Esc Guidelines Desk Reference 2011: Compendium of Abridged Esc Guidelines 2011

379 Pages·2011·7.27 MB·English

by  European Society of Cardiology

Compendium of
Abridged ESC Guidelines
2011
Published by Springer Healthcare, 236 Gray’s Inn Road, London, WC1X 8H(cid:34), UK.
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ISBN: 978-1-908517-29-6
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Production: Marina Maher
Index: Laurence Errington
Printed by Halstan & Co. Ltd. UK
ESC Committee for Practice Guidelines
(CPG 2010–2012)
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Angelo Auricchio, Switzerland
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Claudio Ceconi, Italy
Christi Deaton, UK
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Christian Funck-Brentano, France
David Hasdai, Israel
Arno Hoes, Netherlands
Juhani Knuuti, Finland
Philippe Kolh, Belgium
Theresa McDonagh, UK
Don Poldermans, The Netherlands
Bogdan Popescu, Romania
Zeljko Reiner, Croatia
Udo Sechtem, Germany
Per Anton Sirnes, Norway
Adam Torbicki, Poland
Alec Vahanian, France
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2035 Route des Colles
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CONTENTS
Preface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XI
Alec Vahanian and Jeroen Bax
Foreword . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIII
Michel Komajda
Guidelines overview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XV
Section I: Prevention of Cardiovascular Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1. Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
The European Heart Health Charter and the Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention . . . . . .3
Why develop a preventive strategy in clinical practice? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
What are the objectives of these guidelines? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
People who stay healthy tend to have certain characteristics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
What are the priorities for CVD prevention in clinical practice? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
What are the objectives of CVD prevention? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
When do I assess cardiovascular risk? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Why do the Guidelines stress the assessment of total CVD risk? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
How do I assess CVD risk quickly and easily? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Assessing cardiovascular risk: What are the components? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
How do I use the SCORE charts to assess CVD risk in asymptomatic persons? . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Risk estimation using SCORE: Qualifiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
10 year risk of fatal CVD in high risk regions of Europe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
10 year risk of fatal CVD in low risk regions of Europe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Relative risk chart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
How do I manage the components of total CVD risk? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Total risk CVD management: A key message . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Managing total cardiovascular risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Why do people find it hard to change their life? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
When to prescribe cardio-protective drugs in addition to those used to treat blood pressure, . . . . .13
lipids and diabetes?
Why screen close relatives? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
What would make the practice of CVD prevention easier? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Section II: Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1. The Management of Arterial Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Arterial hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Total cardiovascular (CV) risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Stratification of total CV risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Clinical variables that should be used to stratify total CV risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Diagnostic evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Blood pressure (BP) measurement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Ambulatory and home BP measurements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Diagnostic evaluation: medical history and physical examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Laboratory investigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Searching for subclinical organ damage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Evidence on the benefit of antihypertensive treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Initiation of BP lowering therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Goals of treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Lifestyle changes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Choice of antihypertensive drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Antihypertensive treatment: preferred drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Contra-indications to use certain antihypertensive drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Monotherapy versus combination therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Possible combinations between some classes of antihypertensive drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Antihypertensive treatment in special groups . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Hypertension in women . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
The metabolic syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Resistant hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Hypertensive emergencies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Treatment of associated risk factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Patients’ follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
How to improve compliance with blood pressure lowering therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Section III: Diabetic Heart Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1. Diabetes, Pre-diabetes and Cardiovascular Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Preamble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Definition, classification, and screening of diabetes and pre-diabetic glucose abnormalities . . . . . . .38
Epidemiology of diabetes, IGH, and cardiovascular risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Identification of subjects at high risk for CVD or diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Treatment to reduce cardiovascular risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Management of cardiovascular disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Heart failure and diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Arrhythmias, atrial fibrillation and sudden cardiac death . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Peripheral and cerebrovascular disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Intensive care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Health economics and diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Section IV: Coronary Heart Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1. Non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndromes* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Definitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Epidemiology and natural history . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
Pathophysiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
Diagnosis and risk assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Complications and their management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
Special populations and conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Management strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
2. Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with Persistent ST-Segment Elevation . . . . . . . . . . . . . . . .69
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
First medical contact and emergency care flow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Pre-hospital or early in-hospital care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
Later in-hospital care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
Secondary prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
3. Stable Angina Pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Diagnosis and assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86
Special diagnostic considerations: angina with “normal” coronary arteries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
4. Myocardial Revascularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
Scores and risk stratification, impact of comorbidity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96
Process for decision making and patient information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
Strategies for pre-intervention diagnosis and imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
Revascularisation for stable coronary artery disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
Revascularisation in non-STsegment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) . . . . . . . . . . . . .99
*An updated version of these pocket guidelines on Non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndromes is now available. The full text of these ESC
Guidelines is available on www.escardio.org/guidelines.
Revascularisation in ST-segment elevation myocardial infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
Special conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
Procedural aspects of coronary artery bypass grafting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
Procedural aspects of percutaneous coronary intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
Antithrombotic pharmacotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
Secondary prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
Strategies for follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
Section V: Myocardial Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
1. Hypertrophic Cardiomyopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
Genetics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
Differential diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Pathophysiological features . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Medical therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Treatment options for drug-refractory patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
Drugs for “end stage” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
Infective endocarditis prophylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
Prevention of sudden cardiac death . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
Exercise recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
HCM in the elderly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
Section VI: Pericardial Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
1. Pericardial Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
Acute pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
Pericardial effusion and cardiac tamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
Constrictive pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
Viral pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
Bacterial pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
Pericarditis in renal failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128
Autoreactive pericarditis and pericardial involvement in systemic autoimmune diseases . . . . . . . . . .128
The post-cardiac injury syndrome: postpericardiotomy syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
Post-infarction pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
Traumatic pericardial effusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
Haemopericardium in aortic dissection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Neoplastic pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Pericardial effusion in pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Foetal pericardial effusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Drug- and toxin-related pericardial disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
Section VII: Congenital Heart Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
1. Grown-up congenital heart disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
General considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
Specific problems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
2. Neonatal Electrocardiogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
Normal electrocardiogram in the newborn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
Abnormal electrocardiogram in the newborn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
Section VIII: Pregnancy and Heart Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
1. Cardiovascular Disease during Pregnancy* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
Physiological changes during pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
In general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
Congenital heart disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
Marfan syndrome and other inherited conditions affecting the aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
Acquired valvular heart disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
Cardiomyopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
Arrhythmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
Hypertensive disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169
Section IX: Valvular Heart Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
1. Valvular Heart Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
Patient evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174
Indications for treatment in native valve diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
Prosthetic valves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Management during non-cardiac surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Management during pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Section X: Infective Endocarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
1. Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
Classification, definitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190
Preventive measures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190
Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
Prognostic assessment at admission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
Antimicrobial therapy: principles and methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
Indications and optimal timing of surgery in left-sided NVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
Neurological complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
Prosthetic valve infective endocarditis (PVE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
Cardiac device-related infective endocarditis (CDRIE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199
Right-sided infective endocarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200
Section XI: Pulmonary Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
1. Pulmonary Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
Definitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
Clinical classification of pulmonary hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
Pulmonary arterial hypertension (Group 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205
Pulmonary veno-occlusive disease and pulmonary capillary haemangiomatosis (Group 1’) . . . . . . .216
Pulmonary hypertension due to left heart disease (Group 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
Pulmonary hypertension due to lung diseases and/or hypoxaemia (Group 3) . . . . . . . . . . . . . . . . .216
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (Group 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
Definition of pulmonary arterial hypertension referral centre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
Section XII: Arrhythmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
1. Supraventricular Arrhythmias (SVA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221
General evaluation and management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222
*An updated version of these pocket guidelines on Cardiovascular Disease during Pregnancy is now available. The full text of these ESC Guidelines is
available on www.escardio.org/guidelines.
Specific arrhythmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
2. Atrial Fibrillation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
Diagnosis and initial management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
Antithrombotic therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
Acute rate and rhythm management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
Long-term management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
Rate control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
Rhythm control - antiarrhythmic drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
Rhythm control - left atrial catheter ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
Rhythm control - surgical ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
Upstream therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
Heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
Athletes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
Valvular heart disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
Acute coronary syndromes (ACS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
The elderly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
Postoperative AF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
Hyperthyroidism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
Wolff-Parkinson-White syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256
Hypertrophic cardiomyopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256
Pulmonary disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256
3. Syncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
Definition, classification and pathophysiology, epidemiology, prognosis and impact on quality of life .258
Initial evaluation, risk stratification and diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259
Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264
Special issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266
Syncope management unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
4. Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
Incidence of Sudden Cardiac Death . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272
Clinical Presentations of Patients with Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death . . . . . . .272
General Evaluation of Patients with Documented or Suspected Ventricular Arrhythmias . . . . . . . . .273
Therapies for Ventricular Arrhythmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
Acute Management of Specific Arrhythmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
Ventricular Arrhythmia and Sudden Cardiac Death Related to Specific Pathology . . . . . . . . . . . . . . .278
Ventricular Arrhythmias Associated with Cardiomyopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
Heart Failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282
Genetic Arrhythmia Syndromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283
Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death Related to Specific Populations . . . . . . . . . . . . .284
5. Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
Pacing in arrhythmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .288
Pacing for specific conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293
Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293
Section XIII: Myocardial Infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
1. Universal Definition of Myocardial Infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .297
Definition of myocardial infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
Classification of myocardial infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299
Cardiac biomarkers for detecting myocardial infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299
Elevations of troponin in the absence of overt ischaemic heart disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299
Electrocardiographic detection of myocardial infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300
Imaging techniques for detection of myocardial infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301
Myocardial infarction associated with interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301
Section XIV: Pulmonary Embolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
1. Acute Pulmonary Embolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
Predisposing factors, symptoms and signs of PE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306
Initial risk stratification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
Assessment of clinical probability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
Diagnostic assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308
Comprehensive risk stratification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309
Initial treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
Long term treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
Venous filters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
Specific situations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314
Section XV: Heart Failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
1. Acute and Chronic Heart Failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .317
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .317
Definition & Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318
Diagnostic Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320
Non-pharmacological Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
Pharmacological Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
Devices & Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329
Arrhythmias in Heart Failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331
Comorbidities & Special Populations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332
Acute Heart Failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333
Implementation & Delivery of Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341
2. Device Therapy in Heart Failure
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
Cardiac resynchronization therapy with pacemaker/defibrillator function in patients
with heart failure in New York Heart Association function class III/IV . . . . . . . . . . . . . . . . . .344
Cardiac resynchronization therapy with defibrillator function in patients with heart
failure in New York Heart Association function class I/II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345
Cardiac resynchronization therapy with pacemaker/defibrillator function in patients
with heart failure and permanent atrial fibrillation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346
Cardiac resynchronization therapy with pacemaker/defibrillator function in patients
with heart failure and a conventional pacemaker indication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346
Left ventricular assist device as destination therapy for patients with severe heart failure
ineligible for cardiac transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347
Evidence tables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348
Section XVI: Cardiac Consult . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
1. Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-Cardiac Surgery . . .353
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353
Pathophysiology of perioperative myocardial infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354
Practical preoperative cardiac risk assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354
Preoperative evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356
Risk reduction strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357
Specific diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360
Perioperative cardiac monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366
Glossary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373
ESC website link . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391