Epidemiología y bioestadística. Secretos

285 Pages·2006·2.49 MB·Spanish

by  Robert J. Nordness

Versión en español de la primera edición de la obra original en inglés
Epidemiology and Biostatistics Secrets
Robert J. Nordness
Copyright © MMVI, Elsevier Inc., an Elsevier Imprint
Revisión
Antonio Trilla
Director de la Unidad de Evaluación, Soporte y Prevención
Hospital Clínic. Barcelona
© 2006 Edición en español
Elsevier España, S.A.
Génova, 17, 3.º
28004 Madrid. España
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Coordinación y producción editorial: EDIDE, S.L.
ISBN edición original: 0-323-03406-3
ISBN edición española:
ISBN-13: 978-84-8174-950-2
ISBN-10: 84-8174-950-8
Depósito legal:
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ADVERTENCIA
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones
de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la inves-
tigaciónbásica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fárma-
cos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aporta-
dos por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía
y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del
médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función
de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directo-
res asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o
propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
ELEDITOR
COLABORADORES
Robbie Ali, MD, MPH, MPPM
Visiting Associate Professor, Department of Behavioral and Community Health Sciences, University of
Pittsburgh Graduate School of Public Health, Pittsburgh, Pennsylvania
Adam M. Brown, DO
Instructor, Naval Undersea Medical Institute, Groton, Connecticut
Mark Glover, BA, BM, BCh, MRCGP, MFOM
Consultant Occupant Physician, Undersea Medicine Division, Institute of Naval Medicine, Alverstoke,
Gosport, Hampshire, United Kingdom
Moore H. Jan, MD, MPH
Head, Occupational Medicine, U.S. Naval Medical Center and Branch Clinics, Portsmouth, Virginia
Christopher Jankosky, MD, MPH
Chief Resident, Department of Occupational Medicine, Johns Hopkins School of Public Health,
Baltimore, Maryland
John L. Kane, MD
Great Lakes Naval Hospital, Great Lakes, Illinois
Sue Kim, MD
Division of Hematology, Stanford University Medical Center, Stanford, California
Michael D. Lappi, DO, PhD
Department of Occupational and Environmental Medicine, Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts
Patrick R. Laraby, MD, MBA, MPH, FACOEM
Head, Occupational and Environmental Health, Naval Hospital, Naples, Italy
Jonathan M. Lieske, MD, MPH
Senior Medical Officer, Naval Special Warfare Group Two, Norfolk, Virginia
Neal Andrew Naito, MD, MPH
Head, Occupational Health Clinic, National Naval Medical Center; Adjunct Assistant Research
Professor, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland
Mark Nordness, MD
ProHealth Care, Inc., Waukesha, Wisconsin
Robert J.Nordness, MD, MPH
Formerly, Officer in Charge, Naval Undersea Medical Institute, Groton, Connecticut
Lee Okurowski, MD, MPH, MBA
South Walpole, Massachusetts
vii
viii COLABORADORES
Philip D. Parks, MD, MPH
Diving Medical Officer, Naval Special Warfare Group Two, United States Navy, Norfolk, Virginia
Robert W. Perkins, MD, MPH
Medical Corps, United States Navy, Poulsbo, Washington
Ward L. Reed, MD, MPH
Naval Aerospace Medicine Institute, Pensacola, Florida
Ashita Tolwani, MD, MSc
Division of Nephrology, Department of Medicine, University of Alabama at Birmingham School of
Medicine, Birmingham, Alabama
Thomas H. Winters, MD, FACOEM, FACPM
President and Chief Medical Officer, Occupational and Environmental Health Network; Lecturer,
Harvard School of Public Health and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
Richard I. Wittman, MD, MPH
Associate Medical Director, Workforce Medical Center, Redwood City, California
Ann M. Zaia, NP-C, SM, MSN, MHA, CHS-III, CHE, COHN-S
Sudbury, Massachusetts
PRÓLOGO
El arte de tomar decisiones radica en una base constituida por el conocimiento y la experiencia
en el campo médico. Nunca antes los médicos se habían visto inundados por este aluvión
de información publicada e indicada para ser útil en la atención a los pacientes, aunque muchos
hábiles cuidadores notan que carecen de la capacidad para utilizar eficazmente la literatura
médica actual. Este libro pretende servir de base y reciclaje de algunos de los conceptos
fundamentales en epidemiología y bioestadística para profesionales sanitarios de todo nivel
de experiencia. Puede obtenerse una perspectiva más completa, enfocada y/o teórica de los
temas introducidos en una amplia variedad de textos disponibles en el campo de la epidemiología
y la bioestadística.
Robert J. Nordness, MD, MPH
DEDICATORIA
A mis hijos
Daniel, Oscar y Claire
que son mi vida
ix
PRÓLOGO
El arte de tomar decisiones radica en una base constituida por el conocimiento y la experiencia
en el campo médico. Nunca antes los médicos se habían visto inundados por este aluvión
de información publicada e indicada para ser útil en la atención a los pacientes, aunque muchos
hábiles cuidadores notan que carecen de la capacidad para utilizar eficazmente la literatura
médica actual. Este libro pretende servir de base y reciclaje de algunos de los conceptos
fundamentales en epidemiología y bioestadística para profesionales sanitarios de todo nivel
de experiencia. Puede obtenerse una perspectiva más completa, enfocada y/o teórica de los
temas introducidos en una amplia variedad de textos disponibles en el campo de la epidemiología
y la bioestadística.
Robert J. Nordness, MD, MPH
DEDICATORIA
A mis hijos
Daniel, Oscar y Claire
que son mi vida
ix
LOS 100 SECRETOS PRINCIPALES
Estos secretos son 100 de las alertas más importantes. Resumen los conceptos, principios
y detalles más relevantes de la epidemiología y de la bioestadística.
1. La epidemiología es el estudio de la distribución y determinantes de la enfermedad en la pobla-
ción humana. Es la ciencia básica y práctica fundamental de la salud pública.
2. Algunas premisas básicas de la epidemiología son que la enfermedad humana no se produce al
azar, y que pueden identificarse los factores causales y preventivos de la enfermedad mediante
una investigación sistemática de diferentes poblaciones o subgrupos de población en diversos
lugares o momentos.
3. La epidemiología descriptiva se ocupa de la identificación de las características generales de la
distribución de la enfermedad, especialmente en relación con la persona, el lugar y el momen-
to. Los estudios descriptivos incluyen estudios ecológicos (es decir, de correlación), descrip-
ción de casos clínicos y series de casos, y estudios transversales.
4. La epidemiología analítica requiere un estudio para probar una hipótesis específica en lo que
respecta a la relación entre una exposición a un factor de riesgo y un desenlace o consecuen-
cia, clásicamente, una enfermedad. Se considera que tanto los estudios observacionales como
los experimentales son estudios analíticos, pero sólo en los estudios experimentales el investi-
gador determina la exposición.
5. Generalmente, las tasas de morbilidad o mortalidad brutas deben ajustarse para ser útiles en la
comparación de poblaciones diferentes. Las tasas ajustadas se denominan también tasas
estandarizadas, y la distribución por edades es el factor ajustado más habitual.
6. En la salud pública se consideran los tres niveles de prevención siguiente:
■ Prevención primaria: la prevención de la enfermedad o de lesión (p. ej., programas de pro-
moción de la salud e inmunizaciones).
■ Prevención secundaria: la detección precoz de la enfermedad y su rápido tratamiento
(p. ej., programas de cribado).
■ Prevención terciaria: la reducción de la discapacidad y la promoción de la rehabilitación
resultante de la enfermedad (p. ej., correcciones quirúrgicas y programas de rehabilitación).
7. Los factores de riesgo de enfermedad –o salud– pueden ser genéticos, medioambientales o
relacionados con el estilo de vida. La combinación de estos factores puede afectar de modo
profundo al riesgo en un individuo concreto. Cuando sea posible, debe interpretarse el riesgo
en términos de números reales de sucesos, y tener en consideración el riesgo basal y la preva-
lencia de la exposición a los factores de riesgo.
8. Una tasa tiene un denominador con unidades que incluyen el tiempo (p. ej., 25 muertes
por 100.000 personas por año). Un riesgo no requiere el tiempo en el denominador
(p. ej., 2,6 muertes por 100 operaciones cardíacas). Se debe comprobar siempre el denomina-
1
2 LOS 1OO SECRETOS PRINCIPALES
dor en un cálculo del riesgo para establecer exactamente qué población proporciona la fuente
de las observaciones.
9. Un riesgo relativo (RR), o razón de riesgos, es una medida del riesgo absoluto en una pobla-
ción, como una proporción del riesgo absoluto en otra. Por lo general, pero no de modo inva-
riable, se utiliza el riesgo más alto en el numerador.
10. Puede calcularse la posibilidad relativa (odds ratio, OR) en los estudios de cohortes y de casos
y controles, pero no puede calcularse el riesgo relativo en un estudio de casos y controles. No
obstante, cuando el desenlace es infrecuente, la posibilidad relativa es una buena aproximación
al riesgo relativo.
11. El riesgo atribuible, definido como el riesgo adicional de enfermedad en un grupo expuesto
sobre el que existe en un grupo no expuesto, está influido por la magnitud del riesgo basal,
mientras que no existe dicha influencia en el riesgo relativo.
12. La tasa de incidencia es el número de nuevos casos de la enfermedad en un período especifica-
do, dividido por la población en riesgo durante dicho período. La prevalencia es el número de
individuos con una enfermedad en un momento o período determinado, dividido por la pobla-
ción en riesgo en dicho momento o período. Puede calcularse la prevalencia multiplicando la
tasa de incidencia por la duración promedio de la afección.
13. Como instrumentos de recogida de datos, las encuestas son transversales, lo que significa que
la información en relación con la exposición y el desenlace se recoge simultáneamente. En las
encuestas o estudios transversales es imposible asegurar cualquier tipo de información sobre
la relación temporal entre un factor de riesgo posible y su desenlace. Las encuestas son útiles
para identificar a las personas con procesos crónicos o enfermedades menos graves, porque
los sujetos tienen una mayor probabilidad de estar presentes y de tener una salud lo suficiente-
mente buena como para participar, a diferencia de los individuos que padecen enfermedades
graves rápidamente progresivas.
14. La vigilancia es la recogida, el análisis y la difusión sistemática de los datos de la enfermedad
sobre grupos de personas, y está diseñada para detectar signos precoces de enfermedad. La
vigilancia se lleva a cabo en muchos niveles, en relación con una amplia variedad de poblacio-
nes, y es una piedra angular de la medicina preventiva. Su finalidad principal es prevenir la
enfermedad y la lesión y, en último término, mejorar la calidad de vida.
15. Las tasas basales establecen el estándar con el que pueden compararse todas las futuras apari-
ciones de un suceso (p. ej., días de enfermedad o cáncer). Pueden también emplearse para
detectar patrones atípicos, como una epidemia.
16. El National Center for Health Statistics (NCHS) recoge las estadísticas vitales en Estados Uni-
dos. Las estadísticas vitales son acontecimientos críticos en la vida de un individuo. En Esta-
dos Unidos, estos acontecimientos son el nacimiento, la muerte, el matrimonio, el divorcio y la
muerte fetal.
17. El Bureau of Labor Statistics (BLS) es la principal agencia de investigación del gobierno federal
estadounidense en relación con los aspectos económicos y estadísticos del trabajo, como: la
inflación, los salarios, la productividad, la salud, la demografía y el desempleo.
LOS 1OO SECRETOS PRINCIPALES 3
18. El triángulo epidemiológico está compuesto por un huésped, un agente y un ambiente. Un
huésped es un organismo vivo capaz de infectarse, un agente es un factor que ha de estar pre-
sente (o potencialmente ausente) para que se produzca una enfermedad, y un ambiente es una
fuerza o situación extrínseca que afecta a la oportunidad de que un huésped quede expuesto a
un agente.
19. La transmisión directaes la transferencia de un agente infeccioso por contacto físico con lesio-
nes, sangre, saliva u otra secreción. La transmisión indirecta se produce cuando un agente
infeccioso pasa un tiempo variable en el interior o sobre la superficie de una sustancia u orga-
nismo vivo intermedio.
20. La infectividad es la proporción de personas que, expuestas a un agente causal, llegan a pade-
cer en último término una enfermedad infecciosa. La patogenicidad es la capacidad de un orga-
nismo para causar un estado de enfermedad (es decir, morbilidad). La virulencia es la capaci-
dad para causar la muerte (es decir, mortalidad).
21. Una epidemia o brote es, sencillamente, la aparición de una frecuencia mayor de la enfermedad
o lesión de la esperada, en relación con una población clásica durante un período de tiempo
determinado.
22. Las 10 medidas básicas de la investigación de un brote son las siguientes:
■ Prepararse para el trabajo de campo.
■ Establecer la existencia de un brote.
■ Comprobar el diagnóstico.
■ Definir e identificar los casos.
■ Describir y orientar los datos en términos de tiempo, lugar y persona.
■ Desarrollar hipótesis.
■ Evaluar hipótesis.
■ Depurar hipótesis y llevar a cabo estudios adicionales.
■ Llevar a la práctica medidas de control y de prevención.
■ Comunicar los hallazgos.
23. Una asociación puede deberse a los cuatro mecanismos siguientes:
■ Lo espurio (es decir, artefactual): la asociación es consecuencia de un error o sesgo en el
diseño del estudio, en su puesta en práctica o en su análisis.
■ Variable de confusión: la relación entre una exposición y el desarrollo de una enfermedad se
distorsiona por una variable adicional.
■ Casualidad: una asociación observada se debe sólo a la casualidad.
■ Causalidad: un factor causa, directa o indirectamente, un desenlace observado.
24. Los Criterios de Hill en relación con la causalidad son los siguientes:
■ Fuerza de la asociación. ■ Gradiente biológico.
■ Consistencia. ■ Verosimilitud.
■ Especificidad. ■ Coherencia.
■ Temporalidad. ■ Datos experimental sugestivos.
■ Gradiente biológico. ■ Analogía.
25. Existen cuatro tipos de relaciones causales:
■ Necesaria y suficiente. . ■ Suficiente pero no necesaria.
■ Necesaria pero no suficiente. ■ Ni suficiente ni necesaria.
4 LOS 1OO SECRETOS PRINCIPALES
26. Existe una variable capaz de causar confusión cuando una asociación exposición-desenlace se
produce solamente porque un tercer factor distinto se asocia con la exposición y el desenlace.
La asociación observada es verdadera, pero no causal.
27. La modificación del efecto se produce cuando el efecto de un factor de riesgo sobre un desen-
lace particular varía con la presencia y/o el nivel de una tercera variable. La tercera variable
recibe la denominación de modificador del efecto,porque modifica el efecto (es decir, el desen-
lace) del factor de riesgo.
28. El «efecto del trabajador sano» describe el fenómeno según el cual los trabajadores como
grupo están, generalmente, más sanos que los desempleados. No solamente los sanos tienen
una mayor probabilidad de obtener empleo sino que también, una vez obtenido un trabajo, tie-
nen una mayor probabilidad de tener un seguro de la empresa, lo que mejora su acceso al sis-
tema de atención sanitaria.
29. El sesgo es un error sistemático en el diseño, en la puesta en práctica o en el análisis de un
estudio, lo que causa un resultado falso que, generalmente, desvía las observaciones en una
dirección. Las dos principales clasificaciones del sesgo son la selección y la observación
(es decir, la información).
30. Los estudios descriptivos incluyen los siguientes:
■ Estudios de correlación (p. ej., estudios de poblaciones o estudios ecológicos).
■ Casos clínicos.
■ Series de casos.
■ Estudios transversales o encuestas.
31. Los estudios analíticos incluyen los siguientes:
■ Estudios observacionales (p. ej., estudios de casos y controles o estudios de cohortes).
■ Estudios de intervención (p. ej., ensayos clínicos).
32. En un estudio de casos y controles, se seleccionan sujetos que llegan a padecer una afección
(es decir, casos) y sujetos que no llegan a padecer una afección (es decir, controles), y se reali-
za una comparación de los dos grupos con respecto a su exposición previa.
33. En un estudio de cohortes, se definen los sujetos por la presencia o ausencia de una exposi-
ción a un factor de riesgo de una enfermedad. A continuación, estos sujetos son estudiados en
el tiempo. Se analiza la frecuencia relativa del desenlace de interés, para determinar si la expo-
sición es, en efecto, un factor de riesgo de la enfermedad.
34. El modelo de estudio de intervención compara diferentes protocolos de tratamiento o de inter-
venciones preventivas aportadas a diversos grupos de sujetos, y se compara el desenlace entre
los grupos. El estudio controlado y aleatorio (RCT) es un tipo de modelo de intervención que pro-
porciona el dato más consistente con respecto a la relación entre la intervención y el desenlace.
35. Cuando se utilice un artículo médico para responder a problemas clínicos, se deben realizar
siempre las siguientes preguntas:
■ ¿Son válidos los resultados del estudio?
■ ¿Son importantes los datos sugestivos?
■ ¿De qué modo pueden aplicarse los resultados válidos e importantes a la atención médica
de los pacientes?
LOS 1OO SECRETOS PRINCIPALES 5
36. A continuación, se expone una clasificación jerárquica de los datos sugestivos, utilizada en la
medicina basada en la evidencia, por orden de mayor a menor utilidad:
■ Número de estudios controlados aleatorios.
■ Revisión sistemática de estudios controlados aleatorios.
■ Estudio aleatorio único.
■ Revisión sistemática de estudios observacionales.
■ Estudio observacional único.
■ Estudio fisiológico.
■ Observación clínica no sistemática.
37. Las pruebas diagnósticas con unos valores de sensibilidad muy elevadas son de utilidad para
descartar una enfermedad o afección dada, cuando los resultados son negativos. Puede recor-
darse por la mnemotécnica SnNout: una prueba sensible con un resultado negativo descarta
(out)una enfermedad.
38. Las pruebas diagnósticas con valores de especificidad muy elevados son útiles para admitir la
presencia de una enfermedad o afección dada, cuando los resultados son positivos. Puede
recordarse por la mnemotécnica SpPin: una prueba específica con un resultado positivo inclu-
ye una enfermedad.
39. El número que es necesario tratar (NNT) es una expresión numérica del número de pacientes
que reciben un tratamiento activo que es necesario incluir para demostrar un beneficio con res-
pecto a la ausencia de tratamiento. El NNT es el valor inverso de la reducción del riesgo absolu-
to (ARR) y se indica por la expresión NNT=1/ARR.
40. Los cocientes de verosimilitud (likelihood ratio)miden hasta qué punto una prueba diagnóstica
eleva o disminuye la posibilidad preprueba en relación con una enfermedad o trastorno concre-
to. Cuanto mayor sea el cociente de verosimilitud positivo (es decir, el cociente entre la sensibi-
lidad y la tasa de falsos positivos), mayor será el aumento entre la posibilidad preprueba y la
posibilidad posprueba.
41. Mediante la aplicación de los principios estadísticos a las ciencias biológicas, los bioestadísti-
cos pueden distinguir metódicamente entre las diferencias verdaderas entre las observaciones
y las variaciones por azar, lo que les permite determinar asociaciones entre factores de riesgo y
enfermedad, para reducir la enfermedad y la lesión.
42. La regla empírica establece que, en una distribución normal, aproximadamente el 68%
de los datos se hallan comprendidos entre una desviación estándar (SD) a ambos lados de
la media, casi el 95% de la distribución se encuentran entre dos SD a ambos lados de la
media, y, aproximadamente, el 99,7% de los datos están entre tres SD a ambos lados
de la media.
43. La media, la mediana y la moda son medidas de la tendencia central. La mediana se halla
menos afectada que la media por los valores atípicos, lo que hace que la mediana sea una
medida más consistente consistente de la tendencia central y, por tanto, una medida mejor de
la tendencia central en los datos sesgados.
44. El intervalo o recorrido, la desviación estándar y la varianza son medidas clásicas de la disper-
sión, o diseminación, del conjunto de datos que se está examinando.