Evidence-based Management of Severe Sepsis

39 Pages·2009·3.88 MB·English

Evidence‐based Management of 
Severe Sepsis
Michael A. Gropper, MD, PhD
Professor and Vice Chairman
Department of Anesthesia and Perioperative Care
Director, Critical Care Medicine
UCSF
Management of Severe Sepsis
• Epidemiology
• Resuscitation endpoints
• Replacement Dose Steroids
• Putting it all together
Incidence of Sepsis in US 1979‐2000
Martin et al, NEJM 2003.
Sepsis Incidence in US 1979‐2000
Martin et al, NEJM 2003.
Mortality from Sepsis 1979‐2000
Martin et al, NEJM 2003.
Therapeutic Goals in Shock
• Increase O delivery
2 
• Optimize O content of blood
2 
• Improve cardiac output and 
blood pressure
• Match systemic O needs with O delivery
2  2 
• Reverse/prevent organ hypoperfusion
CV Mechanics in Shock
ut
p
ut
O cardiogenicshock
c normal
a
di
ar
C
hypovolemic
End Diastolic Pressure
Oxygen Delivery and Consumption
Fluid Resusciation
• Which fluid should we use?
• How much?
• How should we monitor?
• Randomized, prospective trial of 4% albumin 
versus normal saline for fluid resuscitation
• 6997 patients randomized
• Primary outcome was 28‐day mortality
NEJM 2004
Albumin vs Saline
SAFE Study: NEJM, 2004
• Prospective, randomized study of 6997 patients
• Objective need (one): tachycardia, hypotension, low PCWP, low 
Urine Output
• Normal saline vs4% albumin for resuscitation
• All other management the same
• Primary outcome: 28d mortality
• Secondary outcomes: Survival time, new organ failures, duration 
of mechanical ventilation, ICU LOS
Albumin vs Saline
SAFE Study: NEJM, 2004
Albumin vs Saline
SAFE Study: NEJM, 2004
Crystalloid vs Colloid Resuscitation
Randomized, 2x2 trial of IIT and PentastarchResuscitation
Crystalloid vs Colloid Resuscitation
Differing Compliance of L and R Ventricles
Unstressed Volume and CVP
CVP
Vena cava
Cross-section
Unstressed volume
Chest 2008
What is the BP Target?
• BP targets are 
arbitrary
• Autoregulation is lost 
below MAP 55‐60 
mmHg
• What is the data that 
we should target a 
MAP of 65 mmHg?
Crit Care Med 2005; 33:780 –786