Exploración física abdominal

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Exploración física
abdominal
Para su estudio el abdomen se divide topográficamente
en 4 o 9 secciones; en el primer caso, se trazan dos líneas
imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y
delimitan 4 cuadrantes.
División del abdomen en
cuadrantes
La división del abdomen en 9 secciones o regiones
se realiza trazando dos líneas imaginarias verticales
y dos transversales, las verticales parten de la línea
medioclavicular hacia abajo hasta la mitad de los
ligamentos de Poupart; la línea horizontal superior pasa
por el punto inferior de ambos rebordes costales (costilla
X), y la inferior por las crestas ilíacas anterosuperiores,
constituyendo así 9 regiones que son: en el tercio
superior el hipocondrio derecho, y el izquierdo, en medio
de ambos el epigastrio; en el tercio medio y a los lados
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el flanco derecho y el izquierdo, en medio de ellos la
región umbilical; en el tercio inferior se localizan ambas
fosas ilíacas y entre ambas el hipogastrio.
División en nonantes
Conviene recordar la proyección topográfica de las
distintas estructuras sobre la pared abdominal, como se
indica a continuación:
Topografía de las vísceras en la división en
cuadrantes
Cuadrante superior derecho:
Hígado y vesícula biliar, cabeza del páncreas, parte del
riñón derecho, glándulas suprarrenal derecha, ángulo
hepático del colón.
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Cuadrante superior izquierdo:
Bazo, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal
izquierda, ángulo esplénico del colon, fondo gástrico,
cola del páncreas.
Cuadrante inferior derecho:
Ciego y apéndice, en la mujer ovario y trompa
derecha; polo inferior del riñón derecho y uréter, colon
ascendente.
Cuadrante inferior izquierdo:
Colon sigmoides y parte del colon descendente, ovario
y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter
izquierdo.
Topografía de las vísceras en la división en
nonantes
Hipocondrio derecho:
Lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, ángulo hepático
del colon, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal
derecha.
Epigastrio:
Curvatura menor del estómago, casi todo el cuerpo
del estómago, antro y canal pilórico; bulbo duodenal y
parte de la segunda y cuarta porción; lóbulo izquierdo
hepático y parte del derecho, vesícula biliar, cabeza y
parte del cuerpo de páncreas, aorta, vena cava inferior y
plexo celíaco.
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Hipocondrio izquierdo:
Fondo y parte del cuerpo del estómago: bazo, ángulo
esplénico del colón, cola del páncreas, polo superior del
riñón izquierdo y glándula suprarrenal izquierda.
Flanco derecho:
Colon ascendente, polo inferior del riñón derecho, flanco
izquierdo, colon descendente, mitad inferior del riñón
izquierdo y parte del yeyuno e íleon.
Flanco izquierdo:
Colon descendente, mitrad inferior del riñón izquierdo y
parte del yeyuno e íleon.
Mesogastrio:
Parte inferior del cuerpo del estómago, parte inferior del
duodeno, parte inferior del yeyuno, colon transverso,
exceptuando los ángulos; parte de la cabeza del páncreas,
pelvis renales y tercio superior del uréter; mesenterio,
aorta y vena cava inferior.
Fosa ilíaca derecha:
Ciego, apéndice, extremo bajo del íleon, uréter derecho,
ovario derecho en la mujer y cordón espermático en el
hombre.
Fosa ilíaca izquierda:
Colon sigmoides, ovario izquierdo en la mujer, cordón
espermático en el hombre, uréter izquierdo.
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Hipogastrio:
Íleon, vejiga y útero.
En la pared posterior del abdomen se reconocen
fundamentalmente las regiones lumbares, son
continuación de los flancos y se extienden desde las
costillas XII hasta el tercio posterior de las crestas
iliíacas.
Los riñones son órganos retroperitoneales y su porción
más superior queda a la altura de las dos costillas
flotantes.
El ángulo costovertebral se localiza entre el borde
inferior de la costilla XII y las apófisis transversas de
las primeras vértebras lumbares, en este sitio se puede
reflejar el dolor renal.
Exploración abdominal
Se realiza con una iluminación adecuada y exponiendo el
abdomen en forma amplia, por lo que se descubre desde
la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales,
teniendo cuidado en no exponer los genitales externos
en consideración al pudor del explorado.
El paciente idealmente debe estar en decúbito
supino, con la musculatura abdominal relajada, para
ello el explorado debe colocar sus brazos en descanso
confortable a los lados de su cuerpo, la cabeza apoyada
sobre una almohada y, eventualmente, con las piernas
semiflexionadas sobre el abdomen. El explorador
habitualmente se coloca en el lado derecho del paciente,
en ocasiones es conveniente examinar desde ambos
lados.
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Se invita al paciente a que relaje los músculos
abdominales, en ocasiones es necesario distraerlo con
algunas maniobras, como conversación.
En su oportunidad se exploran las regiones inguinales,
ya que una pequeña hernia, sobre todo crural, puede
ser la explicación no sospechada de una obstrucción
intestinal; también es útil, como parte de la exploración
abdominal, explorar el cuello, en particular las regiones
supraclaviculares que son asiento frecuente de ganglios
metastáticos por carcinomas digestivos o pulmonares.
Si la temperatura ambiental es fría es necesario que las
manos del explorador y el instrumental utilizado en la
exploración tengan temperatura adecuada de modo que
el paciente no se sobresalte. En personas muy sensibles a
las cosquillas conviene explorar con gentileza y lentitud,
haciéndole saber al paciente que se le va a explorar y
evitando movimientos bruscos e inesperados.
Es conveniente iniciar el examen lejos de las zonas
dolorosas.
Inspección abdominal
La inspección abdominal proporciona información sobre
forma, volumen, estado de la superficie y movimientos
abdominales.
Forma y volumen
El abdomen del adulto normal tiene forma de cilindro
aplanado de delante a atrás, en el las regiones comparables
son simétricas en contorno y apariencia; la forma del
abdomen puede ser diferente dependiendo de la edad,
de la conformación de la persona, de alteraciones o
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patología que puedan existir, como tumores, ascitis,
meteorismo, obesidad, entre otros.
En personas delgadas y en decúbito dorsal el abdomen es
excavado, se denomina abdomen escafoideo o cóncavo.
En los niños pequeños o en adultos obesos el abdomen
es abultado, se denomina globoso o prominente.
Aspecto del abdomen en un individuo delgado
Un abdomen que se rebasa hacia los lados cuando el
paciente está en decúbito, se le llama en alforjas, es
común en pacientes obesos o con ascitis.
Si estando el individuo en posición de pie se aprecia un
gran pliegue que cuelga del abdomen inferior, se llama
abdomen en delantal, es frecuente en los obesos.
El aumento del diámetro transversal del abdomen da
lugar al vientre en batracio, con la parte media hundida
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y las laterales abombadas, se observa en obesos con
abdomen flácido y en la ascitis no muy abundante.
La disminución del diámetro anteroposterior del
abdomen ocasiona un abdomen cóncavo, se denomina
vientre en batea, se observa en personas muy delgadas
o caquécticas.
En entidades patológicas que cursan con crecimiento
de la vísceras sólidas y/ o con tumores abdominales se
aprecia aumento de volumen y deformaciones localizadas
o generalizadas; en el embarazo, que es una condición
fisiológica, el abdomen cambia de forma y aumenta de
volumen, sobre todo después del primer trimestre.
La vejiga urinaria distendida, en la retención urinaria,
ocasiona un globo abdominal en hipogastrio, llamado
globo vesical, que puede ser visible o palpable en el
abdomen inferior; el crecimiento excesivo del hígado
o del bazo ocasionan abultamientos en sus respectivos
cuadrantes.
Para detectar con precisión los abultamientos abdominales
es necesario contar con iluminación adecuada y
tangencial; al mismo tiempo se solicita al explorado
que respire profundamente para que al descender el
diafragma protruya el contenido sobre la pared.
Inspección dinámica
Se observa el abdomen mientras que el explorado realiza
esfuerzos, como respirar profundamente, pujar, toser o
tratar de incorporarse de la cama, con estas maniobras
es fácil hacer ostensible cualquier procidencia y
pone en evidencia la diástasis de los músculos rectos
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abdominales, así como hernias que no fueron percibidas
en la inspección pasiva.
Durante la respiración profunda suelen ser más ostensible
el crecimiento de órganos abdominales, sobre todo en
pacientes delgados.
La maniobra más utilizada para que el paciente contraiga
los músculos abdominales es solicitándole se incorpore de
la cama levantando el tronco y la cabeza, el procedimiento
permite diferenciar los tumores de la pared abdominal
de los intrabdominales, estos últimos desaparecen o se
observan poco durante el procedimiento, los de la pared
abdominal se hacen mas notorios.
Músculos abdominales contraí-
dos al tratar de incorporarse
Estado de la superficie y movimientos abdominales
Los movimientos respiratorios se transmiten mejor a la
parte superior del abdomen, en la inspiración se produce
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un ligero abombamiento al descender el diafragma que
presiona y empuja las vísceras.
El abdomen se deprime durante la inspiración en caso
de parálisis diafragmática en vez del abombamiento
normal, al ser impulsado el diafragma hacia arriba por
la presión negativa intratorácica, a ello se le denomina
respiración paradójica.
En la parte superior del abdomen, en particular en
epigastrio, se puede observar en personas delgadas el
latido transmitido de la aorta descendente.
Las estrías abdominales son áreas irregulares de piel
que se asemejan a bandas, franjas o líneas y se observan
cuando una persona por cualquier motivo se le distiende
el abdomen, como al aumentar de peso, embarazo, ascitis,
entre otras; a las que aparecen en el embarazo se les
denominan estrías gravídicas o marcas por estiramiento;
también aparecen en los grandes tumores abdominales
y en niños y niñas durante el crecimiento rápido en la
pubertad.

Son comunes en las piel de las glándulas mamarias,
caderas, muslos, glúteos, el abdomen y costados.
Durante la fase de estiramiento de la piel las estrías
aparecen como líneas paralelas de piel rojiza, brillantes
y delgadas y se denominan vívices, que después de algún
tiempo se tornan blancuzcas nacaradas y con apariencia
de cicatriz. Las vívices pueden ser ligeramente profundas
y tener una textura diferente de la piel normal.
Las estrías también pueden estar asociadas con el uso
prolongado de corticosteroides, en la enfermedad de
Cushing por exceso de cortisol y en la diabetes.