Table Of ContentK. Mills R. Morton G. Page
Farbatlas der
Unfall- und
N otfa llmedizin
Übersetzt und bearbeitet von B. Bier
Mit 1004, überwiegend farbigen Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg NewYork
London Paris Tokyo
Kenneth Mills, MA, BSc, FRCS
Consultant Orthopaedic Surgeon, Orthopaedic Department, Royal Infirmary,
Aberdeen, Scotland
Richard Morton, MSc, FRPS, FBPA, AIMBI
Director, Graves Medical Audiovisual Library, Chelmsford, Essex, Great Britain
Graham Page, ChM, FRCS, MB, ChB
Consultant in Accident and Emergency Care, Accident and Emergency Department,
Royal Infirmary, Aberdeen, Scotland
Übersetzer und Bearbeiter: Dr. med. Bert Bier
Pathologisches Institut der Universität des Saarlandes, 6650 Homburg/Saar, BRD
Titel der englischen Originalausgabe: A Colour Atlas ofA ccidents and Emergencies
by Kenneth Mills, Richard Morton and Graham Page.
Copyright © K. Mills, R. Morton und G. Page, 1984.
Veröffentlicht von Wolfe Medical Publications Ltd, 1984. ISBN 0 7234 0779 7
ISBN-13: 978-3-642-71224-1 e-ISBN-13: 978-3-642-71223-4
DOI: 10.1007/978-3-642-71223-4
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek. Mills, Kenneth: Farbatlas der Unfall-und Notfallmedizin /
K. Mills; R. Morton; G. Page. Übers. u. bearb. von B. Bier. - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris;
Tokyo: Springer, 1987. Einheitssacht.: A colour atlas of accidents and emergencies (dt.)
NE: Morton, Richard:; Page, Graham:; Bier, Bert (Bearb.)
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gesellschaft Wort', München, wahrgenommen.
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1987
Softcover reprint of the hardcover 1s t edition 1987
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auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen
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dürften.
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Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand
anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.
Druck der Abbildungen: Royal Smeets Offset b. v., Weert, The Netherlands
Satz, Druck und Einband: Appl, Wemding, BRD. 2119/3140-543210
Vorwort
Mit diesem Atlas wollen wir Medizinstudenten und Ärzten eine Hilfe bei Diagnose und Behand
lung der in der Notaufnahme häufigen Verletzungs- bzw. Krankheitsphänomene an die Hand ge
ben. Oft ist die Notaufnahme gleichsam das Aushängeschild des Krankenhauses, dessen Ruf zu
einem Großteil von der Qualität der hier getroffenen medizinischen Maßnahmen abhängt.
Da ein Bild unter Umständen mehr erklärt als viele Worte, schien uns die Zusammenstellung eines
Farbatlas mit den entsprechenden Erläuterungen zur Primärversorgung am sinnvollsten. Viele Not
aufnahmestellen sind mit relativ unerfahrenen Ärzten besetzt, die bei der Patientenversorgung mit
medizinischen und darüber hinaus juristischen Schwierigkeiten fertig werden müssen. In neuerer
Zeit ist eine Reihe exzellenter Arbeiten über verschiedene Probleme in der Unfall-/Notfallmedizin
erschienen, aber soweit wir wissen, enthält keine dieser Publikationen sehr umfängliches Bildmate
rial.
In dem vorliegenden Farbatlas stellen wir einige Probleme dar, mit denen die Notfallambulanz kon
frontiert wird, wobei wir den Schwerpunkt auf die Bebilderung gelegt und folglich keineswegs Voll
ständigkeit angestrebt haben; insbesondere mußten wir internistische und psychiatrische Notfälle
aussparen.
Wir illustrieren Behandlungsmethoden, die in Aberdeen üblich sind; wir sind uns im klaren, daß an
dernorts andere Methoden mit gleich gutem Effekt angewendet werden - "es führen viele Wege
nach Rom."
Das Spektrum der mit Sicherheit und Effizienz in Notaufnahmen durchführbaren Behandlungen
variiert von Krankenhaus zu Krankenhaus, je nach den örtlichen (und personellen) Gegebenheiten.
Einige der von uns angesprochenen Vorgehensweisen dürften andernorts Spezialisten vorbehalten
bleiben, während manche Notfälle, die wir nicht erwähnt haben, in anderen Aufnahmen möglicher
weise routinemäßig versorgt werden.
Leider sind wir nicht in der Lage, die Schwierigkeiten darzustellen, die sich aus verschiedenen Situa
tionen entwickeln können, z. B. bei einem plötzlichen Ansturm mehrerer Patienten zur gleichen Zeit,
bei Einlieferung von Patienten unter Alkohol- oder Drogeneinfluß, bei Übermüdung des Aufnah
mepersonals u. ä. Schwierigkeiten dieser Art können nur aufg rund entsprechender Erfahrungen ge
meistert werden.
Danksagung
Unser Dank gilt allen, die uns bei der Erstellung dieses Atlasbandes geholfen haben; namentlich
seien erwähnt: Mr. A. B. Matheson (Consultant in Accident and Emergency Care), Mr. R. B. Ches
ney (Consultant Orthopaedic Surgeon), Mr. D. M. Proctor (vormals Consultant in Accident and
Emergency Care), Mrs. Doreen Abel (PIaster Technician), Miss L.Garden (Secretary), Schwester
A. M. Gibbs, Mrs. H. Grieve (Secretary), Mr. A. Hendry (PIaster Technician), Dr. M. Laing (SHO in
Accident and Emergency Department), Dr. McFarlane (Senior Registrar in Orthopaedic Surgery),
Schwester B. Murdoch, Schwester P. NicoI, Mrs. E. Pickard (PIaster Technician), Schwester R. Ren
nie, Mr. R. Siweck (Assistant Director, Department of Medical Illustration, University of Aber
deen).
Neben allen übrigen Mitarbeitern des ärztlichen und Pflegepersonals in der Notaufnahme und den
orthopädischen Abteilungen des Royal Infirmary, Aberdeen, möchten wir - last but not least - all
denjenigen Patienten besonders danken, die sich trotz Schmerzen und Unannehmlichkeiten photo
graphieren ließen.
K. M., R. M., G. P.
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Vorwort des Übersetzers
Als Autoren und Verlag mit der Bitte an mich herantraten, den neu erschienenen Farbatlas Accidents
and Emergencies zu übersetzen, habe ich trotz Vorahnung der mir bevorstehenden Arbeit sofort zu
gesagt. Denn das vorliegende Buch, von namhaften britischen Traumatologen verfaßt, schließt eine
Lücke in der deutschsprachigen medizinischen Literatur.
Die Autoren wollen mit diesem - mit hervorragendem Bildmaterial ausgestatteten - Werk kein um
fassendes Lehrbuch der Unfall- und Notfallmedizin vorlegen, sie beabsichtigen vielmehr, eine An
leitung zur Diagnostik und Primärversorgung der in der Notaufnahme häufigen traumatologischen
Krankheitsbilder an die Hand zu geben.
Das Buch wendet sich in erster Linie an den Aufnahmearzt in der Notfallambulanz, darüber hinaus
an jeden, der im Rahmen der Akutversorgung möglicherweise als erster den Patienten antrifft, wie
Hausarzt oder Notarzt. Daneben gibt es viele hilfreiche Hinweise für das Pflegepersonal in der Auf
nahme und für den Rettungssanitäter.
Der Atlas geht von den angloamerikanischen Verhältnissen in der Krankenversorgung bzw. medizi
nischen Infrastruktur der Akut- und Primärversorgung aus. Diese ist in einem weit größeren Maße
als die deutsche interdisziplinär ausgerichtet (häufig ist der Aufnahmearzt für internistische und
chirurgische Patienten zuständig). So werden die wichtigsten Notfälle fast sämtlicher operativer
Disziplinen (Unfallchirurgie, Orthopädie, Allgemeinchirurgie, Neurochirurgie, plastische Chirur
gie, Kiefer-und Gesichtschirurgie, Urologie, HNO-und Augenheilkunde) behandelt. Gerade ange
sichts rapide zunehmender Spezialisierung und Auffächerung auch im chirurgisch-traumatologi
schen Bereich bei uns dürfte der Student und angehende Arzt dankbar sein, mit diesem Buch einen
Überblick über die häufigen Verletzungen und die Möglichkeiten ihrer Diagnose und Primärversor
gung zu bekommen.
Der Atlas ist in der den angelsächsischen Medizinbüchern eigenen Plastizität und einem beneidens
wert pragmatischen Stil geschrieben. Den meisten Kapiteln ist ein Einführungstext vorangestellt;
die exzellenten Abbildungen sind mit kurzen prägnanten Legenden versehen. Die Autoren scheuen
sich nicht, auch vermeintlich klare Zusammenhänge und einfache Vorgehensweisen beim Namen
zu nennen. Jedoch dürften jedem Leser Situationen erinnerlich sein, in denen gerade an die sog. ein
fachen (naheliegenden?) Dinge nicht gedacht wurde.
Die von den Autoren getroffene Auswahl der Abbildungen und Gewichtung der Kapitel wurde bei
behalten. Dennoch wurden verschiedene Kapitel, denen spezifisch angelsächsische Bedingungen
zugrunde liegen, umgearbeitet; dem im deutschen Sprachraum tätigen Mediziner ungeläufige Prak
tiken bezüglich Therapie, Medikation etc. wurden den deutschen Verhältnissen angepaßt, ohne
jedoch den Charakter des Buches zu verfälschen.
Für die Zustimmung zu den Veränderungen in der deutschen Ausgabe gegenüber der Originalfas
sung möchte ich den Autoren danken. Ebenso möchte ich dem Springer-Verlag für die gute Zusam
menarbeit, insbesondere Herrn L. Picht für die Durchsicht des Manuskripts danken.
Homburg, Dezember 1986 Bert Bier
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Inhaltsverzeichnis
Teil I. Allgemeine Grundsätze und Vorgehensweisen
1 Verletzungen: Formen, Behandlung und Infektionsprophylaxe ..... 6
2 Frakturen und Luxationen ..... 36
3 Verbrennungen und Verletzungen durch Hitze und Kälte ..... 37
4 Oberflächliche Infektionen (häufige chirurgische Infektionen) ..... 48
5 Reanimation und andere notfallmedizinische Maßnahmen ..... 69
6 Verschiedenes ..... 109
Teil 11. Regionäre Läsionen
1 Schädel-Hirn-Trauma ..... 115
2 Weichteilverletzungen und Frakturen im Gesichtsbereich ..... 125
3 Blutungen nach Zahnextraktion ..... 135
4 Notfälle in der Hals-Nasen-Ohren- und Augenheilkunde ..... 136
5 Wirbelsäulenverletzungen ..... 145
6 Thoraxverletzungen ..... 156
7 Abdominelle Verletzungen ..... 167
8 Beckenverletzungen ..... 172
9 Armverletzungen ..... 178
10 Handverletzungen ..... 215
11 Verletzungen der unteren Extremität ..... 242
Sachverzeichnis ..... 282
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Teil!. Allgemeine Grundsätze und Vorgehensweisen
1 Verletzungen: Formen, Behandlung und Infektionsprophylaxe
Verletzung durch scharfe Objekte Schürfwunde
Schnittwunde Schürfwunden (Abschürfung, Schürfung) nehmen ein.e Zwischenstel
lung zwischen Verletzungen durch scharfe Gegenstände und Verletzun
Scharfe, schneidende Gegenstände (Messer, Rasierklinge, Axt, Scherbe, gen durch stumpfe Gewalt ein. Sie können trivial erscheinen und bedür
Säge u. a.) führen zu glattrandigen Schnittwunden. Hierbei sind alle Ge fen häufig keiner weiteren Behandlung (Abb.l und 2, S. 21). Jedoch sind
bilde bis auf den Wundgrund scharf durchtrennt. Das die Wunde umge sie bei rechtsmedizinischer Fragestellung oftmals von entscheidender
bende Gewebe weist, jedenfalls makroskopisch, keine wesentlichen Zei Bedeutung (Abb. S.17, links oben; Abh.l, S.109). Sorgfältige Befunder
chen weiterer Schädigung auf. Schnittwunden klaffen auseinander, da hebung ist daher obligatorisch.
sich die Wundränder aufgrund der Elastizität der Haut nach außen bie Schürfwunden entstehen durch tangential auf die Haut einwirkende
gen; sie bluten oft stark, insbesondere bei Muskelbeteiligung. Verunrei Kräfte. Epidermis und oberflächliche Koriumanteile sind geschädigt.
nigungen durch Kleiderfetzen, Haare oder Schmutz sind eher unge Wundsekret tritt aus, trocknet und verschorft. Wundheilung erfolgt
wöhnlich. Im allgemeinen sind Anfang und Ende des Schnittes durch Regeneration des Epithels ohne Narbenbildung. Schürfwunden
voneinander zu unterscheiden: er beginnt tief und läuft an der Oberflä können stark verschmutzt sein. Wird eine rechtzeitige Entfernung der
che aus. Wundinfektion ist eine seltene Komplikation, zumal die oft Partikel vor der Reepithelialisierung versäumt, bleibt eine Schmutztäto
mals starke Blutung zur Wundreinigung beiträgt (Abb.1-4, S.17). Hin wierung zurück, die insbesondere im Gesichtsbereich zu einem unbe
gegen sind Sehnen- und/oder Nervendurchtrennungen häufigere friedigenden kosmetischen Ergebnis führt. Folgende Arten von Schürf
Komplikationen. Ein dramatisches Beispiel einer Schnittwunde stellt wunden werden unterschieden:
der (bei Mord oder Selbstmord) durchschnittene Kehlkopf dar.
Kratzer. Ein Dornenkratzer verursacht einen epidermalen Defekt, der
über seine gesamte Länge hinweg die gleiche Tiefe aufweist. Hingegen
Stichwunde verjüngt sich der durch Fingernägel verursachte Kratzer gegen Ende
hin. Kratzspuren sind wichtige Indizien z. B. bei Verdacht auf körperli
Bei Gewalteinwirkung Richtung Körperinneres (z. B. durch Messer, che Mißhandlung. Bei Kratzspuren im Nacken, an den Oberschenkeln
Schere, Stricknadel, Bajonett) entstehen Wunden, die meist tiefer als und im Genitalbereich muß man sich fragen, ob diese im Zusammen
breit sind. hang mit einem Sittlichkeitsverbrechen stehen können.
Sie werden typischerweise durch Messer, Dolch, Schere, Stricknadel,
Bajonett o.ä. beigebracht (Abb. S.21, rechts oben). Stichwunden weisen Hautabschürfung. Großflächigen Abschürfungen liegt eine dem Dor
wie Schnittwunden glattrandige Wundränder auf. Die Wunde ist ge nenkratzer analoge Pathomechanik zugrunde. Beispiel: Sturz gegen ei
wöhnlich infolge Muskel- und Hautelastizität breiter als das verursa ne Wand; hierbei ist die Tiefe der Verletzungsspuren abhängig von der
chende Werkzeug, ihr Aussehen hängt in erster Linie von der Form des Rauhigkeit des Wandputzes. Die Schürfrichtung ist sehr häufig an einer
Werkzeugs ab. Charakteristischerweise ist die Blutung nach außen nur seidenpapierartigen Zusammenschiebung der Hornschicht der Haut in
geringfügig. Bei oft nur kleiner Hautwunde ist der Schaden an tieferlie Richtung der Gewalteinwirkung erkennbar.
genden Gebilden nicht erkennbar, wie etwa die Eröffnung von Körper
höhlen und Gelenken oder die Mitverletzung eines großen Gefäßes Abdruckspuren. Die Umrisse des die Verletzung hervorrufenden Gegen
oder parenchymatösen Organs (perforierende Verletzung). So kann sich standes sind auf der Haut abgedrückt (Kühlerrippen oder Stoßstange
eine starke, zur äußeren Verletzung in keiner Relation stehende innere beim angefahrenen Fußgänger). In die Haut eingedrückte Fingernägel
Blutung entwickeln. Häufig liegt eine kombinierte Wundform vor. Her hinterlassen halbmondförmige Abdrücke.
ausziehen der Messerklinge beispielsweise führt zu Merkmalen einer
Schnittverletzung. Quetschungen (erkennbar an Blutaustritten ins Ge Abschürfung durch Reibung. Diese Form der Schürfwunde ist in der
webe) kommen bei Stichwunden vor, wenn etwa das Messer bis zum Handfläche nach dem Halten eines Seils (z. B. Tauziehen) zu finden.
Heft eingestoßen wurde. Als Sonderfall der Stichwunde gelten penetrie Weitere Beispiele sind Würgernale und Strangulationsmarken.
rende Verletzungen (mit Ein- und Ausstich), bei denen Extremitäten,
Lippen, Wangen oder Zunge durchbohrt werden.
Stichartige Verletzungen durch stumpfe Gegenstände nennt man Pfäh
lungsverletzungen. Sie weisen Quetschung und Schürfung der Wundrän
der auf.
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Verletzung durch stumpfe Gewalt Ebenso treten sie als typischer Arbeitsunfall (Hand gerät in Maschine
etc.) in Erscheinung (Abb.l-lO, S.25-26).
Man teilt Lazerationen in Quetsch-, Platz- und Rißwunden ein. Die
Ekchymose, Quetschung, Hämatom (geschlossene Wunde)
Übergänge sind fließend, kombinierte Formen sind häufig.
Geschlossene Wunden entstehen durch stumpfe Gewalt (Gürtel-,
Quetschwunde. Die Wundränder sind zerfetzt, oft unterminiert, ver
Stock-, Boxhieb, Fußtritt o. ä.) (Abb.1-3, S.22). Ihnen sind Schädigun
schmutzt und gequetscht, die Wundflächen unregelmäßig. (In seltenen
gen des kutanen und/oder subkutanen Gewebes ohne Kontinuitäts
Fällen kann u. U. erst mittels Lupe die unregelmäßige Zackung der
durchtrennung der Haut gemein. Es kommt zu Gefäßzerreißungen,
Wundränder als Beweis einer Quetschwunde erkannt werden.) Häufig
Blut- und Lymphaustritt ins Gewebe. Im allgemeinen sind Frauen und
finden sich Lazerationen und Kontusionen nebeneinander. Die Wunde
Kinder anfälliger für kutane Einblutungen (Ekchymosen); ihre Entste
reicht an verschiedenen Stellen unterschiedlich weit in die Tiefe, und
hung wird auch durch Adipositas, Gefäßerkrankungen und Gerin
der Wundgrund wird von stehengebliebenen Gewebsbrücken durchzo
nungsstörungen begünstigt. Insbesondere bei älteren Patienten ist die
gen. Aufgrund häufig ausgedehnter Lappen-und Taschenbildung sowie
Entwicklung eines ausgedehnten Hämatoms nach Bagatelltrauma nicht
regelmäßig bestehender schwerer Gefäß- und Nervenläsionen weist die
ungewöhnlich.
Wunde oft Blutleere und Gefühllosigkeit auf. Die Wunde ist infolge die
Die Ekchymose zeigt eine Verfärbung, jedoch keine Schwellung. Die
ser Faktoren sowie einer vielfach starken Verunreinigung infektionsan
Quetschung (Kontusion) zeichnet sich durch Weichteilschwellung infol
fällig (insbesondere für Clostridien), die Heilung oft gestört.
ge des traumatischen Ödems aus, demgegenüber tritt (makroskopisch)
Die Ablederung entsteht durch tangentiale stumpfe Gewalteinwirkung
die blutaustrittbedingte Verfärbung zurück. Das Hämatom schließlich
(z. B. eine Extremität wird von einem Autorad überrollt). Sie zeichnet
stellt eine Blutansammlung im Unterhautgewebe dar. Die Übergänge
sich durch Gewebsdefekte, Taschen- und Lappenbildung aus. Ein typi
der einzelnen Verletzungsformen sind fließend, Kontusion und Häm
sches Beispiel ist die prätibiale Rißquetschwunde beim älteren Patien
atom treten oft gemeinsam auf. Beim Gesunden hängt das Ausmaß der
ten mit peripheren Durchblutungsstörungen. Infolge trophischer Stö
Verletzung von Intensität der einwirkenden Gewalt und Ort der Verlet
rungen ist die Haut extrem dünn und vulnerabel. Wundrandischämie
zung ab. Vereinfachend gilt: je intensiver die Gewalteinwirkung, desto
mit anschließender Nekrose, die u. U. eine Deckung mittels Hauttrans
ausgedehnter die Verletzung und Schwellung. Das Ausmaß wird jedoch
plantat erfordert, ist eine häufige Komplikation (Abb. 4, S. 25).
auch durch Vaskularisation und Beschaffenheit des Bindegewebes am
Ort des Traumas beeinflußt. Periorbital und in der Vulva verlaufen die
Platzwunde. Sie tritt bevorzugt dort auf, wo Knochen nahe der Haut
Gefäße in lockerem Bindegewebe; hier sind ausgedehnte Hämatome
liegt (Kopfschwarte, Kinn, Augenbraue, Ellbogen, Kniescheibe u. a.).
häufig. Die Kopfschwarte verhält sich umgekehrt; hier findet sich meist
Sie ist als eine mildere Abart der Quetschwunde anzusehen.
lediglich eine rundliche Verfärbung.
Gürtel- und Stockhiebe sind an der charakteristischen striemenförmi
Rißwunde. Sie zeigt unregelmäßig zerfetzte Wundränder. Sie entsteht in
gen Beschaffenheit zu erkennen. Gewaltsames Festhalten des Armes
direkt durch Zug und Überdehnung. Typisches Beispiel ist die Stachel
kann Blutergüsse in der Form der festhaltenden Finger hervorrufen.
drahtverletzung.
Der Ort der Verfärbung, d. h. des Blutergusses in der Haut oder im Unter
hautgewebe, stimmt nicht zwangsläufig mit dem Ort der Gewalteinwir
kung überein : Ein Bluterguß der frontalen Kopfschwarte kann sich sen
Schußwunde
ken (Schwerkraft!) und als Brillenhämatom imponieren, eine geschlosse
ne Wadenverletzung nach ca. 48 h zu einer Verfärbung der Knöchelre
gion führen, ein Bluterguß des Hinterhaupts in den Nacken absinken. Schußwunden stellen einen Sonderfall der Verletzungen dar, insofern
Ekchymosen und Kontusionen heilen durch Resorption. Hämatome als ein stumpfes Objekt mit hoher Geschwindigkeit den Körper trifft.
heilen durch Organisation; Granulationsgewebe wächst ein, das Durch Abdrücken des Abzuges wird Pulver entzündet. Die hierdurch
schließlich unter Bildung einer bindegewebigen Narbe abheilt. Das hervorgerufene Explosion hat eine das Volumen des trockenen Pulvers
Bindegewebe kann kalzifizieren; geschieht dies im Muskel, nennt man um das 500- bis 1000fache übersteigende Gasausdehnung zur Folge.
es Myositis ossificans localisata (Abb. S.24 links unten). Dadurch wird das Projekt (Bleikugel oder Schrot) mit großer Geschwin
Eine Myositis ossificans entwickelt sich häufig am Ellbogen nach Frak digkeit aus dem Waffenlauf herausgeschleudert. Man unterscheidet
tur oder Luxation sowie im Oberschenkel als Folge eines Hämatoms. Waffen mit kurzem oder mit langem Rohr (Faustfeuerwaffen bzw. Ge
Hämatome neigen zur sekundären Infizierung, v. a. wenn die darüber wehre). Büchsen und Faustfeuerwaffen haben einen gezogenen Lauf
liegende Haut verletzt ist. Die tiefen, relativ unnachgiebigen Faszienlo (d. h. das Rohrinnere besitzt spiralig eingeschnittene Züge, wodurch das
gen können bei ausgedehnten Weichteilschäden zu Muskelkompres abgeschossene Projektil eine Rotation um die Längsachse erfährt). Die
~~onssyndromen (insbesondere an Unterarm und Unterschenkel) führen. ser sog. Drall stabilisiert das Geschoß in seiner Flugbahn und erhöht die
Uber Zirkulationsstörungen kommt es zu Muskelischämie und Fibrose. Durchschlagskraft. Schrotflinten haben ein glattes, meist sich verjün
Über den analogen Pathomechanismus gehen die Nerven zugrunde. gendes Rohr, das eine stärkere Streuung der Schrotladung verhindert.
Vollbleigeschosse werden in Revolvern und Kleinkalibergewehren,
Mantelgeschosse in Pistolen verschossen. Die Schrotpatrone ist zweige
Lazeration kammert - eine mit Schrotkörnern gefüllte Kammer ist durch Filz-oder
Pappplättchen von der zweiten pulvergefüllten Kammer abgetrennt.
Lazeration (Zerreißung) ist der Oberbegriff offener Wunden, die Beim Abfeuern verlassen neben dem Projektil auch Mündungsfeuer,
a) durch fest begrenzte stumpfe Gewalt hervorgerufen werden (z. B. Pulverschmauch und -rückstände die Rohrmündung (Abb.1-6, S. 27).
durch Stockhieb, Hammerschlag, Fußtritt, Boxhieb ), b) durch breitflä Charakter und Schußwunde sowie Nachweis von Rückständen unver
chige Gewalteinwirkung bedingt sind (Sturz aus großer Höhe, Aufprall brannten Pulvers, Pulverschmauch, Pappkartonfetzen etc. geben dem
im Fahrzeug beim Verkehrsunfall, Überfahrenwerden, Verschüttung). Ballistiker Auskunft über Unfallhergang und Waffentyp. Deshalb emp-
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fiehlt es sich bei operativer Versorgung Schußverletzter exzidiertes Ma des umliegenden Gewebes. Geschosse mit ho her Geschwindigkeit wei
terial unfixiert zu asservieren und bei mehreren Wunden klar zu kenn sen einen großen Schußkanal auf, in den unmittelbar nach Geschoß
zeichnen. durchtritt Kleiderfetzen etc. angesaugt werden. Die Druckwelle verur
sacht eine Gewebeischämie infolge Gefäßschädigung, die die Keimbe
siedelung begünstigt.
Pathomechanik der Schußwunde Als Faustregel gilt: Bei absolutem oder relativem Nahschuß ist, ein glat
ter Durchschuß vorausgesetzt, die Ausschußwunde kleiner als die Ein
schußwunde; umgekehrt bei größerer Schußdistanz. Treffen insbeson
Einschuß bei Bleikugelschußverletzung
dere Geschosse mit hoher Geschwindigkeit auf Knochen unter Bildung
Absoluter Nahschuß. Hierbei handelt es sich um einen Schuß mit aufge von Sekundärgeschossen, ist der Ausschuß größer. Am Schädel ist die
setzter Rohrmündung. Meistens platzt die Haut mehrstrahlig durch Schußrichtung stets daran zu erkennen, daß sich der Schußkanal trich
Auftreibung der Haut durch die Pulvergase. Typischerweise findet sich terförmig erweitert. Beim Einschuß ist die Tabula interna stärker ausge
eine Schwärzung (Pulverschmauch und unverbrannte Pulverrückstän brochen als die Tabula externa, beim Ausschuß ist dies umgekehrt. In
de, möglicherweise zusätzlich Brandspuren) im Anfangsteil des Schuß sehr seltenen Fällen fehlt ein Ausschuß, wenn das Geschoß beim Auf
kanals. Die fest angepreßte Mündung wird nicht selten als eine Stanz treffen auf die Tabula interna der Ausschußseite abprallt (in diesen Fäl
figur abgebildet. len ist die Tabula interna zertrümmert, die Tabula externa intakt).
Relativer Nahschuß. Hier finden sich die sog. Nahschußzeichen wie Pul
verschmauchniederschläge und Pulvereinsprengungen. Der Einschuß Einschuß bei Schrotschußverletzung
zeigt einen rundlichen oder ovalen Gewebsdefekt, die Wundränder sind
Schrotflinten entwickeln in der Regel eine größere Pulvergasexplosion
eingezogen. Unmittelbar um die Einschußöffnung herum findet sich ein
und Mündungsflamme. Aus wenigen Metern abgefeuert, haben sie
"Schmutzsaum" (schwärzliche Laufrückstände, z. B. Ölreste). Das wich
schwerere Lokaldefekte und Wundverschmutzungen zur Folge.
tigste Kennzeichen der Einschußöffnung ist der Schür/saum, der sich
peripher dem Schmutzsaum anschließt. (Dem Schürfsaum entspricht Absoluter Nahschuß. Der Einschuß zeigt ein zerrissenes Loch (Durch
ein rundlicher, dem Geschoßkaliber entsprechender Epidermisdefekt messer 5-7,5 cm). Die Pulvergase zerfetzen die tieferen Gewebsschich
mit schwach lazerierten Rändern, innerhalb dessen die freiliegende ten. Bei einem Nahschuß ins Gesicht wird die Schädeldecke wegge
Dermis als schmaler Saum das eigentliche, viel kleinere Schußloch um sprengt, das Gehirn herausgeschleudert. Schrotschußverletzungen der
gibt.) Extremitäten zeigen ausgedehnte Weichteilschäden. Im Schußkanal fin
den sich Brandspuren, Pulverschmauch und -rückstände, in der Tiefe
Fernschuß. Wenn offensichtliche Nahschußzeichen fehlen, spricht man
Schrotkörner und Fetzen von Patronenpappplättchen. Auch in unmit
von Fernschuß. (Je nach Waffentyp und Munition sind Pulvereinspren
telbarer Umgebung des Einschusses finden sich diese Schmutztätowie
gungen makroskopisch noch bis zu 70 cm Mündungsabstand nachweis
rungen. Bei der Explosion freigesetztes Kohlenmonoxid verfärbt das
bar.) Hier findet sich lediglich ein rundlicher Gewebsdefekt mit einem
Gewebe des Schußkanals. Die Pulvergasexplosion führt zu ausgedehn
Schürfsaum, evtl. ist ein Schmutzsaum vorhanden.
ten Gewebszerfetzungen; Blutungen aus der Einschußöffnung sind
Die charakteristischen Einschußzeichen können bei Schüssen durch die
nicht selten. Einschüsse in den Thorax zeigen weniger stark ausgeprägte
Kleidung und abgefälschter Geschoßrichtung fehlen.
Lokaldefekte (kleinere Wundöffnung, wesentlich schwächere Blutung),
da sich hier das Pulvergas in einem bereits gasgefüllten Raum ausbrei
Schußkanal und Ausschuß (Schußwirkung, Schußformen) bei ten kann.
Bleikugelschußverletzung
Relativer Nahschuß. Das Einschußloch ist kleiner als beim absoluten
Unterschieden werden folgende Schußformen: Durchschuß (mit Aus Nahschuß (etwa 4cm). Die Wunde ist stark verschmutzt infolge
schuß), als Sonderform der Tangentialschuß (wenn nur oberflächliche Schmauchniederschlag, Brandspuren und Pulverrückständen.
Gewebsschichten durchschlagen werden); Streifschuß (mit offener, rin
Schuß aus 1 m Entfernung. Beim Nahschuß bis ungefähr 1 m Mün
nenförmigen Aufreißung der Haut); Steckschuß (kein Ausschuß).
dungsabstand finden sich noch Pulverrückstände und eine geschlossene
Der Durchschuß kann glatt sein. Hingegen entsteht ein Winkelschuß,
Einschußöffnung von etwa 5 cm. Bei dieser Entfernung beginnt sich die
wenn ein Geschoß nach Eintritt in den Körper seinen Weg nicht in gera
Schrotpatrone zu zerteilen. Die Pappkartonplättchen (s. oben) verlieren
der Richtung fortsetzt, sondern durch Knochen abgelenkt wird. (Das
an Geschwindigkeit und treffen nach den Schrotkörnern auf. Sie hinter
Geschoß kann u. U. den Körper in einer dem Einschußwinkel entgegen
lassen Abdrücke (peripher der zentralen Einschußöffnung) in Form von
gesetzten Richtung verlassen.) Ist beim Auftreffen auf den Knochen das
rundlichen oder rechtwinkligen Hautabschürfungen. Die Form ist ab
Geschoß zersprungen, so können die einzelnen Trümmer ihren Weg in
hängig von der Schußrichtung.
verschiedener Richtung nehmen und gelegentlich mehrere Ausschüsse
bedingen. Auch können Knochensplitter herausgesprengt werden und
Schuß aus 1-3 m Entfernung. Der Lochrand ist zunehmend gezähnt, ab
sich aufgrund ihrer Geschwindigkeit wie sekundäre Geschosse verhal
2 m treten erste Randschrote auf. Der zentrale Einschußdefekt hat etwa
ten.
5 cm Durchmesser. Nahschußzeichen (s. oben) oder Hautabschürfun
Der Ausschuß stellt eine ebenfalls rundliche, jedoch vielfach strahlige
gen durch Pappkartonplättchen sind nicht vorhanden.
Wunde dar, deren Ränder adaptierbar (da evertiert) und unregelmäßig
gelappt sind. Die typischen Einschußkennzeichen fehlen. Schuß aus mehr als 3 m Entfernung. Mit zunehmender Schußdistanz
Das Ausmaß der Schußwunde hängt von der Durchschlagskraft, diese nimmt die Streuung der Schrotkörner zu; schließlich bleibt eine zentrale
wiederum von Größe und Geschwindigkeit des Geschosses ab. Ge Einschußöffnung aus, statt dessen erkennt man Einschläge vieler iso
schosse mit niedriger Geschwindigkeit hinterlassen einen etwa der Ge lierter Schrote. Schrotschußverletzungen aus 5-6 m sind bereits wesent
schoßgröße entsprechenden Schußkanal mit geringer Traumatisierung lich seltener tödlich.
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Schrägschüsse verändern die beschriebenen Einschußdefekte. Bei Tan Die Eintrittspforte ist häufig winzig, zuweilen nicht auffindbar. Jedoch
gentialschüssen aus 3-4 m rufen die einzelnen Schrote tiefe, rinnenför sollte die Angabe eines Patienten, er habe eine Injektion erlitten, grund
mige Aufreißungen der Haut hervor. sätzlich - selbst bei Fehlen einer offensichtlichen Injektionsmarke -
ernstgenommen werden. Die u. U. geringfügigen Erstsymptome und der
wenig beeindruckende Erstbefund dürfen die Schwere der Verletzung
Ausschuß bei Schrotschußverletzung
nicht verkennen lassen!
Ein Ausschuß findet sich nur beim Schuß aus kürzester Entfernung. Er Bei Preßluftinjektion tastet man ein subkutanes Emphysem. Durch
weist wesentlich größere Zerstörungen auf als der Einschuß. (Die Preßluft (Preßluftschläuche dicht an den After zu halten, gehört zu be
Wundränder sind evertiert.) liebten Streichen bei Werkstattpersonal) können schwere Einrisse des
Beim Suizid handelt es sich meist um absolute oder relative Nahschuß Rektums provoziert werden. Solche Verletzungen müssen stets allge
verletzungen. Typische Lokalisation: Schläfe, Mundhöhle und Herz. meinchirurgisch versorgt werden (s. Kap. 7).
Injektionen in die Fingerkuppe sind besonders schmerzhaft. Die an der
Fingerkuppe zwischen Haut und Periost der Endphalanx verlaufenden
Bißwunde Bindegewebssepten haben zur Folge, daß über eine Steigerung des Ge
webedruckes (neben der direkten Gewebsschädigung) sekundär die Zir
kulation stark beeinträchtigt wird. Ausbildung einer Gangrän ist die
Bißwunden, gleichgültig ob durch Tier oder Mensch, sind meist Riß
mögliche Folge. Die Sehnenscheiden der Beugesehnen können kompri
quetsch- oder Stichwunden. Die Gefahr liegt in der hochgradigen mi
krobiellen Kontamination durch bakterienhaltigen Speichel (Abb.2, miert werden, die injizierte Substanz entlang den Sehnenscheiden der
S. 31), in der Inokulation von Toxinen (Schlangen-, Insektengift) sowie Langfinger zum Sehnenscheidensack der Hohlhand aufsteigen. Über
in der Übertragung pathogener Erreger (Tollwut). lebt der Finger zirkulatorisch, folgt nach wenigen Tagen die Phase der
akuten Entzündung mit Ausbildung zunächst steriler, später sekundär
infizierter Abszesse.
Hunde-, Katzen-, Menschenbiß
Bleihaltige Farbe ist schattengebend, und die Ausbreitung somit röntge
Die Wundformen reichen von oberflächlichem Epithelverlust bis zu aus nologisch nachweisbar. Auch Luftinjektionen sind auf dem Röntgen
gedehnten Gewebszertrümmerungen. Hundebisse sind die häufigsten bild erfaßbar. Im Falle eines rektalen Preßlufteinrisses lassen sich u. U.
ausgedehnte Gasansammlungen subdiaphragmal darstellen.
Bißverletzungen. Es handelt sich meist um Rißquetschwunden (Abb.1,
S. 31). Für Katzenbisse sind infolge der langen, dünnen Zähne stichwun
denartige Defekte typisch, die u. U. Gelenkkapseln und Sehnenscheiden
eröffnen und somit Entzündungen dieser Strukturen nach sich ziehen Aktive und passive Abwehrverletzung
können (s. "Entzündungen der Hand", S. 59). Insbesondere nach Dachs-,
Fuchs-, Hunde-und Katzenbissen kann eine Tollwut (Rabies) auftreten. Aktive Abwehrverletzungen finden sich auf der Handfläche (wenn z. B.
Beim Menschenbißhandelt es sich ebenfalls um eine schwerwiegende of in das Messer gegriffen wurde) und/oder der palmaren Unterarmseite;
fene Wunde, die sich häufig infolge hochgradiger Kontamination ent passive Abwehrverletzungen auf dem Handrücken und/oder dorsalen
zündet. Die traumatische Eröffnung eines Fingergrundgelenkes in einem Unterarmseite (wenn z. B. die Hände schützend vor das Gesicht gehal
Faustkampfist nicht ungewöhnlich (Abb.1-3, S. 65; s. auch S. 59 ff.). ten wurden). Beide Formen lassen auf einen tätlichen Angriff auf den
Verletzten schließen.
Schlangenbiß
Die in Europa und im Mittelmeerraum beheimateten Giftschlangen Selbstbeschädigung
(Kreuzotter, Jura- und Sandviper) haben in ihren Giftdrüsen Hämor
rhagine und Hämolysine. Dadurch kommt es nach Bissen (meist an ei Gelegentlich stellen sich Patienten in der Notfallambulanz vor, deren
ner Extremität) zu brennenden Schmerzen und zu einer Schwellung der Anamnese nicht zum klinischen Befund paßt. Hier muß an die Mög
Bißstelle, die 30 min nach Giftinjektion einsetzt. Eine Zunahme der Ex lichkeit einer Selbstbeschädigung (artifizielle Verletzung) gedacht wer
tremitätenschwellung beobachtet man innerhalb der ersten 24 h. In sel den. Die Verletzungen können auch durch eine vom "Opfer" angestifte
tenen Fällen kommt es zu Bewußtlosigkeit und Hypotonie wenige Mi ten Person beigebracht worden sein. Die häufigsten Gründe sind:
nuten nach dem Biß, der Blutdruck normalisiert sich gewöhnlich
- Wunsch, Mitleid zu erregen (Geltungssucht besonders bei psychi-
innerhalb 30 min wieder. Persistierende oder rezidivierende Hypotonie,
scher Labilität);
Blutungsneigung oder EKG-Veränderungen (letztere bei den sind sehr
- Versuch, die als Täter angeschuldigte Person zu diskriminieren;
selten) sind Hinweise auf eine systemische Vergiftung (Abb.3 und 4,
- Versicherungsbetrug;
S. 31). Nach einem Kreuzotterbiß finden sich jedoch weitaus häufiger
- Versuch, der Einberufung zum Wehrdienst zu entgehen.
mildere Allgemeinerscheinungen wie Mattigkeit und Benommenheit.
Selbstbeschädigungen betreffen i. allg. dem Opfer selbst zugängliche
Körperregionen, zum ganz überwiegenden Teil die Extremitäten. Artifi
Verletzung durch hochdruckbetriebene Maschinen zielle Verletzungen an Hals und Stamm sind hingegen relativ unge-_
wöhnlich. Scharfe Werkzeuge werden bevorzugt, da sie weniger
Flüssigkeits- oder Gasinjektionen können schwere Verletzungen provo Schmerzen als stumpfe Geräte hervorrufen. Typischerweise finden sich
zieren, v. a. wenn sie sich unter Hochdruck ereignen. Ist die Haut durch weitverstreute Gewebsdefekte mit bizarren geometrischen Mustern
brochen, breitet sich die injizierte Substanz rasch und weit im Subkutan (Abb. 17, links oben). Bei Verdacht auf derartige Selbstverstümmelung
gewebe und zwischen den Muskelsepten aus (Abb.1-4, S.32). Es empfiehlt sich die Untersuchung der Kleidungsstücke, da häufig verges
handelt sich meist um Injektionen von Luft, Schmierfett, Öl, Farbe. sen wird, diese über den Verletzungen aufzuschlitzen.
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Zeitpunkt der Verletzung - Dokumentation der durchgeführten Behandlung,
- Dokumentation des Verlaufs und des Endresultats.
Bedauerlicherweise gibt es keine geeignete Methode, das Alter einer
Photographien werden zur Dokumentation zunehmend eingesetzt. Sie
Wunde - d. h. den Zeitraum, der vom Verletzungseintritt bis zur Erstvor
können auch bei juristischen Fragestellungen hilfreich sein. Stets sollte
stellung verstrichen ist - zu bestimmen. Doch wäre dies aus rechtsmedi
das ungefähre Alter der Wunde bestimmt und mit den Angaben des Pa
zinischen (versicherungsmedizinischen) Gründen oftmals wünschens
tienten verglichen werden. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, daß
wert.
tot eingelieferte Menschen mit sichtbaren Verletzungen diese nicht not
Blutergüsse durchlaufen bis zu ihrer Resorption eine bestimmte Farb
wendigerweise zu Lebzeiten erlitten haben. Die Verletzungen können
skala, die bis zu einem gewissen Grad die Überprüfung des angegebe
auch post mortem beigebracht worden sein.
nen Verletzungszeitpunkts ermöglicht. Ursprünglich violett, wird der
Bluterguß nach 2 Tagen braun, nach 4 Tagen grünlich, nach 6 Tagen
gelb, nach 8 Tagen hellgelb bzw. zitronenfarben. Nach 10 Tagen ist kei
Anamnese
ne Verfärbung mehr zu erkennen.
Die Anamnese sollte exakt, gleichzeitig knapp und übersichtlich sein.
Bei Verkehrsunfällen muß festgehalten werden, ob es sich um Fahrer,
Wundheilung
Beifahrer, Mitfahrer auf dem Rücksitz, Motorradfahrer, Fahrradfahrer
oder Fußgänger handelt. Bestimmte Unfälle weisen charakteristische
Die Wundheilung kann in 3 Phasen eingeteilt werden. In der 1. Phase
Verletzungsmuster auf. Ein Sturz mit den Füßen voran aus großer Höhe
steht die Entzündung mit Faserzerfall, Leukozytenansammlung und Fi
hat oftmals eine Fersenbeinfraktur sowie eine Kompressionsfraktur ei
brinausschwitzung im Vordergrund (Abräumung). Mit einer Verzöge
nes der Lendenwirbelkörper zur Folge. Ein Wageninsasse auf den Vor
rung von 4-5 Tagen sprossen Kapillaren und Fibroblasten in das
dersitzen kann sich infolge Knieanpralls gegen das Handschuhfach/
Wundbett ein (2. Phase, Proliferation). In der 3. Phase setzt zwischen
Amaturenbrett eine Patellafraktur, möglicherweise mit zusätzlicher
dem 6. und 8. Tag eine Zell-und Faserreifung ein (Regeneration). Nach
hinterer Hüftluxation zuziehen. Häufig wird der Patient von Polizei
Abschluß der Wundheilung ist anstelle des ortsständigen Gewebes die
oder Sanitätern begleitet, von denen man sich ausführliche Informatio
Narbe getreten.
nen geben lassen sollte (bevor diese die Notfallambulanz bereits wieder
Neben den lokalen Wundheilungsprozessen besteht auch eine metabo
verlassen haben). Dies gilt in besonderem Maße bei bewußtseinsgetrüb
lische Reaktion des Gesamtorganismus auf die Verletzung.
ten Patienten. Wichtig ist die Information über den Grad der Bewußt
Schnitt- und Stichwunden infizieren sich selten. Unterstützt durch
seinsstörung unmittelbar nach dem Unfall und während des Transports,
Wundadaptierung mittels Primärnaht wird die Gewebelücke durch
nützlich die Schätzung des etwaigen Blutverlusts (nach außen) an der
Blut, Lymphe und Fibrin aufgefüllt. Anschließend sprossen geringfügig
Unfallstelle. Falls die Verletzung durch eine Waffe beigebracht wurde,
Fibroblasten und Kapillaren ein. Bei aneinanderliegenden Wundrän
sollten Polizei oder Angehörige gebeten werden, diese zu besorgen, um
dern bildet sich ein schmaler Saum von Granulationsgewebe, gleichzei
eventuelle Rückschlüsse auf das Verletzungsmuster (Tiefe des Stichka
tig überbrückt Epithel den Gewebespalt. Die Narbenbildung ist bei die
nals etc.) zu ziehen.
ser sog. primären Wundheilung (p. p.-Heilung) gering.
Größere, ausgestanzte Gewebsdefekte und dehiszente Wunden heilen
mittels Auffüllung durch Granulationsgewebe von der Tiefe aus.
Schließlich wächst Epithel vom Rand her ein. Diese Wundform ist an Klinischer Befund
fällig für eine abakterielle (infolge Ischämie) oder eitrige Entzündung
(infolge starker Kontamination); es entsteht eine Wundinfektion. Eine gute Beleuchtung ist obligatorisch. Die Patienten müssen vollstän
Schließlich heilt der Defekt unter Ausbildung einer mehr oder weniger dig entkleidet sein. Bei Verdacht auf Wirbelsäulenverletzung sowie bei
breiten bindegewebigen Narbe ab. Man spricht von sekundärer Wund offensichtlich schweren und/oder multiplen Verletzungen muß die
heilung (p. s. -Heilung). Prinzipiell ist jede Gelegenheitswunde als kon Kleidung aufgeschnitten werden. Es hat immer wieder zu leidvollen Er
taminiert zu betrachten. Die Keimbesiedlung nimmt rasch zu, so daß fahrungen geführt, wenn die Untersuchung des Rückens bei einem auf
sich ein primärer Wundverschluß nach mehr als 6 h verbietet. Eine alte dem Rücken liegend eingelieferten Patienten versäumt wurde! Erwach
und stark verunreinigte Wunde darf nicht primär verschlossen werden sene sollten allein untersucht werden, Kinder sind häufig viel kooperati
(p. p.-Heilung nicht möglich). ver, wenn die Eltern mit in der Untersuchungskabine bleiben.
Wenn möglich, sollte die Wunde nur mit einer Pinzette berührt werden.
Verschiedentlich muß die Untersuchung unter Zuhilfenahme der (be
handschuhten) Finger erfolgen (z. B. Palpation einer Kopfschwarten
Arztrechtliche Gesichtspunkte
platzwunde zum Ausschluß/Nachweis einer Schädelfraktur). Möglicher
weise muß mit Desinfiziens gespült und gereinigt werden, bevor das
Eine systematische Befunderhebung und saubere Befunddokumenta
gesamte Ausmaß der Wunde festgestellt werden kann. In diesem Stadium
tion sind unerläßlich. Es entspricht bisher geübten Gepflogenheiten, ei
sollten ebenfalls gröbere Fremdkörper aus der Wunde entfernt werden.
ne knappe und exakte Befundmitteilung zu machen. Dies empfiehlt sich
Alle Organstrukturen, die in der Tiefe und unmittelbarer Nachbarschaft
allein schon aufgrund der zunehmenden Prozeßfreudigkeit der Patien
zur Wunde gelegen sind, sollten primär als mitbeteiligt angesehen wer
ten. Häufig erfolgen (oftmals lange Zeit später) Anfragen von Polizei,
den. Daß solche tiefergelegenen Mitverletzungen übersehen wurden,
Rechtsanwälten, Versicherungen. Es ist leichtsinnig, sich auf sein Ge
hat wiederholt zu Kunstfehlerprozessen geführt.
dächtnis verlassen zu wollen. Die Befunderhebung sollte umfassen:
Die Motorik muß so geprüft werden, daß der verletzte Abschnitt nicht
- exakte Anamnese, durch benachbarte Muskeln und Sehnen bewegt werden kann und so
- detaillierter klinischer Befund, ggf. mit Röntgenaufnahmen, mit eine intakte Funktion vorgetäuscht wird. Die Prüfung der motori-
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