Excerpta Anestesiologica: Volume 1

187 Pages·2011·1.79 MB·Italian-English

by  Marco Dei Poli, Marco Resta (auth.), Biagio Allaria (eds.)

Excerpta Anestesiologica
Excerpta Anestesiologica
Direttore scientifico
Biagio Allaria
Past Director del Dipartimento del paziente critico
Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori
Milano, Italia
Comitato editoriale
Patrizia Andreoni
Azienda Ospedaliera “Ospedale Niguarda Ca’ Granda”
Dipartimento dei Trapianti, S.C. Anestesia e Rianimazione 2
Milano, Italia
Andrea De Gasperi
Azienda Ospedaliera “Ospedale Niguarda Ca’ Granda”
Dipartimento dei Trapianti, S.C. Anestesia e Rianimazione 2
Milano, Italia
Marco dei Poli
Servizio Emergenza, Rianimazione e Pronto Soccorso
Policlinico San Donato– IRCCS
San Donato Milanese, Italia
Marco Resta
Servizio Emergenza, Rianimazione e Pronto Soccorso
Policlinico San Donato– IRCCS
San Donato Milanese, Italia
Excerpta
Anestesiologica
a cura di
Biagio Allaria
Volume 1
123
ISBN 978-88-470-2022-1 ISBN 978-88-470-2023-8 (eBook)
DOI 10.1007/978-88-470-2023-8
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9 8 7 6 5 4 3 2 1 2011 2012 2013 2014
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Prefazione
Pochi mesi fa, in occasione di un incontro avuto con Springer per gli ultimi
accordi relativi alla pubblicazione del libro Il monitoraggio perioperatorio
delle funzioni vitali in chirurgia non cardiaca, è emersa la possibilità di realiz-
zare una collana a cadenza annuale di interesse per gli anestesisti rianimatori
italiani.
L’idea nasceva dalla disponibilità di elaborati prodotti da autori di sicura
esperienza e cultura per il Corso Nazionale di Aggiornamento per anestesisti
rianimatori “ATI 14” (acronimo di Anestesia e Terapia Intensiva, 14 argo-
menti) realizzato dalla Medical Evidence Italia della quale sono direttore
scientifico.
Poiché ATI 14 viene rinnovato ogni anno (coinvolgendo più di 700 anestesi-
sti rianimatori) sembrava agevole utilizzarne i contenuti per la realizzazione di
una collana.
Con Springer abbiamo condiviso l’utilità di un’iniziativa di questo genere e,
dei 14 argomenti disponibili, ne abbiamo scelti 11, realizzando il primo numero
di questo programma editoriale al quale abbiamo dato il nome di Excerpta
Anestesiologica.
Si tratta quindi di una selezione, fra i tanti argomenti di interesse aneste-
siologico ed intensivistico, di quelli che a nostro parere meritano particolare
attenzione.
Excerpta Anestesiologica si propone quindi come un agile strumento di
aggiornamento per gli anestesisti rianimatori italiani, con un piccolo volume di
rapida consultazione nel quale l’attenzione viene focalizzata ogni anno su argo-
menti di indubbio interesse generale e che, in alcuni casi, sono tutt’oggi al cen-
tro di stimolanti controversie nella letteratura internazionale.
È prevista anche un’analoga pubblicazione anche per la cardiologia e la
nefrologia a partire dal prossimo anno.
Devo ringraziare tutti coloro che hanno collaborato alla realizzazione di que-
sta iniziativa editoriale, in particolare i colleghi Dei Poli, De Gasperi, Girardis,
Marietta, Piccinni, Chiumello, Resta, Andreoni, Fossali e Gramaticopolo, senza
i quali questa pubblicazione non sarebbe stata possibile.
v
vi Prefazione
Un ringraziamento va inoltre alla Medical Evidence Italia che ci ha aiutato
mettendo a nostra disposizione i contenuti del suo Corso Nazionale di aggiorna-
mento ATI 14 e a Springer che ha creduto nell’utilità di un’edizione di questo
tipo per gli anestesisti rianimatori italiani.
Milano, maggio 2011 Biagio Allaria
Indice
1 La terapia intensiva dell’anziano: problemi clinici,
etici ed economici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Marco Dei Poli, Marco Resta
1.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Criteri di ammissione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3 Outcome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.4 Qualità di vita residua, disabilità al ricovero
e alla dimissione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.5 Indicatori di outcome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.6 Fine vita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2 Ha ancora un senso la GDHT nel perioperatorio
del paziente a rischio? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Biagio Allaria
2.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2 Come evitare che la GDHT causi edema del polmone . . . . . . . . . 14
2.3 Per attuare la GDHT ci sono alternative al catetere
di Swan Ganz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.4 Quali sono i “pazienti a rischio” da sottoporre alla GDHT? . . . . 21
2.5 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3 Sindrome compartimentale addominale e rianimazione fluidica:
un cane che si morde la coda? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Massimo Girardis, Emanuela Biagioni
3.1 Il caso clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.2 Definizione di ipertensione addominale
ed entità del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.3 Fisiopatologia e razionale delle scelte terapeutiche . . . . . . . . . . . 30
3.4 Trattamento medico di IAH/ACS: il dilemma dei fluidi . . . . . . . 33
vii
viii Indice
3.5 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4 Insufficienza epatica acuta in terapia intensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Andrea De Gasperi, Patrizia Andreoni, Stefania Colombo,
Paola Cozzi, Ernestina Mazza
4.1 Definizione, epidemiologia, presentazione clinica
ed eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.2 Prognosi, indicazioni al trasferimento in terapia intensiva
e al trapianto, terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.3 Compromissione del sistema nervoso centrale:
monitoraggio e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.4 Compromissione cardiovascolare:
monitoraggio e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.5 Compromissione respiratoria:
monitoraggio e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.6 Compromissione renale: monitoraggio e terapia . . . . . . . . . . . . . 49
4.7 Infezioni: monitoraggio e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.8 Alterazioni del profilo emostatico:
monitoraggio e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.9 Il supporto epatico artificiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.10 Trapianto epatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.11 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
5 L’uso dei diuretici in terapia intensiva: luci e ombre . . . . . . . . . . . . . 63
Pasquale Piccinni, Silvia Gramaticopolo
5.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.2 Epidemiologia dell’insufficienza renale acuta
nel paziente critico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
5.3 Fisiopatologia della funzione renale nel paziente critico . . . . . . . 64
5.4 Farmacocinetica e dinamica dei diuretici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
5.5 Fattori di resistenza alla terapia diuretica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.6 Sospensione della terapia diuretica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.7 La terapia diuretica nel paziente critico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.8 Uso profilattico per la prevenzione di AKI e nefropatia
da mezzo di contrasto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.9 Il paziente affetto da insufficienza
renale cronica riacutizzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.10 La terapia diuretica nell’insufficienza cardiaca . . . . . . . . . . . . . . 72
5.11 La terapia diuretica nell’insufficienza respiratoria . . . . . . . . . . . . 73
5.12 La terapia diuretica nell’insufficienza epatica . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.13 La terapia diuretica nella sepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.14 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
ix
Indice
6 La gestione perioperatoria e intensivistica delle emorragie:
il parere dell’ematologo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Marco Marietta
6.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.2 Visione d’insieme della coagulazione, ovvero…
“haemostasis for dummies” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.3 ll sistema emostatico e l’emostasi come sistema:
il modello del trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.4 Monitoraggio di laboratorio nell’emorragia massiva . . . . . . . . . . 86
6.5 Terapia dell’emorragia massiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.6 Protocolli di trattamento del paziente emorragico . . . . . . . . . . . . 92
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7 L’acidosi ipercapnica nella ventilazione artificiale protettiva:
compromesso tollerato o ulteriore fattore di protezione? . . . . . . . . . . 99
Biagio Allaria
7.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.2 L’acidosi ipercapnica è protettiva nei confronti
del danno polmonare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.3 Ruolo dell’acidosi ipercapnica nell’edema del polmone
e nei meccanismi di prevenzione e riparazione del danno . . . . . . 104
7.4 È possibile limitare l’entità dell’ipercapnia
nella ventilazione protettiva? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
7.5 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8 Siamo sicuri di utilizzare i farmaci in modo corretto
nei pazienti critici? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Biagio Allaria
8.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8.2 Alterazioni farmacocinetiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
8.3 Alterazioni farmacodinamiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
8.4 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9 Il problema della decontaminazione del tratto digestivo
e della soppressione dell’acidità gastrica in ICU . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Biagio Allaria
9.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.2 Decontaminazione del tratto digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.3 La soppressione dell’acidità gastrica in ICU
nella profilassi delle ulcere da stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
9.4 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140