РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКОГО ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST 2015

55 Pages·00.787 MB·Russian

by  55

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИОНБИРАЧЩЕСЕКНИИЕЕ Р КЕ ЧКИОТМАЕТНЕЛДЯАМЦИИ
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ВЕДЕНИю ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
БЕз СТОЙКОГО ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST 2015
Рабочая группа Европейского кардиологического общества (ESC) по ведению пациентов с острым коронарным
синдромом без стойкого подъема сегмента St
Авторы/члены рабочей группы: Marco Roffi*(Председатель) (Швейцария), Carlo Patrono*(Сопредседатель) (италия), Jean-Philippe Collet†
(Франция), Christian Mueller† (Швейцария), Marco Valgimigli† (Нидерланды), Felicita Andreotti (италия), Jeroen J. Bax (Нидерланды),
Michael A. Borger (Германия), Carlos Brotons (испания), derek P. Chew (Австралия), Baris Gencer (Швейцария), Gerd hasenfuss (Германия), Keld
Kjeldsen (Дания), Patrizio Lancellotti (бельгия), Ulf Landmesser (Германия), Julinda Mehilli (Германия), debabrata Mukherjee (США), Robert F. Storey
(Великобритания), Stephan Windecker (Швейцария).
Рецензенты: helmut Baumgartner (Координатор рецензирования) (Германия), Oliver Gaemperli (Координатор рецензирования) (Швейцария),
Stephan Achenbach (Германия), Stefan Agewall (Норвегия), Lina Badimon (испания), Colin Baigent (Великобритания), héctor Bueno (испания),
Raffaele Bugiardini (италия), Scipione Carerj (италия), Filip Casselman (бельгия) , thomas Cuisset (Франция), Çetin Erol (Турция), donna Fitzsimons
(Великобритания), Martin halle (Германия), Christian hamm (Германия), david hildick-Smith (Великобритания), Kurt huber (Austria), Efstathios
Iliodromitis (Greece), Stefan James (Швеция), Basil S. Lewis (израиль), Gregory Y. h. Lip (Великобритания), Massimo F. Piepoli (италия), dimitrios
Richter (Греция), thomas Rosemann (Швейцария), Udo Sechtem (Германия), Ph. Gabriel Steg (Франция), Christian Vrints (бельгия), Jose Luis
Zamorano (испания).
Декларации конфликта интересов всех экспертов, участвовавших в разработке этих рекомендаций, доступны на сайте ESC http://www.
escardio.org/guidelines
*Адреса для переписки: Marco Roffi, division of Cardiology, University hospital, Отказ от ответственности. Рекомендации ESC отражают взгляды ESh
Rue Gabrielle Perret-Gentil 4, 1211 Geneva 14, Switzerland, tel: [phone], и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время под-
Fax: [phone], E-mail:[email protected] готовки данных рекомендаций. Медицинским работникам следует придержи-
Carlo Patrono, Istituto di Farmacologia, Universita` Cattolica del Sacro Cuore, ваться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений.
Largo F. Vito 1, It-00168 Rome, Italy, tel: [phone], Fax: [phone], В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность
E-mail: [email protected] медицинских работников при принятии клинических решений с учетом инди-
видуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости,
†Авторы, ответственные за разделы, перечислены в Приложении. предпочтений их опекунов и попечителей. Медицинские работники также
несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежа-
Обозреватели Комитета по практическим рекомендациям ЕОК и Националь- щих требований и правил перед назначением лекарственных средств
ных кардиологических обществ перечислены в Приложении. и использованием медицинского оборудования.
В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразделе- © Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC)
ния ESC: 2015. Все права защищены. Заявки на перевод и воспроизведение содержа-
ния рекомендаций следует направлять по электронной почте: journals.
Ассоциации ESC: Ассоциация специалистов по острой сердечно-сосудистой [email protected]
помощи (Acute Cardiovascular Care Association; ACCA), Европейская ассоциа-
ция специалистов по сердечно-сосудистой профилактике и реабилитации Российский кардиологический журнал 2016, 3 (131): 9–63
(European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation; EACPR), http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-3-9-63
Европейская ассоциация специалистов по методам визуализации сердечно-
сосудистой системы (European Association of Cardiovascular Imaging; EACVI), Ключевые слова: помощь при остром коронарном синдроме, острый коро-
Европейская Ассоциация по чрескожным вмешательствам (European нарный синдром, ангиопластика, антикоагуляция, апиксабан, аспирин, атеро-
Association of Percutaneous Interventions; EAPCI), Ассоциация специалистов тромбоз, бета-блокаторы, бивалирудин, шунтирование, кангрелор, отделение
по сердечной недостаточности (heart Failure Association; hFA). грудной боли, клопидогрель, дабигатран, диабет, ранняя инвазивная страте-
гия, эноксапарин, Европейское общество кардиологов, фондапаринукс, инги-
Советы ESC: Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular биторы гликопротеина IIb/IIIa, рекомендации, гепарин, высокочувствительный
Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council on Cardiovascular Primary Care тропонин, ишемия миокарда, нитраты, инфаркт миокарда без подъема сег-
(CCPC). мента St, антитромбоцитарные препараты, прасугрел, рекомендации, ревас-
куляризация, мониторинг ритма, ривароксабан, статины, стент, тикагрелор,
Рабочие группы ESC: Сердечно-сосудистая фармакотерапия, Сердечно-сосу- нестабильная стенокардия, ворапаксар.
дистая хирургия, Сосудистая патофизиология и микроциркуляция, Тромбоз.
Оригинальная публикация: European heart Journal (2016), 37: 267-315,
Содержание данных рекомендаций, подготовленных Европейским Общест- doi:10.1093/eurheartj/ehv320, Online publish-ahead-of-print 11 September 2015
вом Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) опубликовано исключи-
тельно для использования в личных и образовательных целях. Не допускается Адаптированный перевод на русский язык: Галявич А. С., Камалова Д. Р.
коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации ESC
не могут быть переведены на другие языки либо воспроизведены, полностью Научное редактирование перевода выполнено: Галявич А. С., д.м.н., про-
или частично, без письменного согласия ESC. Для получения данного согласия фессор, зав. кафедрой кардиологии Казанского государственного медицин-
письменная заявка должна быть направлена в Oxford University Press — органи- ского университета.
зацию, издающую European heart Journal и официально уполномоченную ESC,
рассматривать подобные заявки.
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 3 (131) | 2016
2015 ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROMES IN PATIENTS
PRESENTING WITHOUT PERSISTENT ST-SEGMENT ELEVATION
task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent St-Segment
Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)
Russ J Cardiol 2016, 3 (131): 9–63 early invasive strategy, enoxaparin, European Society of Cardiology,
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-3-9-63 fondaparinux, glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, guidelines, heparin, high-sensitivity
troponin, myocardial ischaemia, nitrates, non-St-elevation myocardial
Key words: acute cardiac care, acute coronary syndromes, angioplasty, infarction, platelet inhibition, prasugrel, recommendations, revascularization,
anticoagulation, apixaban, aspirin, atherothrombosis, beta-blockers, bivalirudin, rhythm monitoring, rivaroxaban, statin, stent, ticagrelor, unstable angina,
bypass surgery, cangrelor, chest pain unit, clopidogrel, dabigatran, diabetes, vorapaxar.
Оглавление
Сокращения и условные обозначения ...............................................................................................................................................................13
1. Преамбула..... ...................................................................................................................................................................................................15
2. Введение....... ...................................................................................................................................................................................................16
2.1. Определения, патофизиология и эпидемиология ................................................................................................................................16
2.1.1. Универсальное определение ИМ .................................................................................................................................................16
2.1.1.1. ИМ тип 1 ..............................................................................................................................................................................16
2.1.1.2. ИМ тип 2 ..............................................................................................................................................................................17
2.1.2. Нестабильная стенокардия в эру определения вчТ ....................................................................................................................17
2.1.3. Патофизиология и эпидемиология .............................................................................................................................................17
3. Диагноз......... ...................................................................................................................................................................................................17
3.1. Клиническая картина ............................................................................................................................................................................17
3.2. Физикальное обследование ...................................................................................................................................................................17
3.3. Методы диагностики .............................................................................................................................................................................18
3.3.1. Электрокардиография ..................................................................................................................................................................18
3.3.2. Биомаркеры ..................................................................................................................................................................................19
3.3.3. Алгоритмы постановки и исключения диагноза.........................................................................................................................20
3.3.4. Неинвазивная визуализация ........................................................................................................................................................21
3.3.4.1. Функциональная оценка .....................................................................................................................................................21
3.3.4.2. Анатомическая оценка ........................................................................................................................................................22
3.4. Дифференциальный диагноз .................................................................................................................................................................23
4. Оценка рисков и исходы .................................................................................................................................................................................23
4.1. Клиническая картина, электрокардиограмма и биомаркеры ..............................................................................................................23
4.1.1. Клиническая картина ...................................................................................................................................................................23
4.1.2. Электрокардиограмма ..................................................................................................................................................................23
4.1.3. Биомаркеры ..................................................................................................................................................................................24
4.2. Оценка риска ишемии ...........................................................................................................................................................................24
4.2.1. Оценка острого риска ...................................................................................................................................................................24
4.2.2. Мониторинг сердечного ритма ....................................................................................................................................................25
4.2.3. Долгосрочный риск ......................................................................................................................................................................25
4.3. Оценка риска кровотечений ..................................................................................................................................................................25
4.4. Рекомендации по диагностике, стратификации риска, визуализации и мониторинга ритма у лиц с подозрением
на ОКСбпST ...........................................................................................................................................................................................26
5. Лечение......... ...................................................................................................................................................................................................27
5.1. Фармакологическое лечение ишемии ..................................................................................................................................................27
5.1.1. Общие поддерживающие меры ....................................................................................................................................................27
5.1.2. Нитраты .........................................................................................................................................................................................27
5.1.3. Бета-блокаторы .............................................................................................................................................................................27
5.1.4. Другие классы препаратов ...........................................................................................................................................................28
5.1.5. Рекомендации по применению антиишемических препаратов в острую фазу ОКСбпST .......................................................28
5.2. Ингибирование тромбоцитов ................................................................................................................................................................28
5.2.1. Аспирин.........................................................................................................................................................................................28
5.2.2. Ингибиторы P2Y .........................................................................................................................................................................28
12
5.2.2.1. Клопидогрель ......................................................................................................................................................................28
5.2.2.2. Прасугрел .............................................................................................................................................................................29
5.2.2.3. Тикагрелор ...........................................................................................................................................................................30
5.2.2.4. Кангрелор ............................................................................................................................................................................31
5.2.3. Сроки назначения ингибиторов P2Y .........................................................................................................................................31
12
5.2.4. Мониторинг ингибиторов P2Y .................................................................................................................................................32
12
1100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИОНБИРАЧЩЕСЕКНИИЕЕ Р КЕ ЧКИОТМАЕТНЕЛДЯАМЦИИ
5.2.5. Преждевременное прекращение приема пероральной антиагрегантной терапии....................................................................32
5.2.6. Длительность двойной антиагрегантной терапии ......................................................................................................................32
5.2.7. Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa ...........................................................................................................................................33
5.2.7.1. Назначение “upstream” в сравнении с назначением во время процедуры .......................................................................34
5.2.7.2. Комбинации ингибиторов P2Y ........................................................................................................................................34
12
5.2.7.3. Дополнительная антикоагулянтная терапия .....................................................................................................................34
5.2.8. Ворапаксар ....................................................................................................................................................................................34
5.2.9. Рекомендации по ингибированию тромбоцитов при ОКСбпST ...............................................................................................34
5.3. Антикоагуляция .....................................................................................................................................................................................34
5.3.1. Антикоагуляция в острую фазу ....................................................................................................................................................34
5.3.1.1. Нефракционированный гепарин ........................................................................................................................................35
5.3.1.2. Низкомолекулярный гепарин .............................................................................................................................................36
5.3.1.3. Фондапаринукс ...................................................................................................................................................................36
5.3.1.4. Бивалирудин ........................................................................................................................................................................36
5.3.2. Антикоагуляция по окончании острой фазы ..............................................................................................................................37
5.3.3. Рекомендации по антикоагулянтной терапии при ОКСбпST....................................................................................................38
5.4. Назначение пероральных антиагрегантов у пациентов, требующих длительного приема пероральных антикоагулянтов .............38
5.4.1. Пациенты, перенесшие ЧКВ .......................................................................................................................................................38
5.4.2. Пациенты, перенесшие или требующие шунтирования ............................................................................................................41
5.4.3. Рекомендации по комбинированию антиа грегантов и антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST,
требующих длительного приема пероральных антикоагулянтов ................................................................................................41
5.5. Лечение острых кровотечений .............................................................................................................................................................42
5.5.1. Общие поддерживающие меры ...................................................................................................................................................42
5.5.2. Кровотечения при приеме антиагрегантов ................................................................................................................................42
5.5.3. Кровотечения при приеме антагонистов витамина К ................................................................................................................42
5.5.4. Кровотечения при приеме пероральных антикоагулянтов, не относящихся к антагонистам витамина К .............................42
5.5.5. Кровотечения, не связанные с местом пункции.........................................................................................................................42
5.5.6. Кровотечения, связанные с ЧКВ ................................................................................................................................................42
5.5.7. Кровотечения, связанные с шунтированием коронарных артерий ...........................................................................................42
5.5.8. Трансфузионная терапия ..............................................................................................................................................................42
5.5.9. Рекомендации по лечению кровотечений и переливанию крови у пациентов с ОКСбпST .....................................................42
5.6. Инвазивная коронарная ангиография и реваскуляризация ................................................................................................................42
5.6.1. Инвазивная коронарная ангиография .........................................................................................................................................43
5.6.1.1. Ангиографические характеристики ...................................................................................................................................43
5.6.1.2. Определение локализации поражения ...............................................................................................................................43
5.6.1.3. Фракционный резерв кровотока .......................................................................................................................................44
5.6.2. Сравнение рутинного инвазивного подхода с селективным инвазивным подходом ...............................................................44
5.6.3. Сроки проведения инвазивной стратегии ...................................................................................................................................45
5.6.3.1. Неотложная инвазивная стратегия (<2 ч) ..........................................................................................................................45
5.6.3.2. Ранняя инвазивная стратегия (<24 ч).................................................................................................................................45
5.6.3.3. Инвазивная стратегия (<72 ч) .............................................................................................................................................46
5.6.3.4. Селективная инвазивная стратегия ....................................................................................................................................46
5.6.4. Консервативное лечение ..............................................................................................................................................................47
5.6.4.1. У пациентов с ИБС .............................................................................................................................................................47
5.6.4.1.1. Необструктивная ИБС ...............................................................................................................................................47
5.6.4.1.2. ИБС не подлежащая реваскуляризации ...................................................................................................................48
5.6.4.2. У пациентов с нормальными коронарными ангиограммами ...........................................................................................48
5.6.5. Чрескожное коронарное вмешательство .....................................................................................................................................48
5.6.5.1. Технические аспекты и проблемы ......................................................................................................................................48
5.6.5.2. Сосудистый доступ ..............................................................................................................................................................48
5.6.5.3. Стратегии реваскуляризации и исходы ..............................................................................................................................49
5.6.6. Коронарное шунтирование ..........................................................................................................................................................49
5.6.6.1. Сроки проведения операции и прекращение приема антикоагулянтов ..........................................................................50
5.6.6.2. Рекомендации по периоперационному применению антиагрегантной терапии у пациентов с ОКСбпST,
нуждающихся в КШ ............................................................................................................................................................50
5.6.6.3. Технические аспекты и исходы ..........................................................................................................................................50
5.6.7. ЧКВ в сравнении с КШ ................................................................................................................................................................50
5.6.8. Лечение пациентов с кардиогенным шоком ...............................................................................................................................51
5.6.9. Рекомендации по инвазивной коронарной ангиографии и реваскуляризации у пациентов с ОКСбпST ...............................51
5.7. Гендерные особенности ........................................................................................................................................................................52
5.8. Особые группы и состояния .................................................................................................................................................................52
5.8.1. Пожилые пациенты и ослабленные пациенты ...........................................................................................................................52
5.8.1.1. Рекомендации по лечению пожилых пациентов с ОКСбпST ...........................................................................................52
5.8.2. Сахарный диабет ...........................................................................................................................................................................52
5.8.2.1. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST с сахарным диабетом .......................................................................52
5.8.3. Хроническая болезнь почек .........................................................................................................................................................53
5.8.3.1. Корректировка дозирования антитромботических препаратов........................................................................................53
1111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 3 (131) | 2016
5.8.3.2. Рекомендации по лечению пациентов ОКСбпST и хронической болезнью почек .........................................................53
5.8.4. Дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность ...................................................................................................53
5.8.4.1. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST с острой сердечной недостаточностью ...........................................53
5.8.4.2. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST с возникшей впоследствии сердечной недостаточностью ............54
5.8.5. Фибрилляция предсердий ............................................................................................................................................................54
5.8.5.1. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST с фибрилляцией предсердий ...........................................................54
5.8.6. Анемия ..........................................................................................................................................................................................55
5.8.7. Тромбоцитопения .........................................................................................................................................................................55
5.8.7.1. Тромбоцитопения, связанная с приемом ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa..............................................................55
5.8.7.2. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения ....................................................................................................................55
5.8.7.3. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST с тромбоцитопенией........................................................................55
5.8.8. Пациенты, требующие назначения анальгетиков или противовоспалительных лекарств ......................................................55
5.8.9. Хирургия, не связанная с вмешательством на сердце ................................................................................................................55
5.9. Длительное лечение ...............................................................................................................................................................................55
5.9.1. Медикаментозное лечение, направленное на вторичную профилактику .................................................................................55
5.9.1.1. Липидснижающая терапия ................................................................................................................................................55
5.9.1.2. Антитромботическая терапия .............................................................................................................................................55
5.9.1.3. Ингибиторы АПФ ..............................................................................................................................................................55
5.9.1.4. Бета-блокаторы ...................................................................................................................................................................56
5.9.1.5. Терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов ..........................................................................................56
5.9.1.6. Антигипертензивная терапия ............................................................................................................................................56
5.9.1.7. Сахароснижающая терапия у больных с сахарным диабетом ...........................................................................................56
5.9.2. Изменение образа жизни и кардиореабилитация ......................................................................................................................56
5.9.3. Рекомендации по длительному лечению после перенесенного ОКСбпST ...............................................................................56
6. Показатели эффективности ............................................................................................................................................................................57
7. Резюме стратегий лечения ..............................................................................................................................................................................57
Ступень 1: Начальная оценка и выбор стратегии .............................................................................................................................................57
Ступень 2: Проверка диагноза, оценка рисков и мониторинг ритма ..............................................................................................................58
Ступень 3: Антитромботическая терапия ..........................................................................................................................................................59
Ступень 4: Инвазивная стратегия .....................................................................................................................................................................59
Ступень 5: Способы реваскуляризации .............................................................................................................................................................59
Ступень 6: Выписка из больницы и лечение после выписки ..........................................................................................................................59
8. Пробелы в доказательных данных ..................................................................................................................................................................60
9. Чему нужно следовать и не следовать из представленных практических рекомендаций ...........................................................................60
10. Web дополнение .............................................................................................................................................................................................62
11. Благодарности ...............................................................................................................................................................................................62
12. Приложение ...................................................................................................................................................................................................62
1122
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИОНБИРАЧЩЕСЕКНИИЕЕ Р КЕ ЧКИОТМАЕТНЕЛДЯАМЦИИ
Сокращения и условные обозначения
Сообщества и организации CPG — Committee for Practice Guidelines комитет по разработке
ACCF/AHA — Фонд Американской коллегии кардиологов/ практических рекомендаций
Американская ассоциация сердца CYP Р450 — цитохром Р450
ААС — Американская Ассоциация сердца DES — стент с лекарственным покрытием
ESC — Европейское общество кардиологов GP IIb/IIIa — гликопротеиды IIb/IIIa HAS-BLED — шкала оценки
NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация сердца риска кровотечений (гипертензия, нарушение функции почек/
FDA — администрация по контролю пищевых продуктов и лекар- печени, инсульт, анамнез кровотечения или предрасположенность,
ственных препаратов колебания МНО, старческий возраст, приём препаратов/алкоголя)
MACE — большое сердечно-сосудистое нежелательное событие
Сокращения NOAC — пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагони-
АВК — антагонисты витамина К стами витамина К
АВС — активированное время свертывания крови RIVAL — лучевой или бедренный доступ при коронарографии
АДФ — аденозиндифосфат TVR — целевая сосудистая реваскуляризация
АТФ — аденозинтрифосфат
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время Клинические исследования
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина ACCOAST — Comparison of Prasugrel at the Time of Percutaneous
В/в — внутривенно Coronary Intervention or as Pretreatment at the Time of Diagnosis in
ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация Patients with Non-ST Elevation Myocardial Infarction (Исследование
вчТ — высокочувствительный сердечный тропонин прасугрела во время ЧКВ или в качестве пре-терапии на момент
ГИТ — гепарин-индуцированная тромбоцитопения диагноза у пациентов с ИМбпST
ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия ACTION — Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes
ДИ — доверительный интервал Network (Регистр по лечению острого коронарного синдрома
иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и результатам вмешательства)
ИБС — ишемическая болезнь сердца ACUITY — Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage
ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибрилятор strategy (Стратегия выбора острой катетеризации и неотложного
ИМ — инфаркт миокарда вмешательства)
ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST ADAPT-DES — Assessment of Dual AntiPlatelet Therapy with Drug-
ИМпST — инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST Eluting Stents (Оценка двойной антиагрегантной терапии у боль-
КК — креатинкиназа ных со стентами с лекарственным покрытием)
КК-MB — MБ-фракция креатинкиназы APPRAISE — Apixaban for Prevention of Acute Ischaemic Events
КТ — компьютерная томография (Апиксабан для профилактики острых ишемических событий)
КШ — коронарное шунтирование ATLAS ACS 2-TIMI 51 — Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular
ЛЖ — левый желудочек Events in Addition to Aspirin With or Without Thienopyridine Therapy
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности in Subjects with Acute Coronary Syndrome — Thrombolysis in
МНО — международное нормализованное отношение Myocardial Infarction 51 (Терапия антагонистами Xa для снижения
МРТ сердца — магнитно-резонансная томография сердца сердечно-сосудистого риска в дополнение к аспирину с или без
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография терапии тиенопиридинами у лиц с ОКС — Тромболизис у лиц
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства с инфарктом миокарда 51)
НФГ — нефракционированный гепарин CHAMPION — Cangrelor versus Standard Therapy to Achieve Optimal
ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST Management of Platelet Inhibition (Кангрелор против стандартной
ОКС — острый коронарный синдром терапии для достижения оптимального эффекта в подавлении
ОР — отношение рисков тромбоцитов)
ОСР — относительное снижение риска CREDO — Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation
ОШ — отношение шансов (Клопидогрель для снижения частоты сердечно-сосудистых событий)
п/к — подкожно CURE — Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events
п/о — перорально (Клопидогрель при нестабильной стенокардии для предотвраще-
РКИ — рандомизированное контролируемое исследование ния повторных событий)
СКФ — скорость клубочковой фильтрации CURRENT-OASIS 7 — Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose Usage
СРТ-Д — сердечная ресинхронизирующая терапия-дефибриллятор to Reduce Recurrent Events — Seventh Organization to Assess Strategies
СС — сердечно-сосудистый in Ischaemic Syndromes (Оптимальное дозирование клопидогреля
ТИА — транзиторная ишемическая атака и аспирина для снижения частоты сердечно-сосудистых событий-
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка 7 организация оценки стратегий по ведению ишемического син-
ФРК — фракционный резерв кровотока дрома)
ХБП — хроническая болезнь почек EARLY-ACS — Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Non-ST-
ЦОГ — циклооксигеназа Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (Раннее применение
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa при ОКС без подъема сег-
ЭКГ — электрокардиограмма мента ST)
BARC — Bleeding Academic Research Consortium Академический FREEDOM — Future Revascularization Evaluation in Patients with
исследовательский консорциум по кровотечениям Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease (Оценка
BMS — голометаллический стент будущей реваскуляризации у пациентов с сахарным диабетом:
CHADS-VASc Cardiac failure, Hypertension, Age ≥75 (2 points), оптимальное лечение больных с многососудистым поражением)
2 2
Diabetes, Stroke (2 points) –Vascular disease, Age 65 — 74, Sex category GRACE 2.0 — Global Registry of Acute Coronary Events 2.0 (Всемир-
шкала оценки тромботического риска (застойная сердечная недо- ный регистр острых коронарных событий)
статочность, гипертензия, возраст старше 75 лет дважды, диабет, GUSTO — Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded
инсульт дважды, сосудистые заболевания, возраст 65-74 года Arteries (Глобальное применение стрептокиназы и тканевого акти-
и женский пол) ватора плазминогена для закрытых коронарных артерий)
1133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 3 (131) | 2016
HORIZONS — Harmonizing Outcomes with Revasculariza-tiON and SWEDEHEART — Swedish Web-system for Enhancement and
Stents in Acute Myocardial Infarction (Гармонизация исходов ревас- Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated
куляризации и стентирования при остром инфаркте миокарда) According to Recommended Therapies (Основанная на фактических
IMPROVE-IT — IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy данных шведская Веб-система по укреплению и развитию помощи
International Trial (Снижение исходов сердечно-сосудистых собы- при сердечных заболеваниях, оцениваемая согласно рекомендо-
тий: международное исследование по оценке эффективности ванным принципам терапии)
Vytorin® (эзетимиб/симвастатин)) SYNERGY — Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin,
ISAR-CLOSURE — Instrumental Sealing of ARterial puncture site — Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors trial (Новая
CLOSURE device versus manual compression (Инструментальная стратегия по улучшению исходов, основанная на применении
компрессия места пункции артерии — использование устройств эноксапарина, реваскуляризации и ингибиторов гликопротеинов
CLOSURE в сравнении с ручной компрессией) IIb/IIIa)
ISAR-REACT — Intracoronary stenting and Antithrombotic Regimen — SYNTAX — SYNergy between percutaneous coronary intervention with
Rapid Early Action for Coronary Treatment (Внутрикоронарное стен- TAXus and cardiac surgery (Синергизм между ЧКВ с TAXUS и кар-
тирование и антитромботический режим — быстрое раннее вмеша- диохирургией)
тельство для лечения коронарных событий) TACTICS — TIMI 18 Treat angina with Aggrastat and determine Cost of
ISAR-TRIPLE — Triple Therapy in Patients on Oral Anticoagulation Therapy with an Invasive or Conser-vative Strategy (Лечение стенокар-
After Drug Eluting Stent Implantation (Тройная терапия у пациентов дии агграстатом и установление стоимости при инвазивной и кон-
на пероральной антикоагуляции после имплантации стента сервативной стратегии)
с лекарственным покрытием) TIMACS — Timing of Intervention in Patients with Acute Coronary
MATRIX — Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by TRansradial Syndromes (Сроки вмешательства у пациентов с ОКС)
Access Site and Systemic Implementation of angioX (Исследование TIMI — Thrombolysis In Myocardial Infarction (Тромболизис при
по снижению нежелательных эффектов в виде кровотечения инфаркте миокарда)
по средством применения лучевого доступа и системного введения TRA 2P-TIMI 50 — Thrombin Receptor Antagonist in Secondary
Ангиокса) Prevention of Atherothrombotic Ischemic Events — Thrombolysis in
MERLIN — Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischaemia Myocardial Infarction 50 (Антагонисты к рецепторам тромбина
in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome (Метаболическая в качестве вторичной профилактики атеротромботических ишеми-
эффективность Ранолазина по снижению ишемии у больных ческих событий — тромболизис при инфаркте миокарда 50)
с ОКС без подъема сегмента ST) TRACER — Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event
MINAP — Myocardial Infarction National Audit Project (Националь- Reduction in Acute Coronary Syndrome (Применения антагонистов
ный проект по аудиту инфаркта миокарда) к рецепторам тромбина для сокращения числа сердечно-сосудис-
OASIS — Organization to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes тых событий при ОКС)
(Организация по оценке стратегий лечения ишемического син- TRILOGY ACS — Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal
дрома) Strategy to Medically Manage Acute Coronary Syndromes (Целевое
PARADIGM-HF — Prospective comparison of ARNI with ACEI to ингибирование тромбоцитов для выявления оптимальной страте-
Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure гии лечения ОКС)
(Проспективное сравнение ингибитора рецептора к ангиотензину TRITON TIMI-38 — Rial to Assess Improvement in Therapeutic
неприлизина с иАПФ для определения влияния на глобальную Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel —
заболеваемость и смертность от сердечной недостаточности) Thrombolysis In Myocardial Infarction 38 (Исследование улучшения
PEGASUS-TIMI 54 — Prevention of Cardiovascular Events in Patients терапевтических исходов оптимизированием блокады тромбоци-
with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo тов при помощи прасугрела — протокол группы Тромболизис при
on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54 инфаркте миокарда 38)
(Профилактика сердечно-сосудистых событий у пациентов, пере- WOEST — What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in
несших инфаркт миокарда, применяющих тикагрелор в сравнении patients with OAC and coronary StenTing (Какая антиагрегантная
с группой плацебо на фоне приема аспирина и предшествующего и антикоагулянтная терапия является оптимальной у пациентов
тромболизиса во время инфаркта миокарда 54) с пероральной антикоагуляцией и стентированием коронарной
PLATO — PLATelet inhibition and patient Outcomes (Исследование артерии)
блокирования тромбоцитов и исходы) ZEUS — Zotarolimus-eluting Endeavor Sprint Stent in Uncertain DES
POISE — PeriOperative ISchemic Evaluation (Периоперативная Candidates (Стент Endeavor Sprint, покрытый зотаролимусом,
оценка ишемии) в качестве неопределенного кандидата в стенты с лекарственным
SAFE-PCI — Study of Access Site for Enhancement of PCI for Women покрытием)
(Исследование по оценке места доступа при ЧКВ у женщин)
1144
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИОНБИРАЧЩЕСЕКНИИЕЕ Р КЕ ЧКИОТМАЕТНЕЛДЯАМЦИИ
1. Преамбула мендациям (CPG). Была проведена критическая
В Рекомендациях обобщены и проанализированы оценка диагностических и лечебных процедур, вклю-
доказательные данные, доступные на момент написа- чая оценку отношения “риск-польза”. Уровень дока-
ния, по конкретному вопросу с целью помочь пра- зательности и сила рекомендаций по конкретным
ктикующим работникам здравоохранения в выборе способам лечения были оценены и ранжированы
лучших стратегий ведения конкретного пациента по шкалам, как представлено в таблицах 1 и 2.
с данным состоянием, принимая во внимание исходы Эксперты и рецензенты заполнили “декларацию
и соотношение риск-польза конкретных диагности- конфликта интересов” по возможным или имею-
ческих и лечебных мероприятий. Руководства и Реко- щимся конфликтам интересов. Эти формы, собран-
мендации призваны помочь врачам-практикам ные в один файл, доступны на сайте ESC (http://www.
в принятии каждодневных решений; однако конеч- escardio.org/guidelines). Любые изменения в деклара-
ное решение по конкретному пациенту остаётся под ции интересов, возникавшие в период написания
ответственностью практика(ов), в сотрудничестве текста, сообщались в ESC и обновлялись. Рабочая
с самим пациентом и его представителями. группа была финансирована ESC без какого-либо
В последние годы Европейским обществом участия индустрии здравоохранения.
кардио логов (ESC) выпущено довольно много реко- Комитет CPG наблюдает и координирует подго-
мендаций, как и другими обществами и организаци- товку новых Рекомендаций Рабочими группами,
ями. Поскольку рекомендации влияют на клиниче- группами экспертов или согласительными комис-
скую практику, были разработаны специальные кри- сиями. Комитет также отвечает за процесс утвер-
терии для создания рекомендаций, чтобы принятие ждения данных Рекомендаций. Рекомендации ESC
решений было максимально прозрачным для пользо- подвергаются тщательной проверке в CPG и внеш-
вателей. Подобные критерии для Рекомендаций ESC/ ними экспертами. После соответствующей про-
EACTS могут быть найдены на сайте ESC (http://www. верки Рекомендации одобряются всеми входящими
escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice- в Рабочую группу экспертами. Окончательный
Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESC- документ утверждается CPG для публикации
Guidelines). Данные Рекомендации отражают офици- в Европейском Кардио логическом Журнале. Реко-
альную позицию ESC по обозначенной проблеме мендации были созданы после тщательного рас-
и регулярно обновляются. смотрения научных и медицинских данных доступ-
В члены Рабочей Группы ESC были выбраны ных на момент написания.
профессионалы, занимающиеся данной патологией. Целью создания Рекомендаций является
Отобранные эксперты также провели независимую не только объединение результатов самых свежих
оценку доступной доказательной базы по ведению исследований, но и создание образовательных
данной патологии (включая диагностику, лечение, средств и программ внедрения рекомендаций.
профилактику и реабилитацию), в соответствии Чтобы внедрить Рекомендации в практику, созда-
с политикой Комитета ESC по Практическим Реко- ются сокращённые карманные версии, слайды,
Таблица 1
Классы рекомендаций
Классы рекомендаций Определение Предлагаемая
формулировка
Класс I Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, Рекомендуется /
эффективны, имеют преимущества. показан
Класс II Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода
лечения или процедуры.
Класс IIa Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности. Целесообразно
применять
Класс IIb Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности. Можно применять
Класс III Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются Не рекомендуется
полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.
Таблица 2
Уровни доказательности
Уровень доказательности А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
Уровень доказательности В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.
1155
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 3 (131) | 2016
буклеты с основными выдержками, суммарные зубцов Т, кроме того, изменения на ЭКГ могут отсут-
карточки для неспециалистов и электронные вер- ствовать.
сии для цифровых устройств (смартфоны и т. д.). Клиническая картина ИМ с ОКС без подъема сег-
Эти версии являются сокращенными и потому при мента ST (ОКСбпST, ИМбпST) может варьировать
необходимости нужно обращаться к полной вер- от бессимптомных случаев до длительной ишемии,
сии, которая свободно доступна на сайте ESC. ESC электрической или гемодинамической нестабильно-
поддерживает Национальные общества в распро- сти или остановки сердца. В миокарде имеется некроз
странении, переводе и внедрении всех Рекоменда- кардиомиоцитов или, значительно реже, ишемия мио-
ций. Программы по внедрению необходимы, карда без гибели клеток (нестабильная стенокардия).
поскольку было показано, что исходы заболеваний Небольшая часть пациентов может испытывать дли-
могут в значительной мере улучшаться при тща- тельную ишемию миокарда, которая характеризуется
тельном следовании клиническим рекомендациям. одним или более из последующих проявлений: реци-
Для оценки соответствия каждодневной прак- дивирующая или постоянная боль в грудной клетке,
тики предлагаемым рекомендациям необходимы выраженная депрессия сегмента ST на ЭКГ, сердечная
опросы и регистры. Это позволит замкнуть связь недостаточность и гемодинамическая или электриче-
между клиническими исследованиями, созданием ская нестабильность. Из-за поражения миокарда
рекомендаций, их распространением и внедрением и риска развития злокачественных желудочковых
в практику. Работникам здравоохранения предлага- аритмий показана неотложная коронарная ангиогра-
ется взять на вооружение Рекомендации ESC при фия и, при необходимости, реваскуляризация.
принятии решений по стратегии профилактики,
диагностики и лечения; однако никаким образом 2.1.1. Универсальное определение ИМ
Рекомендации ESC не перекрывают личную ответ- Острый ИМ определяется как некроз кардиомио-
ственность практических работников при принятии цитов, в клинической картине соотносящийся
решений в конкретном случае, а также учёт мнения с острой ишемией миокарда [2]. Для постановки
самого пациента или его представителя. Кроме того, диагноза острого ИМ необходимо сочетание крите-
на практикующем профессионале лежит ответствен- риев, а именно обнаружение увеличения и/или
ность за проверку правил и регуляторных условий уменьшения уровней сердечных биомаркеров, пре-
в отношении препаратов и устройств на момент их имущественно высокочувствительного сердечного
применения. тропонина (вчТ), по крайней мере, на одно значе-
ние, превышающее 99 процентиль нормального
2. Введение референсного значения при наличии одного из сле-
2.1. Определения, патофизиология дующих критериев:
и эпидемиология (1) Симптомы ишемии.
Ведущий симптом, который инициирует каскад (2) Новые или предположительно новые значи-
диагностических и лечебных мероприятий у пациен- мые изменения сегмента ST-T или блокада левой
тов с подозрением на острый коронарный синдром ножки пучка Гиса на ЭКГ в 12 отведениях.
(ОКС), является боль в грудной клетке. На основа- (3) Появление патологических зубцов Q на ЭКГ.
нии электрокардиограммы (ЭКГ), должны быть (4) Визуальные данные о новых или предполагае-
выделены две группы пациентов: мых новых зонах потери жизнеспособного миокарда
(1) Пациенты с острой болью в грудной клетке или нарушений региональной сократительной спо-
и сохраняющимся более 20 мин подъемом сегмента собности стенки.
ST. (5) Внутрикоронарный тромбоз, выявляемый
Это состояние определено как ОКС с подъемом на ангиографии или при аутопсии.
сегмента SТ (ОКСпSТ), который обычно характери-
зует полную окклюзию коронарной артерии. У боль- 2.1.1.1. иМ тип 1
шинства пациентов формируется инфаркт миокарда ИМ тип 1 характеризуется разрывом, изъязвле-
(ИМ) с подъемом сегмента ST (ИМпSТ). Первичная нием, эрозированием или расслоением атеросклеро-
цель лечения — быстрая, полная и стойкая немедлен- тической бляшки, приводящим к тромбозу одной
ная реперфузия путем первичной ангиопластики или или нескольких коронарных артерий, вызывающим
фибринолитической терапии [1]. снижение кровотока и/или дистальной эмболиза-
(2) Пациенты с острой болью в грудной клетке без цией и последующему некрозу миокарда. У паци-
стойкого подъема сегмента ST. ента может быть выраженный коронарный атеро-
На ЭКГ могут быть следующие изменения: пре- склероз, но, в ряде случаев (5-20%), может быть
ходящая элевация сегмента ST, стойкая или прехо- необструктивный коронарный атеросклероз или
дящая депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, ангиографически нормальные коронарные артерии,
сглаженность зубцов Т или псевдонормализация особенно у женщин [2-5].
1166
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИОНБИРАЧЩЕСЕКНИИЕЕ Р КЕ ЧКИОТМАЕТНЕЛДЯАМЦИИ
2.1.1.2. иМ тип 2 у ~20%. Типичная боль в области сердца характеризу-
ИМ тип 2 — это некроз миокарда, возникающий ется болью или тяжестью за грудиной (грудная жаба),
в результате дисбаланса между доставкой кислорода иррадиирущей в левую руку, шею или челюсть, кото-
в миокард и потребностью [2]. Механизмы включают рая может быть преходящей (обычно продолжается
спазм коронарных артерий, коронарную эндотели- несколько минут) или постоянной. Боль может
альную дисфункцию, тахиаритмии, брадиаритмии, сопровождаться потливостью, тошнотой, болью
анемию, дыхательную недостаточность, гипотензию в животе, одышкой и обмороком. Нередко отмеча-
и выраженную гипертензию. Кроме того, у критиче- ются атипичные проявления, такие как боль в эпига-
ски больных пациентов и больных, подвергшихся стральной области, диспепсия или изолированная
большой внесердечной операции, некроз миокарда одышка. Атипичные симптомы чаще отмечаются
может быть связан с повреждающими эффектами у пациентов пожилого возраста, у женщин и больных
фармакологических препаратов и токсинов [6]. сахарным диабетом, хронической почечной недоста-
Универсальное определение ИМ также включает точностью или деменцией [22-24]. Усиление симпто-
ИМ тип 3 (ИМ, приведший смерти, когда определе- мов при физической активности и их облегчение
ние биомаркеров не было возможно) и ИМ 4 и 5 в покое повышает вероятность наличия ишемии мио-
типов (связанных с чрескожным коронарным вмеша- карда [24]. Устранение симптомов после приема
тельством (ЧКВ) и коронарным шунтированием нитратов не специфично для ангинозной боли, так
(КШ), соответственно). как это может быть связано с другими причинами
боли в грудной клетке. У пациентов, находящихся
2.1.2. Нестабильная стенокардия в эру определения вчТ в отделении неотложной помощи с подозрением
Нестабильная стенокардия определяется как ише- на ИМ, роль определения характеристик боли в груд-
мия миокарда в покое или при минимальной физиче- ной клетке для постановки диагноза ИМ ограничено
ской активности при отсутствии некроза кардиомио- [24]. Пожилой возраст, мужской пол, семейный анам-
цитов. Среди случайных пациентов с подозрением нез ИБС, диабет, гиперлипидемия, гипертензия,
на ОКСбпST, находящихся в отделении неотложной почечная недостаточность, предшествующее прояв-
помощи, определение показателя вчТ в качестве ление ИБС, так же как поражения периферических
стандарта привело к повышению выявления инфаркт а и сонных артерий, повышают вероятность наличия
(~4% по абсолютной величине и 20% по относитель- ОКСбпST. Состояния, которые могут усугубить или
ному повышению) и соответственному уменьшению ускорить развитие ОКСбпST, включают анемию,
в выявлении нестабильной стенокардии [7-10]. инфекции, воспалительный процесс, лихорадку,
В сравнении с пациентами с ИМбпST, у лиц с неста- метаболические или эндокринные (в особенности
бильной стенокардией нет доказанного некроза мио- щитовидной железы) нарушения.
карда, они имеют существенно низкий риск смерти
и меньше получают эффекта от интенсивной анти- 3.2. Физикальное обследование
агрегантной терапии, а также ранней инвазивной Физикальное обследование больных с подозре-
стратегии [2-4, 6-13]. нием на ОКСбпST малоинформативно. Признаки
сердечной недостаточности, гемодинамической или
2.1.3. Патофизиология и эпидемиология электрической нестабильности требует быстрой диа-
(см. Web дополнения) гностики и лечения. Аускультация сердца может выя-
вить систолический шум вследствие ишемической
3. Диагноз митральной регургитации, которое ассоциировано
3.1. Клиническая картина с плохим прогнозом, или стенозом аорты (имитирую-
Ангинозная боль у пациентов с ОКСбпST характе- щим ОКС) [25]. Редко систолический шум может
ризуется следующим: указывать на механическое осложнение (например,
• Ангинозная боль в покое продолжительностью отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудоч-
20 мин; ковой перегородки) подострого и, возможно, недиа-
• Впервые возникшая (de novo) стенокардия (II- гностированного ИМ. Физикальное обследование
III функционального класса (ФК) по классификации может выявить признаки некоронарных причин
Канадского сердечно-сосудистого общества [21]; болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый
• Недавнее прогрессирование ранее стабильной аортальный синдром, миоперикардит, аортальный
стенокардии, по крайней мере, до III ФК (стенокар- стеноз) или экстракардиальной патологии (напри-
дия крещендо); или мер, пневмоторакс, пневмония или заболевания
• Постинфарктная стенокардия. опорно-двигательного аппарата). В данном случае,
Длительный приступ боли в области сердца наличие боли в грудной клетке, которая может быть
наблюдается у ~80% пациентов, а впервые возникшая воспроизведена пальпацией грудной клетки, имеет
стенокардия или прогрессирующая стенокардия — относительно высокую отрицательную предсказа-
1177
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 3 (131) | 2016
тельную ценность для ОКСбпST [24, 26]. Согласно ского контакта службами скорой помощи на догоспи-
проявлениям, абдоминальные расстройства (напри- тальном этапе. ЭКГ должна быть немедленно проана-
мер, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холе- лизирована опытным врачом [28]. Для ОКСбпST
цистит, панкреатит) также могут рассматриваться характерны депрессия или преходящий подъем сег-
в плане дифференциальной диагностики. Разница мента ST и/или изменения зубца Т, в более чем трети
артериального давления между верхней и нижней случаев ЭКГ может быть нормальной [1, 18]. Если
конечностями или между руками, нерегулярный стандартные отведения не являются информатив-
пульс, расширение яремных вен, шумы в сердце, шум ными, а пациент имеет признаки или симптомы, ука-
трения плевры, боль, воспроизводимая пальпацией зывающие на продолжающуюся ишемию миокарда,
грудной клетки или живота, все предполагает к поста- должны быть записаны дополнительные отведения.
новке альтернативного диагноза. Бледность, потли- Окклюзия левой огибающей артерии или ИМ правого
вость или тремор могут указывать на такие состоя- желудочка могут быть обнаружены только в отведе-
ния, как анемия и тиреотоксикоз [27]. ниях V-V и V и V , соответственно [2]. У пациентов
7 9 3R 4R
с соответствующими признаками и симптомами выяв-
3.3. Методы диагностики ление стойкого подъема сегмента ST указывает
3.3.1. Электрокардиография на наличие ИМспST, требующее немедленной ревас-
ЭКГ покоя в 12 отведениях — это первый метод куляризации [1]. Важное значение имеет сравнение
диагностики, который используют при подозрении предыдущих ЭКГ с имеющейся, особенно у пациентов
на ОКСбпST (рис. 1). ЭКГ следует зарегистрировать с изменениями на ЭКГ. Рекомендовано регистриро-
в течение первых 10 мин после поступления в прием- вать ЭКГ в 12 отведениях в случае сохранения или
ное отделение, или в идеале, после первого медицин- появления повторных симптомов, а также в диагно-
Низкая вероятность Высокая вероятность
1. Проявление
2. ЭКГ
3. Тропонин
Другие
Диагноз Внесердечные НС ИМбпST ИМспST
кардиальные
Рис. 1. Первоначальная оценка пациентов с подозрением на острый коронарный синдром.
Первоначальная оценка основывается на интеграции показателей низкой и высокой вероятности, полученных в результате оценки общей клинической картины
(т. е. симптомов, жизненных показателей), ЭКГ в 12 отведениях и уровня сердечного тропонина. Пропорция заключительных диагнозов, поставленных на осно-
вании интеграции этих параметров, визуально соответствует размеру соответствующего прямоугольника. Понятие “Другие кардиальные” включают в себя
среди других причин, такие как миокардит, кардиомиопатия такоцубо, тахиаритмии. Понятие “Внесердечные” относится к торакальным заболеваниям, таким как
пневмония или пневмоторакс. Сердечный тропонин следует интерпретировать в виде количественного маркера: чем выше уровень, тем выше вероятность нали-
чия иМ. У пациентов с остановкой сердца или гемодинамической нестабильностью с предполагаемым расстройством сердечно-сосудист ого происхождения
должна быть выполнена ЭКГ, интерпретируемая компетентным врачом сразу же после анализа ЭКГ в 12-отведениях. Если первоначальная оценка предполагает
расслоение аорты или легочную эмболию, рекомендовано определение d-димера и выполнение мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии
согласно указанному алгоритму [42, 43].
Сокращения: НС — нестабильная стенокардия, иМбпSt — инфаркт миокарда без подъема сегмента St, иМcпSt — инфаркт миокарда c подъемом сегмента St.
1188