Table Of ContentFORSCHUNGS BERICHT DES LANDES NORDRHEIN -WESTF ALEN
Nr. 2681jFachgruppe Medizin
Herausgegeben im Auftrage des MinisterpräsidentenJleinz Kühn
vom Minister für Wissenschaft und Forschung Johannes Rau
Priv. -Doz. Dr. med. Arno-Ekkehart Lison
Medizinische Poliklinik der Universität Münster
Direktor: Prof. Dr. med. Heinz Losse
Experimentelle und klinische Untersuchungen
zur Ätiologie und Pathogenese
der chronischen Pyelonephritis
Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH
Dieser Forschungsbericht ist der Medizinischen Fakultät
- Fachbereich VI - der Westfälischen Wilhelms-Universität
Münster als Habilitationsschrift vorgelegt worden.
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Lison. Arno-Ekkehart
Experimentelle und klinische Untersuchungen
zur Ätiologie und Pathogenese der chronischen
Pyelonephritis / Arno-Ekkehart Lison. - 1.
Aufl. - Opladen: Westdeutscher Verlag. 1977.
(Forschungsberichte des Landes Nordrhein
Westfalen; Nr. 2681 : Fachgruppe Medizin)
© 1977 by Springer Fachmedien Wiesbaden
Ursprünglich erschienen bei Westdeutscher Verlag GmbH, Opladen 1977
ISBN 978-3-531-02681-7 ISBN 978-3-663-06782-5 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-663-06782-5
INHALT
EINLEITUNG 5
UNTERSUCHUNGS GUT UND ffiETHODIK
- ~!!~!!R!~!!!~!! 8
Anmerkungen zur Methodik 17
- !!!~!!2~!_Q~!!~!~2~~~~!~
- Nährbodenträger 20
Anmerkungen zur Methodik 23
- Immunologie 28
Anmerkungen zur Methodik 33
ERGEBNISSE
- ~!!~!!E!~!!!nt!
- Morphologie 34
- Nierenfunktion 36
- Blutdruckverhalten 42
- ~!!~!!2~!_Q~~!~!~2~~~!~
- Nährbodenträger 45
- Immunologie 50
DISKUSSION
- ~!!~!!E!~!!!E!!
- Modell der chronischen Pyelonephritis 56
- Nierenfunktion 62
- Blutdruckverhalten 67
- !!!~!!2~!_Q~!!~!~2~~~~!~
- Nährbodenträger 76
- Immunologie 85
ZUS.AMilIENFASSUNG 89
LITERATURVERZEICHNIS 94
Anhang
a) Abbildungen 125
b) Tabellen 172
Einleitung
Die chronische Pyelonephritis entsteht definitionsgemäß
als Folge einer bakteriellen Infektion. Sie wird wegen
der Art der morphologischen Organschäden zur Gruppe der
interstitiellen Nierenentzündungen gezählt. Es handelt
sich offenbar um eine verhältnismäßig häufige Krankheit,
da sie bei 40 ~ der Kinder und bei etwa 20 ~ der Er
wachsenen mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz als
Grundleiden angenommen wird (112). Obwohl sich viele Un
tersuchungen mit dieser Erkrankung befaßt haben, sind
wesentliche Fragen der Ätiologie, Pathogenese und Klinik
noch ungeklärt geblieben.
So ist zum Beispiel noch völlig offen, ob es beim Menschen
ebenso wie im Tierexperiment eine chronische bakterielle
Nephritis auch ohne die Einwirkung "prädisponierender"
Faktoren gibt (12,14,23,24,35,36,38,67,117,118,186,192,
194,293,298). Auch der Einfluß einer bakteriellen Infektion
auf die Form der morphologischen Veränderungen in der Niere
und den Verlauf ~es Leidens ist umstritten (6,10,11,16,17,
26,37,75,77,84,90,95,103,121,131,157,179,199,200,202,203,
211,229,239,265,271,282,296,313,328,329,332,338,342,349,
350,352). Nach wie vor ist ebenfalls ungeklärt, welche Me
chanismen dafür verantwortlich sind, daß auch in bakterio
logisch sterilen Nieren die Entzündung nicht ausheilt
und in der chronischen Phase der Pyelonephritis zu einem
allmählich fortschreitenden Verlust an Nierenparenchym
führt (58,59,84,95,131,182,228). Weiterhin herrscht Un-
klarheit über die Bedeutung verschiedener Nierenfunktions
proben für Diagnose und Verlaufskontrolle der chronischen
Pyelonephritis. Ein weiteres klinisch wichtiges Problem
stellt die Beziehung zwischen chronischer Pyelonephritis
und Hochdruckkrankheit dar. Bei etwa 20 % aller Hochdruck
kranken finden sich Hinweise auf eine Nierenerkrankung.
Die Hälfte dieser Nierenkranken soll an einer bakteriellen
Nephritis leiden. Somit besteht die Möglichkeit einer kau
salen Beziehung zwischen chronischer Pyelonephritis und
arterieller Hypertonie (2,37,48,83,105,129,148,219,263,
309,317,339,356,357).
Angesichts dieser vielen offenen Fragen wird verständlich,
daß gegenwärtig keine kausal wirksamen Behandlungsmöglich
keiten zur Verfügung stehen, mit deren Hilfe Verlauf und
Prognose der chronischen Pyelonephritis günstig beeinflußt
werden könnten. Dennoch finden sich in unserem Krankengut
kaum noch Patienten, die ohne Vorbehandlung und sofort
nach dem Beginn subjektiver oder objektiver Krankheits
zeichen zur Untersuchung kommen. Dadurch wird die Möglich
keit eingeschränkt, klinische Studien zur Pathophysiologie
der chronischen Pyelonephritis durchzuführen. Wir haben da
her mit einem selbstentwickelten tierexperimentellen Modell
der chronischen Pyelonephritis einige dieser klinisch wich
tigen Fragen untersucht. In einer klinischen Studie sind
wir zusätzlich der Frage nachgegangen, ob bei der chroni
schen Pyelonephritis das Fortschreiten der chronischen
Nierenentzündung auch in bakteriologisch sterilen Nieren
die Folge einer Autoimmunerkrankung sein könnte.
6
Schwierigkeiten bestehen auch bei der frühzeitigen klini
schen Diagnose der chronischen bakteriellen Nephritis.
Zur Zeit stehen nämlich keinerlei die Erkrankung beweisende
Untersuchungsverfahren zur Verfügung. kann also nur auf
~an
grund indirekter Krankheitszeichen eine chronische Pyelo
nephritis vermuten. Da bakterielle Nierenentzündungen häu
fig mit einer Bakterienausscheidung im Urin einhergehen,
gilt der Nachweis einer Bakteriurie als einer der wenigen
klinisch brauchbaren Parameter bei der Suche nach einer
chronischen Pyelonephritis. Bisher war jedoch die richtige
Beurteilung einer Bakterienausscheidung im Urin durch exo
gene Kontaminationen bei der Uringewinnung und beim Ver
sand zur bakteriologischen Untersuchung wesentlich er
schwert. Mit den transportablen Nährbodenträgern steht
neuerdings ein Verfahren zur Verfügung, das möglicherweise
die methodischen Probleme bei der bakteriologischen Harn
untersuchung erheblich reduzieren kann. Wir haben daher die
Eignung der Nährbodenträger für eine rationelle und quali
tativ zufriedenstellende bakteriologische Urinuntersuchung
geprüft.
Untersuchungsgut und Methodik der tierexperimentellen
Untersuchungen:
Tiermaterial:
Als Versuchstiere wurden weibliche Kaninchen verwendet,
die bei Versuchsbeginn 2500 bis 3000 g schwer waren.
Neben einer Mischrasse (Züchter Wündrich, Altenberge)
wurden reinrassige Tiere (weiße Neuseeländer, Züchter
SCheele, Werl) verwendet.
Tierhaltung:
Die Tiere wurden während der Versuchsperiode in Metall
käfigen in der tierexperimentellen Abteilung der Univer
sitätskliniken Münster gehalten. Sie wurden mit dem
Trockenfutter Höveler K 810 ernährt. Die Kaninchen hatten
unbegrenzten Zugang zu normalem Leitungswasser über einen
Trinkwasserautomaten. Die Raumtemperatur wurde annähernd
bei 180 Celsius gehalten. Von 7.00 Uhr bis 19.00 Uhr wur
den die Stallungen mit Hilfe von Neonlicht künstlich er-
leuchtet.
Operative Eingriffe:
Bei den Kaninchen wurden einseitige Ureterunterbindungen
oder einseitige Nierenvenenligaturen durChgeführt. Alle
Tiere wurden in intravenöser Barbiturat-Narkose operiert.
Als Anästheti~~ diente Pentobarbitalnatrium (NembutalR),
das in einer Dosis von maximal 50 mg pro kg Körpergewicht
in die Ohrrandvene injiziert wurde •
.F'lankenschnitt:
..
Über der linken Flankenregion wurde 2 cm lateral der Wir-
belsäule und 1 cm kranial der Crista iliaca ein 4 bis 5 cm
8
langer, wirbelsäulenparalleler Hautschnitt gelegt. Nachdem
auch die Hautfaszie durchtrennt war, wurde eine 1 cm breite,
0,5 cm tiefe, faserparallele Stichinzision in die Muskula
tur der lateralen Bauchwand, 1 cm lateral der Hauptmasse
des Musculus erector spinae gesetzt. Diese Stichinzision
wurde anschließend manuell stumpf erweitert, bis sie für
den Zeigefinger des Operateurs gerade durchgängig wurde.
Sie wurde stumpf in die Tiefe bis zum Retroperitonealraum
ausgedehnt. Nur zur Nephrektomie wurde die Muskellücke re
gelmäßig auf 4 cm Länge erweitert.
Zur operativen Entfernung der gesunden rechten Niere wurde
der Flankenschnitt mit Beginn am unteren Rand des Rippen
bogens und weiterer Ausdehnung nach distal auf der rechten
Seite des Tieres durchgeführt. In einzelnen Fällen wurde
mit gleichgutem Erfolg eine rippenbogenparallele Schnitt
führung gewählt.
Ureterunterbindung:
=
(einseitig, zeitlich begrenzt, n 60)
Der Ureter des Kaninchens ist im retroperitonealen Fett-
gewebe als bleistiftminendicker palpabel. Er wurde
St~ang
mit dem Zeigefinger aufgesucht und vorsichtig durch die
Bauchdecken luxiert, ohne während dieses Eingriffes die
,
Niere zu berühren. Unmittelbar nach der Luxation durch
die Bauchdecken wurde der Ureter mit einem stumpfen Bauch
haken unterfahren. Dem Vorschlag von PRAT entspr;chend
wurde nun ein Jatgut-Faden der Stärke 0 unter dem Ureter
durch und durch die Bauchdecken neben der Operationswunde
auf die Außenhaut geführt (264,266,267). Während der Catgut
Faden auf der Außenhaut über einem 3 cm langen, 0,5 cm
9
dicken Teilstück eines Infusionsschlauches verknotet wurde,
war der Ureter durch eine parallel zum Harnleiter mit in
die Catgut-Schlinge eingebundene Injektionsnadel der Stärke
1 armiert (WEYRAUCH 1957 (285)). Die Unterbindung wurde
nur so stark vorgenommen, daß die schützende Nadel sich ge
rade den Bauchdecken parallel anlegte, sich aber nicht
in die Muskulatur eindrückte. Die Injektionsnadel wurde
vor dem Verschluß der Bauchdecken wieder entfernt. An
schließend wurden die Bauchdecken in Schichten (Muskel mit
Catgut, Hautnaht und Faszie mit Seide) vernäht und die
Operationswunde mit einem wasserlöslichen flüssigen Wund
schutzfilm überzogen (Abb. 1).
18 bis 24 Stunden nach dem Eingriff wurde die Catgut
Schlinge auf der Außenhaut durchtrennt und der Faden ent
fernt, um den Ureter wieder freizugeben. 1 Woche nach der
Ureterunterbindung wurden die Hautnähte gezogen.
Ni erenvenenunterbindung:
=
(einseitig, zeitlich begrenzt, n 50)
Für die Nierenvenenunterbindung wurde die Muskellücke in
der Bauchwand stumpf bis auf 2 bis 4 cm Länge ausgedehnt.
Im Retroperitonealraum wurde die linke Niere aufgesucht
und stumpf von dorsal her aus der Fettkapsel gelöst, ohne
daß die zu- oder abführenden Blutgefäße oder der Harnlei
ter funktionell beeinträchtigt wurden. Durch stumpfe Prä
paration wurde die Nierenvene 1 bis 2 cm distal des Hilus
vom umgebenden Fettgewebe und der Arteria renalis gelöst.
Anschließend konnte das Gefäß mit einem Catgut-Faden der
Stärke 0 unterfahren werden. Dieser wurde über einem 2
bis 3 cm langen, 0,5 cm dicken Kunststoffschlauch ver
knotet (Abb. 2).
10
4 Minuten nach Anlegen der Ligatur wurde der Faden über
dem Schlauchstück durchtrennt, um das Gefäß wieder frei
zugeben. Anschließend wurden die Bauchdecken schichtweise
verschlossen und die Operationswunde mit einem flüssigen
Wundschutzfilm bedeckt. 1 Woche nach dem Eingriff wurden
die Hautnähte gezogen.
Scheintrauma:
=
(n 10)
Nach einem linksseitigen Flankenschnitt wurden die Bauch
decken in typischer Weise (siehe oben) bis zum Retroperi
tonealraum reichend eröffnet, ohne daß während dieses Ein
griffes Ureter oder Niere berührt wurden. Unmittelbar nach
der Eröffnung wurden die Bauchdecken wieder verschlossen.
Nierenentnahme:
Experimentell geschädigtes Organ:
=
(n 80)
Nachdem die Niere stumpf aus ihrer Loge herauspräpariert
worden war, wurden der Gefäßstiel und der Ureter einzeln
durchtrennt und unterbunden. Damit auslaufender Urin mög
lichst nicht im Wundbett verbleiben konnte, wurde vor der
Durchtrennung der Gefäßstiele die Nierenloge mit Mulltupfern
ausgelegt, die unmittelbar nach der Entnahme des Organes
entfernt wurden. Während Nierenarterie und -vene möglichst
in unmittelbarer der Aorta unterbunden und abgesetzt
~ähe
wurden, war das für den Ureter in 1 bis 2 cm Entfernung
vom Nierenhilus der Fall.
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