip bir analiz değişikliklere verilen cevapların araştırıldığı bir
2 3
Fizyoterapistler ve öğrenciler için e-kitap 2017(2)
çalışmada alt ekstremite amputasyonu bulunan kullanıcılar ekranda gördüklerine göre hareket
kişiler duruş fazındayken treadmill hızındaki ani ederler ve performanslarının gerçek zamanlı geri
artıştan sonraki ilk kompansatuar adım esnasın- bildirimi sağlanarak hareket teşvik edilir. Denge
da toparlanabilenlerin pik gövde fleksiyon açısı eğitiminde bir iç odak noktasından daha üstün
ve hızı toparlanamayanlara göre daha az bulun- olduğu gösterilen harici bir odak noktası sağlar
muştur (23). Transtibial amputasyonu olan birey- (27). WiiFit uygulaması kişilerin WiiFit denge
lere sanal gerçeklik ortamında uygulanan göre- platformu üzerinde durarak oyun ile etkileşimle
ve özgü düşme eğitimi programı düşme oranını lateral, posterior, anterior yönlere ağırlık aktarma
azaltmak açısından uygulanabilir bulunmuştur. egzersizleri, dinamik tek ve çift bacak kuvvetlen-
CAREN sistemle program ilerledikçe zorluk de- dirme egzersizleri, yoga ve aerobik egzersizleri
recesi artan sarsıntılara yönelik verilen eğitimden içerir (28). Denge problemlerinde kullanılabilecek
sonra düşmenin önemli belirleyicilerinden olan kullanışlı, eğlenceli bir sistem olduğu rapor edil-
sarsıntı sonrası ilk kompansatuar adım esnasında miştir (27).
pik gövde fleksiyon açısı ve hızında anlamlı dere-
WiiFit oyunları esnasında postüral kontrol
cede azalma saptanmıştır (24).
stratejilerinin değerlendirildiği bir çalışmada fut-
CAREN sistemde sağlıklı kişiler ve transtibial bol kafa vuruşu oyunu ve zigzag kayma oyunu
amputelerin yürüyüş stabilitelerinin değerlendi- esnasında mediolateral basınç merkezi yer de-
rildiği çalışmada mediolateral yönde perturbas- ğişimleri değerlendirilmiş, futbol kafa vuruşu
yonlar uygulanmış, diz hareketleriyle kontrol oyununda denge kontrolü daha çok gövde stra-
edilen sanal işaretleyicilerle ekrandaki sanal he- tejileriyle sağlanırken kayak oyununda daha çok
defleri vurma olarak da yürüyüş adaptasyonu alt ekstremite denge stratejilerinin kullanıldığı
görevi verilmiştir. Amputelerin daha az adım görülmüştür (29).
sayısında, daha yavaş ve daha geniş adımlarla
Nintendo WiiFit’in alt ekstremite amputasyo-
yürüdükleri görülmüş, perturbasyonlara cevap
nundan sonra uygulanabilirliğinin değerlendiril-
olarak her iki grupta da adım uzunlukları azal-
diği çalışmalarda bu sistemin yürüme kapasitesi
mış, kadans ve adım genişliği artmış olarak bu-
ve fonksiyonel sonuçları iyileştiren, müdahale
lunmuş, yürüyüş adaptasyonu görevinde her iki
sonrası yorgunluk ve ağrının az miktarda olduğu,
grupta adım uzunlukları azalmış, adım genişliği
fiziksel aktivite düzeyinde artış sağlayan, yüksek
artmış, kadansı ve yürüyüş hızı değişmemiştir.
uyum ve kabul edilebilirlik seviyesine sahip bir
Sanal gerçeklik sistemiyle yapılan bu değerlen-
program olduğu rapor edilmiştir. Katılımcılar
dirme ile transtibial amputelerin yürüyüş stabili-
WiiFiti kabul edilebilir, eğlenceli ve keyifli bul-
te ve adaptasyonunda sağlıklı kişilerle aynı stra-
duklarını belirtmişlerdir (14, 28). Alt ekstremite
tejileri kullandığı görülmüştür (25).
amputasyonu bulunan çocuk ve ergenlerde Wii
CAREN sistemin ampute rehabilitasyonunda Fit sistemle verilen 4 haftalık ev programı sonrası
kullanıldığı çalışmalarda alt ekstremite amputas- postüral kontrol karakteristiklerinde iyileşme ol-
yonu bulunan kişilerin yürüyüş hızında artma, duğu, katılımcıların tedaviye uyum düzeylerinin
adım genişliğinde azalma, adım simetrisinde ar- çok iyi olduğu rapor edilmiştir (30).
tış, rampalı yollarda yürüme yeteneğinde artış,
enerji tüketiminde azalma, frontal düzlemdeki
5. ÜSt EKStrEmitE AmPutE
gövde salınımlarında azalma, protez üzerinde
rEHABilitASYOnundA SAnAl
pelvisin daha iyi pozisyonlanması gibi sonuçlar
gErçEKliK
rapor edilmiştir (6, 7, 10). Alt ve üst ekstremite
amputasyonlarıyla beraber farklı kas iskelet sis-
Üst ekstremitenin kaybı üst ekstremitelerin
temi problemleriyle karşılaşan savaş yaralanması
koordine hareketlerinde kayıp, eklem hareket
olan kişilerde CAREN sistemin dengeyi geliştir-
açıklığında azalma, azalmış proprioseptif geribil-
mede etkili olduğu görülmüştür (26). Sanal çevre
dirim ve estetik görünümde bozulmayla sonuç-
alt ekstremite amputasyonunda kendine güvenin
lanır. Tüm bu kayıplar protez rehabilitasyonuyla
gelişmesine de katkı sağlamaktadır (18).
azaltılmaya çalışılır (31). Üst ekstremite protez re-
habilitasyonundaki zorluklardan biri, aynı anda
4.2. nintendo WiiFit™ Sistem birden fazla hareket serbestlik derecesini etkili
bir şekilde kontrol etmek için güvenilir, bağımsız
Nintendo WiiFit™ fiziksel aktivite oyun prog-
komut kaynakları sağlanmasıdır. Sanal gerçeklik,
ramı klinikte veya evde kullanılabilir bir sis-
prototip cihazları ve kontrol stratejilerini hızla ge-
temdir. Denge rehabilitasyonu için gerekli olan
liştirmek ve değerlendirmek ve kişileri eğitmek
motor öğrenme sürecini çok sayıda pratik ve
için uygun bir yöntem olarak önerilmektedir.
geribildirim özellikleriyle kolaylaştırır. Sistemde
Protezin değişken yükler altındaki davranışının
4 5
Ampute Rehabilitasyonunda Sanal Gerçeklik
modellenmesi ve kavranacak nesnelerin özellik- 6. FAntOm AğrıSı
lerinin tanımlanması gereklidir ancak sanal bir rEHABilitASYOnundA SAnAl
ortamda bir protezin fonksiyonelliğini göstermek gErçEKliK
için özel yazılımlar gereklidir. Bilgisayar donanı-
mındaki ilerlemeler ve ticari video oyunlarında Amputasyon, fantom ekstremite ağrısı ola-
yaygın olarak kullanılan gerçek zamanlı fizik si- rak bilinen, olmayan bir uzuv ile ilgili ağrılı hissi
mülasyon yazılımının geliştirilmesi bu amaç için içeren istenmeyen yan etkileri ortaya çıkarabilir.
kullanılabilir bir seçenek olmuştur. Bu yazılımla Fantom ağrısının amputelerin %2-%80’inde gö-
yapılan sanal gerçeklik çalışmasında transhume- rüldüğü rapor edilmiştir (36). Fantom ağrısının
ral protezin dinamiklerini ve çevreyle olan etki- tedavisi zordur ve çoklu ilaç kullanımının dahi
leşimlerini doğru bir şekilde simüle eden taşına- etkinliği yetersizdir (37). Hem klinik öncesi hem
bilir, düşük maliyetli ve kullanımı kolay sanal de klinik araştırmalarda yoğun çabalara rağmen,
gerçeklik myoelektrik protez simülatörü geliştiri- fantom ağrısı gelişiminin kesin süreçleri henüz
lerek kutu ve blok testi uygulanmış ve bu simü- anlaşılamamıştır. Önemli mekanizmalar nöroma
lasyon yönteminin amputelerin performansları- oluşumu, iyon kanalları ve reseptör proteinlerin-
nın değerlendirilmesinde ve eğitiminde kullanışlı deki değişiklikler, sempatik aktivasyon, ektopik
bir yöntem olduğu bulunmuştur (32). deşarj gibi periferal mekanizmalar, glial hücrele-
rin aktivasyonu gibi spinal mekanizmalar ve tala-
Üst ekstremite protez rehabilitasyonunda
musta, somatosensöriel kortekste reorganizasyon
sanal gerçeklik; sanal çevredeki bir avatarın ha-
olması gibi supraspinal mekanizmalardır (36, 38).
reketlerinin kişi tarafından benimsenmesiyle
Amputasyondan sonra meydana gelen deafferen-
oluşturulan görsel geribildirim ile kullanılabi-
tasyonla birlikte sensorimotor kortekste meydana
lir. Protez tasarımı aşamasında sanal gerçekliğin
gelen reorganizasyonun derecesi ile fantom eks-
avantajları protez komponentlerinin ve fonksi-
tremite ağrısı varlığı arasında ilişki bulunmuştur.
yonun üç boyutlu bir ortamda görselleştirilmesi,
Uygun olmayan kortikal yeniden yapılanmayı
kontrol algoritmalarının test edilmesi, ve protezin
tersine çevirmek için yeni rehabilite edici yakla-
gerçek dünyada karşılaşılabilecek sınırlamalara
şımlar araştırılmaktadır. Fantom ekstremitenin
yol açabilecek nesneler ile etkileşimlerinin araş-
hareket kabiliyetini arttırmak ve böylece sensori-
tırılmasına izin vermesidir (33). Sanal gerçeklik
motor kortekste meydana gelen uygun olmayan
farklı protez tasarımlarının kullanımının öğrenil-
plastisiteyi tersine çevirmek ve ağrıyı azaltmak
mesi amacıyla da kullanılır. Kuttuva ve arkadaş-
amacıyla fantom ekstremitenin görsel sanal ge-
larının myokinetik sinyallerle protez kontrolü-
ribildirimle eğitimi önerilmiştir. Mercier ve ar-
nün gerçekleştirildiği çalışmalarında önce kalan
kadaşlarının yaptıkları, sağlam ekstremitenin
ekstremiteden alınan myokinetik sinyallerin sa-
hareketlerini videoya kaydedip dijital ortamda
nal ortamdaki elin hareketlerini sağlamasıyla
çevrilerek fantom ekstremitenin yerine koyulan
eğitim verilmiş, sanal gerçekliğin rehabilitasyon
bir aynaya yansıtılmasıyla oluşturulan sanal ger-
aracı olarak kullanımının hasta motivasyonunu
çeklik eğitiminde katılımcıların %63’ünde fantom
da sağlayan uygun bir araç olduğu görüşüne va-
ağrısında azalma rapor edilmiştir (39).
rılmıştır (34).
Sanal gerçeklikle fantom ağrısının rehabilitas-
Son zamanlarda üst ekstremite protezinin bir-
yonu amacıyla genellikle kişinin kalan ekstremi-
çok hareket serbestlik derecesine sahip olduğu
tesinin hareketlerinin sanal ekstremite hareket-
protez tasarımları geliştirilmektedir. Bu protez-
lerine dönüşmesiyle fantom ağrısında azalma
lerin kontrol şeması da daha az hareket serbest-
sağlanır. Cole ve arkadaşlarının üst ve alt eks-
lik derecesine sahip olan basit cihazlardan daha
tremite amputelerinde bu yöntemle yaptıkları
karmaşık olmaktadır. Resnik ve arkadaşları da
çalışmalarında fantom ağrısı düzeyinde Görsel
ayak ile kontrol, anahtar ile kontrol ve myoelekt-
Analog Skalasına göre 3 ve üzeri azalma rapor
rik kontrol ile protez hareketlerinin sağlandığı
etmişlerdir (40). Sağlam ekstremite hareketlerinin
bir üst ekstremite protezi tasarlamışlar ve sanal
modellenip sanal çevrede kişinin güdük hareket-
gerçeklik ortamında görsel geribildirim ile eğitim
leriyle kontrol edilebilen sanal ekstremite hare-
vermişlerdir. Bu eğitim yönteminin protez kont-
ketlerine dönüşmesiyle fantom ağrısı düzeyinde
rolünü öğrenmek için iyi bir yaklaşım olduğu
azalma saptanan çalışmalara rastlanmaktadır
sonucuna varılmıştır (33). Bir başka çalışmada,
(41). Alphonso ve arkadaşları rezidüel ekstre-
sanal bir protez ile eğitimin fiziksel bir protezle
miteden alınan yüzey EMG sinyalleriyle avatar
yapılan eğitimle eşdeğer olduğunu gösterilmiştir
ekstremiteyi hareket ettirdikleri sanal çevrede 30
(35).
dakikalık 20 seansın ardından sanal ekstremite
hareketleri eğitimi sağlandığını ve fantom ağrısı
düzeyinin azaldığını rapor etmişlerdir (42). Bu ça-
4 5