Table Of ContentJan U. Hagen
Fatale Fehler
Oder warum Organisationen
ein Fehlermanagement brauchen
. Auflage
Fatale Fehler
Jan U. Hagen
Fatale Fehler
Oder warum Organisationen ein
Fehlermanagement brauchen
2., korrigierte Auflage
Jan U. Hagen
ESMT – European School of
Management and Technology GmbH
Berlin, Deutschland
ISBN 978-3-662-55483-8 ISBN 978-3-662-55484-5 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-55484-5
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Vorwort zur 2. Auflage
Die Manipulation der Dieselmotoren im Volkswagenkonzern hat uns fassungslos
gemacht. Die Pannen, die den Bau des Berliner Flughafens BER seit der geplatz-
ten Eröffnung im Juni 2012 begleiten, kommen uns unbegreiflich vor. Davon
abgesehen treten in beiden Fällen Verhaltens- und Verfahrensmuster auf, die für
den Großteil unserer Organisationen typisch sind: Man ignoriert oder verschweigt
die Ursachen der Probleme, statt sie offen zu analysieren, und spricht, wie von
alters her, über die Schuld Einzelner, statt, wie im modernen Management, die
Kultur der Organisation zum Ausgangspunkt der kritischen Betrachtung zu wäh-
len. Ändert sich das Verhalten mithilfe der herkömmlichen Verfahren in einem
Unternehmen? Ist auf die Weise überhaupt irgendetwas gewonnen? Die Antwort
lautet, nein. Zudem ist es nur eine Frage der Zeit, bis Fehler und der überkom-
mene Umgang mit ihnen sich wiederholen.
Fatale Fehler erschien erstmals im Jahr 2013. Meine Absicht war, Managern
anhand von Beispielen aus der Luftfahrt ein modernes Konzept für den Umgang
mit Fehlern vorzustellen, das sich Crew Resource Management nennt. Diesem
Konzept geht die Einsicht voraus, dass Fehler nicht zu vermeiden sind, und das A
und O im Umgang mit ihnen die offene, angstfreie Kommunikation und die Ursa-
chenanalyse ist. Schuldzuweisungen und Sanktionen gehören nicht dazu.
Die im Buch verwendeten Fallbeispiele haben seit der ersten Auflage nichts
von ihrer Gültigkeit verloren. Allerdings wünsche ich mir, dass Unternehmen
diese Beispiele nun nutzen und beginnen, die beschriebenen Voraussetzungen zur
zeitgemäßen Fehlerkultur zu schaffen. Es ist nichts, das von heute auf morgen
gelingt, in der Luftfahrt hat die Umstellung zehn Jahre gedauert, aber Fatale Feh-
ler zeigt, dass es möglich ist.
Berlin Jan U. Hagen
Juni 2017 www.esmt.org/jan-u-hagen
V
Vorwort
Fatale Fehler ist ein Buch für Manager. Es erklärt den Zusammenhang von Füh-
rungsverhalten und der Entstehung wie auch Minimierung von Fehlern in den
Cockpits von Verkehrsflugzeugen. Dabei geht es nicht um Verhaltensregeln nach
dem Motto: „was Manager von Piloten lernen können“. Vielmehr handelt es sich
um ein spannendes Buch, das die Dynamiken und Konsequenzen unzureichen-
den Fehlermanagements beschreibt. Einige dieser Fehler wirken haarsträubend,
andere erschütternd, und doch sind sie immer nachvollziehbar. Alle hatten sie
fatale Konsequenzen – für Verursacher wie für Unbeteiligte –, die mithilfe eines
funktionierenden Fehlermanagements hätten vermieden werden können. Glückli-
cherweise hat man das in der Luftfahrt bereits vor dreißig Jahren erkannt. Es war
eine Erkenntnis, die schließlich das Crew Resource Management oder CRM her-
vorbrachte, das Anfang der 1980er Jahre eingeführt wurde und sich inzwischen
durchgesetzt hat. Trotzdem wird in der Luftfahrt weiterhin an seiner Verbesserung
gearbeitet, um die Besatzungen in Cockpit und Kabine in puncto Fehlerquellen
pro-aktiv statt reaktiv zu sensibilisieren; aus naheliegenden Gründen verfolgt
die Luftfahrtindustrie ihr Fehlermanagement systematischer als andere Bran-
chen. Schuldzuweisungen und Sanktionen spielen bei dem CRM keine Rolle.
Es geht nur um die Ursachenforschung, mit dem Ziel, den nächsten Unfall oder
eine Katastrophe zu vermeiden. Heute ist das CRM ein integraler Bestandteil
sowohl der Pilotenausbildung als auch regelmäßiger Trainings. Es wird weltweit
in Cockpits praktiziert, was auch bedeutet: Die Umsetzung modernen Fehlerma-
nagements ist möglich – sogar in größtem Umfang. Deshalb ist es an der Zeit,
das Wissen, das wir inzwischen gewonnen haben, einem breiteren Publikum
vorzustellen.
Captain Ralf Nagel
VII
Danksagung
Dieses Buch wäre ohne die vielfältige Unterstützung anderer nicht zustande
gekommen, erst recht nicht ohne die Einblicke in die Cockpits von Verkehrsflug-
zeugen, die man mir gewährt hat. In diesem Zusammenhang bin ich hauptsächlich
Ralf Nagel zu tiefem Dank verpflichtet. Von Beginn des Projekts an hat er mich
bei meinem Vorhaben unterstützt und mir als kritischer Gesprächspartner zur Ver-
fügung gestanden. Ihm verdanke ich, dass ich im Cockpit mitfliegen durfte und an
Trainingsflügen im Flugsimulator teilnehmen konnte. Aufgrund solcher Line Ori-
ented Flight Trainings konnte ich die Zusammenarbeit der Flugzeugbesatzungen
unter den unterschiedlichsten Bedingungen beobachten. Den zahlreichen Piloten,
die meine Anwesenheit dabei akzeptiert haben, danke ich sowohl für ihre Geduld
als auch ihre Offenheit. Ein besonderes Dankeschön geht da an die Kapitäne Sven
Behmer, Stefan Bürgers, Stefan Gilbert, Robin Müller, Asger Rogalla, Ulrich
Spielmann, Andreas Spors, Marc Peter Störl und Thomas Wilpert. Captain Bill
Records schulde ich großen Dank dafür, dass er mir geholfen hat, den Unfall der
United Airlines 232 zu beschreiben, und Captain Robert Bragg für die Durchsicht
meiner Beschreibung des Unfalls von Teneriffa. Herzlichen Dank auch an Haupt-
mann Stephan Wrede, der mir die komplexen Zusammenhänge in den Cockpits
von Militärflugzeugen nahegebracht hat. Für ihre Hinweise zur Relevanz des
Fehlermanagements in Unternehmen danke ich insbesondere Carl-L. von Boehm-
Bezing, Manfred Gentz, Kay Kratky und Ulrich Schürenkrämer. Meinen akademi-
schen Kollegen Derek Abell, Matthew S. Bothner, Erika Hayes James, Tony Kern,
Zhike Lei, Wulff Plinke und Mary M. Waller danke ich für ihre Ideen. Besonde-
ren Dank schulde ich Amy C. Edmondson, die mich mit ihren Arbeiten zu die-
sem Buch inspiriert hat. Dem jüngst verstorbenen J. Richard Hackman bin ich zu
Dank verpflichtet für seine Ermutigung, das Crew Resource Management als Teil
künftigen Organizational Behaviors aufzugreifen. Meinem Kollegen Olaf Plötner
danke ich für seine langjährige und vielfältige Unterstützung bei der Realisierung
IX
X Danksagung
dieses Projekts. Lena Mahr, Felix Schwalbe und Inka Warscheid danke ich für ihre
Hilfe bei der Erstellung der Grafiken sowie Carlos Westerkamp und Jan Valk für
ihr Lektorat. Mein ganz besonderer Dank gilt Gabriele Weber-Jarić, die mich bei
der Realisierung dieses Buchs nicht nur kontinuierlich ermutigte, sondern mir an
wesentlichen Stellen immer wieder neue Blickwinkel eröffnete und damit ent-
scheidende Impulse gab. Dabei behielt sie die Verständlichkeit des Textes fort-
während im Auge. Ebenso bin ich Charles Perrow und Scott A. Snook zu Dank
verpflichtet, deren Bücher Normal Accidents und Friendly Fire für mich auf-
schlussreich und inspirierend waren.
Gewidmet ist das Buch meiner Frau Tamara, der ich für das große Verständnis
danke, das sie meinem Vorhaben entgegenbrachte, und noch mehr für dessen kri-
tische Begleitung, und meinem Sohn Chrysander, der mich immer wieder auffor-
derte, nur ja kein langweiliges Buch zu schreiben.
Inhaltsverzeichnis
Teil I
Vor dem Crew Resource Management ............................ 3
Teil II
Crew Resource Management .................................... 85
Teil III
Nach dem Crew Resource Management ........................... 121
Teil IV
Fehlermanagement ............................................ 181
Abbildungsverzeichnis ......................................... 193
Glossar und Abkürzungsverzeichnis .............................. 197
Literatur ..................................................... 201
XI
Über den Autor
Jan U. Hagen ist Associate Professor der ESMT – European School of Manage-
ment and Technology, Berlin. Im Mittelpunkt seiner Forschung und Lehre stehen
die Themen Führung, Fehlermanagement und Krisenmanagement, darunter ins-
besondere die Art und Weise wie Organisationen und Teams mit Fehlern umge-
hen. In diesem Zusammenhang hat er das Verhalten von Besatzungen in den
Cockpits von Verkehrsflugzeugen untersucht. Vor seinem Eintritt in die ESMT
war Jan Hagen von 1990 bis 2005 in der europäischen Finanzdienstleistungsin-
dustrie tätig. Seit 1995 verfügt er über eine Pilotenlizenz.
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